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Physical Examinations III

Esame obiettivo dell'anca

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Hip Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

3.14: Ankle Exam

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09:59 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

L’anca è un’articolazione a sfera e presa che consiste nella testa del femore che si articola con l’acetabolo. Se combinato con i legamenti dell’anca, l’anca rende l’articolazione molto forte e stabile. Ma, nonostante questa stabilità, l’anca ha un movimento considerevole ed è soggetta a degenerazione con usura nel tempo e dopo l’infortunio. Il dolore all’anca può colpire pazienti di tutte le età e può essere associato a varie patologie intra ed extra-articolari. La posizione anatomica del dolore nella regione dell’anca può spesso fornire indizi diagnostici iniziali. Gli aspetti essenziali dell’esame dell’anca includono un’ispezione per asimmetria, gonfiore e anomalie dell’andatura; palpazione per aree di tenerezza; gamma di test di movimento e resistenza; un esame neurologico (sensoriale); e ulteriori manovre diagnostiche speciali per restringere la diagnosi differenziale.

Procedure

1. Ispezione

Quando si esamina l’anca, assicurarsi che il paziente abbia rimosso abbastanza indumenti per esporre e confrontare entrambi i fianchi.

Ispeziona entrambi i fianchi dalla parte anteriore, posteriore e laterale. Nota qualsiasi asimmetria dovuta a deperimento muscolare o gonfiore.
Istruisci il paziente a camminare avanti e indietro e osserva l’andatura, controllando la presenza di una zoppia.

2. Palpazione

L’articolazione dell’anca è relativamente inaccessibile alla palpazione; tuttavia, la palpazione consente l’accesso ad altre potenziali fonti di dolore nell’area. Palpa l’anca per tenerezza usando l’indice e il medio nelle seguenti aree:

Articolazione anteriore dell’anca: Palpato lungo la parte anteriore dell’anca, appena laterale all’inguine. La tenerezza qui può suggerire osteoartrite (OA), frattura o necrosi avascolare della testa del femore.
Colonna iliaca superiore anteriore (ASIS): Palpato sulla punta anteriore della cresta iliaca. Questo è anche il sito di attaccamento per il muscolo sartoriale, quindi la tenerezza qui può suggerire tendinite o avulsione.
Colonna iliaca inferiore anteriore (AIIS): Palpata appena sotto e mediale all’ASIS. Questo è il sito di attaccamento per il retto femorale, quindi la tenerezza qui può suggerire tendinite o avulsione.
Trocantere maggiore: Palpare la prominenza ossea sul lato dell’anca, con la sua borsa trocanterica sovrastante.
Banda iliotibiale (IT): Si noti che questo può sfregare sul trocantere maggiore con la flessione dell’anca e l’estensione dell’anca, che può produrre una sensazione di scoppiettio.
Colonna iliaca posteriore superiore (PSIS): Palpato sulla punta posteriore dell’osso iliaco.
Articolazione sacroiliaca (SI): Palpate appena sotto il PSIS. La tenerezza qui suggerisce infiammazione o OA all’articolazione.
Muscolo gluteo: Palpato sotto il PSIS. Questo è il principale estensore dell’anca.
Tuberosità ischiatica: Palpato sopra la base dei glutei. È qui che si attaccano i muscoli ischiocrustring.
Coccige: Palpato sulla punta della colonna vertebrale inferiore, che è spesso ferito da cadute traumatiche.

3. Gamma di movimento (ROM)

La ROM dell’anca dovrebbe essere testata passivamente, alla ricerca di dolore o limitazione. Controllare i seguenti movimenti con il paziente in varie posizioni:

Rotazione interna (30°): Far sedere il paziente e stabilizzare il ginocchio a 90° di flessione con una sola mano. Quindi, con l’altra mano, allontana il piede dalla linea mediana (perso presto con l’OA dell’anca).
Rotazione esterna (60°): con il paziente nella stessa posizione, spostare il piede verso la linea mediana.
Abduzione (45°): Con il paziente supino, tenere la caviglia e tirare la gamba lontano dalla linea mediana.
Adduzione (30°): con il paziente supino, tirare la gamba verso la linea mediana (fino a quando il bacino non si inclina).
Flessione (120°): con il paziente supino, afferrare il ginocchio piegato e tirarlo al petto (fermarsi quando la schiena si appiattisce).
Estensione (15°): mentre il paziente è prono, sollevare la gamba su e giù dal tavolo.

