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Physical Examinations III

Esame obiettivo della spalla II

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Shoulder Exam II

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07:37 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

L’esame della spalla continua controllando la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei tendini bicipiti. I muscoli della cuffia dei rotatori (supraspinatus, infraspinatus, teres minor e subscapularis) agiscono come compressori, tenendo la testa omerale in posizione contro la glenoide. Lesioni e degenerazione dei tendini della cuffia dei rotatori sono le fonti più comuni di dolore alla spalla.

Il test di forza del muscolo rotatore viene eseguito testando i movimenti contro la resistenza applicata dall’esaminatore. Il dolore con questi movimenti resistiti suggerisce tendinite; debolezza suggerisce una lacerazione della cuffia dei rotatori. La forza testata è seguita da test per la sindrome da impingement, l’instabilità della spalla e la lesione del labbro. È importante testare entrambe le spalle e confrontare tra i lati. La spalla opposta dovrebbe essere usata come standard per valutare la spalla infortunata, a condizione che non sia stata ferita.

Procedure

1. Test di forza del muscolo della cuffia dei rotatori

Il test di resistenza della cuffia dei rotatori viene valutato utilizzando il movimento resistito. I seguenti movimenti resistiti devono essere testati:

Rotazione esterna: chiedere al paziente di piegare entrambi i gomiti a 90^o con le braccia appese di lato, quindi di spingere entrambe le mani lontano dalla linea mediana contro la resistenza. Questo test di forza dell’infraspinato e teres minor.
Rotazione interna: chiedere al paziente di piegare entrambi i gomiti a 90^o con le braccia appese di lato e quindi di spingere entrambe le mani verso la linea mediana contro la resistenza. Questo mette alla prova la forza del muscolo sottoscapolare.
Test di lattina vuoto: chiedere al paziente di sollevare entrambe le braccia sul lato a 90^o con i pollici in giù e quindi spostare le braccia in avanti di 30 °. Chiedi al paziente di tenere le braccia in questa posizione mentre tenti di spingere le braccia verso il basso. Questa manovra mette alla prova la forza del muscolo sopraspinato.
Test di velocità: avere il paziente sollevare entrambe le braccia davanti a 90^o con i palmi delle mani in alto e i gomiti piegati a 15^o flessione. Chiedi al paziente di tenere le braccia in questa posizione mentre tenti di spingere le braccia verso il basso. Questa manovra mette alla prova la forza dei bicipiti.
Test di Yergason: chiedi al paziente di piegare il gomito a 90^o e tenere premuto mentre tenti di tirare il braccio verso il basso, cercando allo stesso tempo di ruotarlo in pronazione. Questa manovra mette alla prova la forza dei bicipiti.
Test del tricipite: chiedere al paziente di piegare il gomito in avanti a 90^o e quindi spingere le mani in avanti contro la resistenza. Questo test di forza dei tricipiti

2. Segni di impingement/Test di impingement

I segni di impingement sono usati per diagnosticare la sindrome da impingement. Tre segni di impingement sono suscitati spostando passivamente la spalla nelle seguenti posizioni mentre si osserva il dolore o la mancanza di movimento.

Segno di impingement di Neer: sollevare passivamente il braccio interessato del paziente davanti (con il palmo della mano puntato verso il basso) per quanto può andare sopra la testa prima che si senta un dolore significativo. Confronta con il braccio non interessato.
Segno di impingement di Hawkins: sollevare il braccio del paziente in avanti a 90^o con il gomito piegato a 90^o. Da lì, ruota passivamente la spalla internamente ed esternamente.
Test di crossover: sollevare passivamente il braccio non interessato in avanti a 90^o e quindi spostarlo attraverso il corpo con il gomito piegato fino a quando può andare verso la spalla opposta. Questa manovra peggiora anche il dolore articolare AC.
Il test di impingement prevede l’iniezione di anestetico locale (come la lidocaina) nello spazio subacromiale. I segni di impingement vengono quindi ripetuti e il sollievo dal dolore conferma la sindrome da impingement. Anche il test di resistenza della cuffia dei rotatori (RC) deve essere nuovamente testato dopo l’iniezione per alleviare l’inibizione dolorosa della forza e valutare con maggiore precisione lo strappo RC.

