JoVE Science Education

Clinical Skills

Physical Examinations III

Esame obiettivo della caviglia

JoVE Science Education
Physical Examinations III

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

JoVE Science Education Physical Examinations III

Ankle Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

3.15: Foot Exam

41,831 Views

•

08:33 min

•

April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

La caviglia e il piede forniscono le basi per il corpo e la stabilità necessaria per la postura eretta e la diambulazione. A causa della sua funzione portante, l’articolazione della caviglia è un sito comune di lesioni tra gli atleti e nella popolazione generale. Le lesioni alla caviglia si verificano a causa di traumi acuti e uso eccessivo ripetitivo (come la corsa). La caviglia è un’articolazione abbastanza semplice, costituita dall’articolazione tra la tibia distale e l’astragalo del piede, insieme al perone sul lato laterale. La caviglia è sostenuta da numerosi legamenti, in particolare il legamento deltoide sul lato mediale e lateralmente da tre legamenti laterali: il legamento talofibulare anteriore (ATFL), il legamento calcaneofibulare (CFL) e il legamento talofibulare posteriore (PTFL).

L’esame fisico della caviglia e la storia del paziente (compreso il meccanismo della lesione e la posizione del dolore) forniscono informazioni diagnostiche che aiutano il medico a individuare strutture specifiche coinvolte in una lesione e sono essenziali per determinare la gravità della lesione e le successive fasi diagnostiche. Quando si esamina la caviglia, è importante confrontare attentamente la caviglia infortunata con il lato non coinvolto. I componenti essenziali dell’esame della caviglia includono ispezione, palpazione, gamma di movimento (ROM) e forza. Inoltre, test speciali possono valutare l’integrità dei legamenti.

Procedure

1. Ispezione

Ispeziona e confronta entrambe le caviglie completamente esposte dalla parte anteriore, laterale e da dietro alla ricerca di eventuali asimmetrie, nonché di gonfiore, ecchimosi o deformità dell’arco.
Ispezionare le scarpe dei pazienti per modelli di usura anormali, che possono essere visti in pazienti con piedi piatti o lesioni muscolari e legamentose.

2. Palpazione

Palpato per tenerezza, gonfiore o deformità nella parte inferiore della gamba, caviglia e piede usando le punte dell’indice e del medio.

Palpazione della parte inferiore della gamba
1. Inizia a palpare lungo l’intera tibia e il perone.
2. Palpare tra le ossa appena sopra la caviglia per il legamento tibiofibulare e il compartimento anteriore.
Palpazione della caviglia
1. Caviglia mediale: palpare lungo il malleolo mediale, il legamento deltoide e il tendine tibiale posteriore.
2. Caviglia laterale: palpante lungo il malleolo laterale e tre legamenti laterali della caviglia (ATFL, CFL e PTFL) e il tendine peroneale, che scorre attorno al malleolo laterale.
3. Caviglia posteriore: Palpazione lungo il tendine di Achille e sua inserzione sul calcagno.
Palpazione del piede
1. Palpare al quinto metatarso prossimale e all’osso navicolare, che sono comunemente feriti durante il trauma alla caviglia.

3. Gamma di movimento (ROM)

Il movimento della caviglia dovrebbe prima essere valutato attivamente e poi passivamente, confrontando entrambe le caviglie per cercare l’asimmetria. Verificare la disponibilità di movimenti e/o dolori limitati.

Per testare la dorsiflessione, chiedere al paziente di piegare la caviglia in modo che le dita dei piedi salgono il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 20°.
Per testare la flessione plantare, chiedere al paziente di spingere la caviglia in modo che le dita dei piedi scendono il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 50°.
Testare l’inversione facendo rotolare il fondo del piede verso l’interno il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 30°.
Testare l’eversione facendo rotolare il fondo del piede verso l’esterno il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 10°.

