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Clinical Skills

Physical Examinations III

Esame obiettivo del ginocchio

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Knee Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

3.14: Ankle Exam

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12:01 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

Il ginocchio è un’articolazione incernierata che collega il femore con la tibia. È l’articolazione più grande del corpo e, grazie alla sua posizione nel mezzo della parte inferiore della gamba, è soggetta a una varietà di forze traumatiche e degenerative. L’esame del ginocchio può essere piuttosto complesso, a causa del fatto che si tratta di un’articolazione intrinsecamente instabile tenuta insieme da vari legamenti e supportata da menisci, che fungono da ammortizzatori e aumentano l’area di contatto dell’articolazione. Inoltre, la rotula si trova davanti al ginocchio, fungendo da fulcro per consentire la forte estensione del ginocchio necessaria per correre e calciare. Essendo il più grande osso sesamoide del corpo, il ginocchio è una fonte comune di dolore correlato a traumi o uso eccessivo.

Quando si esamina il ginocchio, è importante rimuovere abbastanza indumenti in modo che l’intera coscia, il ginocchio e la parte inferiore della gamba siano esposti. L’esame inizia con l’ispezione e la palpazione dei principali punti di riferimento anatomici, seguita da una valutazione della gamma di movimento (ROM) del paziente. L’esame del ginocchio continua con test per lesioni del legamento o del menisco e test speciali per la disfunzione femoro-rotula e la lussazione della rotula. Il ginocchio opposto dovrebbe essere usato come standard per valutare il ginocchio ferito, a condizione che non sia stato precedentemente ferito.

Procedure

1. Ispezione

Chiedi al paziente di camminare e osserva per zoppicare e dolore.
Confronta attentamente entrambe le ginocchia e cerca quanto segue:
1. Gonfiore o versamento: consigliato quando il ginocchio ferito è visibilmente più grande del ginocchio non coinvolto. Il gonfiore è definito come l’allargamento del ginocchio al di fuori dell’articolazione ed è dovuto a sanguinamento o liquido eccessivo nei tessuti molli intorno al ginocchio. Il versamento, d’altra parte, è dovuto a sanguinamento o liquido eccessivo all’interno dell’articolazione del ginocchio. Palpazione per versamento è spesso necessario per determinare se un ginocchio è ingrandito a causa di gonfiore o un versamento articolare.
2. Ecchimosi: lividi intorno al ginocchio come visto in un trauma recente.
3. Atrofia del quadricipite: Osservata entro poche settimane da un significativo squilibrio interno, come una lacerazione del legamento o della cartilagine.

2. Palpazione

Palpazione per gonfiore e versamento
Circondare le dita intorno alla rotula per valutare il gonfiore. Il gonfiore davanti alla rotula suggerisce borsite o infezione pre-rotulea, mentre il gonfiore dietro la rotula suggerisce un versamento dell’articolazione del ginocchio e probabilmente un significativo squilibrio interno. La quantità di versamento ha un certo significato diagnostico e può essere approssimativamente classificata da 0 a 3+ dove 0 sta per nessun versamento, 1+ sta per il versamento in tracce come visto nell’osteoartrite o nella vecchia lacrima meniscale, 2+ sta per il versamento moderato come visto nel legamento crociato posteriore (PCL) o nella lacerazione meniscale e 3+ sta per grande versamento che può indicare la lacerazione del legamento crociato anteriore (LCA) o la lussazione rotulea.
Palpazione per tenerezza
La posizione del dolore può suggerire quali strutture potrebbero essere ferite.
Avere il paziente in posizione supina e palpare le seguenti aree con la punta delle dita:
1. Tubercolo tibiale: senti la protrusione irruosa sulla superficie anteriore della tibia prossimale (sotto la parte anteriore del ginocchio nella linea mediana). È il sito di inserimento per il tendine rotuleo. La tenerezza qui suggerisce la malattia di Osgood Schlatter in un bambino o adolescente.
2. Rotula: Palpare con la punta delle dita sopra e intorno alla rotula (il grande osso davanti all’articolazione del ginocchio). La tenerezza o il dolore intorno o sotto la rotula suggerisce dolore femoro-rotulale; sopra la parte superiore della rotula suggerisce borsite pre-rotula; sotto la rotula suggerisce dolore femoro-rotulale o lesioni condndrali. La tenerezza o il dolore al polo inferiore della rotula suggerisce la malattia di Synding-Larsen (apofisite della rotula).
3. Tendine rotuleo: Palpa l’ampia struttura a corda, che inizia appena sopra il tubercolo tibiale e si estende fino al polo inferiore della rotula. La tenerezza qui suggerisce la tendinite.
4. Linea articolare: questo può essere sentito lungo il lato del ginocchio, sia mediale che laterale. La tenerezza o il dolore alla linea articolare possono suggerire una lacerazione del menisco o un’osteoartrite.
5. Aspetto mediale del ginocchio: Palpare il legamento collaterale mediale (MCL), che si estende dal condilo femorale mediale alla tibia mediale prossimale e alla borsa pes anserine, situata appena sotto la linea dell’articolazione mediale anteriore.
6. Aspetto laterale del ginocchio: Palpare il legamento collaterale laterale (LCL), che si estende dal condilo femorale laterale alla tibia e al perone laterale prossimale e la banda ileotibiale (IT), che corre dall’anca insieme al lato laterale della gamba e dell’anca e si attacca sulla tibia laterale al tubercolo di Gerdy.