3. Test di instabilità

Diversi test possono essere fatti per valutare l’instabilità dell’articolazione gleno-omerale. Questi includono:

Test di apprensione: Questi sono positivi solo quando provocano una spiacevole sensazione della spalla che esce dall’articolazione. Il dolore semplice con questi test può essere da lesioni della cuffia dei rotatori o del labbro, piuttosto che instabilità. I test di apprensione vengono eseguiti sia nella direzione anteriore che posteriore.
1. Prova di apprensione anteriore:
  1. Posizionare il paziente supino con la spalla sollevata dal lato a 90^o e il gomito piegato a 90°.
  2. Applicare una forza anteriore all’aspetto posteriore della spalla spingendo la testa omerale in avanti.
2. Test di apprensione posteriore:
  1. Posizionare il paziente supino con la spalla sollevata dal lato a 90^o e il gomito piegato a 90°.
  2. Applicare una forza posteriore all’aspetto anteriore della spalla del paziente spingendo la testa omerale all’indietro.
Test di ricollocazione:
1. Posizionare il paziente supino, con il braccio sollevato dal lato a 90^o e appeso al bordo del tavolo d’esame mentre il gomito è piegato a 90^o.
2. Ruotare la spalla del paziente esternamente fino a quando non si nota il disagio.
3. Applicare una pressione posteriore sulla testa omerale anteriore. Nessun cambiamento o peggioramento del disagio con questa manovra suggerisce un semplice impingement; sollievo nel disagio suggerisce instabilità anteriore.
Segno di solco
1. Avere il paziente di stare in piedi o sedersi con le braccia appese di lato.
2. Afferrare il braccio del paziente appena sopra il gomito e tirarlo verso il basso. Una trazione verso il basso sul braccio provoca la formazione di un “solco” prominente (tra acromion e testa omerale), con instabilità inferiore (questo spesso suggerisce instabilità multidirezionale).

4. Test del labbro

Test di Clunk:
Posizionare il paziente supino e ruotare passivamente la spalla attraverso una gamma completa di movimento sopra la testa. Un clunk o pop prominente può indicare una lacerazione del labbro.
Labrum grind test:
1. Posizionare il paziente supino con il gomito piegato a 90° e la spalla sollevata di lato a 90°.
2. Afferrare la parte superiore del braccio del paziente e comprimere la testa omerale in glenoide mentre si ruota internamente ed esternamente l’omero. Dolore significativo o clunking con questa manovra suggerisce lesioni al labbro.
Test di O’Brien (può essere eseguito con il paziente seduto o in piedi):
1. Far flettere in avanti il paziente su entrambi i bracci a 90°, con un’adduzione orizzontale di 10° e gomiti estesi.
2. Chiedere al paziente di ruotare le spalle in modo che i pollici siano puntati verso l’alto e applicare una forza verso il basso su entrambe le braccia.
3. Ripetere con il paziente ruotando internamente la spalla in modo che i pollici siano puntati verso il basso. L’aumento del dolore nella posizione del pollice in giù (rispetto al pollice in su) è indicativo di SLAP (labbro superiore, anteriore / posteriore) lesione al labbro. Si noti che questa manovra aggraverà anche il dolore articolare acromioclavicolare.

L’esame della spalla include test semplici ma sensibili, che aiutano un medico a raggiungere una diagnosi.

Nella prima parte dell’esame della spalla, abbiamo coperto l’ispezione, la palpazione e il test della gamma di movimento. Questo video si concentrerà sulle manovre di valutazione della forza muscolare e su alcuni test speciali per specifiche lesioni e malattie della spalla.

La forza del muscolo della cuffia dei rotatori viene valutata testando il movimento contro la resistenza fornita dall’esaminatore. Il dolore con questi movimenti resistiti suggerisce tendinite, mentre la debolezza suggerisce una lacrima. D’altra parte, i test speciali vengono eseguiti per riprodurre i sintomi della sindrome da impingement, instabilità della spalla o lesioni del labbro.