4. Test di resistenza

Chiedi al paziente di ripetere gli stessi movimenti di quando si testa la ROM mentre si applica la resistenza con la mano per prevenire i movimenti. Testare quanto segue durante il controllo della debolezza muscolare e / o del dolore:

Dorsiflessione resistita: stressa il tendine anteriore tibiale e il muscolo.
Flessione plantare resistita: stressa il gastrocnemio, il longus peroneale, i muscoli tibiali posteriori e i tendini.
Eversione resistita: sottolinea i muscoli e i tendini peroneali longus e brevis.
Inversione resistita: sottolinea i muscoli e i tendini anteriori tibiali posteriori e tibiali.

5. Prove speciali

Una varietà di test possono essere fatti sulla caviglia per valutare l’integrità dei legamenti e dei tendini della caviglia. Quando si esegue questi test, verificare la prova di lassità e / o dolore.

Test di inclinazione talar
Stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano mentre si coppetta il tallone con l’altra, quindi invertire l’articolazione della caviglia. La lassità di inversione rispetto al lato non coinvolto suggerisce la lacerazione dei legamenti laterali, mentre il dolore con questa manovra suggerisce lesioni ai legamenti.
Test del cassetto anteriore
Stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano mentre si coppetta il tallone con l’altra, quindi tirare in avanti sul complesso calcagno / talus. La lassità rispetto al lato non coinvolto suggerisce la rottura del legamento laterale.
Test di compressione
Spremere la tibia prossimale e il perone insieme mentre si chiede del dolore distalmente alla caviglia. Il dolore alla caviglia suggerisce lesioni al legamento tibiofibulare (distorsione della sindesmosi). Ruotare la caviglia in rotazione esterna aggraverà anche il dolore da una lesione da sindesmosi.
Test di Thompson
Spremere alla base del muscolo del polpaccio e cercare la flessione plantare della caviglia. La mancanza di flessione plantare suggerisce una rottura completa del tendine di Achille.

6. Test funzionali

Chiedere al paziente di eseguire le seguenti attività sequenziali per vedere se causano dolore o altri sintomi. Questi possono essere utili per guidare il ritorno di un atleta al gioco o all’attività regolare.

Camminare
In piedi/Camminando sulle dita dei piedi/talloni
Accovacciata
Jogging
Correre dritto davanti
Corsa e taglio
Corsa e taglio a tutta velocità

La caviglia e il piede forniscono le basi per il corpo e la stabilità necessaria per la nostra postura eretta e la diambulazione. A causa della sua funzione portante, l’articolazione della caviglia è un sito comune di lesioni tra gli atleti e nella popolazione generale. Queste lesioni si verificano a causa di traumi acuti e uso eccessivo ripetitivo, ad esempio a causa di corse e calci.

L’articolazione della caviglia ha una struttura abbastanza semplice. È un’articolazione a cerniera formata dall’osso talus del piede e dalla tibia e dal perone nella gamba. È sostenuto da numerosi legamenti, tra cui il legamento deltoide sul lato mediale, che collega il malleolo mediale con le ossa del piede, l’astragale e il calcagno. E tre legamenti laterali: il talofibulare anteriore, il calcaneofibulare e il legamento talofibulare posteriore – ATFL, CFL e PTFL – che attaccano il perone e le ossa del piede. I risultati sull’esame fisico della caviglia aiutano il medico a identificare le strutture ferite, determinare la gravità della lesione e le successive fasi diagnostiche.

L’esame della caviglia e del piede viene solitamente eseguito insieme, ma questo video si concentrerà sulla valutazione della caviglia e l’esame del piede sarà trattato in un altro video di questa raccolta.

Un esame completo della caviglia inizia con l’ispezione e la palpazione di entrambe le caviglie e il confronto tra i lati. Prima di iniziare, igienizzare accuratamente le mani e far sì che il paziente e gli tocchi le scarpe e i calzini. Inizia ispezionando gli aspetti anteriore, laterale, mediale e posteriore di entrambe le caviglie. Nota qualsiasi asimmetria, così come gonfiore, ecchimosi, che è spesso visto in trauma, o deformità dell’arco e confronta tra i lati. Ispezionare anche le scarpe dei pazienti per modelli di usura anormali, ad esempio, come visto nei pazienti con piedi piatti.

