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Physical Examinations III

Esame obiettivo della spalla I

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Shoulder Exam I

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08:57 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

L’esame della spalla può essere complesso, perché in realtà consiste di quattro articolazioni separate: sono l’articolazione gleno-omerale (GH), l’articolazione acromioclavicolare (AC), l’articolazione sternoclavicolare e l’articolazione scapolotoracica. L’articolazione GH è principalmente responsabile del movimento della spalla ed è l’articolazione più mobile del corpo. È stato paragonato a una pallina da golf seduta su un tee ed è incline all’instabilità. È tenuto in posizione dai quattro muscoli della cuffia dei rotatori (supraspinatus, infraspinatus, teres minor e subscapularis), insieme ai legamenti GH.

L’esame della spalla inizia con l’ispezione e la palpazione dei principali punti di riferimento anatomici, seguita da una valutazione della gamma di movimento del paziente. La spalla opposta dovrebbe essere usata come standard per valutare la spalla ferita, a condizione che non sia stata precedentemente ferita.

Procedure

1. Ispezione

Guarda entrambe le spalle esposte nella parte anteriore e posteriore e confronta per asimmetria. L’atrofia muscolare può suggerire la rottura della cuffia dei rotatori con disuso o una lesione nervosa. Tieni presente che l’asimmetria può essere vista a causa dell’ipertrofia adattiva della spalla da lancio in un atleta. La distensione venosa può suggerire trombosi da sforzo (spesso solo con sforzo).
Si noti la presenza di ecchimosi e gonfiore. L’ecchimosi o il gonfiore intorno alla spalla possono suggerire traumi o strappi muscolari.

2. Palpazione

Palpa la spalla per le aree di tenerezza usando le punte dell’indice e del medio. È essenziale avere una comprensione delle strutture anatomiche che vengono palpate. La tenerezza palpabile o il gonfiore suggeriscono lesioni alle strutture sottostanti. Palpa le seguenti aree:

Articolazione sternoclavicolare – situata nella linea mediana, nella parte anteriore del collo. La tenerezza qui suggerisce lussazione traumatica o osteoartrite (OA). Il movimento dell’estremità prossimale della clavicola (tasti del pianoforte) suggerisce la lacerazione o lassità dei legamenti sternoclavicolari.
Clavicola – si estende medialmente dall’articolazione sternoclavicolare. Palpare l’intera lunghezza. La tenerezza suggerisce frattura o contusione.
Articolazione acromioclavicolare (AC) – situata vicino all’estremità distale della clavicola, appena oltre una leggera prominenza ossea. La tenerezza qui suggerisce una separazione AC, osteoartrite o osteolisi dell’estremità distale della clavicola. Un nodulo palpabile nell’area della clavicola distale suggerisce una separazione AC di grado II o III.
Scanalatura bicipitale – si trova appena sotto l’articolazione AC, lungo la superficie anteriore della testa omerale. Fare in modo che il paziente ruoti internamente ed esternamente la spalla. Palpa quest’area e senti la lunga testa del tendine del bicipite muoversi sotto le dita. La tenerezza qui suggerisce tendinite o una lacrima nella lunga testa dei bicipiti.
Linea articolare gleno-omerale anteriore (GH) – muovi le dita medialmente dal solco bicipitale per sentire la testa della curva dell’omero in direzione posteriore, portando alla linea articolare GH anteriore. Il tendine del muscolo maggiore pettorale può anche essere sentito in quest’area e, più medialmente, il muscolo stesso. La tenerezza alla linea articolare GH può suggerire una lacerazione del labbro glenoide o l’osteoartrite dell’articolazione GH, o eventualmente tendinite o lacerazione del tendine maggiore pettorale.
Spazio subacromiale – situato spostando le dita all’indietro, lateralmente, attraverso la testa omerale fino alla punta anteriore dell’acromion. Lasciando cadere le dita appena sotto l’acromion osseo, senti lo spazio subacromiale. Palpato nella parte anteriore, sul lato e nella parte posteriore. La tenerezza suggerisce tendinite della cuffia dei rotatori, impingement o lacerazione della cuffia dei rotatori.
Linea articolare gleno-omerale posteriore (GH) – lascia cadere le dita dalla punta posteriore dell’osso acromion per sentire la durezza della testa omerale posteriore. Palpare medialmente e sentire la testa omerale curvare in direzione posteriore, portando alla linea articolare GH posteriore. Poiché i muscoli infraspinati e teres minori si trovano sopra, la linea articolare GH può essere difficile da sentire. La tenerezza qui può essere da una lacerazione del labbro posteriore o artrite articolare GH.
Colonna vertebrale della scapola – spostare la punta delle dita dalla punta posteriore dell’osso acromion in una direzione mediale e inferiore. Sopra la colonna vertebrale della scapola si trova il muscolo sopraspinato, e sotto di esso siedono i muscoli infraspinati e teres minori. La tenerezza lungo la colonna vertebrale può derivare da una contusione o frattura, mentre la tenerezza sul muscolo può essere dovuta a un uso eccessivo o contusione del muscolo.