Innanzitutto, esaminiamo i test di resistenza, che comportano una serie di movimenti resistenti. Ricorda, è importante confrontare una parte all’altra nel valutare il dolore o la debolezza. Queste manovre valutano i muscoli della cuffia dei rotatori, e poi i bicipiti e i tricipiti.

Inizia testando i muscoli infraspinatus e teres minor esaminando il movimento di rotazione esterno contro la resistenza. Con i gomiti piegati a 90°, chiedi al paziente di spingere entrambe le mani lontano dalla linea mediana mentre cerchi di spingerle verso l’interno. Quindi, valutare il muscolo sottoscapolare facendo l’opposto e testando la rotazione interna contro la resistenza. La seguente manovra valuta il muscolo sopraspinato (2.4.1). Questo è il “test empty-can”. Fare in modo che il paziente alzi entrambe le braccia ai lati e circa 30° in avanti con il pollice in giù. Quindi istruisci loro a mantenere questa posizione, mentre stai tentando di spingere le loro braccia verso il basso.

I seguenti due test valutano il muscolo bicipite. Per il primo test chiamato Speeds Test, chiedere al paziente di alzare entrambe le braccia davanti a 90° con i palmi delle mani in alto e i gomiti piegati a 15° di flessione. Chiedi loro di mantenere questa posizione mentre tenti di spingere le braccia verso il basso. Successivamente, per il test di Yergason, chiedi al paziente di piegare il gomito a 90 ° e tenere premuto mentre tenti di tirare il braccio verso il basso, cercando allo stesso tempo di ruotarlo in pronazione. Infine, prova i tricipiti. Chiedi al paziente di piegare il gomito in avanti a 90 ° e poi chiedi loro di spingere contro la tua mano nel tentativo di raddrizzare il braccio.

Dopo i test di forza muscolare, viene eseguito il gruppo successivo di manovre per suscitare il dolore associato alla sindrome da impingement, che è una condizione dolorosa causata dall’infiammazione e dalla degenerazione dei tendini della cuffia dei rotatori quando sono impingati, o intrappolati, nello spazio subacromiale.

Inizia con l’evocare il segno di impingement del Neer. Sollevare passivamente il braccio interessato del paziente di fronte a loro e sopra la testa. Questo test è considerato positivo se il dolore viene riprodotto alla massima flessione in avanti. Per il prossimo test chiamato il segno di impingement di Hawkins. Sollevare il braccio del paziente in avanti a 90° con il gomito piegato a 90° e ruotare passivamente la spalla esternamente e internamente. Infine, eseguire il test crossover. Sollevare il braccio del paziente in avanti a 90° e spostarlo attraverso il corpo verso la spalla opposta. Ripetere la stessa manovra dall’altra parte e notare se il paziente avverte dolore sull’articolazione acromioclavicolare.

Il prossimo gruppo di manovre valuta l’instabilità dell’articolazione gleno-omerale, che si riferisce all’incapacità di mantenere la testa omerale centrata all’interno della fossa glenoide.

La prima serie di manovre in questo gruppo è chiamata Test di Apprensione eseguiti sia nella direzione anteriore che posteriore. Posizionare il braccio in posizione di abduzione a 90° e il gomito piegato a 90° e applicare una forza anteriore all’aspetto posteriore della spalla. Quindi, chiedere al paziente di sdraiarsi e nella stessa posizione del braccio applicare una forza posteriore sull’aspetto anteriore della spalla. Questi test sono considerati positivi solo quando provocano una spiacevole sensazione della spalla che esce dall’articolazione. Il dolore semplice con questi test può essere da lesioni della cuffia dei rotatori o del labbro, piuttosto che instabilità.

Per il test successivo, chiamato Relocation Test, ruotare passivamente la spalla del paziente esternamente fino a quando non si nota il disagio. Quindi applicare una pressione verso il basso sulla testa omerale anteriore. Questo dovrebbe alleviare il disagio alla spalla nei pazienti con instabilità anteriore. Quindi, chiedi al paziente di alzarsi. Con le braccia appese ai lati, afferrare il braccio del paziente appena sopra il gomito e tirarlo verso il basso. Ciò causerebbe la formazione di un solco prominente tra l’acromion e la testa omerale in un paziente con instabilità inferiore.