4. Test di resistenza

Valutare la resistenza resistendo alla ROM come segue:

Forza di estensione: mentre il paziente è incline, chiedere al paziente di sollevare l’intera gamba dal tavolo mentre si spinge verso il basso a metà dello stinco (testa il gluteo massimo e i muscoli posteriori della coscia).
Forza di abduzione: mentre il paziente è supino, chiedere al paziente di spingere i piedi insieme mentre si separano le caviglie (test gluteus medius e minimus).
Forza di adduzione: mentre il paziente è supino, chiedere al paziente di separare i piedi mentre si spingono le caviglie insieme (testa l’adduttore longus / brevis / magnus e gracilis).
Forza di flessione: mentre il paziente è seduto, chiedi al paziente di flettere l’anca verso l’alto mentre spingi verso il basso sul ginocchio (testa il retto femorale, il retto femorale e il sartorio).

5. Esame sensoriale

Valuta il disagio sensoriale intorno all’anca usando il tocco leggero nelle seguenti aree

Coscia laterale distale: l’ipestesia qui può indicare meralgia paresthetica, causata dalla compressione del nervo cutaneo femorale laterale.
Nervo otturatore: innerva l’anca, così come la coscia mediale e il ginocchio (può causare il dolore all’anca da sentire nel ginocchio).

6. Prove speciali

Valutare l’anca utilizzando i seguenti test speciali:

Test di Trendelenburg: istruire il paziente a stare in piedi su entrambi i piedi e sollevare lentamente un piede. Osservare per un’inclinazione pelvica verso il piede sollevato. Un test positivo indica muscoli abduttori dell’anca deboli.
Test del luppolo: istruire il paziente a stare in piedi o saltare senza supporto su una gamba e cercare il dolore riprodotto nella zona inguinale. Questo test è di solito positivo con una frattura da stress del collo del femore.
Lunghezza della gamba: misura la lunghezza della gamba dall’ASIS al malleolo mediale e confrontala con il lato opposto.
Log roll test: Posizionare il paziente in posizione supina e ruotare passivamente il bacino con un delicato movimento avanti e indietro del bacino. Il dolore severo può indicare fratture, infezioni o sinovite.
Test FABER (Flexion, ABduction, External Rotation): Con il paziente in posizione supina, istruire il paziente a posizionare la caviglia sopra il ginocchio opposto. Il disagio suggerisce la patologia articolare SI.
Test Ober: chiedere al paziente di sdraiarsi sul lato inalterato con la parte superiore del ginocchio flessa a 90 ° e misurare la distanza del ginocchio flesso dal tavolo. L’incapacità di portare il ginocchio sul tavolo suggerisce la tenuta della banda IT, che può predisporre alla sindrome da attrito della banda IT.

Il dolore all’anca colpisce milioni di pazienti di tutte le età e può essere associato a varie patologie intra ed extra-articolari. Ecco perché è imperativo per ogni medico capire come esaminare correttamente questa regione muscolo-scheletrica.

L’anca è un’articolazione a sfera e socket, che consiste nella testa del femore che si articola con l’acetabolo. Se combinato con i legamenti dell’anca, rende l’articolazione molto forte e stabile. Tuttavia, nonostante la stabilità dell’anca, possiede una notevole gamma di movimenti ed è soggetta a degenerazione e usura nel tempo o dopo un infortunio.

Questo video si concentrerà sui passaggi essenziali necessari per effettuare un esame completo dell’anca, intervallato da illustrazioni anatomiche pertinenti e discussione dei risultati.

Come la maggior parte degli esami muscoloscheletrici, inizia con l’ispezione dell’anca e la palpazione.

