What anatomical structures make the knee joint inherently unstable?

The knee is held together by various ligaments and supported by menisci, which act as shock absorbers and increase the contact area of the joint. The patella, the largest sesamoid bone in the body, lies in front and acts as a fulcrum for forceful knee extension. Despite being the largest joint in the body, this complex arrangement creates inherent instability.

How do you perform palpation to detect knee effusion?

With the patient supine, assess for swelling around the kneecap by milking down from above and below the knee. Push down on the patella with your finger to appreciate any fluid above and below it. Swelling in front suggests pre-patella bursitis, while fluid behind the patella indicates knee joint effusion and likely significant internal derangement.

What does tenderness at the tibial tubercle indicate?

The tibial tubercle is the insertion site of the patella tendon on the anterior proximal tibia. Tenderness at this location may suggest Osgood-Schlatter's disease in children and adolescents. Palpating this roughened protrusion helps identify this common overuse injury in younger patients.

What is the normal range of motion for knee flexion?

Normal knee flexion should allow the heel to come as close to the buttocks as possible, with a range of approximately 130 degrees. Limited flexion can indicate joint effusion or quadriceps spasm. Testing flexion while the patient is supine helps assess the integrity of the knee joint.

How do the Lachman test and Anterior Drawer test differ in assessing ACL injury?

The Lachman test flexes the knee to 20 degrees, pulling forward on the proximal tibia while pushing down on the femur to feel for an endpoint as the ACL gets stressed. The Anterior Drawer test bends the knee with the foot flat, pulling the tibia forward to check for abnormal movement. Both evaluate anterior cruciate ligament integrity but use different knee positions.

What does a positive Sag sign indicate about the posterior cruciate ligament?

The Sag sign test observes whether the tibia sags or drops back with respect to the femur when the knee is flexed to 90 degrees with the foot flat on the exam table. Presence of this sign may suggest a PCL tear with significant posterior laxity. Comparing both sides helps identify abnormal posterior displacement.

What does the Q-angle measurement assess in knee examination?

The Q-angle is formed by a line connecting the anterior superior iliac spine and patella center, with a line from the patella center down to the tibial tubercle. Angles greater than 10 degrees in males and 15 degrees in females suggest predisposition to patellofemoral problems. This measurement helps identify anatomical risk factors for knee dysfunction.

Esame obiettivo del ginocchio

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1. Ispezione

Chiedi al paziente di camminare e osserva per zoppicare e dolore.
Confronta attentamente entrambe le ginocchia e cerca quanto segue:
1. Gonfiore o versamento: consigliato quando il ginocchio ferito è visibilmente più grande del ginocchio non coinvolto. Il gonfiore è definito come l'allargamento del ginocchio al di fuori dell'articolazione ed è dovuto a sanguinamento o liquido eccessivo nei tessuti molli intorno al ginocchio. Il versamento, d'altra parte, è dovuto a sanguinamento o liquido eccessivo all'interno dell'articolazione del ginocchio. Palpazione per versamento è spesso necessario per determinare se un ginocchio è ingrandito a causa di gonfiore o un versamento articolare.
2. Ecchimosi: lividi intorno al ginocchio come visto in un trauma recente.
3. Atrofia del quadricipite: Osservata entro poche settimane da un significativo squilibrio interno, come una lacerazione del legamento o della cartilagine.

2. Palpazione

Palpazione per gonfiore e versamento
Circondare le dita intorno alla rotula per valutare il gonfiore. Il gonfiore davanti alla rotula suggerisce borsite o infezione pre-rotulea, mentre il gonfiore dietro la rotula suggerisce un versamento dell'articolazione del ginocchio e probabilmente un significativo squilibrio interno. La quantità di versamento ha un certo significato diagnostico e può essere approssimativamente classificata da 0 a 3+ dove 0 sta per nessun versamento, 1+ sta per il versamento in tracce come visto nell'osteoartrite o nella vecchia lacrima meniscale, 2+ sta per il versamento moderato come visto nel legamento crociato posteriore (PCL) o nella lacerazione meniscale e 3+ sta per grande versamento che può indicare la lacerazione del legamento crociato anteriore (LCA) o la lussazione rotulea.
Palpazione per tenerezza
La posizione del dolore può suggerire quali strutture potrebbero essere ferite.
Avere il paziente in posizione supina e palpare le seguenti aree con la punta delle dita:
1. Tubercolo tibiale: senti la protrusione irruosa sulla superficie anteriore della tibia prossimale (sotto la parte anteriore del ginocchio nella linea mediana). È il sito di inserimento per il tendine rotuleo. La tenerezza qui suggerisce la malattia di Osgood Schlatter in un bambino o adolescente.
2. Rotula: Palpare con la punta delle dita sopra e intorno alla rotula (il grande osso davanti all'articolazione del ginocchio). La tenerezza o il dolore intorno o sotto la rotula suggerisce dolore femoro-rotulale; sopra la parte superiore della rotula suggerisce borsite pre-rotula; sotto la rotula suggerisce dolore femoro-rotulale o lesioni condndrali. La tenerezza o il dolore al polo inferiore della rotula suggerisce la malattia di Synding-Larsen (apofisite della rotula).
3. Tendine rotuleo: Palpa l'ampia struttura a corda, che inizia appena sopra il tubercolo tibiale e si estende fino al polo inferiore della rotula. La tenerezza qui suggerisce la tendinite.
4. Linea articolare: questo può essere sentito lungo il lato del ginocchio, sia mediale che laterale. La tenerezza o il dolore alla linea articolare possono suggerire una lacerazione del menisco o un'osteoartrite.
5. Aspetto mediale del ginocchio: Palpare il legamento collaterale mediale (MCL), che si estende dal condilo femorale mediale alla tibia mediale prossimale e alla borsa pes anserine, situata appena sotto la linea dell'articolazione mediale anteriore.
6. Aspetto laterale del ginocchio: Palpare il legamento collaterale laterale (LCL), che si estende dal condilo femorale laterale alla tibia e al perone laterale prossimale e la banda ileotibiale (IT), che corre dall'anca insieme al lato laterale della gamba e dell'anca e si attacca sulla tibia laterale al tubercolo di Gerdy.

