4.6: Cricotiroidotomia aperta

1. Posizionamento e preparazione del paziente

1. Posizionare il paziente supino con il collo esteso.
2. Raccogliere le forniture necessarie per la cricotirotomia, tra cui un bisturi #11, un gancio tracheale, un dilatatore trousseau, un tubo tracheostomico (o un tubo endotracheale modificato), una siringa da 10 cc per gonfiare il bracciale e clorexidina.
3. Se non è disponibile un tubo tracheostomico, preparare il tubo endotracheale rimuovendo l'adattatore BVM (bag-valve-mask) all'estremità distale e tagliando il tubo appena distale al punto in cui entra l'insufflatore del bracciale. Ricollegare l'adattatore BVM.
4. Se la situazione richiede l'anestesia locale, ad esempio quando non sono stati somministrati farmaci per l'intubazione a sequenza rapida e il paziente è sveglio e vigile, quindi raccogliere una siringa da 5 cc, un ago calibro 25 e 5 ml di lidocaina all'1% con epinefrina 1:100.000.
5. Se si osserva una tecnica completamente sterile, raccogliere asciugamani sterili, maschera facciale, cofano, camice sterile e guanti sterili. Come per tutte le procedure veramente emergenti, la tecnica sterile completa è facoltativa in base alla pressione temporale della situazione.

2. Protocollo

1. Testare il bracciale del tubo tracheostomico o del tubo endotracheale modificato gonfiandolo e sgonfiandolo con la siringa.
2. Pulire il collo anteriore con clorexidina mediante un vigoroso lavaggio. Se clinicamente possibile, devono essere adottate precauzioni di barriera completa: indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti e posizionare asciugamani sterili intorno al sito pulito per creare un campo sterile completo.
3. Per ottimizzare l'accesso al sito, stare sul lato destro del paziente se si è destrimani e sul lato sinistro del paziente se si è mancini.
4. Individua la membrana cricotiroidea palpando la prominenza laringea ("pomo d'Adamo") e muovendo le dita in basso nella depressione sottostante. Se la palpazione è difficile a causa dell'abitudine o della patologia del corpo, la posizione della membrana cricotiroidea può essere stimata in quattro dita sopra la tacca sternale.
5. Conferma la posizione della linea mediana afferrando le strutture paratracheali e spostandole come un'unità.
6. Somministrare l'anestesia locale inserendo l'ago calibro 25 solo nella pelle e creando un wheal nella linea mediana della posizione prevista della membrana cricotiroidea. Estendere il wheal in modo superiore e inferiore di 3 cm in entrambe le direzioni.
7. Fai un'incisione verticale di 3-5 cm nella linea mediana attraverso la pelle e i tessuti sottocutanei usando il bisturi #11.
8. Tentare di sentire la membrana cricotiroidea attraverso l'incisione con il dito non dominante, quindi estendere l'incisione in modo superiore o inferiore per esporre completamente la membrana cricotiroidea.
9. Ora fai un'incisione orizzontale di 1 cm attraverso la membrana cricotiroidea al suo aspetto inferiore. Questa posizione dell'incisione impedisce la lacerazione delle arterie cricoidi.
10. Prendi il gancio tracheale e tira la parte superiore dell'incisione verso l'alto. Un assistente può tenere il gancio tracheale per mantenere aperta l'incisione.
11. Usando la mano non dominante, inserire il dilatatore Trousseau attraverso l'apertura nella membrana cricotiroidea, posizionando i becco sulle parti superiori e inferiori dell'incisione. Se sei in piedi sul lato destro del paziente, le maniglie saranno anche sulla destra del paziente. Se sei in piedi sul lato sinistro del paziente, anche le maniglie saranno a sinistra.
12. Apri le banconote del dilatatore trousseau
13. Ruotare l'impugnatura del dilatatore a 90° in modo che sia verticalmente in relazione al paziente. Le banconote del dilatatore si stanno ora diffondendo lontano dalla linea mediana.
14. Con la mano dominante, posizionare il tubo endotracheale modificato attraverso la membrana cricotiroidea.
15. Rimuovere il dilatatore Trousseau.
16. Se si utilizza un tubo tracheostomico, rimuovere l'otturatore, inserire la cannula interna del tubo e gonfiare il bracciale.

