3.15: Esame obiettivo del piede

1. Ispezione

1. Ispeziona e confronta entrambi i piedi completamente esposti dalla parte anteriore, laterale e da dietro.
2. Nota qualsiasi asimmetria, gonfiore, ecchimosi e deformità dell'arco.
3. Ispezionare la pelle e le unghie per prove di infezione, calli e calli.
4. Ispezionare le scarpe per modelli di usura anormali.

2. Palpazione

Con il paziente seduto, palpare per tenerezza, gonfiore o deformità del piede usando le punte dell'indice e del medio.

1. Piede dorsale
   1. Palpa la parte superiore del piede, alla ricerca di punti teneri lungo le ossa tarsali (navicolari, cuboidi e tre ossa cuneiformi), ossa metatarsali, falangi, articolazioni metatarsofalangee (MTP) e tendini estensori delle dita dei piedi. Tenerezza e intorpidimento tra la terza e la quarta testa metatarsale è visto con un neuroma di Morton.
   2. Palpare il polso dorsalis pedis nella linea mediana del piede medio.
2. Palpare il piede mediale lungo l'osso navicolare, il primo metatarso e la fascia plantare. L'alluce valgo può essere visto al primo giunto MTP dallo sfregamento delle scarpe.
3. Palpare il piede laterale lungo il quinto osso metatarsale e le dita dei piedi. Una bunionette (prominenza alla quinta articolazione MTP) può essere vista da un eccessivo sfregamento in quest'area.
4. Palpare la superficie plantare del piede dal tallone e dal calcagno, muovendosi distalmente lungo la fascia plantare, le teste metatarsali e le falangi. La tenerezza alla fascia plantare prossimale è vista con fascite plantare.

3. Gamma di movimento (ROM)

Le articolazioni e le dita dei piedi MTP devono essere valutate prima attivamente e poi passivamente, confrontando entrambi i piedi e controllando il movimento limitato e / o il dolore.

1. Abduzione dell'avampiede (ROM normale: 5°): afferrare il calcagno con una mano per tenerlo fermo e poi usando l'altra mano, spingere lateralmente l'avampiede.
2. Adduzione dell'avampiede (ROM normale: 5°): afferrare il calcagno con una mano per tenerlo fermo mentre si usa l'altra mano per spingere medialmente l'avampiede.
3. Grande estensione della punta (ROM normale: 70°) e flessione (ROM normale: 45°): Testare attivamente prima chiedendo al paziente di flettere ed estendere la punta e poi afferrando la punta e estendendola passivamente (dorsiflexing) e flettendola (plantarflexing).
4. Estensione e flessione delle dita dei piedi minori - testare il movimento attivo chiedendo al paziente di flettere ed estendere tutte le dita dei piedi allo stesso tempo, confrontando i lati e il movimento passivo spingendo ogni punta su e giù con le dita, confrontando tra i lati.

4. Test di resistenza

Il test di resistenza viene eseguito come movimenti isometrici resistenti. Verificare la debolezza muscolare e / o il dolore.

1. L'estensione dell'alluce resistita viene testata spingendo verso il basso sulla dito del dito contro la resistenza per controllare l'alluce longus estensore, che è innervato dal nervo peroneale.
2. La flessione dell'allungo resistito viene testata chiedendo al paziente di flettere l'allungo mentre provi a tirarlo in estensione. Questo mette alla prova l'alluce longus flessore, che è innervato dal nervo tibiale.
3. La flessione e l'estensione della punta minore resistite sono generalmente eseguite testando tutte le dita dei piedi contemporaneamente in modo simile a quanto sopra.

5. Sensazione

Valuta la sensazione nel piede toccandolo leggermente con la punta delle dita nelle seguenti aree e confrontando un lato con l'altro per i deficit.

1. Bordo laterale del piede (innervato dal nervo surale).
2. Spazio web tra il primo e il secondo dito (innervato dal nervo peroneale profondo).
3. Dorso del piede (innervato dal nervo peroneale superficiale).
4. Aspetto plantare del tallone e del piede (innervato dal nervo tibiale posteriore).

La struttura del piede lo rende particolarmente adatto per la deambulazione e l'assorbimento degli urti. Fornisce inoltre flessibilità su terreni irregolari.

Un piede è composto da tre unità: retropiede, mesopiede e avampiede. Il piede posteriore è formato dal calcagno e dall'astragalo. Queste ossa formano l'articolazione sottoastragalica, che consente l'inversione e l'eversione del piede. Il mesopiede è composto dalle ossa navicolari, cuboidi e tre cuneiformi. Infine, l'avampiede è costituito dalle cinque ossa metatarsali e dalle falangi delle dita dei piedi, che sono collegate dalle articolazioni metatarso-falangee, o MTP. Le ossa e le articolazioni del piede sono sostenute da numerosi legamenti, tendini e muscoli. Una delle strutture più notevoli è la fascia plantare, che è una fascia di un tessuto fibroso che va dal tallone all'avampiede, per sostenere l'arco del piede.

A causa del loro ruolo nel carico e nella deambulazione, i piedi sono particolarmente inclini a lesioni, infiammazioni e dolore. Il dolore ai piedi può anche derivare da disturbi del sistema vascolare, dei nervi periferici o delle radici nervose. Pertanto, un esame del piede dovrebbe includere anche la valutazione dei polsi periferici e la valutazione neurologica.

L'esame del piede e della caviglia viene solitamente eseguito insieme. Tuttavia, questa presentazione mostrerà solo le manovre che un medico dovrebbe eseguire per valutare l'integrità e il funzionamento delle strutture chiave del piede. L'esame della caviglia è trattato in un video separato di questa raccolta.

