3.13: Esame obiettivo del ginocchio

1. Ispezione

1. Chiedi al paziente di camminare e osserva per zoppicare e dolore.
2. Confronta attentamente entrambe le ginocchia e cerca quanto segue:
   1. Gonfiore o versamento: consigliato quando il ginocchio ferito è visibilmente più grande del ginocchio non coinvolto. Il gonfiore è definito come l'allargamento del ginocchio al di fuori dell'articolazione ed è dovuto a sanguinamento o liquido eccessivo nei tessuti molli intorno al ginocchio. Il versamento, d'altra parte, è dovuto a sanguinamento o liquido eccessivo all'interno dell'articolazione del ginocchio. Palpazione per versamento è spesso necessario per determinare se un ginocchio è ingrandito a causa di gonfiore o un versamento articolare.
   2. Ecchimosi: lividi intorno al ginocchio come visto in un trauma recente.
   3. Atrofia del quadricipite: Osservata entro poche settimane da un significativo squilibrio interno, come una lacerazione del legamento o della cartilagine.

2. Palpazione

1. Palpazione per gonfiore e versamento
   Circondare le dita intorno alla rotula per valutare il gonfiore. Il gonfiore davanti alla rotula suggerisce borsite o infezione pre-rotulea, mentre il gonfiore dietro la rotula suggerisce un versamento dell'articolazione del ginocchio e probabilmente un significativo squilibrio interno. La quantità di versamento ha un certo significato diagnostico e può essere approssimativamente classificata da 0 a 3+ dove 0 sta per nessun versamento, 1+ sta per il versamento in tracce come visto nell'osteoartrite o nella vecchia lacrima meniscale, 2+ sta per il versamento moderato come visto nel legamento crociato posteriore (PCL) o nella lacerazione meniscale e 3+ sta per grande versamento che può indicare la lacerazione del legamento crociato anteriore (LCA) o la lussazione rotulea.
2. Palpazione per tenerezza
   La posizione del dolore può suggerire quali strutture potrebbero essere ferite.
   Avere il paziente in posizione supina e palpare le seguenti aree con la punta delle dita:
   1. Tubercolo tibiale: senti la protrusione irruosa sulla superficie anteriore della tibia prossimale (sotto la parte anteriore del ginocchio nella linea mediana). È il sito di inserimento per il tendine rotuleo. La tenerezza qui suggerisce la malattia di Osgood Schlatter in un bambino o adolescente.
   2. Rotula: Palpare con la punta delle dita sopra e intorno alla rotula (il grande osso davanti all'articolazione del ginocchio). La tenerezza o il dolore intorno o sotto la rotula suggerisce dolore femoro-rotulale; sopra la parte superiore della rotula suggerisce borsite pre-rotula; sotto la rotula suggerisce dolore femoro-rotulale o lesioni condndrali. La tenerezza o il dolore al polo inferiore della rotula suggerisce la malattia di Synding-Larsen (apofisite della rotula).
   3. Tendine rotuleo: Palpa l'ampia struttura a corda, che inizia appena sopra il tubercolo tibiale e si estende fino al polo inferiore della rotula. La tenerezza qui suggerisce la tendinite.
   4. Linea articolare: questo può essere sentito lungo il lato del ginocchio, sia mediale che laterale. La tenerezza o il dolore alla linea articolare possono suggerire una lacerazione del menisco o un'osteoartrite.
   5. Aspetto mediale del ginocchio: Palpare il legamento collaterale mediale (MCL), che si estende dal condilo femorale mediale alla tibia mediale prossimale e alla borsa pes anserine, situata appena sotto la linea dell'articolazione mediale anteriore.
   6. Aspetto laterale del ginocchio: Palpare il legamento collaterale laterale (LCL), che si estende dal condilo femorale laterale alla tibia e al perone laterale prossimale e la banda ileotibiale (IT), che corre dall'anca insieme al lato laterale della gamba e dell'anca e si attacca sulla tibia laterale al tubercolo di Gerdy.

