4.8: Toracotomia a tubo

1. Risultati dell'esame fisico

1. All'ispezione generale, osservare il paziente per tachipnea, respirazione superficiale o incapacità di pronunciare frasi complete, nonché deviazione tracheale dal lato interessato, distensione delle vene del collo o cianosi.
2. Posizionare il paziente su un monitor e osservare la tachicardia e l'aumento della frequenza respiratoria, nonché l'ipossia o l'ipotensione.
3. Palpare gli impulsi radiali e carotidi del paziente. Gli impulsi deboli e filiosi sono coerenti con lo shock da pneumotorace da tensione, emotorace, versamento o empiema.
4. Auscultate entrambi i polmoni e notate suoni di respiro diminuiti o assenti sul lato interessato. Si noti che la parete toracica potrebbe non riuscire a salire in modo appropriato rispetto all'altro lato e potrebbe essere iperrisonante sulle percussioni a causa dell'aumento dell'aria intrappolata su quel lato se a causa dello pneumotorace. Nei pazienti con liquido eccessivo nello spazio pleurico, l'auscultazione può talvolta rivelare crepitii.
5. Stabilizzare le vie aeree, la respirazione e la circolazione di un paziente in rapido deterioramento eseguendo altri interventi critici, come l'intubazione prima (o contemporaneamente a) la decompressione dell'ago e il posizionamento del tubo toracico.
6. Nel pronto soccorso o nelle impostazioni preospedaliere, l'auscultazione può essere limitata dal rumore ambientale. Eseguire la valutazione ecografica per l'assenza di scorrimento pleurico (tipico per lo pneumotorace) e fluido all'interno della cavità pleurica se è disponibile una macchina.

2. Posizionamento del tubo toracico

Attrezzatura necessaria (di solito fornita in un kit di tubi toracici): soluzione antisettica, teli sterili, anestetico locale (1-2% lidocaina), una siringa da 20 ml e aghi per somministrare anestetico locale, bisturi con una lama n. 10, morsetti Kelly, porta ago, tubi toracici, sutura di seta n. 0 o 1.0, pinze, forbici dritte, grandi forbici curve, sistema di drenaggio con tenuta all'acqua e tubi sterili per il collegamento (come Pleurvac), garza di petrolio, quadrati di garza di stoffa e nastro adesivo.