3. Gamma di movimento (ROM)

La ROM dell’articolazione del ginocchio viene generalmente valutata passivamente, con il paziente che giace supino. Il ginocchio deve essere controllato per i seguenti movimenti:

Estensione (0°)
1. Chiedi al paziente di raddrizzare completamente la gamba. La mancanza di estensione del ginocchio suggerisce un blocco meccanico (spesso da un menisco strappato, da un corpo sciolto o da un grande versamento).
2. Per rilevare una più sottile mancanza di estensione, avere il paziente sdraiato prono con le cosce sostenute dalla fine di un tavolo d’esame e osservare la differenza di altezza del tallone.
Flessione (130°): Chiedere al paziente di sdraiarsi supino e piegare il ginocchio il più possibile, portando il tallone il più vicino possibile ai glutei. La flessione può essere limitata da versamento articolare o spasmo del quadricipite.
Meccanismo estensore: chiedere al paziente di raddrizzare attivamente il ginocchio in posizione seduta. È essenziale verificare l’estensione attiva del ginocchio per valutare l’integrità del meccanismo estensore (muscolo quadricipite e tendine, rotula e tubercolo tibiale).
Crepitus: Senti il crepitio (macinatura palpabile prodotta dal movimento) posizionando il palmo della mano sopra il ginocchio mentre il ginocchio viene flesso attivamente o passivamente e quindi esteso. Questo segno è raramente clinicamente significativo a meno che non sia associato a dolore, versamento o limitazione del movimento.

