Esame del polso e della mano

1. Ispezione

Insetto sia mani che polsi confrontando tra i lati e cerca quanto segue:

1. Gonfiore o masse nelle articolazioni o nei tessuti molli, comunemente visto con artrite o cisti gangliari.
2. Arrossamento o calore, che può suggerire infiammazione o infezione.
3. Atrofia dei muscoli, che può essere vista con gravi lesioni nervose o intrappolamento.

2. Palpazione

1. Palpazione del polso
   Chiedere al paziente di piegare il gomito; quindi, palpare il polso per tenerezza e deformità usando le punte dell'indice e del medio (vedi le strutture del polso nell'elenco 1).
   Eseguire la palpazione delle strutture sul lato dorsale con il palmo del paziente rivolto verso il basso e le strutture sul lato palmare (volar) con il palmo rivolto verso l'alto.
2. Palpazione della mano
   Palpa la mano, cercando tenerezza o deformità.
   1. Palpare le seguenti strutture sul lato dorsale della mano con il gomito del paziente piegato e il palmo rivolto verso il basso.
      1. Tendini estensori: senti le strutture simili a corde che si estendono fino all'estremità prossimale della falange distale di ciascun dito attraverso il dorso della mano. La tenerezza qui può suggerire tendinite.
      2. Metacarpi e falangi: palpare ogni segmento osseo per tenerezza, il che può suggerire una frattura.
   2. Palpare le seguenti strutture sul lato volare della mano con il gomito del paziente piegato e il palmo rivolto verso l'alto.
      1. Tendini flessori (flessore digitorum profundus e superficialis): senti le strutture simili a corde attraverso il palmo della mano, che si estendono fino alla base della falange media (superficialis) e alla base della falange distale (profundus) di ciascun dito. La tenerezza qui può suggerire tendinite, e scoppiare sopra l'area MCP con la flessione delle dita suggerisce un dito a scatto.
      2. Eminenza thenar: Palpare la massa muscolare sul lato radiale del palmo situato prossimamente alla base del pollice. L'atrofia qui può essere vista con neuropatia mediana (sindrome del tunnel carpale).
      3. Eminenza ipotetica: Palpare la massa muscolare più piccola sul lato ulnare del palmo, situata appena oltre la piega distale del polso. L'atrofia qui può essere vista con la neuropatia ulnare.
   3. Infine, palpare le articolazioni:
      1. Articolazioni MCP, PIP e DIP: Palpare in ogni dito e notare qualsiasi tenerezza e / o gonfiore che può essere visto con l'artrite.
      2. Legamenti collaterali: Palpare lungo entrambi i lati di ogni articolazione PIP e MCP. La tenerezza può indicare uno sforzo o una lacerazione del legamento (visto in un dito inceppato).

Elenco 1. Strutture del polso da esaminare per palpazione

1. Lato dorsale radiale:
   A.Stiloide radiale
   B.Scaphoid (tabacchiera anatomica)
   C. 1^° articolazione CMC e base di 1^° MC (artrite)
   D.Abductor pollicis longus (APL) e tendini estensori pollicis brevis (EPB) (tendinite di De Quervain)
2. Lato dorsale centrale
   A.Lunate (malattia di Kienbock o dissociazione scafolunata) e capitate
   B.Extensor carpi radialis longus e brevis (Sindrome da intersezione in cui attraversano i tendini APL ed EPB)
   C.Ganglion cisti comuni (possono essere occulte)
3. Lato dorsale ulnare:
   A.Ulnar stiloide
   B.Triquetrum e ossa di hamate
   C.Complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC)
4. Lato volar radiale:
   A.Tubercolo scafoide
   B.Flessori a dito lungo e palmaris longus
   C.Nervo mediano (tunnel carpale)
5. Lato volar ulnare:
   A.Uncino di ossa hamate e pisiformi
   B.Nervo e arteria ulnare (canale di Guyon)

3. Gamma di movimento

La gamma di movimento (ROM) deve essere valutata prima attivamente e poi passivamente, se necessario. Il movimento normale segue generalmente la "regola degli anni '90" nel polso e nelle dita. Confronta side-to-side, cercando deficit nella ROM.

1. Chiedere al paziente di ruotare i palmi delle mani direttamente verso l'alto (supinazione a 90°) e verso il basso (90° di pronazione) mantenendo i gomiti ai lati. Normalmente questi movimenti possono essere eseguiti senza dolore.
2. Con i gomiti del paziente di lato, chiedere al paziente di premere i palmi delle mani insieme e puntare le dita verso l'alto; quindi, chiedere al paziente di premere il dorso delle mani insieme e puntare le dita verso il basso. Normalmente con le mani premute insieme, i polsi dovrebbero estendersi e flettersi approssimativamente a 90°.
3. Chiedere al paziente di fare un pugno con tutti i polpastrelli che toccano la piega palmare. In questa posizione, ogni giunto MCP e IP viene flesso a 90°.
4. Chiedere al paziente di toccare la punta del pollice alla base del mignolo.

