4.4: Cantotomia laterale e cantolisi inferiore

1. Confermare la necessità di eseguire la cantotomia laterale emergente.

1. Verificare che sia presente un RAFD eseguendo il test della torcia oscillante.
2. Test della torcia oscillante:
   1. Il praticante osserva per primo entrambi gli alunni
   2. Una luce viene quindi diretta verso l'occhio non interessato. Quando ciò si verifica, entrambe le pupille (quella non colpita e quella colpita) si restringeranno in risposta
   3. La luce viene quindi diretta verso l'occhio interessato. Entrambe le pupille si dilatano dalla loro precedente costrizione (nessuna delle due pupille si restringerà).
   4. La luce viene quindi reindirizzata verso l'occhio non interessato e la costrizione viene nuovamente confermata in entrambe le pupille.
3. Confermare la IOP elevata mediante tonometria. IOP ~40mm Hg è una chiara indicazione per la cantotomia laterale
   1. Nel paziente traumatizzato, la IOP deve essere misurata con un tonometro portatile. Non eseguire questa valutazione se vi è il sospetto di una lesione del globo penetrante.
   2. La maggior parte dei dispositivi portatili funziona in modo simile. Sono facili da usare e funzionano premendo la punta del dispositivo contro la cornea del paziente.
   3. Nel paziente sveglio, l'anestetico topico (tetracaina, proparacaina) deve essere usato per aiutare a garantire la compliance del paziente. L'anestetico non altererà l'accuratezza delle misurazioni della IOP.
   4. La punta del tonometro portatile viene quindi coperta con una copertura protettiva e monouso.
   5. Tenere l'unità come una matita. Rinforzare il tallone della mano contro la guancia del paziente per mantenere la stabilità.
   6. Avvicinarsi alla cornea perpendicolarmente e toccare la cornea leggermente e brevemente.
   7. La misurazione riuscita viene confermata con un "cinguettio" e viene visualizzata la lettura.
   8. La IOP deve essere misurata più volte consecutivamente per garantire l'accuratezza.
4. Una volta presa la decisione di andare avanti con l'intervento chirurgico, è il momento di raccogliere le forniture.
5. Forniture necessarie: pinza dentata, emostatico dritto, forbici dell'iride, anestetico (lidocaina 1% con epinefrina 1: 100.000 è il migliore, poiché l'epinefrina aiuterà a restringere i vasi sanguigni e mantenere pulito il campo chirurgico), ago di piccolo calibro (calibro 25 o 27), siringa, soluzione salina sterile e garza.

2. Anatomia

1. Al fine di affrontare con successo una sindrome compartimentale orbitale con un intervento chirurgico, è importante avere una comprensione di base dell'anatomia dell'occhio, in particolare, l'anatomia extraoculare.
2. L'orbita è la cavità ossea a forma di cono in cui riposa il globo. È profondo circa 4,5 cm ed è composto da 7 ossa fuse. Foramina e fessure all'interno di questa architettura ossea consentono ai nervi e ai vasi sanguigni di fornire il globo e le sue strutture circostanti.
3. Ci sono 6 muscoli extraoculari che controllano il movimento dell'occhio all'interno dell'orbita. Questi muscoli legano l'occhio all'orbita, ma c'è un certo grado di lassismo che permetterebbe il movimento verso l'esterno dell'intero globo se altre determinate strutture fossero compromesse.
4. Le palpebre (superiore e inferiore) forniscono protezione e lubrificazione nutriente alla cornea dell'occhio.
5. La palpebra superiore e inferiore dell'occhio sono tenute in posizione medialmente dal tendine mediale cantale e lateralmente dal tendine cantale laterale.
6. Il tendine cantale laterale si divide in una porzione inferiore e una superiore (cru inferiori e cru superiori, rispettivamente) mentre si sposta da laterale a mediale

