L'esame completo del neonato

L’esame neonatale è importante per stabilire lo stato di salute di base di un bambino quando viene al mondo.

Lo screening neonatale mira a rilevare anomalie congenite potenzialmente fatali o invalidanti che richiedono un intervento precoce.

Entro 1-5 minuti dalla nascita, un punteggio di Apgar determina quanto bene il bambino ha tollerato il processo di nascita. Viene calcolato valutando la frequenza cardiaca, lo sforzo respiratorio, il tono muscolare, il colore della pelle e l’irritabilità riflessa. Questi segni oggettivi possono ricevere 0, 1 o 2 punti.

Se il bambino è stabile dopo la nascita, si consiglia di attendere per esaminarlo ulteriormente fino a quando non ha trascorso almeno 1 ora di tempo pelle a pelle con la madre per promuovere il legame e stabilire l’allattamento al seno. Questo aiuta anche a regolare la frequenza cardiaca e la respirazione.

Se l’età gestazionale del bambino è sconosciuta, un punteggio di Ballard può essere utilizzato per la stima basata sulla maturità neuro-muscolare e fisica.

Un esame fisico completo inizia con l’osservazione dell’attività fisica, del tono muscolare, della postura e del livello di coscienza del bambino. Vengono prese le misure di peso, lunghezza e circonferenza della testa. Vengono annotate il colore della pelle, la consistenza e le unghie del bambino e viene esclusa la presenza di eventuali eruzioni cutanee.

Successivamente, vengono esaminati gli occhi, il naso e le orecchie. Gli occhi sono particolarmente controllati per il riflesso rosso. La bocca, il palato, la lingua e la gola vengono valutati per schisi e cianosi centrale.

L’ispezione visiva della bocca del neonato può identificare il legame della lingua, noto anche come anchiloglossia, in cui una fascia corta e spessa di tessuto lega la parte inferiore della punta della lingua al pavimento della bocca.

Polidattilia, la presenza di una o più dita in più può essere un’anomalia isolata, ma richiede un’indagine per altre anomalie congenite.

L’esame della testa e del collo include una valutazione della forma della testa, delle fontanelle sul cranio del bambino e delle clavicole nella parte superiore del torace.

Durante un esame del torace, il medico ascolta i suoni cardiaci, palpa le pulsazioni femorali, osserva i modelli di respirazione e i suoni che il bambino emette durante la respirazione.

Successivamente, l’addome viene controllato per la presenza di eventuali masse o organomegalia.

I genitali e l’ano vengono esaminati per assicurarsi che il bambino abbia passaggi aperti per l’urina e le feci. Nelle ragazze, i segni di genitali ambigui includono clitoromegalia e labbra fuse, mentre nei ragazzi include testicoli ritenuti bilaterali, un micropene o uno scroto bifido.

Infine, l’esame neurologico dovrebbe valutare i riflessi primitivi, inclusi i riflessi di suzione, presa, radicamento e Moro.

Il riflesso di suzione può essere valutato toccando il tetto della bocca del bambino e il bambino dovrebbe iniziare a succhiare in risposta. Nel riflesso di presa, le dita delle mani o dei piedi del bambino dovrebbero avvolgere di riflesso l’oggetto posto sulla superficie palmare delle mani o dei piedi del bambino.

Il riflesso di radicamento può essere suscitato toccando o accarezzando l’angolo della bocca del bambino. Il bambino girerà la testa e la bocca verso il lato che viene toccato. Il riflesso Moro può verificarsi spontaneamente quando il bambino è spaventato.

L’esame neonatale è anche una grande opportunità per insegnare alla famiglia un’importante guida anticipatoria. Discuti dell’igiene delle mani, della cura del cordone ombelicale e degli aspetti del sonno sicuro: mettere il bambino sulla schiena, avvolto in una coperta, senza coperte aggiuntive o peluche nello spazio per dormire.

In questo video, dimostriamo l’esame clinico neonatale e discutiamo su come progredire attraverso i passaggi.

Per iniziare, il medico dovrebbe interagire con i genitori e chiedere il permesso di esaminare il loro bambino.

Prima dell’esame, assicurati che tutte le attrezzature necessarie, inclusi stetoscopio e oftalmoscopio, siano disponibili e adeguatamente disinfettate. Utilizzare uno stetoscopio neonatale o pediatrico, se disponibile.

Successivamente, assicurati che sia disponibile una superficie piana e sicura per l’esame e che il bambino non venga lasciato incustodito o in grado di cadere dalla superficie.

Tieni una coperta pulita pronta a coprire il neonato durante le parti dell’esame che non richiedono esposizione.

Prima di iniziare l’esame, lavarsi accuratamente le mani per prevenire la trasmissione dell’infezione.