cricotiroidotomia a cielo aperto è una procedura chirurgica emergente di scelta nel temuto scenario "non può intubare, non può ventilare", il che significa che tutte le altre forme di intubazione endotracheale hanno fallito e la ventilazione spontanea sta peggiorando o sta diventando impossibile. Viene eseguito per stabilire un accesso alle vie aeree mediante il passaggio di un tubo attraverso un'incisione nella membrana cricotiroidea, che si trova tra la tiroide e la cartilagine cricoidea.

In questa presentazione, esamineremo il metodo per la cricotiroidotomia a cielo aperto, che include le fasi di preparazione e la tecnica per l'inserimento del tubo. Successivamente, esamineremo le controindicazioni e le complicanze associate a questa procedura di medicina d'urgenza.

Iniziare posizionando il paziente supino con il collo esteso. Quindi, raccogli tutte le forniture necessarie. Ciò include: clorexidina, bisturi numero 11, gancio tracheale, dilatatore Trousseau, siringa da 10 cc per gonfiare il bracciale e un tubo per tracheostomia.

Questo tubo è costituito da una cannula esterna, che è il tubo tracheostomico stesso, una cannula interna e un otturatore. Si noti che l'estremità distale dell'otturatore è arrotondata e quando viene posizionata all'interno del tubo la punta distale sporge attraverso l'estremità aperta. Ciò consente, uno, un facile inserimento del tubo in posizione senza che rimanga impigliato nelle strutture vicine e, in secondo luogo, la prevenzione dell'intasamento del tubo con il tessuto o i fluidi circostanti. Se il tubo tracheostomico non è disponibile, è possibile utilizzare un tubo endotracheale modificato. Per prepararlo, rimuovere l'adattatore della maschera con valvola a sacco all'estremità distale. Quindi, tagliare il tubo appena distalmente al sito in cui entrerebbe l'insufflatore della cuffia. Quindi ricollegare l'adattatore.

Se la situazione richiede l'anestesia locale, ad esempio quando non sono stati somministrati farmaci per l'intubazione a sequenza rapida e il paziente è sveglio e vigile, raccogliere una siringa da 5 cc con un ago da 25 G e lidocaina all'1% con epinefrina.

Se si osserva una tecnica di sterilizzazione completa, si dovrebbero avere anche asciugamani sterili, maschera facciale, cuffia, camice sterile e guanti sterili. Come per tutte le procedure veramente emergenti, la tecnica sterile completa è facoltativa in base alla pressione temporale della situazione.

Esaminiamo ora i passaggi procedurali. Pulire il collo anteriore con clorexidina strofinando energicamente. Se clinicamente possibile, devono essere prese precauzioni complete contro la barriera protettiva. Ciò include indossare una maschera, una cuffia, un camice sterile e guanti. Per ottimizzare l'accesso al sito, mettiti sul lato del paziente che corrisponde alla tua mano dominante, che in questo caso è "sinistra", e posiziona asciugamani sterili intorno al sito pulito per creare un campo sterile completo.

Per localizzare il sito di inserimento, palpare prima la prominenza laringea o il "pomo d'Adamo", quindi muovere le dita inferiormente nella depressione sottostante per trovare la membrana cricotiroidea. Se la palpazione è difficile a causa dell'habitus corporeo o della patologia, la posizione della membrana cricotiroidea può essere stimata come quattro dita sopra la tacca sternale.

Se il paziente è sveglio, somministrare l'anestesia locale inserendo l'ago calibro 25 appena nella pelle e creando un pomfo nella linea mediana della posizione prevista della membrana cricotiroidea. Estendere il pomfo di 3 cm sia in direzione superiore che inferiore.

