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Physical Examinations III

Esame obiettivo del piede

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Foot Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

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07:40 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

Il piede è una struttura complessa composta da numerose ossa e articolazioni. Fornisce flessibilità, è il punto di contatto essenziale necessario per la la toambulazione ed è particolarmente adatto per assorbire gli urti. Poiché il piede deve sostenere il peso di tutto il corpo, è soggetto a lesioni e dolore. Quando si esamina il piede, è importante rimuovere scarpe e calzini su entrambi i lati, in modo che l’intero piede possa essere ispezionato e confrontato. È importante confrontare attentamente il piede ferito o doloroso con il lato non coinvolto. Le parti essenziali della valutazione del piede includono l’ispezione, la palpazione (che dovrebbe includere la valutazione vascolare), il test della gamma di movimento (ROM) e della forza e la valutazione neurologica.

Procedure

1. Ispezione

Ispeziona e confronta entrambi i piedi completamente esposti dalla parte anteriore, laterale e da dietro.
Nota qualsiasi asimmetria, gonfiore, ecchimosi e deformità dell’arco.
Ispezionare la pelle e le unghie per prove di infezione, calli e calli.
Ispezionare le scarpe per modelli di usura anormali.

2. Palpazione

Con il paziente seduto, palpare per tenerezza, gonfiore o deformità del piede usando le punte dell’indice e del medio.

Piede dorsale
1. Palpa la parte superiore del piede, alla ricerca di punti teneri lungo le ossa tarsali (navicolari, cuboidi e tre ossa cuneiformi), ossa metatarsali, falangi, articolazioni metatarsofalangee (MTP) e tendini estensori delle dita dei piedi. Tenerezza e intorpidimento tra la terza e la quarta testa metatarsale è visto con un neuroma di Morton.
2. Palpare il polso dorsalis pedis nella linea mediana del piede medio.
Palpare il piede mediale lungo l’osso navicolare, il primo metatarso e la fascia plantare. L’alluce valgo può essere visto al primo giunto MTP dallo sfregamento delle scarpe.
Palpare il piede laterale lungo il quinto osso metatarsale e le dita dei piedi. Una bunionette (prominenza alla quinta articolazione MTP) può essere vista da un eccessivo sfregamento in quest’area.
Palpare la superficie plantare del piede dal tallone e dal calcagno, muovendosi distalmente lungo la fascia plantare, le teste metatarsali e le falangi. La tenerezza alla fascia plantare prossimale è vista con fascite plantare.

3. Gamma di movimento (ROM)

Le articolazioni e le dita dei piedi MTP devono essere valutate prima attivamente e poi passivamente, confrontando entrambi i piedi e controllando il movimento limitato e / o il dolore.

Abduzione dell’avampiede (ROM normale: 5°): afferrare il calcagno con una mano per tenerlo fermo e poi usando l’altra mano, spingere lateralmente l’avampiede.
Adduzione dell’avampiede (ROM normale: 5°): afferrare il calcagno con una mano per tenerlo fermo mentre si usa l’altra mano per spingere medialmente l’avampiede.
Grande estensione della punta (ROM normale: 70°) e flessione (ROM normale: 45°): Testare attivamente prima chiedendo al paziente di flettere ed estendere la punta e poi afferrando la punta e estendendola passivamente (dorsiflexing) e flettendola (plantarflexing).
Estensione e flessione delle dita dei piedi minori – testare il movimento attivo chiedendo al paziente di flettere ed estendere tutte le dita dei piedi allo stesso tempo, confrontando i lati e il movimento passivo spingendo ogni punta su e giù con le dita, confrontando tra i lati.

4. Test di resistenza

Il test di resistenza viene eseguito come movimenti isometrici resistenti. Verificare la debolezza muscolare e / o il dolore.

L’estensione dell’alluce resistita viene testata spingendo verso il basso sulla dito del dito contro la resistenza per controllare l’alluce longus estensore, che è innervato dal nervo peroneale.
La flessione dell’allungo resistito viene testata chiedendo al paziente di flettere l’allungo mentre provi a tirarlo in estensione. Questo mette alla prova l’alluce longus flessore, che è innervato dal nervo tibiale.
La flessione e l’estensione della punta minore resistite sono generalmente eseguite testando tutte le dita dei piedi contemporaneamente in modo simile a quanto sopra.

5. Sensazione

Valuta la sensazione nel piede toccandolo leggermente con la punta delle dita nelle seguenti aree e confrontando un lato con l’altro per i deficit.