Prima di iniziare, assicurarsi che il paziente abbia rimosso abbastanza indumenti per esporre e confrontare entrambi i fianchi.

Ispeziona l’area dalle prospettive anteriore, posteriore e laterale. Nota qualsiasi asimmetria dovuta a deperimento muscolare o gonfiore. Istruire il paziente a camminare avanti e indietro attraverso la sala d’esame. Osservare l’andatura del paziente e verificare eventuali zoppicanti.

Quindi chiedi al paziente di sdraiarsi in posizione supina sul tavolo dell’esame in modo da poter iniziare con la palpazione. Ricordarsi di lavarsi accuratamente le mani prima di toccare il paziente.

Iniziare la palpazione all’articolazione dell’anca anteriore. Questo si trova lungo la parte anteriore dell’anca, appena laterale all’inguine. La tenerezza qui può suggerire osteoartrite, frattura o necrosi avascolare della testa del femore.

Quindi, valutare la colonna iliaca superiore anteriore o ASIS e la colonna iliaca inferiore anteriore o AIIS. Per ASIS, palpare sulla punta anteriore della cresta iliaca. Questo è il sito di attaccamento per il muscolo sartoriale, quindi la tenerezza qui può suggerire tendinite o avulsione.

Per AIIS, palpare appena sotto e mediare all’ASIS. Questo è il sito di attaccamento per il retto femorale, e ancora una volta, la tenerezza qui può suggerire tendinite o avulsione.

Da lì spostati sul trocantere più grande. Questa è la prominenza ossea sul lato dell’anca, con la sua borsa trocanterica sovrastante – una struttura “saclike”.

Successivamente, palpare la banda ileotibiale, che è una spessa striscia di tessuto connettivo che corre lungo la coscia laterale.

Successivamente, palpare la colonna iliaca superiore posteriore o PSIS e l’articolazione sacroiliaca o SI. Per PSIS, palpare sulla punta posteriore dell’osso iliaco e per l’articolazione SI, palpare appena sotto PSIS. La tenerezza qui suggerisce infiammazione o osteoartrite in quell’articolazione.

Infine, palpare il muscolo gluteo, la tuberosità ischiatica e il coccige. Il muscolo gluteo può essere trovato sotto il PSIS. Questo è il principale estensore dell’anca. La tuberosità ischiatica si trova alla base dei glutei. È qui che si attaccano i muscoli ischiocrustring. Il coccige si trova sulla punta della colonna vertebrale inferiore ed è spesso ferito da traumi legati alle cadute.

Dopo che la parte di ispezione e palpazione dell’esame è stata completata, passa a testare la gamma di movimento, la forza e la percezione sensoriale dell’anca.

La gamma di movimento dell’anca dovrebbe essere testata passivamente. Inizia facendo sedere il paziente; stabilizzare il ginocchio con un angolo di 90 ° con una mano e con l’altra mano controllare l’intervallo di rotazione interno allontanando il piede dalla linea mediana. Il normale raggio di movimento durante questa manovra è di circa 30°.

Nella stessa posizione, controllare la rotazione esterna spostando il piede verso la linea mediana. Normalmente, questo sarebbe di circa 60 °.

Successivamente, far passare il paziente in posizione supina e testare l’abduzione dell’anca tenendo la caviglia e allontanando la gamba dalla linea mediana. Normalmente, il rapimento è di circa 45°.

Successivamente, testare l’adduzione tirando la gamba verso la linea mediana fino a quando il bacino non si inclina. La gamma di questo movimento dovrebbe essere di circa 30°.

Quindi, valutare la flessione dell’anca. Afferra il ginocchio piegato e tiralo al petto e fermati quando la schiena si appiattisce. In un paziente sano, l’angolo di flessione è di circa 120 ° senza alcuna lamentela di dolore.

Infine, richiedere al paziente di occupare una posizione prona per controllare l’estensione dell’anca. Cerca di sollevare l’intera gamba su e giù dal tavolo, mentre sostieni il ginocchio. Normalmente, l’anca può essere estesa di circa 15° senza alcun disagio o dolore.