1. Somministrare ossigeno supplementare con cannula nasale o maschera non rebreather e assicurarsi che i dispositivi di monitoraggio cardiaco e pulsossimetria siano collegati al paziente.
2. Posizionare il paziente in posizione semi-sdraiata con la testata del letto sollevata a 30°-60°. Questa posizione abbassa la posizione del diaframma e riduce il rischio di lesioni al muscolo del diaframma e agli organi sub-diaframmatici.
3. Sul lato interessato, posizionare il braccio del paziente sopra la testa e stabilizzare il braccio in questa posizione con nastro adesivo o cinghia attaccato alla barella.
4. Somministrare analgesici parenterali come la morfina prima della procedura. Se un paziente è agitato o non può stare fermo, prendere in considerazione la somministrazione della sedazione procedurale.
5. Preparare il campo sterile applicando liberamente la soluzione antisettica (clorexidina o betadina) all'intera parete toracica interessata. La posizione preferita per il posizionamento del tubo toracico è il^{4 °} o^{5 °} spazio intercostale nella linea ascellare anteriore a quella medio-ascellare, laterale al muscolo maggiore pettorale e al tessuto mammario. Il 5^° spazio intercostale si trova di solito a livello del capezzolo.
6. Posizionare tende sterili ai bordi del sito di inserimento previsto. L'operatore e gli assistenti devono indosso camici e guanti sterili prima di posare attrezzature o farmaci su un vassoio sterile. Può essere utile avere tubi toracici di diverse dimensioni pronti.
7. Stimare la lunghezza del tubo da posizionare all'interno della cavità pleurica tenendo la punta del tubo a livello della clavicola e dirigendo il tubo verso il sito di inserimento previsto sulla parete toracica laterale. Il posizionamento ideale è con la punta del tubo all'apice del polmone. Bloccare il tubo per segnare la lunghezza stimata e assicurarsi che la fenestrazione di drenaggio più distale si trovi all'interno dello spazio pleurico una volta inserito il tubo.
8. Individuare il 4^° o 5^° spazio intercostale e il^{5 °} o 6^° costole nella linea ascellare anteriore a media mediante palpazione. Alcuni operatori scelgono di contrassegnare il sito con un marcatore chirurgico sterile.
9. Somministrare anestetico locale (1-2% lidocaina) infiltrandosi nella pelle sull'aspetto superiore della^5a o^6a costola. Quindi iniettare lentamente attraverso il tessuto sottocutaneo, il muscolo, il periostio costale e la pleura parietale lungo la via proiettata del passaggio del tubo. Aspirare a intermittenza la siringa durante l'iniezione. Quando l'aria viene prelevata dopo l'aspirazione, indica che la pleura parietale è stata raggiunta. Iniettare liberamente per infiltrarsi nel rivestimento pleurico e quindi ritirare la siringa.
10. Fare un'incisione trasversale di 3-5 cm, in parallelo con la direzione della costola, attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo sull'aspetto superiore della^5a o 6a costola. Questo protegge dai danni accidentali dei fasci neurovascolari, che si trovano nell'aspetto inferiore di ogni costola. Assicurarsi che l'incisione sia abbastanza grande da consentire la creazione del passaggio, il montaggio di morsetti, dita e tubo.
11. Inserire il morsetto Kelly per sezionare senza mezzi termini i tessuti più profondi e i muscoli intercostali sopra la costola. La dissezione smussata può essere aiutata usando l'indice di entrambe le mani. Una ferma resistenza si farà sentire quando si raggiungerà la dura pleura.
12. Chiudi le estremità del morsetto Kelly e spingilo attraverso la pleura. Ciò può richiedere una forza ferma. Per fornire una pressione sufficiente è utile tenere il morsetto con l'indice posizionato vicino alla punta del morsetto. Una volta che il morsetto entra nella cavità pleurica, si sentirà un pop e una scarica di aria o fluido sarà udibile.
13. Aprire e stendere il morsetto Kelly per creare un foro adeguato per l'adattamento del tubo toracico. Assicurarsi che la dimensione della dissezione consenta di adattarsi sia a un dito che al tubo, evitando la creazione di un'apertura eccessivamente grande, in quanto potrebbe portare a una perdita d'aria.
14. Fai scorrere un dito guantato nell'apertura pleurica e spazza lo spazio per assicurarti che non ci siano blocchi. Lasciare il dito nell'apertura prima di ritirare il morsetto Kelly per evitare di perdere il tratto sezionato e il foro di apertura.
15. Passare il tubo accanto al dito nello spazio pleurico. La punta delle dita può guidare il tubo nella direzione appropriata posteriormente, medialmente e superiormente fino a quando l'ultima fenestrazione del tubo è nel torace. Tutti i fori dovrebbero essere all'interno dello spazio pleurico e il tubo dovrebbe essere in grado di ruotare liberamente. La resistenza prematura al passaggio del tubo potrebbe indicare che il tubo non è nella pleura e può passare nel tessuto sottocutaneo o adiacente al mediastino.
16. Confermare il posizionamento del tubo dalla presenza di condensa all'interno del tubo e dall'ascolto del movimento dell'aria. Nota il flusso e la velocità di sangue o fluido. Collegare il tubo alla guarnizione dell'acqua o al sistema di aspirazione. Il gorgogliamento all'interno della camera di tenuta dell'acqua è di solito immediatamente evidente, ma è possibile chiedere al paziente di tossire e osservare le bolle nella camera di tenuta dell'acqua per garantire la pervietà del sistema.
17. Fissare il tubo utilizzando una sutura "stay" - la stessa sutura che chiude l'incisione cutanea - per avvolgere strettamente il tubo. Inizia con una semplice sutura interrotta vicino al sito del tubo toracico, lasciando entrambe le estremità lunghe. Una volta completata la sutura, utilizzare le estremità lunghe per avvolgere il tubo e legare saldamente a mano. La plastica del tubo dovrebbe rientrare leggermente per evitare lo slittamento.
18. Applicare la garza di petrolio occlusiva sulla medicazione del tubo toracico utilizzando un taglio a Y per adattarsi al tubo. Ciò impedirà perdite d'aria. Fissare la medicazione sulla pelle e sul tubo per evitare lo slodgment.
19. Ordinare una radiografia del torace portatile per confermare il posizionamento appropriato. Se un tubo deve essere avanzato, la procedura dovrà essere ripetuta se il campo non è stato mantenuto sterile. Lo stesso vale per i tubi che sono attorcigliati o disfunzionali per altri motivi.

L'inserimento di emergenza del tubo toracico, o toracostomia del tubo, viene eseguito come trattamento definitivo per rilasciare la pressione anormalmente aumentata all'interno della cavità toracica. Si tratta di una procedura durante la quale un tubo cavo viene inserito nella cavità toracica per il drenaggio del liquido o dell'aria accumulati. Indipendentemente dalla causa, il drenaggio allevia la compressione polmonare e consente la riespansione polmonare.

Questo video illustrerà brevemente le indicazioni e poi spiegherà come condurre in dettaglio la procedura di toracostomia con sondino.