3. Gamma di movimento (ROM)

La ROM dell'articolazione del ginocchio viene generalmente valutata passivamente, con il paziente che giace supino. Il ginocchio deve essere controllato per i seguenti movimenti:

1. Estensione (0°)
   1. Chiedi al paziente di raddrizzare completamente la gamba. La mancanza di estensione del ginocchio suggerisce un blocco meccanico (spesso da un menisco strappato, da un corpo sciolto o da un grande versamento).
   2. Per rilevare una più sottile mancanza di estensione, avere il paziente sdraiato prono con le cosce sostenute dalla fine di un tavolo d'esame e osservare la differenza di altezza del tallone.
2. Flessione (130°): Chiedere al paziente di sdraiarsi supino e piegare il ginocchio il più possibile, portando il tallone il più vicino possibile ai glutei. La flessione può essere limitata da versamento articolare o spasmo del quadricipite.
3. Meccanismo estensore: chiedere al paziente di raddrizzare attivamente il ginocchio in posizione seduta. È essenziale verificare l'estensione attiva del ginocchio per valutare l'integrità del meccanismo estensore (muscolo quadricipite e tendine, rotula e tubercolo tibiale).
4. Crepitus: Senti il crepitio (macinatura palpabile prodotta dal movimento) posizionando il palmo della mano sopra il ginocchio mentre il ginocchio viene flesso attivamente o passivamente e quindi esteso. Questo segno è raramente clinicamente significativo a meno che non sia associato a dolore, versamento o limitazione del movimento.

4. Test dei legamenti

1. Testare il legamento collaterale mediale (MCL) e il legamento collaterale laterale (LCL) per il dolore e lassità.
   1. Posizionare il paziente in posizione supina.
   2. Estendere passivamente (raddrizzare) il ginocchio del paziente e poi fletterlo leggermente (a 20°).
   3. Testare l'MCL applicando lo stress valgo tenendo la caviglia del paziente con una mano, mentre si spinge contro il lato laterale del ginocchio con l'altra mano
      1. Segna la lesione MCL dal dolore e dal lassismo.
         La lassità allo stress valgo applicato con il ginocchio in piena estensione suggerisce lesioni al LCA e / o PCL, così come l'MCL. L'ACL e il PCL sono tesi quando il ginocchio è in piena estensione e dovrebbero quindi agire per prevenire la lassità del valgo in questa posizione. Piegare il ginocchio a 20° allenta questi legamenti e consente test isolati dell'MCL.
   4. Testare la LCL esercitando uno stress varus tenendo la caviglia con una mano, mentre si spinge contro il lato mediale del ginocchio con l'altra mano, anche con il ginocchio esteso e poi flesso a 20°.
      1. Utilizzare la stessa classificazione per una lesione MCL per descrivere una lesione a LCL.
         L'LCL è molto meno comunemente ferito rispetto al MCL. Se si nota una significativa lassità allo stress del varo, sospettare lesioni più gravi all'angolo posterolaterale del ginocchio. Tale lesione può accompagnare una lussazione del ginocchio e giustifica un rinvio ortopedico urgente.
2. Valutare l'ACL eseguendo i test seguenti:
   1. Test di Lachman: Con il paziente supino e il ginocchio in 20° di flessione (come descritto sopra), afferrare la tibia prossimale con una mano e applicare una forza diretta anteriormente sulla tibia mentre si stabilizza la coscia con l'altra mano posizionata sul lato laterale del femore. Questo è l'esame definitivo per valutare una lacrima ACL.
   2. Test del cassetto anteriore: con il paziente sdraiato supino e il ginocchio in flessione di 90 °, posizionare le mani attorno all'aspetto superiore della tibia, con i pollici nella parte anteriore del ginocchio, e tirare la tibia in avanti. La sensibilità di questo esame è limitata perché con il ginocchio flesso a 90°, i legamenti collaterali sono tesi e trattengono il movimento anteriore.
   3. Spostamento del perno: con il paziente supino, afferrare la gamba per il piede e ruotare la gamba internamente mentre si flette il ginocchio oltre i 20 ° e si applica un leggero stress valgo (spingendo medialmente all'esterno del ginocchio). Cerca la tibia per spostarti in avanti. Questo test è utile per valutare le restrizioni secondarie dell'articolazione del ginocchio e di solito sarà positivo solo quando il ginocchio è molto lassista. Questo test è spesso doloroso, il che limita la sua utilità.
3. Test PCL
   1. Test del cassetto posteriore: posizionare il paziente e posizionare le mani come per il test del cassetto anteriore e spingere la tibia posteriore. Un significativo spostamento posteriore della tibia suggerisce una lesione PCL.
   2. Segno di abbassamento: posizionare il paziente supino con il ginocchio flesso a 90° e il piede piatto sul tavolo d'esame. Nota se la tibia si abbassa (scende indietro) rispetto al femore. Ciò suggerisce una lacerazione PCL con significativa lassità posteriore.