Indossa i guanti per l’intero esame neonatale o solo quando il bambino è ancora coperto di vernix o deve ancora fare il bagno. Utilizzare sempre i guanti per esaminare la bocca, il moncone ombelicale e l’area del pannolino, poiché i neonati possono urinare e scomparire durante l’esame.

Prima di toccare il bambino, osservare l’aspetto generale del bambino e l’attività generale.

Successivamente, nota il colore della pelle, la simmetria dei movimenti facciali, il grado di attività fisica e qualsiasi comportamento di radicamento o suzione come segni di fame. Inoltre, presta attenzione a qualsiasi segno di difficoltà respiratoria, incluso l’allargamento delle narici o la retrazione della pelle sotto la gabbia toracica.

Durante l’intero esame, esamina la pelle del bambino per eventuali eruzioni cutanee, emangiomi, fibromi penduli o scolorimento come pallore o ittero.

Studia l’interazione genitore-figlio osservando attività come l’allattamento al seno o le coccole con un genitore.

Per determinare se il bambino è cresciuto in modo appropriato in utero, prima pesa il bambino. Il peso medio di un neonato dovrebbe essere di circa 7 libbre.

I neonati possono essere superiori al 90° percentile del peso previsto per l’età gestazionale se la madre ha il diabete. Infezioni come l’HIV o la rosolia, o l’esposizione a farmaci durante la gravidanza possono far sì che il bambino sia piccolo per l’età gestazionale e pesare meno del 10^° percentile del peso previsto.

Quindi, misura la lunghezza del bambino con un metro a nastro dalla sommità della testa alla parte inferiore di uno dei talloni. La lunghezza media alla nascita per un bambino a termine è di circa 20 pollici.

Quindi, misura la circonferenza della testa del bambino avvolgendo un metro flessibile intorno alla testa appena sopra le sopracciglia e le orecchie e intorno alla parte posteriore dove la sua testa si inclina in modo prominente dal collo.

La circonferenza cranica piccola può essere una conseguenza di diversi fattori, tra cui l’infezione da citomegalovirus o virus Zika nel primo trimestre, e può anche essere associata alla perdita dell’udito nel neonato.

Un punteggio di Ballard viene utilizzato per stimare la maturità gestazionale dei bambini che hanno un’età gestazionale sconosciuta al momento del parto.

Il pediatra di solito esegue il primo esame fisico del bambino entro 24 ore dalla nascita. Se c’è incertezza sull’età gestazionale del bambino, il medico valuterà sei componenti fisiche e poi sei componenti neuromuscolari per stimare la maturità gestazionale del bambino. Ad ogni componente fisica e neuromuscolare viene assegnato un punteggio da -1 a 5, quindi viene stimata l’età gestazionale dopo aver calcolato il punteggio totale.

Dai la priorità all’auscultazione cardiaca e polmonare se il bambino è tranquillo ed eseguila ovunque il bambino si trovi, ad esempio tra le braccia del genitore.

Spoglia il bambino tranne il pannolino o chiedi a un genitore di aiutarti a farlo.

Avvolgi il bambino in una coperta per aiutarlo a stare tranquillo e al caldo, tirando giù la coperta quel tanto che basta per posizionare uno stetoscopio direttamente sul petto del bambino.

Inizia ascoltando il cuore nelle aree aortica, polmonare, mitralica e tricuspide sia con il diaframma che con la campana dello stetoscopio. Questo aiuterà ad apprezzare sia i soffi acuti che quelli bassi, se presenti.

Le aritmie cardiache sono rare nei neonati, ma circa l’80% dei neonati ha un soffio cardiaco nella prima settimana di vita, tipicamente causato da un dotto arterioso pervio o PDA. Il PDA è un piccolo vaso sanguigno presente nell’utero che collega l’arteria polmonare all’aorta, consentendo al sangue di bypassare i polmoni. Il PDA si chiude in genere entro le prime settimane dopo la nascita.

Successivamente, eseguire lo screening per la coartazione congenita dell’aorta, che può compromettere il flusso sanguigno agli arti inferiori. Per valutarlo, posizionare leggermente la punta delle dita del 2° e del 3° dito di entrambe le mani sulla piega anteriore dell’anca e verificare la pulsazione uguale e simmetrica delle arterie femorali appena sotto la pelle.

Quindi, sposta una mano dal polso femorale al polso brachiale destro usando le dita per palpare leggermente medialmente il tendine del bicipite, notando la pulsazione dell’arteria brachiale destra mentre contemporaneamente palpa il polso femorale. Questi impulsi dovrebbero essere uguali e simmetrici. Un polso femorale debole o ritardato rispetto al polso brachiale potrebbe indicare una coartazione dell’aorta.