L'esame del piede viene eseguito in modo sistematico, a partire da un'attenta ispezione e palpazione di entrambi i piedi.

Prima di iniziare l'esame lavarsi accuratamente le mani. Chiedi al paziente di togliersi le scarpe e i calzini e di sedersi sul lettino. Inizia con l'ispezione di entrambi i piedi. Guardateli da tutti gli aspetti. Notare eventuali asimmetrie, gonfiori, ecchimosi e deformità, durante il confronto tra i lati.

Esamina attentamente la pelle e le unghie alla ricerca di calli, duroni, ulcere e segni di infezione fungina delle unghie, come deformità e scolorimento delle unghie. Cerca anche la Tinea Pedis, che si riferisce al rossore e alla desquamazione della pelle tra le dita dei piedi e sulla pianta dei piedi. Infine, ispezionare le scarpe del paziente per verificare la presenza di un modello di usura anomalo.

Dopo l'ispezione, palpare le ossa tarsali, i metatarsi, i tendini estensori e ciascuna delle dita dei piedi verificando la presenza di dolorabilità, gonfiore o deformità. Successivamente, passa agli spazi tra le teste metatarsali. Dolorabilità e intorpidimento tra la terza e la quarta testa metatarsale si osservano nelle persone con neuroma di Morton, riferendosi all'ispessimento del tessuto nervoso. Se presente, stringere insieme le teste metatarsali accentuerebbe il dolore. Inoltre, senti il polso dorsale del piede nella linea mediana del mesopiede, che può essere debole o addirittura assente nei pazienti con arteriopatia periferica.

Successivamente, passare al piede mediale e palpare lungo l'osso navicolare, il primo osso metatarsale e la fascia plantare. Notare l'alluce valgo, che è la prominenza alla prima articolazione MTP causata dallo sfregamento delle scarpe. Quindi esaminare il piede laterale lungo il quinto osso metatarsale fino al quinto dito. Una prominenza alla quinta articolazione MTP, chiamata alluce valgo, può essere vista a causa dell'eccessivo sfregamento in quest'area. Infine, palpare la superficie plantare di entrambi i piedi a partire dal tallone e dal calcagno, muovendosi distalmente lungo la fascia plantare, le teste metatarsali e le falangi. La dolorabilità alla fascia plantare prossimale si osserva con la fascite plantare.

La parte successiva dell'esame sistematico del piede è il test del range di movimento. Durante queste manovre, confronta tra i lati e nota qualsiasi movimento limitato o dolore.

Inizia afferrando il calcagno del paziente con una mano, per tenerlo fermo. Quindi, con l'altra mano, spingi lateralmente l'avampiede. Questo test verifica l'abduzione del piede, per la quale il normale raggio di movimento è di circa 5?. Allo stesso modo, testare l'adduzione del piede spingendo l'avampiede medialmente. Anche in questo caso, la portata massima è di circa 5 gradi.

Per le manovre successive, chiedere al paziente di eseguire attivamente le azioni indicate. Per valutare l'estensione e la flessione dell'alluce, istruire il paziente a puntare solo l'alluce verso l'alto verso il soffitto e poi verso il basso, verso il pavimento. Normalmente, il raggio di movimento per l'estensione dell'alluce è 70? e per la flessione è 45?. Allo stesso modo, testare l'estensione e la flessione delle dita dei piedi chiedendo al paziente di estendere e poi flettere tutte le dita dei piedi allo stesso tempo. Mentre il paziente lo fa, confronta la gamma di movimento tra i piedi. Normalmente, gli intervalli sono più o meno gli stessi.

La sezione seguente descrive il test di forza, che viene eseguito come una serie di movimenti isometrici resistiti, controllando al contempo il dolore o la debolezza muscolare.

Inizia chiedendo al paziente di estendere al massimo l'alluce e di mantenerlo in questa posizione, mentre cerchi di spingerlo verso il basso. Questa manovra mette alla prova la forza del muscolo estensore dell'alluce lungo, che è innervato dal nervo peroneo.

Quindi, testa la flessione dell'alluce chiedendo al paziente di piegare l'alluce verso il basso, mentre provi a spingerlo verso l'alto. Questo esamina il muscolo flessore dell'alluce lungo, che è innervato dal nervo tibiale.

Successivamente, eseguire la flessione e l'estensione della punta minore resistita testando tutte le dita dei piedi contemporaneamente in modo simile a come descritto in precedenza. Questa manovra mette alla prova il muscolo flessore breve delle dita innervato da L4, L5, S1 e il muscolo estensore breve delle dita innervato da L5, S1.

Completa l'esame del piede testando la sensazione nei piedi. Ora con il paziente seduto e gli occhi chiusi toccare leggermente la pelle all'estremità laterale del piede, che è innervata dal nervo surale. Chiedi al paziente se riesce a sentire la sensazione. Quindi toccare la stessa area sul piede controlaterale e chiedere al paziente di confrontare la sensazione tra i lati.

Allo stesso modo, testare lo spazio web tra il primo e il secondo dito, che è innervato dal nervo peroneo profondo , seguito dal dorso del piede, innervato dal nervo peroneo superficiale. Infine, valutare la sensazione in ciascuno dei dermatomi dell'aspetto plantare del piede.

Hai appena visto il video di JoVE sull'esame a piedi. Qui, abbiamo prima esaminato l'ispezione e la palpazione del piede, seguita dalle manovre di movimento e dai test di forza muscolare. Abbiamo anche dimostrato come valutare i piedi per i deficit neurologici facendo alcuni semplici test sensoriali. Come sempre, grazie per la visione!