Dopo la gamma di test di movimento, eseguire le manovre di test di forza dell’anca. Per evitare il riposizionamento del paziente, iniziare con il test di forza di estensione. Chiedi al paziente di alzare la gamba, mentre tu spingi verso il basso a metà dello stinco. Questo mette alla prova la forza del gluteo massimo e dei muscoli posteriori della coscia, che includono il semi-tendinoso, il semi-membranoso e il bicipite femorale.

Quindi, richiedere al paziente di girarsi e occupare una posizione supina per eseguire il test di forza di abduzione. . Istruisci il paziente a separare i piedi, mentre spingi le caviglie insieme. Questa manovra valuta i muscoli del gluteo medio e del gluteo minimus.

Successivamente, testare la forza di adduzione dell’anca. Chiedi loro di spingere i piedi insieme, mentre cerchi di separare le caviglie. L’adduzione dell’anca coinvolge i muscoli adduttori- vale a dire longus, brevis, magnus e gracilis.

Infine, per testare la forza di flessione, aiutare il paziente a spostarsi in posizione seduta. Quindi, chiedi loro di flettere l’anca verso l’alto, mentre tu spingi verso il basso sul ginocchio. Ciò coinvolge muscoli come l’iliopsoas, che si riferisce alla combinazione di psoas major e iliacus, il retto femorale e il Sartorius.

Dopo i test di forza, valutare il disagio sensoriale nella regione dell’anca. Usando un tocco leggero, testare l’area laterale distale della coscia, dove l’ipestesia può indicare meralgia paresthetica, causata dalla compressione del nervo cutaneo femorale laterale. Quindi toccare l’area vicino al nervo otturatore, che innerva l’anca, così come la coscia mediale e il ginocchio, e può causare il dolore all’anca da sentire nella regione del ginocchio.

Dopo aver eseguito tutte le manovre sopra menzionate, valutare il funzionamento dell’anca utilizzando una varietà di test speciali.

Il primo di questi test è il “Trendelenburg Test”. Istruire il paziente a stare in piedi su entrambi i piedi e sollevare lentamente un piede. Osservare per un’inclinazione pelvica verso il piede sollevato. Un test positivo indica muscoli abduttori dell’anca deboli.

Il secondo test è chiamato “Hop Test”. Chiedi al paziente di saltare senza supporto su una gamba. Cerca il dolore riprodotto nella zona inguinale. Questo test è di solito positivo con una frattura da stress del collo del femore.

Quindi, chiedere al paziente di sdraiarsi e misurare le lunghezze delle gambe dall’ASIS al corrispondente malleolo mediale. Confrontalo con l’altra gamba. La differenza di mezzo pollice o più è significativa e trattata con un sollevamento del tallone sul lato corto.

Successivamente, eseguire il “Log Roll Test” ruotando passivamente il bacino del paziente in un delicato movimento avanti e indietro. Un forte dolore mentre lo fa può indicare frattura, infezione o sinovite.

Quindi, eseguire il “test FABER”, che sta per Test di flessione, abduzione e rotazione esterna. Mentre si è in posizione supina, istruire il paziente a posizionare la caviglia sopra il ginocchio opposto. Il disagio durante l’esecuzione di questa azione può suggerire una patologia articolare SI.

Infine, esegui il “Test Ober”. Per fare ciò, istruire il paziente a sdraiarsi sul lato non interessato con la parte superiore del ginocchio flessa con un angolo di 90 °. Misurare la distanza del ginocchio flesso dal tavolo. L’incapacità del paziente di portare il ginocchio sul tavolo suggerisce la tenuta della banda IT.

Questo conclude l’esame dell’anca. Ringrazia il paziente per la sua collaborazione.

Hai appena visto un video JoVE che descrive in dettaglio un esame completo dell’anca.