Le indicazioni per l'inserimento di emergenza del tubo toracico includono condizioni come lo pneumotorace da tensione... emotorrace traumatico... versamento pleurico di grande volume... ed empiema.

In caso di pneumotorace, l'accumulo di aria nella cavità pleurica separa gli strati pleurici, impedendo l'espansione polmonare durante la respirazione. L'accumulo anomalo di liquidi, come nel caso dell'emotorace, del versamento pleurico o dell'empiema, provoca la separazione della pleura viscerale che aderisce al tessuto polmonare dalla pleura parietale che forma il rivestimento della cavità toracica. Questo disaccoppiamento degli strati pleurici porta alla disconnessione del movimento della parete toracica dal movimento polmonare, causando distress respiratorio. Inoltre, una pressione eccessiva dovuta a quantità eccessive di aria o liquido nella pleura può spingere il mediastino lontano dal torace centrale, causando una riduzione del riempimento cardiaco e quindi una diminuzione della gittata cardiaca.

Ora che abbiamo discusso le indicazioni, esaminiamo i passaggi di preparazione da eseguire prima di eseguire la toracostomia con sondino.

Per prima cosa, procurati un kit per il tubo toracico, che dovrebbe includere: soluzione antisettica, teli sterili, un anestetico locale, una siringa da 20 millilitri, aghi, bisturi con lama numero 10, pinze Kelly, porta aghi, sutura di seta, pinze, forbici dritte, forbici curve grandi, un sistema di drenaggio con tenuta d'acqua e tubo sterile, garza di petrolio, quadrati di garza di stoffa, nastro adesivo e tubi toracici.

I tubi toracici sono realizzati in plastica trasparente. In genere hanno una striscia radiopaca che corre lungo i lati e fenestrazioni sulla punta. Le dimensioni dei tubi variano da 12 a 42 francesi. Le dimensioni più piccole sono in genere riservate ai pazienti pediatrici, dove vengono utilizzati 36 tubi francesi o più grandi nel trattamento dell'emotorace e nel drenaggio dell'empiema.

Iniziare somministrando ossigeno supplementare al paziente tramite una cannula nasale o una maschera non rebreather. Assicurarsi che il paziente sia collegato a un dispositivo di monitoraggio cardiaco e a un dispositivo per pulsossimetria. Quindi, spostare il paziente in una posizione semi-sdraiata ed elevare la testata del letto a un angolo di 30-60 gradi. L'esecuzione della procedura in questa posizione può ridurre il rischio di lesioni al muscolo diaframma e agli organi sottodiaframmatici.

Ora posiziona il braccio omolaterale del paziente sopra la testa e stabilizza il braccio in questa posizione con del nastro adesivo o una cinghia attaccata alla barella. Successivamente, somministrare analgesici parenterali come la morfina prima della procedura. Preparare il campo sterile applicando generosamente una soluzione antisettica su tutta la parete toracica interessata. Successivamente, coprire il campo con teli sterili in modo che sia esposto solo il sito di inserimento.

A questo punto, indossa il camice sterile, indossa guanti sterili e adagia l'attrezzatura o i farmaci su un vassoio sterile. Può essere utile avere a disposizione tubi toracici di diverse dimensioni.

Ora stimare la dimensione del tubo necessario per raggiungere lo spazio pleurico del paziente. Per fare ciò, posizionare delicatamente la punta del tubo contro la clavicola del paziente e dirigerla verso il sito di inserimento sulla parete toracica laterale. Assicurarsi che il tubo sia abbastanza lungo da raggiungere l'apice del polmone del paziente. Clamp il tubo per segnare la lunghezza stimata e assicurarsi che la fenestrazione di drenaggio più distale si trovi all'interno dello spazio pleurico una volta inserito il tubo. Successivamente, palpare per identificare la posizione preferita per il posizionamento del tubo toracico, che è il quarto o il quinto spazio intercostale situato tra la linea ascellare anteriore e quella medio-ascellare. Si noti che il quinto spazio intercostale si trova solitamente a livello del capezzolo. È possibile contrassegnare il sito di inserimento con un pennarello chirurgico sterile.

Ora sei pronto per iniziare la procedura di posizionamento del tubo toracico. Somministrare l'anestetico locale infiltrando la pelle sulla faccia superiore della 5a o 6a costola. Quindi iniettare lentamente attraverso il tessuto sottocutaneo, il muscolo, il periostio costale e la pleura parietale lungo il percorso proiettato del passaggio del tubo. Aspirare la siringa in modo intermittente durante l'esecuzione dell'iniezione. Quando l'aria viene prelevata durante l'aspirazione, indica che la pleura parietale è stata raggiunta. Iniettare abbondantemente per infiltrarsi nel rivestimento pleurico e quindi ritirare la siringa.