3. Gamma di movimento (ROM)

Valutare la gamma di movimento (ROM) nella spalla attivamente e passivamente. La ROM attiva viene testata chiedendo al paziente di muovere la spalla. Se il paziente non è in grado di eseguire i movimenti, il movimento passivo viene tentato afferrando il braccio del paziente e muovendo la spalla attraverso gli stessi movimenti. La ROM viene misurata dalla “posizione di partenza zero” con entrambe le braccia appese al lato del corpo. Durante il controllo della ROM, valutare i seguenti movimenti:

Flessione in avanti (180°) – Chiedere al paziente di alzare entrambe le braccia davanti e sopra la testa, per quanto possibile.
Estensione (45°) – Chiedere al paziente di estendere entrambe le braccia dietro, per quanto possibile.
Abduzione (150°) – Chiedere al paziente di alzare entrambe le braccia di lato e sopra la testa, per quanto possibile.
Rotazione esterna (90°) – Chiedere al paziente di piegare entrambi i gomiti a 90° con le braccia appese di lato, quindi ruotare entrambe le mani lontano dalla linea mediana del corpo, per quanto possibile.
Rotazione interna (90°) – Chiedere al paziente di piegare entrambi i gomiti a 90° con le braccia appese di lato, quindi ruotare entrambe le mani verso la linea mediana del corpo, per quanto possibile.
Adduzione orizzontale (130°) – Chiedere al paziente di sollevare il braccio inalterato in avanti a 90° e quindi spostare la mano attraverso il corpo fino a quando può andare verso la spalla opposta. Ripeti sul lato interessato e confronta.
Eseguire il “test del braccio di caduta” sollevando il braccio del paziente di 90 ° di lato e lasciando andare, mentre si chiede al paziente di tenere il braccio in questa posizione. Il test è positivo quando il paziente non è in grado di sollevare o tenere il braccio nella posizione rapita a 90°. Quando positivo, questo suggerisce una grande lacerazione della cuffia dei rotatori o una lesione nervosa.

Il dolore alla spalla è una lamentela comune nella pratica medica e l’esame fisico può essere molto istruttivo per identificare la fonte di questo dolore. Spesso deriva da un infortunio frequentemente visto negli atleti causato da ripetuti movimenti dall’alto, come durante il nuoto.

Al fine di interpretare i risultati durante l’esame della spalla, un professionista dovrebbe avere una buona comprensione della complessa anatomia e biomeccanica di questa regione.

La spalla è composta da tre ossa: la clavicola, la scapola e l’omero. Il movimento della spalla è il risultato dell’azione combinata di quattro articolazioni separate: l’articolazione gleno-omerale, l’articolazione acromioclavicolare, l’articolazione sternoclavicolare e l’articolazione scapolotoracica.

L’articolazione gleno-omerale è un’articolazione a sfera e presa ed è principalmente responsabile dei movimenti della spalla. È l’articolazione più mobile del corpo, che la rende anche soggetta a instabilità e lesioni.

Questa articolazione è stabilizzata dai quattro muscoli della cuffia dei rotatori: sottoscapolare – presente sul lato inferiore della scapola, sopraspinato – situato sopra la colonna vertebrale della scapola, infraspinato – che copre la maggior parte della superficie posteriore della scapola e teres minor – situato appena sotto l’infraspinato. La lesione a questi muscoli, in particolare ai loro tendini, è la fonte più comune di dolore alla spalla vista dai medici. Le lesioni più frequenti includono: tendinite, lacrima e impingement.

A volte, il dolore alla spalla potrebbe irradiarsi dal rachide cervicale e quindi un esame del collo – coperto in un video separato di questa raccolta – viene solitamente eseguito con l’esame della spalla per escludere il dolore dovuto a una lesione nella regione cervicale.

Un esame di spalla all-inclusive consiste in ispezione, palpazione, valutazione della gamma di movimento, test di forza e alcuni test speciali. Questo video si concentrerà sulle prime tre parti di questo esame e il resto sarà trattato in un altro video intitolato “Shoulder Exam Part 2”.