5. Test meniscali

I test effettuati per valutare la lesione meniscale sono spesso non specifici con un alto tasso di falsi positivi. I test meniscali più comuni descritti includono:

1. Test di rimbalzo: con il paziente sdraiato supino, forzare il ginocchio in piena estensione spingendo verso il basso sulla rotula. Un menisco ferito causerà dolore significativo mentre viene pizzicato con l'estensione del ginocchio.
2. Tenerezza della linea articolare: Palpare lungo le linee articolari mediali e laterali, dove si trova il menisco. La tenerezza qui suggerisce lesioni al menisco o all'osteoartrite.
3. Estensione del ginocchio prono: chiedi al paziente di sdraiarsi prono con entrambe le ginocchia appese appena fuori dalla fine del tavolo d'esame, quindi cerca una differenza nell'altezza del tallone. Ciò può indicare un blocco meccanico all'estensione del ginocchio causato da un menisco strappato e spostato.
4. Duck walk: chiedi al paziente di entrare in uno squat completo e poi camminare nella posizione occupata. Se in grado di farlo, è improbabile che il paziente abbia una significativa lesione della cartilagine o dei legamenti.
5. Il test di McMurray
   1. Con il paziente sdraiato supino, posizionare una mano sul ginocchio (fornendo stress varus) e l'altra mano sul tallone.
   2. Eseguire il test flettendo ed estendendo il ginocchio del paziente mentre si ruota internamente ed esternamente la tibia. Un ingombro significativo con questa manovra può indicare una lacerazione meniscale in dislocazione. Questo test deve essere fatto con cautela in quanto può causare lo spostamento di un menisco strappato e bloccare l'articolazione del ginocchio. L'utilità di questo test è limitata dal suo alto tasso di falsi positivi.
6. Test di compressione Apley
   1. Far sdraiare il paziente prono sul tavolo da esame con il ginocchio piegato a 90°.
   2. Flettere ed estendere passivamente il ginocchio del paziente ruotando la tibia sia internamente che esternamente con una mano, e contemporaneamente applicare un carico assiale sull'articolazione del ginocchio spingendo verso il basso sul tallone con l'altra mano.
   3. Guarda per un ingombro significativo durante questa manovra, che potrebbe indicare un menisco strappato. L'utilità di questo test è anche fortemente limitata da un alto tasso di falsi positivi.

6. Test della rotula

Diversi test possono essere fatti per valutare la disfunzione femoro-rotula, il dolore o la lussazione. I test della rotula vengono eseguiti con il paziente sdraiato in posizione supina.

1. Test di apprensione: spingere la rotula in direzione laterale. Il test è positivo quando il paziente diventa preoccupato che la rotula possa dislocarsi ricorrentemente. Ciò suggerisce una precedente lussazione della rotula.
2. Test di macinazione della rotula: spingere verso il basso la rotula e macinarla avanti e indietro. Questo test può aggravare il dolore della disfunzione femoro-rotula e ha un tasso di falsi positivi molto alto.
3. Angolo Q (angolo del quadricipite): con il paziente sdraiato supino, stimare l'angolo formato da una linea che collega la colonna iliaca superiore anteriore (ASIS) dell'anca e il centro della rotula, con una linea lungo la tibia anteriore (dal centro della rotula al tubercolo tibiale). Angoli superiori a 10° nel maschio e 15° nella femmina predispongono a problemi femoro-rotulali. Il bacino più ampio osservato nelle donne aumenta l'angolo Q e predispone il paziente al dolore femoro-rotulale.