Dopo la somministrazione dell'anestesia, praticare un'incisione trasversale da 3 a 5 centimetri sopra e parallelamente alla 5a o 6a costola. Assicurarsi che l'incisione sia praticata attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo del paziente e che sia abbastanza grande da adattarsi al tubo, ai morsetti di montaggio e a un dito indice. Un'incisione praticata in questo modo protegge dai danni ai fasci neurovascolari, che si trovano nella parte inferiore di ciascuna costola. Quindi, inserire il morsetto Kelly nell'incisione ed eseguire una dissezione smussata dei tessuti sottocutanei fino ai muscoli intercostali fino a quando non viene rilevata una forte resistenza. Una forte resistenza indica che la pleura parietale è stata raggiunta. La dissezione smussata può essere aiutata con l'uso di un dito indice.

Quindi, chiudi le estremità del morsetto Kelly, tienilo con l'indice posizionato vicino alla punta del morsetto e spingilo attraverso la pleura parietale nello spazio pleurico. Si avvertirà una sensazione di scoppiettio e si sentirà un flusso d'aria o di liquido quando viene raggiunto lo spazio pleurico. Successivamente, apri e allarga il morsetto per produrre un'apertura. L'apertura deve essere abbastanza grande da ospitare sia un dito che un tubo toracico, ma non eccessivamente grande, in quanto ciò potrebbe causare una perdita d'aria. Spazza lo spazio con il dito indice guantato per assicurarti che non ci siano ostruzioni. Lasciare il dito nell'apertura mentre si estrae il morsetto per mantenere l'integrità dell'incisione.

Ora inserisci il tubo accanto al dito nello spazio pleurico. La punta del dito può guidare il tubo nella direzione appropriata posteriormente, medialmente e superiormente fino a quando l'ultima fenestrazione del tubo non si trova nel torace. Tutti i fori devono essere all'interno dello spazio pleurico e il tubo deve essere in grado di ruotare liberamente. La resistenza prematura al passaggio della tuba potrebbe indicare che la tuba non si trova nella pleura e potrebbe passare nel tessuto sottocutaneo o confinare con il mediastino. Osservare il tubo per la condensa e ascoltare il movimento dell'aria. La condensa visibile del tubo e il flusso d'aria udibile indicano che il tubo è nella posizione corretta.

Fissare il tubo al sigillo dell'acqua o al sistema di aspirazione. Notare il flusso del fluido e la sua velocità. Il gorgogliamento all'interno della camera di tenuta dell'acqua è di solito immediatamente evidente, ma si può chiedere al paziente di tossire e osservare la presenza di bolle nella camera di tenuta dell'acqua per garantire la pervietà del sistema.

Quindi, fissare il tubo utilizzando una sutura "a pernimo". Inizia con una semplice sutura interrotta vicino al sito del tubo toracico e lascia entrambe le estremità della sutura lunghe. Quindi legare le estremità libere attorno al tubo e fissarlo in posizione. Infine, applicare una garza occlusiva di petrolio sul sito del tubo toracico utilizzando un taglio a Y per adattarsi al tubo. Ciò eviterà perdite d'aria. E fissare la medicazione alla pelle e al tubo per evitare lo spostamento. Per confermare il posizionamento del tubo, ordinare una radiografia del torace.

"La toracostomia con tubo emergente viene eseguita in pazienti in extremis o quando le dimensioni dello pneumotorace o del liquido nella cavità toracica, il peggioramento dei sintomi e i segni vitali del paziente indicano la possibilità di un rapido deterioramento delle condizioni del paziente".

"Una volta che un tubo toracico è stato inserito in un paziente, il paziente richiederà un monitoraggio costante. I segni vitali del paziente devono essere valutati insieme a un miglioramento dello sforzo respiratorio e a una risoluzione della tachipnea e dell'ipossia. Un declino o un plateau nelle condizioni del paziente può richiedere il posizionamento di un secondo tubo toracico o un intervento chirurgico".

"Le complicanze più comuni del posizionamento del tubo includono: infezione locale nel sito di inserimento, enfisema sottocutaneo dovuto a perdite d'aria da aperture eccessive e lesioni agli organi solidi sottostanti come il polmone e la milza. Inoltre, i tubi possono staccarsi o essere ostruiti dal liquido coagulato. I tubi possono anche essere posizionati in una posizione errata, sia per via sottocutanea che intra-addominale, specialmente nei pazienti obesi in cui il posizionamento anatomico può essere fuorviante".

Hai appena visto un video JoVE che mostra le indicazioni e la procedura per la toracostomia con sondino. Come sempre, grazie per la visione!