La valutazione accurata e semplice delle anastomosi vascolari in placenta monocoriale con colorante

L'obiettivo generale del seguente esperimento è studiare l'architettura angio della placenta monocoriale mediante iniezione di colorante nei vasi dell'anastomosi vascolare. Dopo il reperimento, la placenta viene inizialmente lavata e rifinita. Successivamente, vengono inseriti cateteri nei vasi ombelicali.

Viene quindi iniettato un colorante attraverso i cateteri per evidenziare il numero, il tipo e le dimensioni delle anastomosi vascolari. Infine, i diversi schemi di anastomosi vascolare presenti nelle placentre monocoriali possono essere identificati nei vasi DY. Sebbene questo metodo possa fornire informazioni sul sindrome del gemello trasfuso o TTTS.

Può inoltre fornire informazioni importanti su altre placenti gemellari monocorioniche, come anemia gemellare, sequenza policitemia, TAPS o restrizione selezionale della crescita intrauterina. In generale, le persone alle prime esperienze con questo metodo potrebbero incontrare difficoltà, poiché la cateterizzazione dei vasi ombelicali può richiedere una certa esperienza e una curva di apprendimento. Dimostrerò questa procedura insieme a un collega del nostro centro di terapia fetale.

Esaminare la superficie materna e fetale della placenta per verificarne l'integrità o eventuali interruzioni. Un campione delle membrane divisorie può essere inviato all'anatomia patologica per confermare il tipo di corionicità. La placenta può essere posta in un contenitore di plastica e conservata in frigorifero fino a una settimana, in attesa dell'esame finale e dell'iniezione con colorante. Lavare quindi la placenta con acqua tiepida. Successivamente, rimuovere le membrane periferiche.

Rimuovere la membrana divisoria intrecciata e staccare l'amnion. Ora trasecare ogni cordone ombelicale a circa cinque centimetri di distanza dall'inserzione del cordone.

Spremere delicatamente i coaguli di sangue dai vasi ombelicali e placentari, quindi identificare la vena ombelicale. La cannulazione e l'iniezione successiva di D sono le fasi più difficili di questa procedura. Un'iniezione accurata richiede attenzione e pazienza.

Un manipolazione brusca, in particolare durante la cateterizzazione, può provocare una fuoriuscita del colorante al di fuori dei vasi. Per facilitare la diffusione del colorante, si raccomanda che una persona effettui l'iniezione mentre un'altra massaggia delicatamente per favorire l'introduzione del colorante nei vasi. Canulare la vena ombelicale con un catetere di dimensioni adeguate, evitando falsi percorsi mediante l'uso di pinzette. Allargare il lume dell'arteria.

Anche in questo caso, evitare falsi passaggi. Quindi cannuilare un'arteria ombelicale con un catetere più piccolo. Ripetere entrambi i passaggi di cannullazione per l'altro cordone ombelicale.

Facilitare il posizionamento dei cateteri eseguendo un delicato massaggio avanti e indietro sui vasi ombelicali. Quindi fissare un pezzo di nastro intorno a entrambi i cordoni per evitare il reflusso del colorante colorato durante l'iniezione del colorante. Prima di iniziare, riempire due siringhe da 20 millilitri con coloranti di colore contrastante.

Successivamente, collegare una siringa al catetere della vena ombelicale e una al catetere dell'arteria ombelicale di uno dei cordoni ombelicali. Quindi, utilizzando una pressione bassa, iniettare delicatamente il colorante nella vena ombelicale, mentre un assistente spinge delicatamente il colorante all'interno della vena. Per consentire al colorante di riempire tutti i vasi placentari, prestare particolare attenzione ai vasi più piccoli vicino all'equatore vascolare, dove le anastomosi provenienti da ciascun gemello si collegano tra loro.

Ora riempire l'arteria ombelicale con il secondo colorante, utilizzando nuovamente una bassa pressione e assistenza per trasferire tutto il colorante negli spazi arteriosi. Successivamente, riempire altre due siringhe da 20 millilitri con coloranti di colore contrastante e collegare, quindi iniettare il contenuto di ciascuna siringa nella vena ombelicale e nell'arteria ombelicale, utilizzando le stesse tecniche descritte in precedenza. Per il secondo cordone ombelicale, esaminare attentamente l'equatore vascolare e registrare il numero e i tipi di anastomosi.