Quindi, eseguire la palpazione delle strutture chiave, a partire dalla tibia e dal perone nella parte inferiore della gamba. Nota qualsiasi tenerezza, gonfiore o deformità. Quindi palpare tra queste ossa per il legamento tibiofibulare. Inoltre, esaminare il compartimento anteriore per dolore o gonfiore palpando lungo lo stinco antero-laterale. Spostati sulla caviglia mediale e palpa lungo il malleolo mediale, seguito dal tendine posteriore tibiale. Quindi palpare sul legamento deltoide, che è tenero in caso di distorsione. Sul lato laterale, palpare il malleolo laterale e i legamenti laterali della caviglia – ATFL, CFL e PTFL. Palpa anche il tendine peroneale, che scorre intorno al malleolo laterale e si attacca al 5 ° metatarso prossimale.

Quindi, esaminare il tendine di Achille, che è una grande fascia di tessuto fibroso alla caviglia posteriore con il suo sito di inserimento sul calcagno. Pizzica lungo il percorso per verificare la disponibilità di noduli e tenerezza. Concludi la palpazione esaminando le ossa prossimali del quinto metatarso e navicolare del piede, poiché sono spesso ferite durante il trauma alla caviglia.

La parte successiva dell’esame della caviglia è testare la gamma di movimento. Dovrebbe prima essere valutato attivamente, confrontando tra i lati e controllando il movimento o il dolore limitati, e poi passivamente, se viene rilevata un’anomalia.

Inizia con il test della dorsiflessione alla caviglia. Per fare ciò, chiedi al paziente di piegare le caviglie in modo che le dita dei piedi salgono il più lontano possibile. Il normale intervallo di movimento per questo è di circa 20 °. Quindi, istruire il paziente a eseguire la flessione plantare spingendo le caviglie in modo che le dita dei piedi scendono il più lontano possibile. L’intervallo su questo è normalmente di circa 50 °. Ora, prova l’inversione della caviglia facendo rotolare il fondo del piede verso l’interno il più lontano possibile. Questo movimento è di solito di circa 30°. E infine, testare l’eversione facendo rotolare il fondo del piede verso l’esterno il più lontano possibile, che è di circa 10 °.

Il prossimo passo dell’esame della caviglia è il test di forza muscolare. Ogni valutazione deve essere eseguita in entrambe le caviglie, confrontando tra i lati e osservando il dolore e la debolezza muscolare.

Inizia con la dorsiflessione resiste, che stressa il muscolo e il tendine anteriore tibiale. Successivamente, testare la flessione plantare contro la resistenza per valutare il muscolo gastrocnemio e il tendine di Achille, il muscolo e il tendine del longo peroneale e i muscoli tibiali posteriori e il tendine. Infine, prova l’inversione e l’eversione del piede, resistendo ai movimenti. Test di inversione resistiti peroneal longus e brevis muscoli e tendini, mentre l’eversione resistita valuta i muscoli e i tendini tibiali anteriori e posteriori.

Oltre ai suddetti test generali, l’esame della caviglia comprende una varietà di test speciali e funzionali per la valutazione dell’integrità dei legamenti e dei tendini della caviglia. Esaminiamo come eseguirli. Durante questi test speciali l’esaminatore deve verificare la ricerca di dolore e segni di lassità legamentosa, rispetto al lato controlaterale.

Per la prima manovra chiamata Talar Tilt Test, stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano, coppare il tallone con l’altra e quindi invertire l’articolazione della caviglia. Il dolore con questa manovra suggerisce lesioni legamentose, mentre la lassità suggerisce la rottura del legamento laterale. Quindi, nella stessa posizione, tirare in avanti sul complesso calcagno-talus. Questo è il test del cassetto anteriore e la lassità durante questo test suggerisce la rottura del legamento laterale.

