Cantotomia laterale e cantolisi inferiore

1. Confermare la necessità di eseguire la cantotomia laterale emergente.

1. Verificare che sia presente un RAFD eseguendo il test della torcia oscillante.
2. Test della torcia oscillante:
   1. Il praticante osserva per primo entrambi gli alunni
   2. Una luce viene quindi diretta verso l'occhio non interessato. Quando ciò si verifica, entrambe le pupille (quella non colpita e quella colpita) si restringeranno in risposta
   3. La luce viene quindi diretta verso l'occhio interessato. Entrambe le pupille si dilatano dalla loro precedente costrizione (nessuna delle due pupille si restringerà).
   4. La luce viene quindi reindirizzata verso l'occhio non interessato e la costrizione viene nuovamente confermata in entrambe le pupille.
3. Confermare la IOP elevata mediante tonometria. IOP ~40mm Hg è una chiara indicazione per la cantotomia laterale
   1. Nel paziente traumatizzato, la IOP deve essere misurata con un tonometro portatile. Non eseguire questa valutazione se vi è il sospetto di una lesione del globo penetrante.
   2. La maggior parte dei dispositivi portatili funziona in modo simile. Sono facili da usare e funzionano premendo la punta del dispositivo contro la cornea del paziente.
   3. Nel paziente sveglio, l'anestetico topico (tetracaina, proparacaina) deve essere usato per aiutare a garantire la compliance del paziente. L'anestetico non altererà l'accuratezza delle misurazioni della IOP.
   4. La punta del tonometro portatile viene quindi coperta con una copertura protettiva e monouso.
   5. Tenere l'unità come una matita. Rinforzare il tallone della mano contro la guancia del paziente per mantenere la stabilità.
   6. Avvicinarsi alla cornea perpendicolarmente e toccare la cornea leggermente e brevemente.
   7. La misurazione riuscita viene confermata con un "cinguettio" e viene visualizzata la lettura.
   8. La IOP deve essere misurata più volte consecutivamente per garantire l'accuratezza.
4. Una volta presa la decisione di andare avanti con l'intervento chirurgico, è il momento di raccogliere le forniture.
5. Forniture necessarie: pinza dentata, emostatico dritto, forbici dell'iride, anestetico (lidocaina 1% con epinefrina 1: 100.000 è il migliore, poiché l'epinefrina aiuterà a restringere i vasi sanguigni e mantenere pulito il campo chirurgico), ago di piccolo calibro (calibro 25 o 27), siringa, soluzione salina sterile e garza.

2. Anatomia

1. Al fine di affrontare con successo una sindrome compartimentale orbitale con un intervento chirurgico, è importante avere una comprensione di base dell'anatomia dell'occhio, in particolare, l'anatomia extraoculare.
2. L'orbita è la cavità ossea a forma di cono in cui riposa il globo. È profondo circa 4,5 cm ed è composto da 7 ossa fuse. Foramina e fessure all'interno di questa architettura ossea consentono ai nervi e ai vasi sanguigni di fornire il globo e le sue strutture circostanti.
3. Ci sono 6 muscoli extraoculari che controllano il movimento dell'occhio all'interno dell'orbita. Questi muscoli legano l'occhio all'orbita, ma c'è un certo grado di lassismo che permetterebbe il movimento verso l'esterno dell'intero globo se altre determinate strutture fossero compromesse.
4. Le palpebre (superiore e inferiore) forniscono protezione e lubrificazione nutriente alla cornea dell'occhio.
5. La palpebra superiore e inferiore dell'occhio sono tenute in posizione medialmente dal tendine mediale cantale e lateralmente dal tendine cantale laterale.
6. Il tendine cantale laterale si divide in una porzione inferiore e una superiore (cru inferiori e cru superiori, rispettivamente) mentre si sposta da laterale a mediale

3. Protocollo

1. Come con la maggior parte delle procedure veramente emergenti, le precauzioni sterili complete non sono generalmente osservate. Bisogna fare attenzione a eseguire la procedura "in modo pulito".
2. Pulire rapidamente le palpebre e l'area laterale del canthus con una garza imbevuta di soluzione salina sterile. La clorexidina deve essere evitata a causa del rischio di esposizione oculare.
3. Prelevare 2 ml di lidocaina 1% con epinefrina 1:100.000 in una siringa con un piccolo ago (calibro 25 o 27) attaccato
4. Anestetizzare il canthus laterale e la pelle sovrastecchiando l'anestetico con l'ago diretto lontano dal globo dell'occhio.
5. L'ago entrerà nella pelle al canthus laterale e appena superficiale all'epidermide. Iniettare l'anestetico lentamente e far avanzare l'ago lateralmente (ancora su un piano superficiale). Man mano che l'ago avanza, continuare a iniettare anestetico fino a quando la punta dell'ago non è avanzata di circa 1,5-2 cm lateralmente.
6. Ritrarre l'ago verso il punto in cui è entrato nel tessuto (canthus laterale) e reindirizzare l'ago di 45° inferiormente, mantenendo comunque l'ago su un piano superficiale.
7. Avanzare di nuovo l'ago lentamente mentre si inietta più anestetico. Anticipare l'ago di circa 1,5-2 cm.
8. Far scorrere l'mostato sul canto laterale con un punto profondo sulla pelle e superficiale sull'orbita e l'altro sulla pelle. Il tessuto è sottile a questo punto, e c'è solo un piano che gli eremoti sezioneranno man mano che sono avanzati.
9. Avanzare l'mostato in modo che circa 2 cm di tessuto si trovano tra i remi.
10. Schiaccia la pelle nella portata dell'emostato. Questo tessuto deve rimanere compresso per 1-2 minuti. Questo aiuta a ridurre al minimo il sanguinamento e lascia un'impronta sbollentata sul tessuto in cui è stato schiacciato dall'emostatico. Questa impronta viene utilizzata come guida per il taglio nella fase successiva.
11. Tagliare lungo il tessuto compresso, attraverso tutti gli strati, dal canthus laterale al bordo orbitale.
12. Questo dovrebbe dosare il tendine cantale laterale. Verificarlo tirando il coperchio superiore lontano dall'incisione; se il tendine non viene reciso completamente, sarà visto e potrà quindi essere completamente tagliato. Il tendine ha un aspetto bianco lucido.
13. Tirare via il coperchio inferiore con la pinp.
14. Identificare i cru inferiori del tendine laterale del cantale. Sarà identificato dal suo aspetto bianco lucido e dalla sua posizione anatomica. Tagliare con le forbici dirette inferiormente (con un angolo di 90° rispetto alla prima incisione).
15. Controllare l'IOP.
16. Se la IOP rimane elevata, anche i cru superiori possono essere rilasciati
17. Se il crus superiore deve essere tagliato, questo viene completato più o meno nello stesso modo di cui sopra. Utilizzare la pinca dentata per tirare il coperchio superiore lontano dal globo e in modo superiore.
18. I cru superiori dovrebbero essere visibili e identificati. Usa le forbici Iris per tagliare i cru superiori e rilasciare completamente il globo.