In questo video, abbiamo esaminato gli aspetti essenziali di questo esame, tra cui l’ispezione per asimmetria, gonfiore e anomalie dell’andatura; palpazione per aree di tenerezza; gamma di test di movimento e resistenza; valutazione sensoriale; e ulteriori manovre diagnostiche speciali, che possono aiutare un medico a restringere la diagnosi differenziale. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

L’esame dell’anca è fatto meglio nelle posizioni sedute e in piedi, seguendo un approccio graduale. L’esame dovrebbe iniziare con l’ispezione, cercando l’asimmetria tra l’anca coinvolta e quella non coinvolta. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti, in modo che l’anatomia della superficie possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. Il paziente deve essere osservato per zoppia o dolore mentre cammina. I pazienti con patologia intra-articolare possono presentare la cosiddetta andatura antalgica, caratterizzata da un tempo di permanenza ridotto sul lato interessato. Un’altra andatura patologica, l’andatura di Trendelenburg, un’inclinazione verso il basso del lato controlaterale del bacino, suggerisce un indebolimento dei muscoli abduttori. Questo è seguito dalla palpazione delle strutture chiave intorno all’anca, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Successivamente, la ROM dovrebbe essere valutata, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. La diminuzione della ROM nell’articolazione dell’anca può essere osservata in associazione con diverse condizioni tra cui osteoartrite, osteonecrosi, corpi sciolti e lesioni conndrali. Il dolore durante il test della ROM attiva (ma non passiva) consente di distinguere tra sintomi muscolari (come lo sforzo dei flessori) e dolore correlato all’articolazione dell’anca. Infine, l’area dell’anca dovrebbe essere valutata per la compromissione sensoriale, seguita da una varietà di test speciali per valutare i problemi comuni dell’anca.

Transcript

Hip pain affects millions of patients of all ages, and can be associated with various intra- and extra-articular pathologies. That is why it is imperative for every physician to understand how to properly examine this musculoskeletal region.

The hip is a ball and socket joint, which consists of the femoral head articulating with the acetabulum. When combined with the hip ligaments, it makes for a very strong and stable joint. However, despite the hip’s stability it possesses a considerable range of motion, and is prone to degeneration and wear and tear over time, or after injury.

This video will focus on the essential steps required to carry out a comprehensive hip examination, interspersed with relevant anatomical illustrations and discussion of the findings.

Like most musculoskeletal exams, begin with hip inspection and palpation.

Before you start, make sure that the patient has removed enough clothing to expose and compare both hips.

Inspect the area from the anterior, posterior, and lateral perspectives. Note any asymmetry due to muscle wasting or swelling. Instruct the patient to walk back and forth across the examination room. Observe the patient’s gait and check for any limp.

Then ask the patient to lie in supine position on the exam table so you can begin with palpation. Remember to wash your hands thoroughly before you touch the patient.

Start the palpation at the anterior hip joint. This is located along the front of the hip, just lateral to the groin. Tenderness here may suggest osteoarthritis, fracture, or avascular necrosis of the femoral head.

Next, assess the anterior superior iliac spine or ASIS, and the anterior inferior iliac spine or AIIS. For ASIS, palpate at the anterior tip of the iliac crest. This is the attachment site for the sartorius muscle, so tenderness here may suggest tendonitis or avulsion.

For AIIS, palpate just below and medial to the ASIS. This is the attachment site for the rectus femoris, and again, tenderness here may suggest tendonitis or avulsion.

From there move onto the greater trochanter. This is the bony prominence on the side of the hip, with its overlying trochanteric bursa – a “saclike” structure.

Subsequently, palpate the iliotibial band, which is a thick strip of connective tissue that runs down the lateral thigh.

Next, palpate the posterior superior iliac spine or PSIS, and the sacroiliac or the SI joint. For PSIS, palpate at the posterior tip of the iliac bone, and for SI joint, palpate just under PSIS. Tenderness here suggests inflammation or osteoarthritis at that joint.

Finally, palpate the gluteus muscle, the ischial tuberosity, and the coccyx. The gluteus muscle can be found below the PSIS. This is the main extensor of the hip. The Ischial tuberosity can be found at the base of the buttocks. This is where the hamstring muscles attach. The coccyx is located at the very tip of the lower spine and is often injured from trauma related to falls.

After the inspection and palpation portion of the exam is complete, move onto testing the hip’s range of motion, strength and sensory perception.