4. Test di resistenza:

Nota qualsiasi dolore o debolezza durante l'esecuzione dei seguenti test:

1. Chiedi al paziente di flettere e poi estendere il polso mentre resisti al movimento. Questo dovrebbe essere indolore.
2. Chiedi al paziente di afferrare il dito e non lasciarti tirare il dito libero. Questo dovrebbe essere indolore e non dovresti essere in grado di tirare il dito libero.
3. Chiedi al paziente di pizzicare un pezzo di carta tra il pollice e l'indice, e di nuovo tra il pollice e il dito lungo. Dovrebbe essere necessario un tiro significativo per ottenere la carta libera.

5. Esame motorio

Valutare la funzione motoria della mano utilizzando i seguenti test:

1. Chiedere al paziente di flettere ed estendere il pollice; questo controlla la funzione dei nervi mediano e radiale.
2. Chiedere al paziente di "forbice" le dita insieme e a parte; questo controlla la funzione del nervo ulnare.
3. Chiedere al paziente di posizionare la mano sul palmo della superficie piana verso l'alto e alzare il pollice contro la resistenza; questo controlla la funzione del nervo mediano.

6. Circolazione

1. Valutare la circolazione alla mano palpando per impulso radiale e ulnare. Occasionalmente, l'impulso ulnare potrebbe non essere facilmente palpabile.
2. Controllare la ricarica capillare applicando una pressione sul polpastiere. Rilasciare la pressione e osservare il colore della pelle. Il normale colore della pelle dovrebbe tornare in 2 secondi.

7. Sensazione

Valuta le sensazioni controllando la presenza di tocco leggero, puntura di spillo e discriminazione a 2 punti (7 mm o più sui polpanti). Controllare in particolare quanto segue: Punta del pollice (nervo mediano); Punta del quinto dito (nervo ulnare); dorso della mano (nervo radiale).

8. Test dei legamenti e dei tendini

È importante stressare i legamenti nelle aree ferite per valutare la possibile rottura. I legamenti comunemente danneggiati includono:

1. Legamenti collaterali delle dita: Valutare applicando uno stress varo e valgo all'articolazione lesa: stabilizzare l'osso prossimale con una mano e spingere l'osso distale in direzione mediale (test valgo) e poi laterale (test varus). La lassità è indicativa di rottura del legamento.
2. Legamento collaterale ulnare del pollice: applicare lo stress di abduzione alla prima articolazione MCP con il pollice sia flesso che esteso spingendo la falange distale in direzione laterale. Il dolore con questo test suggerisce un ceppo del legamento, mentre la lassità suggerisce una lacrima.
3. Tendini estensori e flessori DIP: valutare i tendini estensori e flessori delle dita stabilizzando l'articolazione PIP con le dita e chiedendo al paziente di flettere ed estendere l'articolazione DIP. L'incapacità di estendere suggerisce la rottura del tendine estensore (dito mallet), mentre l'incapacità di flettersi suggerisce la rottura del tendine flessore (dito di Jersey)

9. Prove speciali

Ci sono diversi importanti test diagnostici specifici che vengono comunemente eseguiti per la valutazione del polso e della mano. Questi includono:

1. Test della sindrome del tunnel carpale - questi test in genere aggravano i sintomi associati alla sindrome del tunnel carpale (come formicolio, dolore e intorpidimento) nelle dita 1^°- 3^°.
   1. Test di Tinel: toccare il lato volare del polso sopra il nervo mediano.
   2. Test di Phalen: fare in modo che il paziente tenga il polso in una posizione massimamente flessa.
   3. Test di compressione del tunnel carpale: premere con fermezza con entrambi i pollici sul tunnel carpale per un massimo di 30 secondi.
2. Test di Finkelstein
   1. Fai in modo che il paziente fletti prima il pollice sul palmo e poi fletti le altre 4 dita intorno ad esso.
   2. Chiedere al paziente di piegare il polso verso il mignolo (deviazione ulnare). Il dolore significativo con questa manovra è indicativo della tendinite di De Quervain.
3. Test di artrite del pollice (prima articolazione carpometacarpale): entrambi questi test aggraveranno il dolore associato a questa condizione.
   1. Test da stress di Watson: chiedere al paziente di posizionare la mano sul palmo del tavolo con tutte le dita estese, quindi spingere verso il basso il pollice verso il tavolo.
   2. Test di macinazione: afferrare il pollice del paziente e ruotare passivamente la prima articolazione carpometacarpale mentre contemporaneamente si applica una pressione assiale sul pollice (spingendolo verso il trapezio) per caricare l'articolazione.