Bordo laterale del piede (innervato dal nervo surale).
Spazio web tra il primo e il secondo dito (innervato dal nervo peroneale profondo).
Dorso del piede (innervato dal nervo peroneale superficiale).
Aspetto plantare del tallone e del piede (innervato dal nervo tibiale posteriore).

La struttura del piede lo rende particolarmente adatto per la deambulazione e l’assorbimento degli urti. Fornisce inoltre flessibilità su terreni irregolari.

Un piede è composto da tre unità: retropiede, parte centrale del piede e avampiede. Il retropiede è formato dal calcagno e dall’talus. Queste ossa formano l’articolazione subtalare, che consente l’inversione e l’eversione del piede. L’interpiede è composto da ossa navicolari, cuboidi e tre cuneiformi. Infine, l’avampiede è costituito dalle cinque ossa metatarsali e dalle falangi delle dita dei piedi, che sono collegate dalle articolazioni metatarsofalangee, o MTP. Le ossa e le articolazioni del piede sono supportate da numerosi legamenti, tendini e muscoli. Una delle strutture più notevoli è la fascia plantare, che è una fascia di un tessuto fibroso che va dal tallone all’avampiede, per sostenere l’arco del piede.

A causa del loro ruolo nel sopportare il peso e la deambulazione, i piedi sono particolarmente inclini a lesioni, infiammazioni e dolore. Il dolore al piede può anche derivare da disturbi del sistema vascolare, dei nervi periferici o delle radici nervose. Pertanto, un esame del piede dovrebbe includere anche la valutazione degli impulsi periferici e la valutazione neurologica.

L’esame del piede e della caviglia viene solitamente eseguito insieme. Tuttavia, questa presentazione mostrerà solo le manovre che un medico dovrebbe eseguire per valutare l’integrità e il funzionamento delle strutture chiave del piede. L’esame della caviglia è coperto in un video separato di questa collezione.

L’esame del piede viene eseguito in modo sistematico, a partire da un’attenta ispezione e palpazione di entrambi i piedi.

Prima di iniziare l’esame lavarsi accuratamente le mani. Chiedi al paziente di togliersi le scarpe e i calzini e di sedersi sul tavolo d’esame. Inizia con l’ispezione di entrambi i piedi. Guardateli da tutti gli aspetti. Notare eventuali asimmetrie, gonfiori, ecchimosi e deformità, durante il confronto tra i lati.

Esaminare attentamente la pelle e le unghie per calli, calli, ulcere e segni di infezione fungina delle unghie, come deformità e scolorimento delle unghie. Cerca anche Tinea Pedis, che si riferisce al rossore e al peeling della pelle tra le dita dei piedi e sul fondo dei piedi. Infine, ispezionare le scarpe del paziente per un modello di usura anormale.

Dopo l’ispezione, palpare le ossa tarsali, i metatarsi, i tendini estensori e ciascuna delle dita dei piedi controllando eventuali tenerezza, gonfiore o deformità. Quindi, passa agli spazi tra le teste metatarsali. La tenerezza e l’intorpidimento tra la terza e la quarta testa metatarsale sono osservate nelle persone con neuroma di Morton – riferendosi all’ispessimento del tessuto nervoso. Se presente, spremere insieme le teste metatarsali accentuerebbe il dolore. Inoltre, senti per il polso dorsalis pedis nella linea mediana del midfoot, che può essere debole o addirittura assente nei pazienti con arteriopatia periferica.

Successivamente, spostarsi sul piede mediale e palpare lungo l’osso navicolare, il primo osso metatarsale e la fascia plantare. Nota qualsiasi alluce valgo, che è la prominenza alla prima articolazione MTP causata dallo sfregamento delle scarpe. Quindi esaminare il piede laterale lungo il quinto osso metatarsale fino al quinto dito. Una prominenza alla quinta articolazione MTP, chiamata bunionette, può essere vista a causa dell’eccessivo sfregamento in quest’area. Infine, palpare la superficie plantare di entrambi i piedi a partire dal tallone e dal calcagno, muovendosi distalmente lungo la fascia plantare, le teste metatarsali e le falangi. La tenerezza alla fascia plantare prossimale è vista con fascite plantare.

La parte successiva dell’esame sistematico del piede è la gamma di test di movimento. Durante queste manovre, confronta tra i lati e nota qualsiasi movimento o dolore limitato.