Quindi, spremere la tibia prossimale e il perone insieme e chiedere al paziente se sentono dolore distalmente alla caviglia. Se sì, allora potrebbe suggerire una lesione al legamento tibiofibulare causata da distorsione della sindesmosi . Ruotare la caviglia esternamente aggraverà il dolore da questa lesione. Successivamente, per l’ultimo test speciale chiamato Thompson Test, chiedere al paziente di sdraiarsi prono sul tavolo d’esame. Quindi spremere alla base del muscolo del polpaccio e cercare la flessione plantare della caviglia, che è una risposta normale. La mancanza di flessione plantare suggerisce una rottura completa del tendine di Achille.

Concludere l’esame della caviglia chiedendo al paziente di eseguire alcuni test funzionali sequenziali. Per prima cosa chiedi al paziente di camminare per la sala d’esame e osservare le anomalie dell’andatura. Quindi, istruisci a camminare sulle dita dei piedi e poi sui talloni. La camminata delle dita dei piedi è un test generale che valuta la forza dei flessori plantari della caviglia. La capacità di camminare sui talloni è un indicatore della forza dei dorsiflessori della caviglia. Infine, osserva il paziente accovacciato e facendo jogging. E chiedi loro se possono eseguire altre azioni come correre e tagliare. Avere il paziente che esegue questi test funzionali può essere utile per guidare un ritorno all’attività regolare.

Hai appena visto il video di JoVE su un esame dettagliato della caviglia. Abbiamo iniziato la nostra presentazione con l’ispezione e la palpazione delle strutture chiave della caviglia. Quindi abbiamo dimostrato come valutare la gamma di movimento e la forza muscolare. Abbiamo anche illustrato gli speciali test eseguiti per valutare l’integrità dei legamenti della caviglia. E infine, abbiamo esaminato alcuni test funzionali che sono utili per valutare lo stato di una lesione alla caviglia esistente. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

L’esame della caviglia è fatto meglio seguendo un approccio graduale con il paziente in posizione seduta. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che tutta l’anatomia superficiale possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. L’esame dovrebbe iniziare con l’ispezione, cercando l’asimmetria tra la caviglia coinvolta e quella non coinvolta. La palpazione delle strutture chiave viene eseguita successivamente, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Questo è seguito dalla valutazione della ROM, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. Il dolore con movimento resistito suggerisce tendinite, mentre la debolezza può indicare una lacrima. Da lì, vengono eseguiti una varietà di test speciali per valutare i legamenti della caviglia sul lato laterale e mediale della caviglia, insieme ai tendini tibiali di Achille, peroneal e posteriore. Infine, possono essere effettuati test funzionali per valutare lo stato di un infortunio alla caviglia esistente e facilitare il ritorno al gioco e all’attività.

Transcript

The ankle and foot provide the foundation for the body, and the stability needed for our upright posture and ambulation. Because of its weight-bearing function, the ankle joint is a common site of injury among athletes, and in general population. These injuries occur as a result of both acute trauma and repetitive overuse, such as due to running and kicking.

The ankle joint has a fairly simple structure. It is a hinge joint formed by the talus bone of the foot and the tibia and fibula in the leg. It is supported by numerous ligaments, including the deltoid ligament on the medial side, which connects the medial malleolus with bones of the foot, the talus and calcaneus. And three lateral ligaments: the anterior talofibular, the calcaneofibular, and the posterior talofibular ligament – ATFL, CFL and PTFL – that attach the fibula and to the bones of the foot. The findings on the physical examination of the ankle help the doctor identify the injured structures, determine the severity of the injury, and the subsequent diagnostic steps.

Ankle and foot examination are usually performed together, but this video will focus on ankle assessment, and the foot exam will be covered in another video of this collection.

A comprehensive ankle exam starts with inspection and palpation of the both ankles and comparison between sides. Before starting, sanitize your hands thoroughly and have the patient and remove their shoes and socks. Begin by inspecting both ankle’s anterior, lateral, medial and posterior aspects. Note any asymmetry, as well as swelling, ecchymosis, which is often seen in trauma, or arch deformities and compare between sides. Also inspect the patients’ shoes for abnormal wear patterns, for example, as seen in patients with flat feet.