Per eseguire l’esame polmonare, osservare lo sforzo respiratorio con la parete toracica del bambino esposta. Cerca segni di respirazione affannosa come grugniti, dilatazione nasale o retrazioni soprasternali e intercostali.

Quindi, auscultare sui polmoni, assicurandosi di ascoltare i campi polmonari superiori e inferiori bilateralmente nella parte anteriore e posteriore. I neonati possono avere crepitii morbidi e diffusi a causa della ritenzione di liquido polmonare fetale che in genere si risolvono entro 12-24 ore quando il liquido viene riassorbito naturalmente.

Inizia l’esame della testa sentendo le fontanelle anteriori e posteriori della testa del bambino.

Sotto la pelle, si tratta di aperture naturali nel cranio, che di solito si chiudono entro il primo anno di vita. La fontanella anteriore è la più facile da apprezzare e deve essere morbida e piatta. La fontanella posteriore può essere più difficile da apprezzare in quanto è più piccola, spesso meno di un diametro della punta di un dito.

Quindi, palpare le suture del cranio. Le suture del cranio del bambino non si sono ancora fuse e spesso si possono palpare le creste in cui le suture si sono sovrapposte per diminuire le dimensioni della testa al fine di favorire il passaggio attraverso il canale del parto.

Ora ispeziona attentamente la testa e il cuoio capelluto per altri reperti, come lo stampaggio dal canale del parto, un sito dell’elettrodo del cuoio capelluto o lividi da forcipe o parti assistiti dal vuoto.

Per la visita oculistica, evita di forzare manualmente l’apertura degli occhi del bambino. Spegnere le luci della stanza mentre si dondola delicatamente il bambino avanti e indietro o abbassare la testa all’indietro può invogliarlo ad aprire brevemente gli occhi.

Innanzitutto, cerca l’apertura simmetrica e spontanea degli occhi, quindi controlla eventuali secrezioni, arrossamenti congiuntivali o ittero.

I neonati hanno spesso gonfiore delle palpebre o emorragie congiuntivali a causa della pressione del canale del parto. Questi sintomi in genere si risolvono in diversi giorni e non causano problemi a lungo termine.

È importante controllare il riflesso retinico con un oftalmoscopio per assicurarsi che il bambino non abbia cataratta congenita o tumori agli occhi, come il retinoblastoma.

Durante l’esame del naso, assicurarsi che le narici siano aperte e senza secrezioni.

Quindi, tappa delicatamente una narice alla volta del bambino con il dito, per assicurarti che il bambino respiri ancora comodamente. I neonati sono respiratori nasali obbligati e quindi qualsiasi ostruzione nasale, inclusa l’atresia delle coane, dovrebbe essere portata all’attenzione dalla difficoltà respiratoria durante le poppate.

Per l’esame della bocca, per prima cosa, palpare il palato duro e molle della bocca del bambino con un dito guantato e verificare la presenza di eventuali schisi. Quindi, palpare le gengive per eventuali denti o cisti natali.

La punta del dito nella bocca del bambino dovrebbe stimolare il riflesso di suzione del bambino. Tieni il dito nella bocca del bambino e prendi nota del riflesso di suzione per una forza e una coordinazione adeguate.

Successivamente, valutare la lingua del bambino per il legame della lingua, chiamato anche anchiloglossia, mediante ispezione visiva del frenulo linguale e osservazione dell’estrusione della lingua. L’anchiloglossia può presentarsi con una lingua a forma di cuore che ha un movimento limitato oltre il bordo gengivale inferiore.

Quindi esamina le orecchie del bambino per verificare che le dimensioni e la forma siano normali, nonché le etichette o le fossette pre-auricolari, che a volte possono essere associate alla perdita dell’udito o alle malattie renali.

Ora valuta il collo del bambino per eventuali rientranze o masse che potrebbero indicare una schisi branchiale residua che ha il potenziale per un’infezione successiva.

Infine, palpare le clavicole per verificare la presenza di crepitio, che è una sensazione di crepitio sotto la pelle, che suggerisce una frattura da trauma da parto.

Con il bambino che indossa solo un pannolino, ausculta l’addome del bambino per i suoni intestinali che possono suonare come un leggero tintinnio o un leggero gorgoglio dell’acqua.

Idealmente, questa parte dell’esame dovrebbe essere eseguita prima di una poppata, perché la palpazione profonda può far sputare il bambino. Palpare accuratamente l’addome del bambino per verificare la presenza di ingrossamento del fegato, della milza, dei reni o di altre masse.