L’esame sistematico della spalla inizia con l’ispezione e la palpazione. Prima dell’esame, lavarsi le mani e chiedere al paziente di rimuovere i vestiti come entrambe le spalle sono esposte

Guarda gli aspetti anteriori e posteriori delle spalle e controlla la presenza di gonfiore, ecchimosi e spaventi. Si noti qualsiasi asimmetria dovuta ad atrofia muscolare o ipertrofia. Un’atrofia dei muscoli sopraspinato o infraspinato può essere causata da inattività o danni ai nervi in pazienti con lacerazione della cuffia dei rotatori.

La parte successiva dell’esame è la palpazione. Inizia dall’articolazione sternoclavicolare, che si trova medialmente, nella parte anteriore del collo. La tenerezza nell’area indica lussazione traumatica o osteoartrite.

Quindi, valutare l’articolazione acromioclavicolare. Per prima cosa palpare l’intera lunghezza della clavicola fino a quando non si può sentire l’articolazione acromioclavicolare vicino alla sua estremità distale. La tenerezza può essere vista con separazione acromioclavicolare, osteoartrite o osteolisi dell’estremità distale della clavicola.

Passa alla palpazione del solco bicipitale. Con il gomito piegato a 90°, ruotare la spalla del paziente internamente ed esternamente, palpando appena sotto l’articolazione acromioclavicolare lungo la superficie anteriore della testa omerale. Senti la lunga testa del tendine del bicipite muoversi sotto le dita. Potrebbe essere tenero alla palpazione in caso di tendinite o lacrima.

Successivamente, palpare la testa dell’omero, la linea articolare gleno-omerale anteriore e il tendine del muscolo maggiore pettorale. Questi si trovano medialmente dal solco bicipitale. La tenerezza alla linea dell’articolazione gleno-omerale può suggerire una lacerazione del labbro glenoide o l’osteoartrite dell’articolazione, mentre il dolore al tendine maggiore pettorale può indicare tendinite o lacrimazione.

Ora valuta lo spazio subacromiale. Per fare questo, muovi le dita lateralmente dal tendine pettorale alla punta anteriore dell’acromion, quindi lascia cadere le dita appena sotto di esso e senti lo spazio subacromiale. Palpare quest’area nella parte anteriore, laterale e posteriore, e notare qualsiasi tenerezza, che può essere vista con tendinite della cuffia dei rotatori, impingement o lacerazione della cuffia dei rotatori.

Esaminare l’aspetto posteriore dell’articolazione gleno-omerale, che si trova sotto i muscoli infraspinati e teres minori. Lascia cadere le dita dalla punta posteriore del processo di acromion in modo da poter sentire la testa omerale posteriore. Quindi palpare medialmente e sentire la testa omerale curvare in direzione posteriore, portando alla linea dell’articolazione gleno-omerale posteriore. La tenerezza qui può essere da una lacerazione del labbro posteriore o artrite articolare GH.

Infine palpare la colonna vertebrale della scapola e i muscoli della cuffia dei rotatori minori supraspinatus, infraspinatus e teres. Esaminare la colonna vertebrale della scapola muovendo la punta delle dita nella direzione mediale e inferiore. Quindi palpare il muscolo sopraspinato sopra, e l’infraspinato e teres muscoli minori sotto la colonna vertebrale della scapola. Queste possono essere le fonti di dolore in caso di uso eccessivo e contusione.

La parte successiva dell’esame è la valutazione della gamma di movimento attivamente e, se necessario, passivamente.

Ricorda, la gamma attiva di movimento viene testata chiedendo al paziente di muovere la spalla in un modo particolare. Se il paziente non è in grado di eseguire il movimento, come in questo esempio, può indicare la rottura della cuffia dei rotatori o lesioni nervose.

Se questo è il caso, l’esaminatore dovrebbe tentare il movimento passivo afferrando il braccio del paziente e muovendo la spalla attraverso gli stessi movimenti. Una perdita di movimento attivo e passivo suggerisce un blocco meccanico, come una lacerazione del labbro, una capsulite adesiva o un grave impingement.

Per iniziare, chiedi al paziente di stare in piedi con entrambe le braccia appese di lato. Questa è la “posizione neutra” rispetto alla quale verrà misurata la gamma di movimento. Per prima cosa controlla la flessione in avanti chiedendo al paziente di alzare entrambe le braccia davanti a loro e sopra la testa, per quanto possibile. L’intervallo normale di questo movimento è di 180°.