Inizia afferrando il calcagno del paziente con una mano, per tenerlo fermo. Quindi, con l’altra mano, spingere lateralmente l’avampiede. Questo test di abduzione del piede, per il quale il normale intervallo di movimento è di circa 5 °. Allo stesso modo, testare l’adduzione del piede spingendo medialmente l’avampiede. Anche in questo caso, la portata massima è di circa 5°.

Per le seguenti manovre, chiedere al paziente di eseguire attivamente le azioni istruite. Per valutare l’estensione e la flessione dell’allungo, istruire il paziente a puntare solo l’allungo verso il soffitto e poi verso il pavimento. Normalmente, la gamma di movimento per l’estensione dell’allungo dell’allungo è di 70 ° e per la flessione è di 45 °. Allo stesso modo, testare l’estensione e la flessione delle dita minori chiedendo al paziente di estendere e quindi flettere tutte le dita dei piedi allo stesso tempo. Mentre il paziente lo fa, confronta la gamma di movimento tra i piedi. Normalmente, gli intervalli sono all’inso più o meno gli stessi.

La sezione seguente descrive il test di forza, che viene eseguito come una serie di movimenti isometrici resistiti, durante il controllo del dolore o della debolezza muscolare.

Inizia chiedendo al paziente di estendere al massimo l’allungo e tenerlo in questa posizione, mentre tenti di spingerlo verso il basso. Questa manovra mette alla prova la forza del muscolo estensore dell’alluce longus, che è innervato dal nervo peroneale.

Quindi, testare la flessione dell’allto chiedendo al paziente di piegare l’allta, mentre si tenta di spingerlo verso l’alto. Questo esamina il muscolo alluce longus flessore, che è innervato dal nervo tibiale.

Successivamente, eseguire la flessione e l’estensione della punta minore resistita testando tutte le dita dei piedi contemporaneamente in modo simile a quanto descritto in precedenza. Questa manovra mette alla prova il muscolo flessore digitorum brevis innervato da L4, L5, S1 e il muscolo estensore digitorum brevis innervato da L5, S1.

Completa l’esame del piede testando la sensazione nei piedi. Ora con il paziente seduto e gli occhi chiusi tocca leggermente la pelle sul bordo laterale del piede, che è innervato dal nervo surale. Chiedi al paziente se può sentire la sensazione. Quindi toccare la stessa area sul piede controlaterale e chiedere al paziente di confrontare la sensazione tra i lati.

Allo stesso modo, testare lo spazio web tra il primo e il secondo dito, che è innervato dal nervo peroneale profondo , seguito dal dorso del piede, innervato dal nervo peroneale superficiale. Infine, valutare la sensazione in ciascuno dei dermatomi dell’aspetto plantare del piede.

Hai appena visto il video di JoVE sull’esame a piedi. Qui, abbiamo prima esaminato l’ispezione e la palpazione del piede, seguite dalla gamma di manovre di movimento e test di forza muscolare. Abbiamo anche dimostrato come valutare i piedi per i deficit neurologici facendo alcuni semplici test sensoriali. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

L’esame del piede è fatto meglio con il paziente prima in posizione eretta e poi seduta. L’esame dovrebbe seguire un approccio graduale ed è importante che scarpe e calze siano rimosse da entrambi i piedi del paziente per consentire una facile ispezione e confronto. L’esame dovrebbe iniziare con l’ispezione, cercando l’asimmetria tra il piede coinvolto e quello non coinvolto. La palpazione delle strutture chiave viene eseguita successivamente, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Questo è seguito dalla valutazione della ROM nell’avampiede e nelle dita dei piedi, prima attivamente e poi passivamente. Successivamente, gli stessi movimenti vengono testati contro la resistenza per valutare la forza e cercare dolore o debolezza. Infine, la sensazione attraverso le superfici dorsale e plantare del piede viene valutata toccando leggermente in queste aree.

Transcript

The structure of the foot makes it uniquely suited for ambulation and shock absorption. It also provides flexibility on uneven terrain.

A foot is composed of three units: hindfoot, midfoot and forefoot. The hindfoot is formed by the calcaneus and talus. These bones form the subtalar joint, which allows for the foot inversion and eversion. The midfoot is composed of the navicular, cuboid and three cuneiform bones. Finally, the forefoot consists of the five metatarsal bones and the phalanges of the toes, which are connected by the metatarsophalangeal, or the MTP, joints. The bones and joints of the foot are supported by numerous ligaments, tendons, and muscles. One of the most notable structures is the plantar fascia, which is a band of a fibrous tissue that runs from the heel to the forefoot, to support the foot’s arch.