Next, perform the palpation of the key structures, starting with the tibia and fibula in the lower leg. Note any tenderness, swelling or deformities. Then palpate in between these bones for the tibiofibular ligament. Also, examine the anterior compartment for pain or swelling by palpating along the antero-lateral shin. Move to the medial ankle, and palpate along the medial malleolus, followed by the tibialis posterior tendon. Then palpate over the deltoid ligament, which is tender in the case of a sprain. On the lateral side, palpate the lateral malleolus and the lateral ankle ligaments – ATFL, CFL and PTFL. Also palpate the peroneal tendon, which courses around the lateral malleolus and attaches at the proximal 5th metatarsal.

Next, examine the Achilles tendon, which is a big band of fibrous tissue at the posterior ankle with its insertion site on the calcaneus. Pinch along the path to check for nodules and tenderness. Conclude the palpation by examining the proximal fifth metatarsal and navicular bones of the foot, since they are often injured during ankle trauma.

The next part of ankle examination is testing the range of motion. It should first be assessed actively, comparing between the sides and checking for limited motion or pain, and then passively, if any abnormality is found.

Start with testing ankle dorsiflexion. To do that, ask the patient to bend their ankles so their toes go up as far as possible. The normal range of motion for this is about 20°. Next, instruct the patient to perform plantar flexion by pushing the ankles so that their toes go down as far as possible. The range on this one is normally about 50°. Now, test ankle inversion by having the patient roll the bottom of their foot inward as far as possible. This motion is usually about 30°. And finally, test eversion by having the patient roll the bottom of their foot outward as far as they can, which is about 10°.

The next step of the ankle examination is muscle strength testing. Each assessment should be performed in both ankles, while comparing between sides and observing for pain and muscle weakness.

Start with resisted dorsiflexion, which stresses the tibialis anterior muscle and tendon. Next, test plantar flexion against resistance to assess the gastrocnemius muscle and Achilles tendon, peroneal longus muscle and tendon, and posterior tibialis muscles and tendon. Finally, test the foot inversion and eversion, while resisting the movements. Resisted inversion tests peroneal longus and brevis muscles and tendons, whereas resisted eversion assesses tibialis anterior and posterior muscles and tendons.

Apart for the aforementioned general tests, the ankle exam includes a variety of the special and functional tests for assessment of the integrity of the ankle ligaments and tendons. Let’s review how to perform them. During these special tests the examiner needs to check for pain and signs of ligamentous laxity, as compared to the contralateral side.

For the first maneuver called the Talar Tilt Test, stabilize the patient’s lower leg with one hand, cup the heel with the other, and then invert the ankle joint. Pain with this maneuver suggests ligamentous injury, while the laxity suggests lateral ligament tear. Then in the same position, pull forward on the calcaneus-talus complex. This is the anterior drawer test and laxity during this test suggests lateral ligament rupture.

Next, squeeze the proximal tibia and fibula together, and ask the patient if they feel any pain distally at the ankle. If yes, then it might suggest an injury to the tibiofibular ligament caused by Syndesmosis sprain . Rotating the ankle externally will aggravate pain from this injury. Subsequently, for the last special test called the Thompson Test, ask the patient to lie prone on the exam table. Then squeeze at the base of the calf muscle and look for ankle plantar flexion, which is a normal response. A lack of plantar flexion suggests a complete Achilles tendon rupture.

Conclude the ankle exam by asking the patient to perform a few sequential functional tests. First ask the patient to walk around the examination room and observe for gait abnormalities. Next, instruct them to walk on the toes and then on the heels. Toe walking is a general test assessing the strength of the ankle plantar flexors. The ability to walk on the heels is an indicator of the strength of the ankle dorsiflexors. Finally, observe the patient squatting and jogging. And ask them if they can perform other actions such as running and cutting. Having the patient perform these functional tests can be helpful in guiding a return to regular activity.

You’ve just watched JoVE’s video on a detailed ankle exam. We started our presentation with inspection and palpation of key ankle structures. Then we demonstrated how to assess the range of motion and muscle strength. We also illustrated the special tests performed to assess the integrity of the ankle ligaments. And finally, we reviewed a few functional tests that are helpful in evaluating the status of an existing ankle injury. As always, thanks for watching!