4. Test dei legamenti

Testare il legamento collaterale mediale (MCL) e il legamento collaterale laterale (LCL) per il dolore e lassità.
1. Posizionare il paziente in posizione supina.
2. Estendere passivamente (raddrizzare) il ginocchio del paziente e poi fletterlo leggermente (a 20°).
3. Testare l’MCL applicando lo stress valgo tenendo la caviglia del paziente con una mano, mentre si spinge contro il lato laterale del ginocchio con l’altra mano
  1. Segna la lesione MCL dal dolore e dal lassismo.
    La lassità allo stress valgo applicato con il ginocchio in piena estensione suggerisce lesioni al LCA e / o PCL, così come l’MCL. L’ACL e il PCL sono tesi quando il ginocchio è in piena estensione e dovrebbero quindi agire per prevenire la lassità del valgo in questa posizione. Piegare il ginocchio a 20° allenta questi legamenti e consente test isolati dell’MCL.
4. Testare la LCL esercitando uno stress varus tenendo la caviglia con una mano, mentre si spinge contro il lato mediale del ginocchio con l’altra mano, anche con il ginocchio esteso e poi flesso a 20°.
  1. Utilizzare la stessa classificazione per una lesione MCL per descrivere una lesione a LCL.
    L’LCL è molto meno comunemente ferito rispetto al MCL. Se si nota una significativa lassità allo stress del varo, sospettare lesioni più gravi all’angolo posterolaterale del ginocchio. Tale lesione può accompagnare una lussazione del ginocchio e giustifica un rinvio ortopedico urgente.
Valutare l’ACL eseguendo i test seguenti:
1. Test di Lachman: Con il paziente supino e il ginocchio in 20° di flessione (come descritto sopra), afferrare la tibia prossimale con una mano e applicare una forza diretta anteriormente sulla tibia mentre si stabilizza la coscia con l’altra mano posizionata sul lato laterale del femore. Questo è l’esame definitivo per valutare una lacrima ACL.
2. Test del cassetto anteriore: con il paziente sdraiato supino e il ginocchio in flessione di 90 °, posizionare le mani attorno all’aspetto superiore della tibia, con i pollici nella parte anteriore del ginocchio, e tirare la tibia in avanti. La sensibilità di questo esame è limitata perché con il ginocchio flesso a 90°, i legamenti collaterali sono tesi e trattengono il movimento anteriore.
3. Spostamento del perno: con il paziente supino, afferrare la gamba per il piede e ruotare la gamba internamente mentre si flette il ginocchio oltre i 20 ° e si applica un leggero stress valgo (spingendo medialmente all’esterno del ginocchio). Cerca la tibia per spostarti in avanti. Questo test è utile per valutare le restrizioni secondarie dell’articolazione del ginocchio e di solito sarà positivo solo quando il ginocchio è molto lassista. Questo test è spesso doloroso, il che limita la sua utilità.
Test PCL
1. Test del cassetto posteriore: posizionare il paziente e posizionare le mani come per il test del cassetto anteriore e spingere la tibia posteriore. Un significativo spostamento posteriore della tibia suggerisce una lesione PCL.
2. Segno di abbassamento: posizionare il paziente supino con il ginocchio flesso a 90° e il piede piatto sul tavolo d’esame. Nota se la tibia si abbassa (scende indietro) rispetto al femore. Ciò suggerisce una lacerazione PCL con significativa lassità posteriore.

5. Test meniscali

I test effettuati per valutare la lesione meniscale sono spesso non specifici con un alto tasso di falsi positivi. I test meniscali più comuni descritti includono:

Test di rimbalzo: con il paziente sdraiato supino, forzare il ginocchio in piena estensione spingendo verso il basso sulla rotula. Un menisco ferito causerà dolore significativo mentre viene pizzicato con l’estensione del ginocchio.
Tenerezza della linea articolare: Palpare lungo le linee articolari mediali e laterali, dove si trova il menisco. La tenerezza qui suggerisce lesioni al menisco o all’osteoartrite.
Estensione del ginocchio prono: chiedi al paziente di sdraiarsi prono con entrambe le ginocchia appese appena fuori dalla fine del tavolo d’esame, quindi cerca una differenza nell’altezza del tallone. Ciò può indicare un blocco meccanico all’estensione del ginocchio causato da un menisco strappato e spostato.
Duck walk: chiedi al paziente di entrare in uno squat completo e poi camminare nella posizione occupata. Se in grado di farlo, è improbabile che il paziente abbia una significativa lesione della cartilagine o dei legamenti.
Il test di McMurray
1. Con il paziente sdraiato supino, posizionare una mano sul ginocchio (fornendo stress varus) e l’altra mano sul tallone.
2. Eseguire il test flettendo ed estendendo il ginocchio del paziente mentre si ruota internamente ed esternamente la tibia. Un ingombro significativo con questa manovra può indicare una lacerazione meniscale in dislocazione. Questo test deve essere fatto con cautela in quanto può causare lo spostamento di un menisco strappato e bloccare l’articolazione del ginocchio. L’utilità di questo test è limitata dal suo alto tasso di falsi positivi.
Test di compressione Apley
1. Far sdraiare il paziente prono sul tavolo da esame con il ginocchio piegato a 90°.
2. Flettere ed estendere passivamente il ginocchio del paziente ruotando la tibia sia internamente che esternamente con una mano, e contemporaneamente applicare un carico assiale sull’articolazione del ginocchio spingendo verso il basso sul tallone con l’altra mano.
3. Guarda per un ingombro significativo durante questa manovra, che potrebbe indicare un menisco strappato. L’utilità di questo test è anche fortemente limitata da un alto tasso di falsi positivi.

6. Test della rotula

Diversi test possono essere fatti per valutare la disfunzione femoro-rotula, il dolore o la lussazione. I test della rotula vengono eseguiti con il paziente sdraiato in posizione supina.

