Cantotomia laterale e cantolisi inferiore

La cantotomia laterale e la cantolisi inferiore sono una procedura potenzialmente di risparmio della vista, che viene eseguita per alleviare la sindrome del compartimento orbitale.

Una sindrome compartimentale orbitale, o OCS, deriva da un accumulo di pressione dietro l’occhio – più comunemente causato da ematoma retrobulbare. Con l’aumentare della pressione, sia il nervo ottico che la sua alimentazione vascolare vengono compressi, il che può portare rapidamente a danni ai nervi e cecità se la pressione non diminuisce rapidamente. In questi casi, la procedura emergente della cantotomia laterale – che comporta il taglio del tendine laterale del cantale e la cantolisi inferiore – che sta tagliando il cru inferiore, allevia la pressione elevata consentendo al globo di sporgere ulteriormente e quindi decomprimendo lo spazio retrobulbare.

In questo video, esamineremo l’anatomia extraoculare dell’occhio, i segni, i sintomi e la diagnosi di OCS e le indicazioni per la cantotomia laterale e la cantolisi inferiore. Presenteremo quindi i passaggi della procedura e le possibili complicazioni che si potrebbero incontrare.

Comprendere l’anatomia extraoculare dell’occhio è fondamentale per la diagnosi e il trattamento della DOC. Il globo riposa all’interno dell’orbita, che è una cavità ossea a forma di cono, profonda circa 4,5 cm e composta da 7 ossa fuse. I nervi e i vasi sanguigni dell’occhio passano attraverso i piccoli forami e le fessure nella parete orbitale. I sei muscoli extra-oculari controllano i movimenti dell’occhio. Questi muscoli legano il bulbo oculare all’orbita, ma hanno una certa lassità intrinseca.nLe palpebre superiori e inferiori, che proteggono e lubrificano la cornea, sono tenute saldamente in posizione dai tendini cantali laterali e mediali. Il tendine cantale laterale si divide in due arti noti come crura inferiore e superiore. Questi attacchi anteriori insieme all’orbita ossea creano un compartimento anatomico con spazio appena sufficiente per il globo.

Pertanto, l’aumento della pressione nello spazio orbitale retrò, che si verifica in un OCS, forza il globo anteriormente contro le palpebre. E questa condizione richiede un trattamento immediato, in quanto può portare rapidamente alla completa perdita della vista.

I pazienti con OCS presentano questi segni e sintomi: forte dolore oculare, un globo proptotico – o sporgente -, diminuzione dell’acuità visiva, difetto pupillare afferente relativo, altrimenti noto come pupilla di Marcus Gunn e aumento della pressione intraoculare.

La pupilla Marcus Gunn è dimostrata dal test della torcia oscillante. Per eseguire questo test, prima dirigere la luce verso l’occhio non interessato e poi verso l’occhio interessato, mentre si cerca la costrizione della pupilla in entrambi gli occhi. In presenza della sindrome, la luce diretta verso l’occhio non interessato causerà la costrizione di entrambe le pupille – la risposta consensuale. Ma quando la luce è diretta verso l’occhio interessato, nessuna pupilla si restringerà. Questo fenomeno si verifica in malattie o lesioni al nervo ottico o alla retina, dove sono colpite le fibre afferenti al cervello. Tuttavia, il segnale per le pupille di restringersi viene trasmesso dal cervello attraverso il nervo oculomotore, che non è influenzato da queste condizioni, quindi la risposta consensuale rimane intatta. Inoltre, l’OCS è confermata misurando la pressione intraoculare con un tonometro portatile, ma questo non dovrebbe essere eseguito se vi è il sospetto di una lesione del globo penetrante.

Per eseguire la tonometria in un paziente sveglio, prima anestetizzare la cornea con un anestetico topico come tetracaina o proparacaina. Ciò non influirà sulla misurazione della pressione e contribuisce a garantire il comfort e la conformità del paziente. Quindi, posizionare un coperchio usa e getta sulla punta del tonometro. Quindi, tenere il dispositivo come una matita e sostenere il tallone della mano contro la pelle del paziente. Ora premere la punta del tonometro leggermente e brevemente contro la cornea fino a quando il dispositivo non cinguetta e viene visualizzata una lettura. Diverse misurazioni consecutive superiori a 40 mm Hg confermano l’OCS.