A causa della sua posizione, il ginocchio è soggetto a una varietà di forze traumatiche e degenerative e la sua struttura intricata rende l'esame del ginocchio piuttosto complesso.

Sebbene il ginocchio sia l'articolazione più grande del corpo, ha una struttura intrinsecamente instabile tenuta insieme da vari legamenti e supportata da menischi, che aumentano l'area di contatto dell'articolazione e fungono da ammortizzatori. La rotula, che è l'osso sesamoide più grande del corpo, si trova davanti al ginocchio, attaccata al tendine del quadricipite femorale e al tendine della rotula. Agisce come un fulcro per consentire l'estensione forzata del ginocchio, necessaria per attività come la corsa, rendendo la rotula una fonte comune di dolore correlato a traumi o uso eccessivo.

Qui, esamineremo i passaggi essenziali necessari per eseguire un esame completo del ginocchio, combinati con illustrazioni anatomiche pertinenti. Spiegheremo anche la rilevanza diagnostica di vari reperti che si possono incontrare durante la valutazione del ginocchio.

Come la maggior parte degli esami muscoloscheletrici, iniziamo con l'ispezione e la palpazione. Prima di iniziare, assicurati che il paziente si sia tolto abbastanza indumenti da esporre le ginocchia e la parte inferiore delle gambe. Chiedi al paziente di camminare avanti e indietro, mentre osservi zoppia, dolore, gonfiore, versamento, ecchimosi e atrofia del quadricipite. Ricorda, se il paziente ha un ginocchio infortunato, il ginocchio non infortunato dovrebbe essere utilizzato come standard per la valutazione.

Il passo successivo è la palpazione. Ricordarsi di lavarsi accuratamente le mani prima di toccare il paziente. Chiedi al paziente di sedersi sul lettino e poi fallo sdraiare supino. Inizia valutando il gonfiore intorno alla rotula. Mungere da sopra e sotto il ginocchio e poi spingere verso il basso la rotula con il dito per apprezzare qualsiasi liquido sopra e sotto di esso. Ripeti lo stesso sull'altro lato. Il gonfiore davanti alla rotula suggerisce una borsite o un'infezione pre-rotula, mentre la presenza di liquido dietro la rotula suggerisce un versamento dell'articolazione del ginocchio e probabilmente un significativo squilibrio interno.

Quindi, palpare il tubercolo tibiale per la dolorabilità. Questo è il sito di inserzione del tendine rotuleo. Piegare il ginocchio del paziente e sentire la sporgenza ruvida sulla superficie anteriore della tibia prossimale. La dolorabilità al tubercolo può suggerire la malattia di Osgood Schlatter nei bambini e negli adolescenti. Da lì, palpare il tendine rotuleo, che è un'ampia struttura simile a una corda che inizia appena sopra il tubercolo e si estende fino al polo inferiore della rotula. La tenerezza lungo il tendine indica un'infiammazione.

Da lì, palpare la regione intorno alla rotula, questa volta controllando la dolorabilità. Inizia dal polo inferiore, quindi palpa i lati mediale e laterale e infine senti la parte superiore della rotula. La dolorabilità al polo inferiore può suggerire la malattia di Synding-Larsen nei bambini e negli adolescenti, intorno o sotto può indicare dolore femoro-rotuleo e sopra la parte superiore può suggerire una borsite pre-rotula.

Quindi, senti la linea articolare. Metti il dito e il pollice su entrambi i lati del tendine rotuleo, quindi spingi lungo il lato laterale e mediale, controllando la dolorabilità o il dolore sulla linea articolare, che, se presente, suggerisce una lesione del menisco o un'artrosi.