Test di apprensione: spingere la rotula in direzione laterale. Il test è positivo quando il paziente diventa preoccupato che la rotula possa dislocarsi ricorrentemente. Ciò suggerisce una precedente lussazione della rotula.
Test di macinazione della rotula: spingere verso il basso la rotula e macinarla avanti e indietro. Questo test può aggravare il dolore della disfunzione femoro-rotula e ha un tasso di falsi positivi molto alto.
Angolo Q (angolo del quadricipite): con il paziente sdraiato supino, stimare l’angolo formato da una linea che collega la colonna iliaca superiore anteriore (ASIS) dell’anca e il centro della rotula, con una linea lungo la tibia anteriore (dal centro della rotula al tubercolo tibiale). Angoli superiori a 10° nel maschio e 15° nella femmina predispongono a problemi femoro-rotulali. Il bacino più ampio osservato nelle donne aumenta l’angolo Q e predispone il paziente al dolore femoro-rotulale.

A causa della sua posizione, il ginocchio è sottoposto a una varietà di forze traumatiche e degenerative e la sua struttura intricata rende l’esame del ginocchio piuttosto complesso.

Sebbene il ginocchio sia l’articolazione più grande del corpo, ha una struttura intrinsecamente instabile tenuta insieme da vari legamenti e sostenuta da menischi, che aumentano l’area di contatto dell’articolazione e agiscono come ammortizzatori. La rotula, che è il più grande osso sesamoide del corpo, si trova davanti al ginocchio, attaccato al tendine del quadricipite femorale e al tendine della rotula. Agisce come un fulcro per consentire un’estensione forzata del ginocchio, che è necessario per attività come la corsa, rendendo la rotula una fonte comune di dolore correlato a traumi o uso eccessivo.

Qui, esamineremo i passaggi essenziali necessari per eseguire un esame completo del ginocchio, combinato con illustrazioni anatomiche pertinenti. Spiegheremo anche la rilevanza diagnostica di vari risultati che si possono verificare durante la valutazione del ginocchio.

Come la maggior parte degli esami muscoloscheletrici, iniziamo con l’ispezione e la palpazione. Prima di iniziare, assicurarsi che il paziente abbia rimosso abbastanza indumenti per esporre le ginocchia e la parte inferiore delle gambe. Chiedi al paziente di camminare avanti e indietro, mentre osservi zoppicare, dolore, gonfiore, versamento, ecchimosi e atrofia quad. Ricorda, se il paziente ha un ginocchio ferito, il ginocchio non ferito deve essere usato come standard per la valutazione.

Il prossimo passo è la palpazione. Ricordarsi di lavarsi accuratamente le mani prima di toccare il paziente. Chiedi al paziente di sedersi sul tavolo degli esami e poi di farli sdraiare supini. Inizia valutando il gonfiore intorno alla rotula. Latte giù da sopra e sotto il ginocchio e poi spingere verso il basso sulla rotula con il dito per apprezzare qualsiasi fluido sopra e sotto di esso. Ripeti lo stesso dall’altra parte. Il gonfiore davanti alla rotula suggerisce borsite o infezione pre-rotulea, mentre la presenza di liquido dietro la rotula suggerisce un versamento dell’articolazione del ginocchio e probabilmente un significativo squilibrio interno.

Quindi, palpare il tubercolo tibiale per tenerezza. Questo è il sito di inserimento del tendine della rotula. Piegare il ginocchio del paziente e sentire la protrusione irruosa sulla superficie anteriore della tibia prossimale. La tenerezza al tubercolo può suggerire la malattia di Osgood Schlatter nei bambini e negli adolescenti. Da lì, palpare il tendine della rotula, che è un’ampia struttura a forma di corda che inizia appena sopra il tubercolo e si estende fino al polo inferiore della rotula. La tenerezza lungo il tendine indica infiammazione.

Da lì, palpa la regione intorno alla rotula, questa volta controllando la tenerezza. Inizia dal polo inferiore, poi palpa i lati mediale e laterale e infine senti la parte superiore della rotula. La tenerezza al polo inferiore può suggerire che la malattia di Synding-Larsen nei bambini e negli adolescenti, intorno o sotto può indicare dolore femoro-rotulale, e sopra la parte superiore può suggerire borsite pre-rotula.