Due to their role in weight bearing and ambulation, the feet are especially prone to injury, inflammation, and pain. Foot pain may also result from the disorders of vascular system, peripheral nerves or nerve roots. Therefore, a foot exam should also include assessment of the peripheral pulses and the neurological evaluation.

Foot and ankle examination are usually performed together. However, this presentation will just display the maneuvers that a physician should perform to evaluate the integrity and functioning of key foot structures. The ankle examination is covered in a separate video of this collection.

The foot exam is performed in a systematic way, starting with careful inspection and palpation of both feet.

Before starting the exam wash your hands thoroughly. Ask the patient to remove their shoes and socks, and sit on the examination table. Begin with inspection of both feet. Look at them from all aspects. Note any asymmetry, swelling, ecchymoses and deformities, while comparing between sides.

Carefully examine the skin and nails for calluses, corns, ulcers, and signs of fungal nail infection, such as deformity and discoloration of nails. Also look for Tinea Pedis, which refers to the redness and peeling of the skin between the toes and on the bottom of the feet. Lastly, inspect the patient’s shoes for abnormal wear pattern.

Following inspection, palpate the tarsal bones, the metatarsals, the extensor tendons, and each of the toes checking for any tenderness, swelling, or deformities. Next, move on to the spaces between the metatarsal heads. Tenderness and numbness between the third and fourth metatarsal heads is seen in people with Morton’s Neuroma – referring to the thickening of the nerve tissue. If present, squeezing the metatarsal heads together would accentuate the pain. Also, feel for the dorsalis pedis pulse in the midline of the midfoot, which can be weak or even absent in patients with peripheral arterial disease.

Subsequently, move onto the medial foot and palpate along the navicular bone, first metatarsal bone, and plantar fascia. Note any bunion, which is the prominence at the first MTP joint caused by rubbing of the shoes. Then examine the lateral foot along the fifth metatarsal bone up to the fifth toe. A prominence at the fifth MTP joint, called the bunionette, can be seen due to excessive rubbing in this area. Finally, palpate the plantar surface of both feet starting at the heel pad and calcaneus, moving distally along the plantar fascia, the metatarsal heads, and the phalanges. Tenderness at the proximal plantar fascia is seen with plantar fasciitis.

Next part of the systematic foot examination is range of motion testing. During these maneuvers, compare between sides and note any limited motion or pain.

Start by grasping the patient’s calcaneus with one hand, to hold it steady. Then with your other hand, push the forefoot laterally. This tests foot abduction, for which the normal range of motion is approximately 5°. Similarly, test foot adduction by pushing the forefoot medially. Again, the maximum range is about 5°.

For the following maneuvers, ask the patient to perform instructed actions actively. To assess great toe extension and flexion instruct the patient to only point the great toe up towards the ceiling and then down towards the floor. Normally, the range of motion for great toe extension is 70° and for flexion is 45°. Similarly, test the lesser toes extension and flexion by asking the patient to extend and then flex all their toes at the same time. As patient does that, compare the range of motion between feet. Normally, the ranges are about the same.

The following section describes strength testing, which is performed as a series of resisted isometric movements, while checking for pain or muscle weakness.

Start by asking the patient to maximally extend their great toe and keep it in this position, while you attempt to push it down. This maneuver tests the strength of the extensor halluces longus muscle, which is innervated by the peroneal nerve.

Next, test great toe flexion by asking the patient to bend their great toe down, while you try to push it up. This examines the flexor halluces longus muscle, which is innervated by the tibial nerve.

Subsequently, perform the resisted lesser toe flexion and extension by testing all toes at once in a similar fashion as described before. This maneuver tests the flexor digitorum brevis muscle innervated by L4, L5, S1, and the extensor digitorum brevis muscle innervated by L5, S1.

Complete the foot examination by testing the sensation in the feet. Now with the patient sitting and eyes closed lightly touch the skin at the lateral border of the foot, which is innervated by the sural nerve. Ask the patient if they can feel the sensation. Then touch the same area on the contralateral foot and ask the patient to compare the feeling between sides.

Similarly, test the web space between the first and second toe, which is innervated by the deep peroneal nerve , followed by the dorsum of the foot, innervated by the superficial peroneal nerve. Lastly, assess sensation in each of the dermatome of the plantar aspect of the foot.

You’ve just watched JoVE’s video on foot exam. Here, we first reviewed inspection and palpation of the foot followed by the range of motion maneuvers and muscle strength testing. We also demonstrated how to evaluate feet for neurological deficits by doing a few simple sensory tests. As always, thanks for watching!