3. Gamma di movimento (ROM)

La ROM dell'articolazione del ginocchio viene generalmente valutata passivamente, con il paziente che giace supino. Il ginocchio deve essere controllato per i seguenti movimenti:

Estensione (0°)
1. Chiedi al paziente di raddrizzare completamente la gamba. La mancanza di estensione del ginocchio suggerisce un blocco meccanico (spesso da un menisco strappato, da un corpo sciolto o da un grande versamento).
2. Per rilevare una più sottile mancanza di estensione, avere il paziente sdraiato prono con le cosce sostenute dalla fine di un tavolo d'esame e osservare la differenza di altezza del tallone.
Flessione (130°): Chiedere al paziente di sdraiarsi supino e piegare il ginocchio il più possibile, portando il tallone il più vicino possibile ai glutei. La flessione può essere limitata da versamento articolare o spasmo del quadricipite.
Meccanismo estensore: chiedere al paziente di raddrizzare attivamente il ginocchio in posizione seduta. È essenziale verificare l'estensione attiva del ginocchio per valutare l'integrità del meccanismo estensore (muscolo quadricipite e tendine, rotula e tubercolo tibiale).
Crepitus: Senti il crepitio (macinatura palpabile prodotta dal movimento) posizionando il palmo della mano sopra il ginocchio mentre il ginocchio viene flesso attivamente o passivamente e quindi esteso. Questo segno è raramente clinicamente significativo a meno che non sia associato a dolore, versamento o limitazione del movimento.

4. Test dei legamenti

Testare il legamento collaterale mediale (MCL) e il legamento collaterale laterale (LCL) per il dolore e lassità.
1. Posizionare il paziente in posizione supina.
2. Estendere passivamente (raddrizzare) il ginocchio del paziente e poi fletterlo leggermente (a 20°).
3. Testare l'MCL applicando lo stress valgo tenendo la caviglia del paziente con una mano, mentre si spinge contro il lato laterale del ginocchio con l'altra mano
  1. Segna la lesione MCL dal dolore e dal lassismo.
    La lassità allo stress valgo applicato con il ginocchio in piena estensione suggerisce lesioni al LCA e / o PCL, così come l'MCL. L'ACL e il PCL sono tesi quando il ginocchio è in piena estensione e dovrebbero quindi agire per prevenire la lassità del valgo in questa posizione. Piegare il ginocchio a 20° allenta questi legamenti e consente test isolati dell'MCL.
4. Testare la LCL esercitando uno stress varus tenendo la caviglia con una mano, mentre si spinge contro il lato mediale del ginocchio con l'altra mano, anche con il ginocchio esteso e poi flesso a 20°.
  1. Utilizzare la stessa classificazione per una lesione MCL per descrivere una lesione a LCL.
    L'LCL è molto meno comunemente ferito rispetto al MCL. Se si nota una significativa lassità allo stress del varo, sospettare lesioni più gravi all'angolo posterolaterale del ginocchio. Tale lesione può accompagnare una lussazione del ginocchio e giustifica un rinvio ortopedico urgente.
Valutare l'ACL eseguendo i test seguenti:
1. Test di Lachman: Con il paziente supino e il ginocchio in 20° di flessione (come descritto sopra), afferrare la tibia prossimale con una mano e applicare una forza diretta anteriormente sulla tibia mentre si stabilizza la coscia con l'altra mano posizionata sul lato laterale del femore. Questo è l'esame definitivo per valutare una lacrima ACL.
2. Test del cassetto anteriore: con il paziente sdraiato supino e il ginocchio in flessione di 90 °, posizionare le mani attorno all'aspetto superiore della tibia, con i pollici nella parte anteriore del ginocchio, e tirare la tibia in avanti. La sensibilità di questo esame è limitata perché con il ginocchio flesso a 90°, i legamenti collaterali sono tesi e trattengono il movimento anteriore.
3. Spostamento del perno: con il paziente supino, afferrare la gamba per il piede e ruotare la gamba internamente mentre si flette il ginocchio oltre i 20 ° e si applica un leggero stress valgo (spingendo medialmente all'esterno del ginocchio). Cerca la tibia per spostarti in avanti. Questo test è utile per valutare le restrizioni secondarie dell'articolazione del ginocchio e di solito sarà positivo solo quando il ginocchio è molto lassista. Questo test è spesso doloroso, il che limita la sua utilità.
Test PCL
1. Test del cassetto posteriore: posizionare il paziente e posizionare le mani come per il test del cassetto anteriore e spingere la tibia posteriore. Un significativo spostamento posteriore della tibia suggerisce una lesione PCL.
2. Segno di abbassamento: posizionare il paziente supino con il ginocchio flesso a 90° e il piede piatto sul tavolo d'esame. Nota se la tibia si abbassa (scende indietro) rispetto al femore. Ciò suggerisce una lacerazione PCL con significativa lassità posteriore.