Quindi, senti la linea congiunta. Metti il dito e il pollice su entrambi i lati del tendine della rotula, quindi spingi lungo il lato laterale e mediale, controllando la tenerezza o il dolore alla linea articolare, che, se presente, suggerisce una lacerazione del menisco o un’artrosi.

Infine, palpare l’aspetto mediale e laterale del ginocchio. Inizia dal condilo femorale mediale, il sito di attacco del legamento collaterale mediale, che si estende dal condilo alla tibia mediale prossimale. Quindi, controlla la borsa pes anserine situata appena sotto la linea dell’articolazione mediale anteriore per tenerezza. Successivamente, palpare il condilo femorale laterale, il sito di partenza per il legamento collaterale laterale, che può essere sentito fino a quando non si inserisce nella tibia laterale prossimale e nel perone. Infine, palpare la banda ileotibiale che corre dall’anca, lungo il lato laterale, e si attacca sulla tibia al tubercolo di Gerdy.

Dopo che la parte di ispezione e palpazione dell’esame è stata completata, passa a testare la gamma di movimento del ginocchio.

Mentre è in posizione supina, il paziente raddrizza completamente la gamba e la solleva leggermente per testare l’estensione. Normalmente, questo dovrebbe rivelare un angolo di 0 °. Quindi, controlla la flessione del ginocchio. Passivamente, piegare il ginocchio del paziente portando il tallone il più vicino possibile ai glutei. L’intervallo per questo movimento dovrebbe essere di circa 130 °. Se limitato, può indicare versamento articolare o spasmo del quadricipite.

Quindi, fai passare il paziente in posizione seduta e chiedi loro di raddrizzare il ginocchio. Questo per testare l’integrità del meccanismo estensore. Infine, senti il crepitio – la macinatura palpabile prodotta dal movimento – posizionando il palmo della mano sopra il ginocchio, poiché è passivo o attivo, flesso ed esteso. Questo segno è raramente clinicamente significativo, a meno che non sia associato a dolore, versamento o limitazione del movimento.

Dopo aver eseguito tutte le manovre sopra menzionate, valutare la struttura del ginocchio utilizzando una varietà di test speciali. Il primo di questi è il test del legamento. Queste manovre valutano il dolore e lassità nei legamenti collaterali mediali e laterali e nei legamenti crociati anteriori e posteriori, abbreviati rispettivamente in MCL, LCL, ACL e PCL.

Per i test MCL e LCL, prima raddrizzare il ginocchio del paziente sollevandolo alla caviglia con una mano, quindi utilizzare l’altra mano per fletterlo a circa 20 °. Per valutare l’MCL, mantenere il ginocchio in posizione flessa e applicare lo stress valgo spingendo la caviglia all’esterno. Quindi fai lo stesso con il ginocchio esteso. Per controllare l’LCL, cambiare le posizioni della mano e applicare lo stress del varo spingendo la caviglia medialmente con il ginocchio esteso e poi flesso. In entrambi i casi, segnare la lesione del legamento per dolore e lassità come mostrato in questa tabella.

Il prossimo paio di test, vale a dire il test di Lachman e il test del cassetto anteriore esaminano l’ACL. Per il test di Lachman, chiedere al paziente di rilassare le gambe, quindi flettere il ginocchio con un angolo di circa 20 °. E mentre tiri in avanti sulla tibia prossimale con una mano, spingi verso il basso sul femore con l’altra. Con questa manovra, ti senti per un punto finale mentre l’ACL viene stressato.

Quindi, eseguire il test del cassetto anteriore. Chiedere al paziente di piegare il ginocchio e appoggiare il piede sul tavolo. Quindi, siediti sul piede in modo che non si muova. Posiziona le mani appena sotto il ginocchio con entrambi gli indici sulla linea dell’articolazione posteriore e tira per verificare se la tibia si muove in avanti, cosa che non dovrebbe.

A seguito di due manovre – il test del Cassetto Posteriore e la ricerca del Segno Sag – valutare il PCL. Per il test del cassetto posteriore, chiedere al paziente di piegare il ginocchio proprio come il test del cassetto anteriore, quindi mettere entrambi i pollici su entrambi i lati del tendine rotuleo e tirare indietro e spingere posteriormente sull’aspetto superiore della tibia. Uno spostamento significativo può suggerire una lesione PCL.