Quindi, testare l’intervallo di estensione. Chiedi al paziente di estendere entrambe le braccia dietro di loro, per quanto possibile. Osservare per l’intervallo di movimento, che normalmente dovrebbe essere di 45°.

Quindi valutare il rapimento istruendo il paziente ad alzare entrambe le braccia su un fianco e sopra la testa, per quanto possibile. La gamma normale di movimento durante questo movimento è di circa 150-180°.

Dopo aver testato l’abduzione, indicare al paziente di avere le braccia appese al lato e piegare entrambi i gomiti a 90 ° con gli avambracci puntati in avanti. Questa è la “posizione neutra” per testare la rotazione esterna, durante la quale il paziente ruota gli avambracci lontano dalla linea mediana del corpo, per quanto possibile. L’intervallo normale di questo movimento è compreso tra 45° e 90°.

Per la rotazione interna chiedere al paziente di fare il contrario e ruotare entrambe le mani verso la linea mediana, per quanto possibile . Normalmente, questo produce un intervallo di 90 °.

Continua testando l’adduzione orizzontale o a corpo intero. Attivamente o passivamente, chiedi al paziente di muovere la mano attraverso il corpo il più lontano possibile. Normalmente, dovrebbero essere in grado di muoversi oltre la spalla opposta. Ripeti dall’altra parte e confronta.

Infine, eseguire il “Drop Arm test” sollevando il braccio del paziente di 90 ° di lato e lasciandolo andare, chiedendo al paziente di tenere il braccio in questa posizione. Il test è considerato positivo quando il paziente non è in grado di sollevare o tenere il braccio in questa posizione rapita. Ciò potrebbe verificarsi con una grande lacerazione della cuffia dei rotatori o lesioni nervose.

Hai appena guardato il video di JoVE su ispezione, palpazione e gamma di test di movimento durante un esame della spalla. Nella prossima parte, discuteremo il resto di questo esame. Grazie per l’attenzione!

Applications and Summary

L’esame della spalla è fatto meglio seguendo un approccio graduale. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l’anatomia della superficie possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. L’esame dovrebbe iniziare con l’ispezione, cercando l’asimmetria tra le spalle coinvolte e non coinvolte. Poi arriva la palpazione delle strutture chiave, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Questo è seguito da una valutazione della ROM, prima attivamente e poi passivamente, se il paziente non è in grado di muovere il braccio senza assistenza. Una perdita di movimento attivo da sola suggerisce una lacerazione RC o una lesione nervosa. Una perdita di movimento attivo e passivo suggerisce un blocco meccanico (come la rottura del labbro, la capsulite adesiva o un grave impingement). Da lì, l’esame dovrebbe includere valutazioni della cuffia dei rotatori, del labbro glenoide e della stabilità della spalla.

Transcript

Shoulder pain is a common complaint in medical practice, and the physical exam can be very informative for identifying the source of this pain. It often results from an injury frequently seen in athletes caused by repeated overhead motion, such as during swimming.

In order to interpret the findings during the shoulder exam, a practitioner should have a good understanding of the complex anatomy and biomechanics of this region.

The shoulder is composed of three bones: the clavicle, the scapula, and the humerus. The shoulder movement is a result of combined action of four separate joints: the glenohumeral joint, the acromioclavicular joint, the sternoclavicular joint, and the scapulothoracic joint.

The glenohumeral joint is a ball-and-socket joint, and is primarily responsible for the shoulder motions. It is the most mobile joint in the body, which also makes it prone to instability and injury.

This joint is stabilized by the four rotator cuff muscles: subscapularis – present on the underside of the scapula, supraspinatus – located above the spine of the scapula, infraspinatus – covering majority of the posterior surface of the shoulder blade, and teres minor – located just below the infraspinatus. Injury to these muscles, especially to their tendons, is the most common source of shoulder pain seen by physicians. The most frequent injuries include: tendonitis, tear, and impingement.

Sometimes, shoulder pain could be radiating from the cervical spine , and therefore a neck exam – covered in a separate video of this collection – is usually performed with the shoulder exam to exclude the pain due to an injury in the cervical region.

An all-inclusive shoulder exam consists of inspection , palpation , assessment of range of motion , strength testing , and a few special tests . This video will focus on first three parts of this examination, and the rest will be covered in another video titled “Shoulder Exam Part 2”.