Per iniziare, utilizzando il bisturi numero 11, praticare un'incisione verticale di 3-5 cm nella linea mediana attraverso la pelle e i tessuti sottocutanei. Successivamente, con il dito non dominante, prova a sentire la membrana cricotiroidea attraverso l'incisione, quindi estendi l'incisione superiormente o inferiormente per esporre completamente la membrana cricotiroidea. Ora fai un'incisione orizzontale di 1 cm attraverso la membrana cricotiroidea nel suo aspetto inferiore.

Quindi, prendi il gancio tracheale e tira verso l'alto la parte superiore dell'incisione. Quindi, usando la mano non dominante, inserisci il dilatatore di Trousseau attraverso l'apertura nella membrana cricotiroidea, posizionando le banconote sulle porzioni superiore e inferiore dell'incisione. Nota che l'impugnatura del dilatatore sarebbe sullo stesso lato del tuo. Quindi, apri le banconote e ruota la maniglia a 90? in modo che sia verticale rispetto al paziente. Si noti che i becchi dilatatori si stanno ora diffondendo lontano dalla linea mediana. Ora, con la mano dominante, posiziona la cannula tracheostomica con l'otturatore attraverso la membrana cricotiroidea... e rimuovere il dilatatore Trousseau. Una volta posizionato il tubo, rimuovere l'otturatore, inserire la cannula interna del tubo e gonfiare il bracciale utilizzando una siringa da 10 cc. Quindi, collegare un'unità valvola a sacco e ventilare il paziente. Infine, fissa il tubo in posizione usando le cravatte.

Se si utilizza un tubo endotracheale modificato, la procedura è simile. Dopo l'incisione, posizionare il tubo attraverso la membrana cricotiroidea... Rimuovere il dilatatore... Gonfia il polsino... Collegare l'unità valvola del sacco... e fissare il tubo in posizione con un supporto per tubo endotracheale.

"La giovane età è considerata una controindicazione alla cricotiroidotomia aperta poiché questa procedura è associata ad un aumentato rischio di sviluppare stenosi sottoglottica nei bambini. L'alternativa è temporeggiare con la ventilazione a getto transtracheale attraverso una cricotiroidotomia con ago per un tempo sufficiente a eseguire la procedura di tracheotomia più impegnativa. Altre controindicazioni includono la frattura della laringe o gravi lesioni alla cartilagine cricoidea.

"Le complicanze più significative legate a questa procedura si verificano quando un'arteria viene lacerata e l'emorragia oscura il campo chirurgico. Si noti che le arterie tiroidee superiori corrono lateralmente su entrambi i lati della linea mediana e si anastomosi superficialmente alla porzione inferiore della prominenza laringea.

"Con la varianza anatomica, non è così raro che questi vasi possano essere incontrati nella parte superiore della membrana cricotiroidea, aumentando il rischio di lacerazione durante la procedura".

"Il posizionamento errato del tubo tracheostomico potrebbe verificarsi anche se il campo non è oscurato. Il tubo può essere inserito nei tessuti molli quando l'apertura non è ben stabilizzata con il gancio tracheale, o se il dilatatore di Trousseau non è posizionato all'interno dell'incisione nella membrana cricotiroidea. Possono passare diversi secondi prima che la complicanza venga riconosciuta, aumentando la probabilità che ogni respiro emesso distorca l'anatomia riconoscibile".

Hai appena visto l'illustrazione di JoVE sulla cricotiroidotomia chirurgica o aperta. Questa è una procedura di emergenza salvavita, ma le complicazioni di una cricotiroidotomia fallita possono essere disastrose, poiché la perdita delle vie aeree è la perdita della vita. Sebbene i passaggi siano semplici e senza complicazioni, una procedura di successo richiede una buona conoscenza dell'anatomia della superficie, destrezza e sicurezza. Come sempre, grazie per la visione!