Infine, esegui il test del segno Sag. Con il ginocchio del paziente flesso a 90° e il piede piatto sul tavolo d’esame; notare se la tibia si abbassa o scende rispetto al femore. È un buon approccio per confrontare tra le parti. La presenza di questo segno può suggerire una lacerazione PCL con significativa lassità posteriore.

Dopo il test dei legamenti, eseguire le seguenti manovre che controllano la ricerca di lesioni meniscali. Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che questi test sono spesso non specifici e richiedono ulteriori conferme.

Il primo di questi test, è il test Bounce. Con il paziente supino, sollevare la gamba alla caviglia e “rimbalzare” delicatamente il ginocchio forzandolo in piena estensione. Questa manovra causerà dolore se il menisco è strappato. Per valutare la tenerezza della linea articolare palpata lungo le linee articolari mediale e laterali, dove si trova il menisco. Qualsiasi tenerezza qui può suggerire una lesione al menisco o all’osteoartrite.

Quindi, chiedi al paziente di passare in posizione prona con entrambe le ginocchia appese appena fuori dalla fine del tavolo d’esame. Questo è il test di estensione del ginocchio prono. La differenza di altezza del tallone può indicare un blocco meccanico all’estensione del ginocchio causato da un menisco strappato e spostato.

Successivamente, condurre il test di McMurray. In primo luogo, piegare il ginocchio del paziente e fletterlo completamente, quindi ruotarlo internamente ed estenderlo. Ripeti lo stesso ruotandolo esternamente. Un suono di goffamento significativo durante questo test può indicare una lacerazione meniscale in dislocazione. Questa manovra dovrebbe essere fatta con cautela in quanto si può causare uno spostamento del menisco strappato e bloccare l’articolazione del ginocchio.

Quindi, eseguire il test di compressione Apley. Con il paziente incline, flettere passivamente il ginocchio a 90 °, ruotare la tibia internamente, applicare il carico assiale e flettere ed estendere continuamente il ginocchio per verificare la disponibilità di eventuali suoni goffi. Ripeti la manovra mentre ruoti la tibia esternamente. Un ingombro significativo può indicare un menisco strappato.

Per l’ultimo test meniscale, chiamato Duck Walk Test. Richiedere al paziente di entrare in una posizione di squat completo e poi camminare. È improbabile che un paziente abbia una lesione significativa della cartilagine o del legamento se è in grado di farlo.

Infine, alcuni test chiamati test della rotula possono essere eseguiti per valutare la disfunzione femoro-rotula, il dolore o la lussazione.

La prima manovra in questo gruppo è chiamata test di apprensione. Spingere la rotula del paziente in direzione laterale e vedere se il paziente diventa preoccupato che la rotula possa rimuovere, il che suggerisce una precedente lussazione della rotula. Quindi, eseguire il test di macinazione della rotula spingendo verso il basso la rotula del paziente e macinandola avanti e indietro. Il dolore sperimentato dal paziente durante questa manovra può suggerire una disfunzione femoro-rotula.

Infine, controlla il quadricipite o l’angolo Q. Con il paziente supino, stimare l’angolo formato da una linea che collega la colonna iliaca superiore anteriore e il centro della rotula, con una linea dal centro della rotula lungo la tibia anteriore al tubercolo tibiale. Angoli superiori a 10° nei maschi e 15° nelle femmine suggeriscono una predisposizione ai problemi femoro-rotulaci.

Hai appena visto un video JoVE che descrive in dettaglio la valutazione del ginocchio. In questo video, abbiamo esaminato gli aspetti essenziali di questo esame, tra cui ispezione, palpazione, gamma di test di movimento e ulteriori manovre diagnostiche speciali per restringere la diagnosi differenziale associata ai problemi al ginocchio. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

L’esame del ginocchio è fatto meglio seguendo un approccio graduale con il paziente in posizione seduta e supina. Il paziente deve essere osservato per zoppia o dolore mentre cammina dentro e fuori dalla sala esami. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l’anatomia superficiale del ginocchio possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. L’esame del ginocchio dovrebbe iniziare con l’ispezione, cercando l’asimmetria tra il ginocchio coinvolto e non coinvolto, notando se il ginocchio coinvolto è più grande (che indica gonfiore) o più piccolo (che indica l’atrofia muscolare). Questo è seguito dalla palpazione delle strutture chiave intorno al ginocchio, alla ricerca di tenerezza, gonfiore, calore o deformità. Successivamente, la ROM dovrebbe essere valutata, prima attivamente e poi passivamente, confrontando con il lato non coinvolto. Da lì, si dovrebbe passare a valutare i generatori di dolore comuni nel ginocchio, compresi i vari legamenti, il menisco e la rotula.