Posizionare un metro a nastro sulla placenta per misurare i diametri e le porzioni placentari nelle immagini digitali. Successivamente, utilizzando una fotocamera digitale ad alta risoluzione, fotografare la placenta iniettata. L'architettura angio-placentaria nei gemelli varia a seconda del tipo di gravidanza gemellare monocorionica, come mostrato in questa placenta monocorionica proveniente da una gravidanza gemellare monocorionica normale e non complicata: qui si osservano diverse anastomosi artero-venose o AV, provenienti dalle arterie verdi e dalle vene rosa, e indicate con stelle bianche; diverse anastomosi veno-arteriali o VA, rappresentate da arterie blu e vene gialle, ulteriormente indicate con stelle verdi; e un’ampia anastomosi artero-arteriosa o AA, identificata dal mescolamento del colorante blu e verde e indicata con la stella blu.

Una placenta monocorionica proveniente da una gravidanza affetta da sindrome di trasfusione feto-fetale o TTTS, trattata con riduzione amniotica seriale, mostra la presenza di soli shunt AV indicati con stelle bianche e shunt VA indicati con stelle verdi, anastomosi senza alcuna anastomosi AA. Questa è una placenta A-T-T-T-S dopo coagulazione endoscopica con laser delle anastomosi vascolari mediante tecnica laser selettiva, nella quale un'ansa anastomotica residua di piccole dimensioni, indicata con una stella bianca, è stata involontariamente lasciata pervia. Con la tecnica laser selettiva, le anastomosi vascolari vengono innanzitutto identificate e successivamente coagulate una per una. Questa figura mostra un'altra placenta TTTS dopo coagulazione endoscopica con laser, eseguita mediante tecnica Solomon, nella quale, dopo l'identificazione e la coagulazione di ciascuna singola anastomosi, l'intero equatore vascolare è stato coagulato da un margine placentario all'altro, nel contesto di una sequenza anemia-policitemia fetale o TAPS.

Le placente sono caratterizzate dalla presenza di soltanto poche anastomosi artero-venose minime. Un esempio è mostrato qui, in cui sono visibili soltanto le anastomosi indicate dalle stelle bianche. La porzione placentare del feto ricevente è spesso pletera, come osservabile nel lato sinistro della placenta, mentre la porzione placentare del feto donatore, visibile a destra, appare pallida.

Qui è mostrata una placenta monocorionica proveniente da una gravidanza gemellare con una restrizione selettiva della crescita intrauterina di uno dei gemelli. Il feto con crescita ridotta presentava un'inserzione avascolare del cordone ombelicale e una porzione placentaria molto più piccola. Un'ampia anastomosi arteria-arteria (AA) è chiaramente visibile, indicata dalla stella bianca, e una grande anastomosi arteria-vena (AV) è indicata dalla stella verde. Le anastomosi AA sono spesso presenti nelle placentre monocorioniche di gemelli con discordanza del peso alla nascita; le placentre monocorioniche monoamniotiche hanno un'architettura angioarchitettonica caratteristica, con una breve distanza tra le due inserzioni del cordone ombelicale, come mostrato in questa figura.

Si notino le diverse anastomosi AV, VA e le due anastomosi AA indicate rispettivamente dalle stelle verde, blu e bianca, e la breve distanza tra entrambi i punti di inserzione del cordone. Durante il tentativo di questa procedura, è importante ricordare che l'anastomosi AV può essere estremamente piccola e difficile da visualizzare. La procedura di iniezione deve essere eseguita con estrema accuratezza per valutare la presenza di anastomosi AV residue di piccole dimensioni dopo l'intervento laser per la sindrome di trasfusione feto-fetale (TTTS) a seguito del suo sviluppo.

Questa tecnica ha aperto la strada ai ricercatori nel campo della chirurgia fetale per esplorare e migliorare le tecniche di coagulazione laser nelle gestazioni gemellari monozigotiche con sindrome da transfusione feto-fetale (TTTS).