5. Test meniscali

I test effettuati per valutare la lesione meniscale sono spesso non specifici con un alto tasso di falsi positivi. I test meniscali più comuni descritti includono:

Test di rimbalzo: con il paziente sdraiato supino, forzare il ginocchio in piena estensione spingendo verso il basso sulla rotula. Un menisco ferito causerà dolore significativo mentre viene pizzicato con l'estensione del ginocchio.
Tenerezza della linea articolare: Palpare lungo le linee articolari mediali e laterali, dove si trova il menisco. La tenerezza qui suggerisce lesioni al menisco o all'osteoartrite.
Estensione del ginocchio prono: chiedi al paziente di sdraiarsi prono con entrambe le ginocchia appese appena fuori dalla fine del tavolo d'esame, quindi cerca una differenza nell'altezza del tallone. Ciò può indicare un blocco meccanico all'estensione del ginocchio causato da un menisco strappato e spostato.
Duck walk: chiedi al paziente di entrare in uno squat completo e poi camminare nella posizione occupata. Se in grado di farlo, è improbabile che il paziente abbia una significativa lesione della cartilagine o dei legamenti.
Il test di McMurray
1. Con il paziente sdraiato supino, posizionare una mano sul ginocchio (fornendo stress varus) e l'altra mano sul tallone.
2. Eseguire il test flettendo ed estendendo il ginocchio del paziente mentre si ruota internamente ed esternamente la tibia. Un ingombro significativo con questa manovra può indicare una lacerazione meniscale in dislocazione. Questo test deve essere fatto con cautela in quanto può causare lo spostamento di un menisco strappato e bloccare l'articolazione del ginocchio. L'utilità di questo test è limitata dal suo alto tasso di falsi positivi.
Test di compressione Apley
1. Far sdraiare il paziente prono sul tavolo da esame con il ginocchio piegato a 90°.
2. Flettere ed estendere passivamente il ginocchio del paziente ruotando la tibia sia internamente che esternamente con una mano, e contemporaneamente applicare un carico assiale sull'articolazione del ginocchio spingendo verso il basso sul tallone con l'altra mano.
3. Guarda per un ingombro significativo durante questa manovra, che potrebbe indicare un menisco strappato. L'utilità di questo test è anche fortemente limitata da un alto tasso di falsi positivi.

6. Test della rotula

Diversi test possono essere fatti per valutare la disfunzione femoro-rotula, il dolore o la lussazione. I test della rotula vengono eseguiti con il paziente sdraiato in posizione supina.

Test di apprensione: spingere la rotula in direzione laterale. Il test è positivo quando il paziente diventa preoccupato che la rotula possa dislocarsi ricorrentemente. Ciò suggerisce una precedente lussazione della rotula.
Test di macinazione della rotula: spingere verso il basso la rotula e macinarla avanti e indietro. Questo test può aggravare il dolore della disfunzione femoro-rotula e ha un tasso di falsi positivi molto alto.
Angolo Q (angolo del quadricipite): con il paziente sdraiato supino, stimare l'angolo formato da una linea che collega la colonna iliaca superiore anteriore (ASIS) dell'anca e il centro della rotula, con una linea lungo la tibia anteriore (dal centro della rotula al tubercolo tibiale). Angoli superiori a 10° nel maschio e 15° nella femmina predispongono a problemi femoro-rotulali. Il bacino più ampio osservato nelle donne aumenta l'angolo Q e predispone il paziente al dolore femoro-rotulale.