Transcript

Due to its location, the knee is subjected to a variety of traumatic and degenerative forces, and its intricate structure makes knee examination quite complex.

Although the knee is the largest joint in the body, it has an inherently unstable structure held together by various ligaments, and supported by menisci, which increase the contact area of the joint, and act as shock absorbers. The patella, which is the largest sesamoid bone in the body, lies in front of the knee, attached to the quadriceps femoris tendon and the patella tendon. It acts as a fulcrum to allow forceful extension of the knee, which is needed for activities like running, making patella a common source of pain related to trauma or overuse.

Here, we will review the essential steps required to carry out a comprehensive knee examination, combined with relevant anatomical illustrations. We will also explain the diagnostic relevance of various findings that one may come across during knee assessment.

Like most musculoskeletal exams, let’s begin with inspection and palpation. Before you start, make sure that the patient has removed enough clothing to expose their knees and lower legs. Ask the patient to walk back and forth, while you observe for limping, pain, swelling, effusion, ecchymosis and quad atrophy. Remember, if the patient has an injured knee then the non-injured knee should be used as the standard for evaluation.

The next step is palpation. Remember to wash your hands thoroughly before you touch the patient. Ask the patient to sit on the exam table and then have them lay down supine. Start by assessing for swelling around the kneecap. Milk down from above and below the knee and then push down on the patella with your finger to appreciate any fluid above and below it. Repeat the same on the other side. Swelling in front of the kneecap suggests pre-patella bursitis or infection, whereas presence of fluid behind the patella suggests a knee joint effusion and likely significant internal derangement.

Next, palpate the tibial tubercle for tenderness. This is the insertion site of the patella tendon. Bend the patient’s knee and feel the roughened protrusion on the anterior surface of the proximal tibia. Tenderness at the tubercle may suggest Osgood Schlatter’s disease in children and adolescent population. From there, palpate the patella tendon, which is broad rope-like structure beginning just above the tubercle and extending to the lower pole of the kneecap. Tenderness along the tendon indicates inflammation.

From there, palpate the region around patella, this time checking for tenderness. Start at the inferior pole, then palpate the medial and lateral sides, and lastly feel the top of the kneecap. Tenderness at the inferior pole may suggest Synding-Larsen disease in children and adolescents, around or under may indicate patellofemoral pain, and over the top may suggest pre-patella bursitis.

Next, feel the joint line. Put your finger and thumb on either side of the patella tendon, and then push along the lateral and medial side, checking for tenderness or pain at the joint line, which, if present, suggests a meniscus tear or osteoarthritis.

Finally, palpate the medial and lateral aspect of the knee. Start at the medial femoral condyle, the attachment site of the medial collateral ligament, which extends from the condyle to the proximal medial tibia. Next, check the pes anserine bursa located just below the anterior medial joint line for tenderness. After that, palpate the lateral femoral condyle, the start site for the lateral collateral ligament, which can be felt till it inserts into to the proximal lateral tibia and fibula. Lastly, palpate the iliotibial band that runs from the hip, along the lateral side, and attaches on the tibia at Gerdy’s tubercle.

After the inspection and palpation portion of the exam is complete, move on to testing the knee’s range of motion.

While in supine position have the patient fully straighten their leg and lift it up slightly to test extension. Normally, this should reveal a 0° angle. Next, check for knee flexion. Passively, bend the patient’s knee by bringing their heel as close to their buttocks as possible. The range for this motion should be about 130°. If limited, it can indicate joint effusion or quadriceps spasm.

Next, have the patient transition into seated position and ask them to straighten their knee. This is to test the integrity of the extensor mechanism. Lastly, feel for crepitus — the palpable grinding produced by motion — by placing your palm over the knee, as it is either passively or actively, flexed and extended. This sign is rarely clinically significant, unless associated with pain, effusion, or limitation of motion.