Infine, palpare l'aspetto mediale e laterale del ginocchio. Inizia dal condilo femorale mediale, il sito di attacco del legamento collaterale mediale, che si estende dal condilo alla tibia mediale prossimale. Quindi, controlla la borsa del piede anserina situata appena sotto la linea dell'articolazione mediale anteriore per la dolorabilità. Successivamente, palpare il condilo femorale laterale, il sito di partenza del legamento collaterale laterale, che può essere sentito fino a quando non si inserisce nella tibia laterale prossimale e nel perone. Infine, palpare la fascia ileotibiale che parte dall'anca, lungo il lato laterale, e si attacca alla tibia al tubercolo di Gerdy.

Dopo aver completato la parte dell'esame relativa all'ispezione e alla palpazione, passare al test del raggio di movimento del ginocchio.

In posizione supina, chiedere al paziente di raddrizzare completamente la gamba e di sollevarla leggermente per testare l'estensione. Normalmente, questo dovrebbe rivelare uno 0? angolo. Quindi, controlla la flessione del ginocchio. Passivamente, piegare il ginocchio del paziente portando il tallone il più vicino possibile ai glutei. L'intervallo per questo movimento dovrebbe essere di circa 130?. Se limitato, può indicare versamento articolare o spasmo del quadricipite.

Successivamente, chiedi al paziente di passare in posizione seduta e chiedigli di raddrizzare il ginocchio. Questo serve a testare l'integrità del meccanismo estensore. Infine, senti il crepitio - il digrignamento palpabile prodotto dal movimento - posizionando il palmo sopra il ginocchio, poiché è passivamente o attivamente, flesso ed esteso. Questo segno è raramente clinicamente significativo, a meno che non sia associato a dolore, versamento o limitazione del movimento.

Dopo aver eseguito tutte le manovre sopra menzionate, valutare la struttura del ginocchio utilizzando una serie di test speciali. Il primo di questi è il test dei legamenti. Queste manovre valutano il dolore e la lassità dei legamenti collaterali mediali e laterali e dei legamenti crociati anteriori e posteriori, abbreviati rispettivamente in MCL, LCL, ACL e PCL.

Per i test MCL e LCL, prima raddrizza il ginocchio del paziente sollevandolo alla caviglia con una mano, quindi usa l'altra mano per fletterlo a circa 20 °C. Per valutare l'MCL, mantenere il ginocchio in posizione flessa e applicare lo stress valgo spingendo la caviglia all'esterno. Quindi fai lo stesso con il ginocchio esteso. Per controllare l'LCL, cambiare le posizioni delle mani e applicare lo stress varo spingendo la caviglia medialmente con il ginocchio esteso e poi flesso. In entrambi i casi, segnare la lesione del legamento in base al dolore e alla lassità come mostrato in questa tabella.

I due test successivi, vale a dire il test di Lachman e il test del cassetto anteriore, esaminano il LCA. Per il test di Lachman, chiedere al paziente di rilassare le gambe, quindi flettere il ginocchio a circa 20? angolo. E mentre si tira in avanti la tibia prossimale con una mano, spingere verso il basso il femore con l'altra. Con questa manovra, si ha la sensazione di avere un punto finale quando l'ACL viene stressato.

Quindi, eseguire il test del cassetto anteriore. Chiedi al paziente di piegare il ginocchio e appoggiare il piede sul tavolo. Quindi, siediti sul piede in modo che non si muova. Metti le mani appena sotto il ginocchio con entrambi gli indici sulla linea dell'articolazione posteriore e tira per verificare se la tibia si muove in avanti, cosa che non dovrebbe.

Dopo due manovre - il test del cassetto posteriore e la ricerca del segno di cedimento - valuta il LCP. Per il test del cassetto posteriore, chiedi al paziente di piegare il ginocchio proprio come il test del cassetto anteriore, quindi metti entrambi i pollici su entrambi i lati del tendine della rotula e tira indietro e spingi posteriormente sulla parte superiore della tibia. Uno spostamento significativo può suggerire una lesione del LCP.