Ora esaminiamo il gruppo finale di test chiamato test del labbro. Queste manovre vengono eseguite per diagnosticare la lesione del bordo cartilagineo che circonda la fossa glenoide chiamata labbro glenoide.

Inizia con il “test Clunk”. In posizione seduta, ruotare passivamente la spalla del paziente attraverso una gamma completa di movimenti. Un “clunk” prominente o un “pop” può indicare una lacerazione del labbro. Per il test successivo, chiedere al paziente di piegare il gomito a 90 ° e alzare la spalla sul lato a 90 °. Quindi afferrare la parte superiore del braccio e comprimere la testa omerale è nella cavità glenoide, mentre ruota l’omero internamente ed esternamente. Questa manovra è chiamata Labrum Grind Test e induce dolore significativo o “clunking” nei pazienti con una lesione del labbro.

Infine, eseguire il “test di O’Brien” per SLAP, cioè lesione labiale superiore, anteriore e posteriore. Chiedere al paziente di flettere in avanti entrambe le braccia a 90° con un’adduzione orizzontale di 10° e gomiti estesi. Chiedi loro di ruotare le braccia in modo che i pollici siano puntati verso l’alto. Quindi applicare una forza verso il basso su entrambe le braccia. Ripeti la stessa manovra in posizione pollice in giù. L’aumento del dolore nella posizione del pollice in giù, rispetto al pollice in su, è indicativo di lesioni SLAP. Si noti che questa manovra aggraverà anche il dolore articolare acromioclavicolare. Questo test conclude l’esame della spalla. Ricorda, che la valutazione sistematica di un paziente con dolore alla spalla dovrebbe includere anche l’esame del collo.

Hai appena visto il video di JoVE che dimostra una parte dell’esame della spalla. Nel nostro primo video su questo argomento, abbiamo esaminato come eseguire l’ispezione e la palpazione della spalla e come valutare la gamma di movimento. L’attuale video ha dimostrato come testare la forza dei muscoli della spalla e come eseguire test speciali per la sindrome da impingement, l’instabilità della spalla e le lesioni del labbro. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

La valutazione clinica della spalla inizia con l’ispezione, la palpazione e il campo di prova del movimento, seguita dal test di forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli bicipiti. Mentre si valuta la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, è essenziale differenziare la vera debolezza muscolare da una dolorosa inibizione della forza che può essere vista con una tendinite grave. La parte successiva dell’esame è la valutazione dei segni di impingement, utilizzando i test Neer,Hawkins e crossover. Il dolore o la mancanza di movimento con queste manovre suggerisce l’impingement dei tendini della cuffia dei rotatori nello spazio subacromiale. La stabilità della spalla viene quindi valutata utilizzando i test del cassetto anteriore e posteriore, il segno del solco e il test di ricollocazione. Infine, il labbro viene valutato per le lesioni utilizzando il test clunk, il test di macinazione del labbro e il test di O’Brien.

Transcript

Examination of the shoulder includes simple but sensitive tests, which help a clinician, reach a diagnosis.

In shoulder exam part one, we covered inspection, palpation, and testing the range of motion. This video will focus on the maneuvers evaluating muscle strength and a few special tests for specific shoulder injuries and diseases.

The strength of the rotator cuff muscle is assessed by testing movement against resistance provided by the examiner. Pain with these resisted motions suggests tendonitis, whereas weakness suggests a tear. On the other hand, the special tests are performed to reproduce the symptoms of impingement syndrome, shoulder instability, or labrum injury.

First, lets review the strength tests, which involve a series of resisted motions. Remember, it is important to compare one side to the other in assessing pain or weakness. These maneuvers assess the muscles of the rotator cuff, and then the biceps and the triceps.

Start by testing the infraspinatus and teres minor muscles by examining external rotation motion against resistance. With elbows bent to 90°, ask the patient to push both hands away from the midline while you try to push them inwards. Next, assess the subscapularis muscle by doing to opposite and testing internal rotation against resistance. The following maneuver evaluates the supraspinatus muscle (2.4.1). This is the “empty-can test”. Have the patient raise both the arms to their sides and about 30° forward with their thumbs down. Then instruct them to hold this position, while you are attempting to push their arms down.