After performing all the above-mentioned maneuvers, evaluate the structure of the knee by using a variety of special tests. The first of these is the Ligament Testing. These maneuvers assess pain and laxity in the medial and lateral collateral ligaments, and the anterior and posterior cruciate ligaments, abbreviated as the MCL, LCL, ACL and PCL, respectively.

For the MCL and LCL tests, first straighten the patient’s knee by lifting it at the ankle with one hand, then use your other hand to flex it to about 20°. To assess the MCL, keep the knee in flexed position, and apply valgus stress by pushing the ankle outside. Then do the same with the knee extended. To check the LCL, switch hand positions, and apply varus stress by pushing the ankle medially with the knee extended and then flexed. In either case, score the ligament injury by pain and laxity as shown in this table.

The next couple of tests, namely the Lachman test and the Anterior Drawer test examine the ACL. For the Lachman test, request the patient to relax their legs, then flex their knee to about 20° angle. And while pulling forward on the proximal tibia with one hand, push down on the femur with the other. With this maneuver, you are feeling for an end point as the ACL gets stressed.

Next, conduct the Anterior Drawer Test. Ask the patient to bend their knee and lay their foot flat on the table. Then, sit on the foot so that it does not move. Place your hands just below the knee with both index fingers at the posterior joint line and pull to check if the tibia moves forward, which it should not.

Following two maneuvers – the Posterior Drawer test and the looking for Sag Sign -evaluate the PCL. For the Posterior Drawer test, have the patient bend their knee just like the Anterior drawer test, then put both your thumbs on either side of the patella tendon, and pull back and push posteriorly on the upper aspect of the tibia. Significant displacement may suggest a PCL injury.

Lastly, perform the Sag sign test. With the patient’s knee flexed to 90° and foot flat on the exam table; note if the tibia sags or drops back with respect to the femur. It is a good approach to compare between sides. Presence of this sign may suggest a PCL tear with significant posterior laxity.

After ligament testing, perform the following maneuvers that check for meniscal injury. However, one should keep in mind that these tests are often nonspecific and require additional confirmation.

First of these tests, is the Bounce test. With the patient supine, lift the leg at the ankle and gently “bounce” the knee by forcing it into full extension. This maneuver will cause pain if the meniscus is torn. To assess the joint line tenderness palpate along the medial and lateral joint lines, where the meniscus is located. Any tenderness here may suggest either an injury to the meniscus or osteoarthritis.

Next, ask the patient to transition into prone position with both knees hanging just off the end of the exam table. This is the prone knee extension test. Difference in heel height may indicate a mechanical block to knee extension caused by a torn and displaced meniscus.

Subsequently, conduct the McMurray’s test. First, bend the patient’s knee and flex it fully, then internally rotate and extend it. Repeat the same by rotating it externally. A significant clunking sound during this test may indicate a displacing meniscal tear. This maneuver should be done with caution as one may cause a torn meniscus to displace and lock the knee joint.

Next, perform the Apley Compression test. With the patient prone, passively flex the knee to 90°, rotate the tibia internally, apply axial load, and flex and extend the knee continually to check for any clunking sound. Repeat the maneuver while rotating the tibia externally. Significant clunking may indicate a torn meniscus.

For the last meniscal test, called the Duck Walk Test. Request the patient to get into a full squat position and then walk. A patient is unlikely to have a significant cartilage or ligament injury if they are able to do this.

Finally, a few tests called the patella tests can be performed to evaluate for patellofemoral dysfunction, pain, or dislocation.

First maneuver in this group is called the apprehension test. Push the patient’s kneecap in a lateral direction, and see if the patient becomes apprehensive that the patella may dislodge, which suggests a prior patella dislocation. Next, perform the patella grind test by pushing down on the patient’s kneecap and grind it back and forth. Pain experienced by the patient during this maneuver may suggest patellofemoral dysfunction.

Finally, check the quadriceps- or the Q-angle. With the patient supine, estimate the angle formed by a line connecting the anterior superior iliac spine and the center of patella, with a line from the center of patella down the anterior tibia to the tibial tubercle. Angles greater than 10° in males and 15° in females suggest a predisposition to patellofemoral problems.

You have just watched a JoVE video detailing the knee assesment. In this video, we reviewed the essential aspects of this exam including inspection, palpation, range of motion testing, and additional special diagnostic maneuvers to narrow down the differential diagnosis associated with knee problems. As always, thanks for watching!