Una volta diagnosticato, il trattamento della DOC tramite cantotomia laterale e cantolisi inferiore è una procedura di emergenza. Il primo passo è raccogliere le forniture necessarie tra cui: garza sterile, soluzione salina sterile, 1% lidocaina con 1:100.000 epinefrina – per aiutare a restringere i vasi sanguigni e mantenere pulito il campo chirurgico, una piccola siringa con un ago calibro 25 o 27, pinza dentata, un emostato dritto e forbici dell’iride.

A causa della natura emergenziale della situazione, la procedura viene eseguita in modo pulito, ma generalmente non si osservano precauzioni sterili complete. Preparare il paziente pulendo le palpebre e il canthus laterale con una garza imbevuta di soluzione salina sterile. Evitare l’uso di clorexadina a causa del rischio di esposizione oculare.

Quindi, prelevare 2 ml della soluzione anestetica locale in una siringa e attaccare un ago calibro 25 o 27 ad esso.nIniettare lentamente l’anestetico e avanzare gradualmente l’ago lateralmente di circa 1,5 – 2 cm. Quindi ritrarre l’ago fino al punto di ingresso e reindirizzare la punta di 45° inferiormente. Rimanendo su un piano superficiale, di nuovo avanzare l’ago di circa 1,5 – 2 cm durante l’iniezione continua.

Una volta che il paziente è anestetizzato, far scorrere un mostato sul canto laterale con una prona tra la pelle e l’orbita e l’altra sporgente superficiale alla pelle. Avanzare l’mostato fino a quando non ci sono circa 2 cm di tessuto tra i remi. Quindi, comprimere la pelle con l’eremostato per circa 1-2 minuti per ridurre al minimo il sanguinamento e creare un’impronta sbollentata sul tessuto, che verrà utilizzata come guida di taglio nella fase successiva. Ora allontana la pelle dall’orbita con la pinca dentata. Quindi, usando le forbici dell’iride, tagliare tutti gli strati lungo il tessuto compresso, dal canthus laterale al bordo orbitale. Questa manovra dovrebbe staccare il tendine laterale del canthal, che può essere verificato allontanando il coperchio superiore dall’incisione. Se il tendine, che ha un aspetto bianco lucido, non è completamente reciso, terminare l’incisione sotto visualizzazione diretta.

Successivamente, utilizzare una pinna per ritrarre il coperchio inferiore per visualizzare i cru inferiori del tendine cantale laterale, che ha anche un aspetto bianco lucido. Ora esegui la procedura di cantolisi inferiore. Con le forbici dell’iride dirette inferiormente con un angolo di 90° rispetto alla prima incisione, tagliare il cru inferiore. A questo punto, ripetere la misurazione della pressione intraoculare. Se è ancora maggiore di 40 mm Hg, allora anche il crus superiore del legamento del cantale laterale dovrebbe essere rilasciato. Per fare questo, ritrarre il coperchio superiore, identificare il crus superiore e inciderlo con l’aiuto di forbici per l’iride. Infine, misurare nuovamente la pressione intraoculare per analizzare il successo della procedura.

Lepotenziali complicanze della cantotomia laterale di emergenza includono: sanguinamento, infezione e lesioni al tessuto circostante. La foratura del globo è possibile, ma rara. Ancora più importante, tutti questi rischi sono piccoli rispetto al rischio di possibile perdita permanente della vista da sindrome compartimentale orbitale non trattata”.

“A seguito di decompressione emergente da parte di un non oftalmologo, un oftalmologo dovrebbe essere consultato per le cure di follow-up.”

Hai appena visto il video di JoVE su come eseguire una cantotomia laterale e una cantolisi inferiore per il trattamento di emergenza della sindrome del compartimento orbitale. La presentazione ha esaminato l’anatomia extraoculare dell’occhio, la diagnosi di questa condizione, la descrizione della tecnica di trattamento e le possibili complicanze. Come sempre, grazie per aver guardato!