The following two tests evaluate the biceps muscle. For the first test called the Speeds Test, have the patient raise both arms in front to 90° with their palms up and elbows bent to 15° flexion. Ask them to hold this position while you attempt to push the arms down. Next, for the Yergason’s Test, ask the patient to bend their elbow to 90° and hold while you attempt to pull their arm down, at the same time trying to twist it into pronation. Finally, test the triceps. Request the patient to bend the elbow forward to 90° and then ask them to push against your hand in an attempt straighten the arm.

After the muscle strength tests, the next group of maneuvers is performed to elicit the pain associated with the impingement syndrome, which is a painful condition caused by inflammation and degeneration of rotator cuff tendons when they are impinged, or trapped, in the subacromial space.

Start with eliciting the Neer’s impingement sign. Passively raise the patient’s affected arm in front of them and overhead. This test is considered positive if pain is reproduced at maximal forward flexion. For the next test called the Hawkins’ impingement sign. Raise the patient’s arm forward to 90° with the elbow bent to 90°, and passively rotate the shoulder externally and internally. Finally, perform the crossover test. Raise the patient’s arm forward to 90° and move it across the body towards the opposite shoulder. Repeat the same maneuver on the other side and note if the patient feels any pain over the acromioclavicular joint.

The next group of maneuvers assess for glenohumeral joint instability, which refers to the inability of maintaining the humeral head centered inside the glenoid fossa.

The first set of maneuvers in this group is called the Apprehension Tests done in both the anterior and posterior direction. Position the arm in 90° abduction position and elbow bent to 90° and apply an anterior force to the posterior aspect of the shoulder. Next, ask the patient to lie down, and in the same arm position apply a posterior force on the anterior aspect of the shoulder. These tests are considered positive only when they provoke an unpleasant sensation of the shoulder coming out of joint. Simple pain with these tests may be from rotator cuff or labrum injury, rather than instability.

For the subsequent test, called the Relocation Test, passively rotate the patient’s shoulder externally until discomfort is noted. Then apply downward pressure to the anterior humeral head. This should relieve the shoulder discomfort in patients with anterior instability. Next, request the patient to stand up. With their arms hanging at the sides, grasp the patient’s arm just above their elbow and pull it downward. This would cause formation of a prominent sulcus between the acromion and the humeral head in a patient with inferior instability.

Now lets review the final group of tests called the labrum tests. These maneuvers are performed to diagnose the injury of the cartilage rim that surrounds the glenoid fossa called the glenoid labrum.

Start with the “Clunk test”. In seated position, passively rotate the patient’s shoulder through a full range of motion. A prominent “clunk” or a “pop” may indicate labrum tear. For the next test, have the patient bend their elbow to 90° and raise their shoulder on the side to 90°. Then grasp the upper arm and compress their humeral head is into the glenoid cavity, while rotating the humerus internally and externally. This maneuver is called the Labrum Grind Test, and it induces significant pain or “clunking” in patients with a labrum injury.

Finally, perform the “O’Brien’s test” for SLAP, that is superior labrum, anterior and posterior labral injury. Ask the patient to forward flex both arms to 90° with 10° horizontal adduction and elbows extended. Instruct them to rotate their arms so their thumbs are pointing up. Then apply a downward force on both arms. Repeat the same maneuver in thumbs down position. Increased pain in the thumbs down position, compared to the thumbs up, is suggestive of SLAP injury. Note that this maneuver will also aggravate acromioclavicular joint pain. This test concludes the shoulder examination. Remember, that systematic evaluation of a patient with shoulder pain should also include the neck exam.

You’ve just watched JoVE’s video demonstrating a part of the shoulder examination. In our first video on this topic, we reviewed how to perform inspection and palpation of the shoulder and how to evaluate range of motion. The current video demonstrated how to test the shoulder muscles strength, and how to perform special tests for the impingement syndrome, shoulder instability, and labrum injury. As always, thanks for watching!