3. Protocollo

1. Come con la maggior parte delle procedure veramente emergenti, le precauzioni sterili complete non sono generalmente osservate. Bisogna fare attenzione a eseguire la procedura "in modo pulito".
2. Pulire rapidamente le palpebre e l'area laterale del canthus con una garza imbevuta di soluzione salina sterile. La clorexidina deve essere evitata a causa del rischio di esposizione oculare.
3. Prelevare 2 ml di lidocaina 1% con epinefrina 1:100.000 in una siringa con un piccolo ago (calibro 25 o 27) attaccato
4. Anestetizzare il canthus laterale e la pelle sovrastecchiando l'anestetico con l'ago diretto lontano dal globo dell'occhio.
5. L'ago entrerà nella pelle al canthus laterale e appena superficiale all'epidermide. Iniettare l'anestetico lentamente e far avanzare l'ago lateralmente (ancora su un piano superficiale). Man mano che l'ago avanza, continuare a iniettare anestetico fino a quando la punta dell'ago non è avanzata di circa 1,5-2 cm lateralmente.
6. Ritrarre l'ago verso il punto in cui è entrato nel tessuto (canthus laterale) e reindirizzare l'ago di 45° inferiormente, mantenendo comunque l'ago su un piano superficiale.
7. Avanzare di nuovo l'ago lentamente mentre si inietta più anestetico. Anticipare l'ago di circa 1,5-2 cm.
8. Far scorrere l'mostato sul canto laterale con un punto profondo sulla pelle e superficiale sull'orbita e l'altro sulla pelle. Il tessuto è sottile a questo punto, e c'è solo un piano che gli eremoti sezioneranno man mano che sono avanzati.
9. Avanzare l'mostato in modo che circa 2 cm di tessuto si trovano tra i remi.
10. Schiaccia la pelle nella portata dell'emostato. Questo tessuto deve rimanere compresso per 1-2 minuti. Questo aiuta a ridurre al minimo il sanguinamento e lascia un'impronta sbollentata sul tessuto in cui è stato schiacciato dall'emostatico. Questa impronta viene utilizzata come guida per il taglio nella fase successiva.
11. Tagliare lungo il tessuto compresso, attraverso tutti gli strati, dal canthus laterale al bordo orbitale.
12. Questo dovrebbe dosare il tendine cantale laterale. Verificarlo tirando il coperchio superiore lontano dall'incisione; se il tendine non viene reciso completamente, sarà visto e potrà quindi essere completamente tagliato. Il tendine ha un aspetto bianco lucido.
13. Tirare via il coperchio inferiore con la pinp.
14. Identificare i cru inferiori del tendine laterale del cantale. Sarà identificato dal suo aspetto bianco lucido e dalla sua posizione anatomica. Tagliare con le forbici dirette inferiormente (con un angolo di 90° rispetto alla prima incisione).
15. Controllare l'IOP.
16. Se la IOP rimane elevata, anche i cru superiori possono essere rilasciati
17. Se il crus superiore deve essere tagliato, questo viene completato più o meno nello stesso modo di cui sopra. Utilizzare la pinca dentata per tirare il coperchio superiore lontano dal globo e in modo superiore.
18. I cru superiori dovrebbero essere visibili e identificati. Usa le forbici Iris per tagliare i cru superiori e rilasciare completamente il globo.

La cantotomia laterale e la cantolisi inferiore sono una procedura potenzialmente salvavista, che viene eseguita per alleviare la sindrome compartimentale orbitale.

Una sindrome compartimentale orbitale, o OCS, deriva da un accumulo di pressione dietro l'occhio, più comunemente causato da ematoma retrobulbare. All'aumentare della pressione, sia il nervo ottico che il suo apporto vascolare vengono compressi, il che può portare rapidamente a danni ai nervi e cecità se la pressione non viene diminuita rapidamente. In tali casi, la procedura emergente della cantotomia laterale, che comporta la recisione del tendine del cantal laterale, e della cantolisi inferiore, che consiste nel tagliare la crus inferiore, allevia la pressione elevata consentendo al globo di sporgere ulteriormente e quindi decomprimere lo spazio retrobulbare.

In questo video, esamineremo l'anatomia extraoculare dell'occhio, i segni, i sintomi e la diagnosi di OCS e le indicazioni per la cantotomia laterale e la cantolisi inferiore. Presenteremo quindi le fasi della procedura e le possibili complicazioni che si potrebbero incontrare.

Comprendere l'anatomia extraoculare dell'occhio è fondamentale per la diagnosi e il trattamento dell'OCS. Il globo si trova all'interno dell'orbita, che è una cavità ossea a forma di cono, profonda circa 4,5 cm e composta da 7 ossa fuse. I nervi e i vasi sanguigni dell'occhio passano attraverso i piccoli forami e le fessure nella parete orbitale. I sei muscoli extra-oculari controllano i movimenti dell'occhio. Questi muscoli legano il bulbo oculare all'orbita, ma hanno una certa lassità intrinseca.nLe palpebre superiori e inferiori, che proteggono e lubrificano la cornea, sono tenute saldamente in posizione dai tendini del canto laterale e mediale. Il tendine del canto laterale si divide in due arti noti come crura inferiore e superiore. Questi attacchi anteriori insieme all'orbita ossea creano un compartimento anatomico con spazio appena sufficiente per il globo.

Pertanto, l'aumento della pressione nello spazio retroorbitale, che si verifica in un OCS, forza il globo anteriormente contro le palpebre. E questa condizione richiede un trattamento immediato, in quanto può portare rapidamente alla completa perdita della vista.

I pazienti con OCS presentano questi segni e sintomi: forte dolore oculare, globo proptotico o sporgente, diminuzione dell'acuità visiva, difetto pupillare afferente relativo, altrimenti noto come pupilla di Marcus Gunn, e aumento della pressione intraoculare.

L'allievo di Marcus Gunn è dimostrato dal Swinging Flashlight Test. Per eseguire questo test, dirigere prima la luce verso l'occhio integro e poi verso l'occhio interessato, cercando la costrizione della pupilla in entrambi gli occhi. In presenza della sindrome, la luce diretta all'occhio non interessato causerà la costrizione di entrambe le pupille: la risposta consensuale. Ma quando la luce è diretta verso l'occhio colpito, nessuna delle due pupille si restringe. Questo fenomeno si verifica in malattie o lesioni al nervo ottico o alla retina, dove sono colpite le fibre afferenti al cervello. Tuttavia, il segnale per la costrizione delle pupille viene trasmesso dal cervello attraverso il nervo oculomotore, che non è influenzato da queste condizioni, quindi la risposta consensuale rimane intatta. Inoltre, l'OCS viene confermata misurando la pressione intraoculare con un tonometro portatile, ma questo non deve essere eseguito se si sospetta una lesione penetrante del globo.