Infine, esegui il test del segno di abbassamento. Con il ginocchio del paziente flesso a 90? e piede appoggiato sul lettino da visita; Nota se la tibia si affloscia o scende all'indietro rispetto al femore. È un buon approccio confrontare tra le parti. La presenza di questo segno può suggerire una lesione del LCP con significativa lassità posteriore.

Dopo il test dei legamenti, eseguire le seguenti manovre che verificano la presenza di lesioni meniscali. Tuttavia, bisogna tenere presente che questi test sono spesso aspecifici e richiedono ulteriori conferme.

Il primo di questi test è il test di rimbalzo. Con il paziente supino, sollevare la gamba all'altezza della caviglia e "far rimbalzare" delicatamente il ginocchio forzandolo in piena estensione. Questa manovra causerà dolore se il menisco è strappato. Per valutare la dolorabilità della linea articolare, palpare lungo le linee articolari mediali e laterali, dove si trova il menisco. Qualsiasi dolorabilità qui può suggerire una lesione al menisco o un'osteoartrite.

Quindi, chiedi al paziente di passare in posizione prona con entrambe le ginocchia che pendono appena fuori dall'estremità del lettino. Questo è il test di estensione del ginocchio prono. La differenza di altezza del tallone può indicare un blocco meccanico dell'estensione del ginocchio causato da un menisco lacerato e spostato.

Successivamente, condurre il test di McMurray. Innanzitutto, piegare il ginocchio del paziente e fletterlo completamente, quindi ruotarlo internamente ed estenderlo. Ripetere lo stesso ruotandolo esternamente. Un suono sordo significativo durante questo test può indicare uno spostamento della lesione meniscale. Questa manovra deve essere eseguita con cautela in quanto si potrebbe causare lo spostamento di un menisco lacerato e il blocco dell'articolazione del ginocchio.

Successivamente, eseguire il test di compressione Apley. Con il paziente prono, flettere passivamente il ginocchio a 90?, ruotare la tibia internamente, applicare un carico assiale e flettere ed estendere continuamente il ginocchio per verificare la presenza di eventuali rumori sordi. Ripetere la manovra ruotando la tibia esternamente. Un rumore significativo può indicare una lacerazione del menisco.

Per l'ultimo test menisscale, chiamato Duck Walk Test, chiedi al paziente di mettersi in una posizione completamente accovacciata e poi camminare. È improbabile che un paziente abbia una lesione significativa della cartilagine o dei legamenti se è in grado di farlo.

Infine, alcuni test chiamati test della rotula possono essere eseguiti per valutare la disfunzione femoro-rotulea, il dolore o la lussazione.

La prima manovra in questo gruppo è chiamata test di apprensione. Spingere la rotula del paziente in direzione laterale e vedere se il paziente teme che la rotula possa spostarsi, il che suggerisce una precedente lussazione della rotula. Successivamente, eseguire il test di macinazione della rotula spingendo verso il basso la rotula del paziente e macinandola avanti e indietro. Il dolore avvertito dal paziente durante questa manovra può suggerire una disfunzione femoro-rotulea.

Infine, controlla il quadricipite o l'angolo Q. Con il paziente supino, stimare l'angolo formato da una linea che collega la spina iliaca antero-superiore e il centro della rotula, con una linea dal centro della rotula lungo la tibia anteriore fino al tubercolo tibiale. Angoli maggiori di 10? nei maschi e nei 15 anni? nelle femmine suggeriscono una predisposizione a problemi femoro-rotulei.

Hai appena visto un video di JoVE che descrive in dettaglio la valutazione del ginocchio. In questo video, abbiamo esaminato gli aspetti essenziali di questo esame, tra cui l'ispezione, la palpazione, il test del range di movimento e ulteriori manovre diagnostiche speciali per restringere la diagnosi differenziale associata ai problemi al ginocchio. Come sempre, grazie per la visione!