Ora, esamina l’ombelico e assicurati che sia intatto senza drenaggio, sanguinamento o arrossamento. Si sentirà umido nelle prime ore dopo la nascita, ma si asciugherà e in genere cadrà entro 1-2 settimane. Consiglia ai genitori di mantenere asciutto il moncone dell’ombelico durante il bagnetto in modo che cada prima e abbia meno probabilità di essere infettato.

Esamina i genitali del bambino con il pannolino completamente rimosso e assicurati che siano di dimensioni e forma normali.

Per le ragazze, si osserva comunemente un lieve gonfiore del tessuto vulvare con perdite vaginali biancastre a causa dell’esposizione agli ormoni materni.

Per i ragazzi, valutare il pene per la posizione anormale dell’uretra, come l’ipospadia. Palpare entrambi i testicoli per assicurarsi che siano presenti all’interno dello scroto.

Infine, ispeziona l’ano per la posizione e la pervietà normali.

Per l’esame della schiena, gira il bambino su un fianco o fallo sedere in grembo al genitore con le spalle a te.

Valuta la parte posteriore della testa, il collo, la colonna vertebrale, i glutei e la schisi glutea per voglie, schisi, ciuffi di capelli, fossette, fibromi cutanei o asimmetrie che potrebbero indicare un difetto spinale come la spina bifida.

Quindi, passa all’esame delle braccia e delle gambe del bambino per il normale tono muscolare, tipicamente in flessione, con movimento uguale su entrambi i lati.

Quindi valutare l’instabilità delle anche eseguendo prima la manovra di Barlow, afferrando ciascuna coscia e quindi applicando molto delicatamente una pressione da sopra l’articolazione dell’anca per vedere se la testa del femore si disloca posteriormente.

L’esaminatore deve essere delicato durante l’esecuzione della manovra di Barlow. Non tentare di lussare con forza la testa del femore applicando forza posteriormente. Ciò può effettivamente creare instabilità dell’anca.

Quindi eseguire la manovra di Ortolani applicando pressione da dietro l’articolazione dell’anca per vedere se la testa del femore si disloca anteriormente.

Se si avverte un “clunk” con una di queste manovre, il bambino potrebbe avere una displasia evolutiva dell’anca, che è una condizione più comune nei bambini nati podalici e può richiedere lo splintaggio per promuovere il normale sviluppo dell’anca.

Successivamente, valuta le mani e i piedi del bambino per il numero appropriato di cifre. È normale che i bambini abbiano mani e piedi leggermente sfumati di blu, o acrocianarosi, entro le prime 48 ore di vita a causa della normale transizione del flusso sanguigno.

I neonati mostrano riflessi primitivi che scompaiono entro i primi mesi di vita. Testa questi riflessi per garantire il normale stato neurologico del bambino.

Il riflesso Moro può verificarsi spontaneamente quando il bambino è spaventato. Suscita questo riflesso afferrando entrambe le mani del bambino, tirando le braccia verso l’alto fino a quando le spalle non sono leggermente sollevate dal tavolo da visita e lasciandole andare. Il bambino dovrebbe reagire estendendo le braccia, piangendo e poi tirando indietro le braccia.

Quindi, controlla il riflesso tonico girando la testa del bambino da un lato, il che si traduce in un braccio del bambino su quel lato che si estende mentre il braccio opposto si flette al gomito.

Successivamente, testa il riflesso di suzione toccando il palato del bambino e il bambino dovrebbe iniziare a succhiare in risposta. Questo riflesso non inizia fino a circa la 32a settimana di gravidanza e non si sviluppa completamente fino alla 36a settimana, motivo per cui i bambini prematuri hanno spesso difficoltà con l’alimentazione.

Quindi suscita il riflesso di radicamento toccando o accarezzando l’angolo della bocca del bambino. Il bambino girerà la testa e la bocca verso il lato che viene toccato, aiutandolo a trovare il seno o il biberon per iniziare a nutrirsi.

Quindi, controlla il riflesso di presa posizionando un oggetto come un sonaglio o il dito sulla superficie palmare delle mani del bambino o sulla superficie plantare dei piedi. Le dita delle mani o dei piedi del bambino dovrebbero avvolgere di riflesso l’oggetto.

Concludi l’esame neonatale avvolgendo il bambino in una coperta, fasciandolo strettamente intorno alle spalle in modo che la coperta non copra il viso e la coperta sia larga intorno alla parte inferiore del corpo, permettendo ai fianchi e alle gambe di muoversi liberamente.

Assicurati di non lasciare il bambino incustodito: mettilo in una culla, in una culla o tra le braccia dei genitori al termine dell’esame.

Condividi i risultati dell’esame fisico con i genitori del bambino o semplicemente afferma che “tutto sembra e suona normale”, poiché questo sarà rassicurante per loro da sentire.