Hip’s range of motion should be tested passively. Start by having the patient seated; stabilize their knee at a 90° angle with one hand, and with the other hand check the internal rotation range by moving their foot away from the midline. The normal range of motion during this maneuver is about 30°.

In the same position, check the external rotation by moving the foot towards the midline. Normally, this would be about 60°.

Next, have the patient transition into supine position and test for hip abduction by holding at the ankle and pulling the leg away from the midline. Normally, the abduction is about 45°.

Subsequently, test for adduction by pulling their leg towards the midline until the pelvis tilts. The range of this motion should be about 30°.

Next, assess the hip flexion. Grasp the bent knee and pull it to the chest and stop when the back flattens. In a healthy patient, the flexion angle is about 120° without any complain of pain.

Lastly, request the patient to occupy a prone position to check hip extension. Attempt to lift the entire leg up and off the table, while supporting the knee. Normally, the hip can be extended by about 15° without any discomfort or pain.

After range of motion tests, perform the hip strength testing maneuvers. To avoid patient repositioning, start with the extension strength test. Ask the patient to raise their leg, while you push down at the mid shin. This tests the strength of the gluteus maximus and the hamstring muscles, which include the semi-tendinosus, the semi-membranosus and the biceps femoris.

Next, request the patient to turn around and occupy a supine position to perform the abduction strength test. . Instruct the patient to pull the feet apart, while you push the ankles together. This maneuver assesses the gluteus medius and the gluteus minimus muscles.

After that, test hip adduction strength. Ask them to push their feet together, while you try to pull the ankles apart. Hip adduction involves the adductor muscles – namely the longus, brevis, magnus, and gracilis.

Lastly, to test the flexion strength, assist the patient to move into seated position. Then, ask them to flex their hip upward, while you push down on their knee. This involves muscles like the iliopsoas, which refers to the combination of psoas major and the iliacus, the rectus femoris, and the Sartorius.

Following the strength tests, evaluate the sensory discomfort in the hip region. Using a light touch, test the distal lateral thigh area, where hypesthesia may indicate meralgia paresthetica, caused by compression of the lateral femoral cutaneous nerve. Then touch the area near the obturator nerve, which innervates the hip, as well as the medial thigh and knee, and may cause the hip pain to be felt in the knee region.

After performing all the above-mentioned maneuvers, evaluate the hip functioning using a variety of special tests.

The first of these tests is the “Trendelenburg Test”. Instruct the patient to stand on both feet and slowly raise one foot. Observe for a pelvic tilt toward the raised foot. A positive test indicates weak hip abductor muscles.

The second test is called the “Hop Test”. Ask the patient to hop unsupported on one leg. Look for reproduced pain at the groin area. This test is usually positive with a femoral neck stress fracture.

Next, ask to patient to lie down and measure the leg lengths from ASIS to the corresponding medial malleolus. Compare it to the other leg. Half-inch or more difference is significant and treated with a heel lift on the short side.

After that, conduct the “Log Roll Test” by passively rotating the patient’s pelvis in a gentle to-and-fro motion. Severe pain while doing so may indicate fracture, infection, or synovitis.

Next, perform the “FABER test”, which stands for Flexion, Abduction, and External Rotation test. While in the supine position, instruct the patient to place their ankle on top of the opposite knee. Discomfort while performing this action may suggest SI joint pathology.

Ultimately, perform the “Ober Test”. To do so, instruct the patient to lie on the unaffected side with their upper knee flexed at a 90° angle. Measure the distance of the flexed knee from the table. Inability of the patient to bring their knee down to the table suggests IT band tightness.

This concludes the hip exam. Thank the patient for their co-operation.

You have just watched a JoVE video detailing a comprehensive hip examination.

In this video, we reviewed the essential aspects of this exam including inspection for asymmetry, swelling, and gait abnormalities; palpation for areas of tenderness; range of motion and strength testing; sensory assessment; and additional special diagnostic maneuvers, which may help a clinician narrow down the differential diagnosis. As always, thanks for watching!

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