Systematic examination of the shoulder starts with inspection and palpation. Prior to the exam, wash your hands and ask the patient to remove their clothing such as both their shoulders are exposed

Look at the anterior and the posterior aspects of the shoulders, and check for the presence of swelling, ecchymoses, and scares. Note any asymmetry due to muscle atrophy or hypertrophy. An atrophy of the supraspinatus or infraspinatus muscles may be caused due to inactivity or nerve damage in patients with rotator cuff tear.

Next part of the exam is palpation. Start at the sternoclavicular joint, which is located medially, at the front of the neck. Tenderness in the area indicates traumatic dislocation or osteoarthritis.

Next, assess the acromioclavicular joint. First palpate the entire length of the clavicle until you can feel the acromioclavicular joint near its distal end. Tenderness can be seen with acromioclavicular separation, osteoarthritis, or osteolysis of the distal end of the clavicle.

Move onto palpating the bicipital groove. With the elbow bent to 90°, rotate the patient’s shoulder internally and externally, while palpating just below the acromioclavicular joint along the anterior surface of the humeral head. Feel the long head of the biceps tendon moving under your fingers. It could be tender on palpation in case of tendonitis or a tear.

Next, palpate the head of the humerus, the anterior glenohumeral joint line, and the tendon of the pectoralis major muscle. These are located medially from the bicipital groove. Tenderness at the glenohumeral joint line may suggest a tear of the glenoid labrum or osteoarthritis of the joint, whereas pain at the pectoralis major tendon may indicate tendonitis or tearing.

Now assess the subacromial space. To do this, move your fingers laterally from the pectoralis tendon to the anterior tip of the acromion, then drop your fingers just below it and feel the subacromial space. Palpate this area in the front, on the side, and in the back, and note any tenderness, which can be seen with rotator cuff tendonitis, impingement, or rotator cuff tear.

Examine the posterior aspect of the glenohumeral joint, which is located underneath of the infraspinatus and teres minor muscles. Drop your fingers down from the posterior tip of the acromion process so that you can feel the posterior humeral head. Then palpate medially and feel the humeral head curve away in a posterior direction, leading to the posterior glenohumeral joint line. Tenderness here may be from a posterior labrum tear or GH joint arthritis.

Finally palpate the spine of the scapula and the supraspinatus, infraspinatus and teres minor rotator cuff muscles. Examine the spine of the scapula by moving your fingertips in the medial and inferior direction. Then palpate the supraspinatus muscle above, and the infraspinatus and teres minor muscles below the spine of scapula. These can be the sources of pain in cases of overuse and contusion.

Next part of the examination is assessing the range of motion actively and, if needed, passively.

Remember, active range of motion is tested by asking the patient to move the shoulder in a particular manner. If the patient is unable to perform the motion, such as in this example, it can indicate rotator cuff tear or nerve injury.

If this is the case, the examiner should attempt passive motion by grasping the patient’s arm and moving the shoulder through the same movements. A loss of both active and passive motion suggests a mechanical block, such as a labrum tear, adhesive capsulitis, or severe impingement.

To start, ask the patient to stand with both their arms hanging at the side. This is the “neutral position” relative to which the range of motion will be measured. First check for forward flexion by requesting the patient to raise both arms in front of them and overhead, as far as they can. The normal range of this motion is 180°.

Next, test the extension range. Ask the patient to extend both arms behind them, as far as they can. Observe for the range of motion, which should normally be 45°.

Then assess for abduction by instructing the patient to raise both arms to their side and overhead, as far as they can. The normal range of motion during this movement is about 150-180°.

After testing abduction, instruct the patient to have their arms hanging at the side and bend both their elbows to 90° with their forearms pointed forward. This is the “neutral position” to test external rotation, during which the patient rotates their forearms away from the midline of the body, as far as possible. The normal range of this motion is anywhere between 45° to 90°.

For internal rotation ask the patient to do the opposite and rotate both hands toward the midline, as far as they can . Normally, this yields a 90° range.

Continue by testing the horizontal, or cross-body, adduction. Actively or passively, have the patient move their hand across their body as far as they can. Normally, they should be able to move pass the opposite shoulder. Repeat on the other side and compare.

Lastly, conduct the “Drop Arm test” by lifting the patient’s arm by 90° to the side and letting it go, while asking the patient to hold the arm in this position. The test is considered positive when the patient is unable to lift or hold the arm in this abducted position. This might occur with a large rotator cuff tear or nerve injury.

You’ve just watched JoVE’s video on inspection, palpation and range of motion testing during a shoulder examination. In the next part, we will discuss the rest of this exam. Thanks for watching!

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