Per eseguire la tonometria in un paziente sveglio, anestetizzare prima la cornea con un anestetico topico come la tetracaina o la proparacaina. Ciò non influisce sulla misurazione della pressione e contribuisce a garantire il comfort e la compliance del paziente. Quindi, posizionare un coperchio usa e getta sulla punta del tonometro. Quindi, tieni il dispositivo come una matita e appoggia il palmo della mano contro la pelle del paziente. Ora premere leggermente e brevemente la punta del tonometro contro la cornea fino a quando il dispositivo emette un segnale acustico e viene visualizzata una lettura. Diverse misurazioni consecutive superiori a 40 mm Hg confermano l'OCS.

Una volta diagnosticata, il trattamento dell'OCS tramite cantotomia laterale e cantolisi inferiore è una procedura di emergenza. Il primo passo è raccogliere le forniture necessarie, tra cui: garza sterile, soluzione fisiologica sterile, lidocaina all'1% con epinefrina 1:100.000 - per aiutare a restringere i vasi sanguigni e mantenere pulito il campo chirurgico, una piccola siringa con un ago calibro 25 o 27, una pinza dentata, un emostatico dritto e forbici per l'iride.

A causa della natura di emergenza della situazione, la procedura viene eseguita in modo pulito, ma generalmente non vengono osservate precauzioni sterili complete. Preparare il paziente pulendo le palpebre e il canto laterale con una garza imbevuta di soluzione fisiologica sterile. Evitare l'uso di clorexadina a causa del rischio di esposizione oculare.

Quindi, aspirare 2 ml di soluzione di anestetico locale in una siringa e collegare un ago calibro 25 o 27.nIniettare lentamente l'anestetico e far avanzare gradualmente l'ago lateralmente di circa 1,5 - 2 cm. Quindi ritrarre l'ago fino al punto di ingresso e reindirizzare la punta 45? in modo inferiore. Rimanendo su un piano superficiale, far avanzare nuovamente l'ago di circa 1,5 - 2 cm mentre si inietta continuamente.

Una volta che il paziente è anestetizzato, far scorrere un emostatico sul canto laterale con un polo tra la pelle e l'orbita e l'altro polo superficiale rispetto alla pelle. Far avanzare l'emostatico fino a quando non ci sono circa 2 cm di tessuto tra i rebbi. Successivamente, comprimere la pelle con l'emostatico per circa 1-2 minuti per ridurre al minimo il sanguinamento e creare un'impronta sbiancata sul tessuto, che verrà utilizzata come guida di taglio nel passaggio successivo. Ora allontana la pelle dall'orbita con la pinza dentata. Quindi, usando le forbici dell'iride, taglia tutti gli strati lungo il tessuto compresso, dal canto laterale al bordo orbitale. Questa manovra dovrebbe recidere il tendine del canto laterale, cosa che può essere verificata tirando via la palpebra superiore dall'incisione. Se il tendine, che ha un aspetto bianco lucido, non è completamente reciso, terminare l'incisione sotto visualizzazione diretta.

Successivamente, usa una pinza per ritrarre la palpebra inferiore per visualizzare la crus inferiore del tendine del cantal laterale, che ha anche un aspetto bianco lucido. Ora esegui la procedura di cantolisi inferiore. Con le forbici dell'iride dirette in modo inferiore a un 90? angolo alla prima incisione, tagliare la crus inferiore. A questo punto ripetere la misurazione della pressione intraoculare. Se è ancora maggiore di 40 mm Hg, anche la crus superiore del legamento cantale laterale deve essere rilasciata. Per fare questo, ritrarre il coperchio superiore, identificare le crus superiori e inciderlo con l'aiuto delle forbici dell'iride. Infine, misurare nuovamente la pressione intraoculare per analizzare il successo della procedura.

"Le potenziali complicanze della cantotomia laterale d'emergenza includono: sanguinamento, infezione e lesione del tessuto circostante. La puntura del globo è possibile, ma rara. Ancora più importante, tutti questi rischi sono piccoli rispetto al rischio di una possibile perdita permanente della vista a causa della sindrome del compartimento orbitale non trattata".

"A seguito di una decompressione emergente da parte di un non-oftalmologo, un oftalmologo dovrebbe essere consultato per le cure di follow-up."

Hai appena visto il video di JoVE su come eseguire una cantotomia laterale e una cantolisi inferiore per il trattamento di emergenza della sindrome compartimentale orbitale. La presentazione ha esaminato l'anatomia extraoculare dell'occhio, la diagnosi di questa condizione, la descrizione della tecnica di trattamento e le possibili complicanze. Come sempre, grazie per la visione!