Stimolazione del campo nervoso trigeminale sottocutaneo per dolore facciale refrattario

L'obiettivo generale di questo intervento chirurgico è trattare pazienti affetti da dolore trigemino cronico resistente alla terapia e di tipo neuropatico, utilizzando la stimolazione del campo nervoso sottocutaneo come metodo di neuromodulazione. Questo metodo può aiutare a trattare pazienti con dolore trigemino cronico resistente alla terapia, come la nevralgia del trigemino o la neuropatia trigemina post-terapeutica, che non hanno risposto a trattamenti conservativi o chirurgici standard. Il principale vantaggio di questa tecnica è che è mininvasiva, non distrugge alcun tessuto nervoso e la sua efficacia può essere testata mediante un periodo di stimolazione sperimentale prima dell’impianto definitivo.

Offriamo questo trattamento come alternativa a tecniche distruttive come la termocoagulazione a radiofrequenza o la chirurgia stereotassica con coltello gamma. Dopo che il paziente ha completato un periodo di stimolazione di 12 giorni, secondo il protocollo descritto, ruotare la testa del paziente anestetizzato verso il lato controlaterale rispetto al dolore. Successivamente, posizionare un cuscino sotto la spalla omolaterale per esporre la clavicola.

Radiare l'area intorno all'orecchio sul lato dolorante del viso. Rimuovere quindi tutti i peli sciolti. Se necessario, fissare con del nastro i peli circostanti per evitare che entrino nel campo operatorio.

Successivamente, disinfettare accuratamente il campo operatorio dalla zona facciale intorno all'orecchio fino alla zona della clavicola. In base alle radiografie dell'appuntamento ambulatoriale, utilizzare una penna chirurgica sterile per segnare la posizione desiderata degli elettrodi permanenti, usando come guida i segni dei precedenti punti di puntura cutanea. Per il primo ramo trigemino, scegliere un punto sul lato laterale della fronte in cui effettuare la puntura della cute, approssimativamente a 10 centimetri lateralmente e un centimetro al di sopra del margine mediale del sopracciglio.

Per il secondo ramo trigemino, scegliere una posizione situata approssimativamente un centimetro anteriormente al trago. Non eseguire una puntura cutanea a due centimetri o più in avanti rispetto al trago, al fine di evitare lesioni alle fibre del nervo facciale. Per il terzo ramo trigemino, scegliere una posizione situata approssimativamente un centimetro anteriormente e quattro centimetri sotto il trago.

Una pianificazione corretta dell'inserzione dell'elettrodo è fondamentale per il successo di questa tecnica, poiché la parestesia provocata dalla stimolazione dovrebbe coprire l'intera area dolorante. Utilizzare un ago Tuohy di calibro 14 per effettuare una puntura cutanea in una posizione precedentemente segnata. Poiché il tessuto sottocutaneo della regione facciale è più sottile rispetto ad altre parti del corpo, assicurarsi di rimanere mezzo centimetro al di sotto della superficie cutanea per evitare la perforazione della pelle o la stimolazione diretta del muscolo.

Eseguire un'incisione verticale lunga un centimetro nella zona sopra l'orecchio. Creare una piccola tasca sottocutanea. Rimuovere gli stili dalle cannule di Tuohy e praticare un tunnel sottocutaneo partendo dal sito della puntura cutanea fino all'incisione sopra l'orecchio.

Inserire un'altra cannula di Tuohy per effettuare un tunnel sottocutaneo dall'incisione soprauricolare fino al sito della puntura cutanea. Successivamente, inserire gli elettrodi nella cannula di Tuohy con i contatti posizionati nell'area dolorante. Rimuovere le cannule di Tuohy e gli stili degli elettrodi.

Inserire l'estremità distale dell'elettrodo nella cannula. Rimuovere la cannula di Tuohy utilizzando pinze per mantenere l'elettrodo in posizione. Quindi utilizzare un punto di sutura in seta non riassorbibile 3-0 per fissare l'elettrodo alla fascia muscolare ed evitare lo spostamento dell'elettrodo.

Successivamente, eseguire un'incisione sottoclaveare lunga sei centimetri e formare manualmente una tasca sottocutanea per alloggiare l'IPG. Utilizzare pinze elettriche bipolari per coagulare eventuali vasi sanguinanti. Inserire una spina di tunneling nell'incisione sottoclaveare e praticare un tunnel sottocutaneo dietro l'orecchio fino all'incisione soprauricolare.

Eseguire una piccola incisione retroauricolare affinché la sonda esca attraverso la cute. Successivamente, praticare un tunnel con una seconda sonda dall'incisione soprauricolare a quella retroauricolare. Rimuovere gli stili delle sonde.

Inserire gli elettrodi fino a quando non sono completamente sepolti nel tessuto sottocutaneo, senza formare loop o pieghe. Dopo aver effettuato il tunneling degli elettrodi fino all'incisione retroauricolare, proseguire il tunneling da qui fino all'incisione infraclavicolare. Successivamente, rimuovere la spina estrandola attraverso l'incisione infraclavicolare, utilizzando pinze per mantenere gli elettrodi in posizione.

Collegare gli elettrodi all'IPG. Utilizzare viti a coppia per fissarli. Usare un punto di sutura in seta 3-0 non assorbibile per fissare l'IPG alla fascia del muscolo pettorale al fine di prevenire la dislocazione dell'IPG.

Effettuare la chiusura cutanea con punti sottocutanei assorbibili 3-0 e punti cutanei non assorbibili 3-0 nell'area del viso. E utilizzare punti intradermici assorbibili 3-0 nel sito del GIP. Disinfettare quindi tutte le ferite.

Pulire il campo operatorio con soluzione salina. Applicare un telo sterile. Eseguire le cure postoperatorie secondo il protocollo indicato nel testo.

In una serie di casi, 10 pazienti che soffrivano di dolore causato dalle condizioni elencate in questa tabella hanno subito una stimolazione di prova per la stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutanea, o sTNFS, e hanno ricevuto l'impianto permanente di elettrodi e un IPG. Dopo un follow-up di 11 mesi, otto dei 10 pazienti hanno risposto alla terapia con una riduzione del dolore da 9,3 a 0,75 sulla scala analogica visiva. In un'altra serie pubblicata di recente, otto pazienti sono stati sottoposti a test con sTNFS.

Dopo un follow-up medio di 15,2 mesi, sei dei otto pazienti sono passati all'impianto permanente. Secondo la VAS, il dolore è diminuito da 8,5 a 1,4 punti. La serie rappresenta inoltre la prima descrizione di una riduzione del 73% del numero medio di attacchi dolorosi giornalieri.

Il grafico mostrato qui riguarda tutti i pazienti con impianti permanenti trattati con sTNFS. Si è ottenuta una riduzione media di 6,8 punti sulla scala VAS e una riduzione media di 12,2 nel numero di attacchi giornalieri. Il posizionamento dell'elettrodo di prova richiede circa 15 minuti.

L'intervento chirurgico per l'impianto permanente può essere eseguito entro un'ora e i pazienti possono essere dimessi il giorno successivo. La stimolazione subcutanea del campo nervoso trigemino può fornire un effetto terapeutico sostenuto sia sull'intensità del dolore sia sulla frequenza degli attacchi dolorosi. La quantità di farmaci analgesici e i relativi effetti collaterali possono quindi essere ridotte.

Dopo aver visto questo video, si dovrebbe avere una buona comprensione di come eseguire il posizionamento di prova degli elettrodi e l'intervento chirurgico di impianto permanente per la stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo.