Transcanalicular diodo Laser-assistita Dacryocystorhinostomy per il trattamento di primaria acquisita l'ostruzione del condotto Nasolacrimal

L'obiettivo generale di questa procedura è creare un bypass del dotto nasolacrimale in caso di ostruzione infrasaccale assoluta. Questa procedura moderna offre la possibilità di trattare in modo efficace, sicuro e rapido l'ostruzione del dotto nasolacrimale, riducendo al contempo i tassi di complicanze rispetto ai protocolli consolidati. Il vantaggio principale di questa tecnica è che è poco invasiva.

Dopo aver sottoposto il paziente ad anestesia generale, secondo il protocollo descritto, inserire l'endoscopio assistito da video nella cavità nasale avanzando con attenzione attraverso la narice. Inclinare l'endoscopio verso la parete nasale laterale per visualizzare il margine anteriore del turbinato medio. Successivamente, indossare occhiali protettivi e preparare l'apparecchiatura laser collegando la fibra ottica al laser a diodo.

Impostare il laser a diodo su sei-otto watt, con una durata dell’impulso di 200 millisecondi e una pausa di esposizione di 100 millisecondi. Inserire la fibra ottica del laser nell’apposito manipolo per agevolare la manovrabilità, quindi farla passare attraverso una cannula ottusa. Lasciare sporgere due-tre millimetri della fibra all’estremità della cannula.

Eseguire la carbonizzazione della punta della fibra laser tenendola su una spatola di legno ed applicando l'energia laser per alcuni secondi, fino a quando la punta risulta sufficientemente annerita. Questo ridurrà la distribuzione indesiderata di energia al sacco lacrimale. Successivamente, per dilatare il puntino lacrimale superiore e inferiore, inserire una sonda lacrimale, inizialmente in posizione verticale, quindi posizionarla in senso orizzontale prima di avanzarla ulteriormente verso il sacco lacrimale.

Inserire innanzitutto verticalmente la fibra laser nel canalicolo inferiore, quindi inclinarla orizzontalmente verso la tempia, seguendo la conformazione fisiologica del canalicolo inferiore. Procedere con attenzione con l'avanzamento della fibra laser nel sacco lacrimale finché non tocca la parete nasale laterale, ovvero la parete mediale del sacco lacrimale.

Quindi, puntare la punta in direzione anteroinferiore in modo che sia orientata verso il margine anteriore del turbinato medio. Per creare un bypass nasolacrimale sufficiente mantenendo costantemente il contatto con la parete nasale senza applicare pressione, vaporizzare il tessuto applicando energia laser. È molto importante che la fibra laser non venga premuta attivamente contro la parete né sottoposta a sollecitazioni laterali.

Questo perché la retrazione o la rottura della fibra potrebbe causare il riscaldamento della cannula metallica, provocando quindi una lesione termica. Una volta penetrata la parete nasale laterale, ritirare leggermente la fibra laser e allargare l'ostio vaporizzando con attenzione i margini in modo circolare. Cercare di creare un bypass il più ampio possibile.

Utilizzando una sonda di Bangerter, verificare la pervietà dell'ostio mediante irrigazione con soluzione fisiologica. Se è stato creato un ostio pervio, un'irrigazione corretta dovrebbe essere visibile endoscopicamente. Attraverso il punctum inferiore, inserire un tubo in silicone monocanalarico e avanzarlo con attenzione fino a quando la punta metallica guida supera l'ostio osseo e fuoriesce nella cavità nasale.

Utilizzare pinze di Blakesley per afferrare la punta dall'interno della cavità nasale ed estrarre il tubo di silicone dal naso, posizionandolo correttamente. Successivamente, utilizzare un paio di forbici per tagliarlo corto. Eseguire l'intubazione con silicone attraverso il canalicolo superiore e rimuovere l'endoscopio.

Quindi, utilizzare un paio di forbici per accorciare i tubi di silicone in modo che le estremità non sporgano dal naso. Eseguire le cure postoperatorie secondo il protocollo descritto nel testo. All'esame, il giorno successivo alla DCR assistita da laser transcanalicolare, un lieve gonfiore della palpebra può essere presente in circa il 60% dei casi.

Questo lieve gonfiore si risolve sempre completamente entro un massimo di tre giorni. Tuttavia, poiché durante la procedura viene eseguita un'intubazione bicanalicolare con silicone, l'epifora può persistere fino alla rimozione dei tubi. Questa tabella fornisce una panoramica dei risultati.

Il successo funzionale, ovvero la risoluzione completa dei sintomi al termine dei sei mesi, può essere raggiunto nel 78% dei pazienti. In circa il 22% dei casi, può verificarsi una restenosi. La causa più probabile è la formazione di tessuto cicatriziale nell'ostio osseo e potrebbe rendersi necessaria una DCR esterna secondaria.

Le complicazioni gravi sono rare; tuttavia, se l'apparecchiatura laser utilizzata non viene maneggiata con attenzione, la punta della fibra ottica può scivolare all'interno della cannula metallica, causando il riscaldamento del metallo. Ciò provoca lesioni termiche al canalicolo o alla sacca lacrimale. In conclusione, la DCR con laser è una tecnica mini-invasiva con elevati tassi di successo funzionale, poche complicazioni e senza necessità di incisione cutanea.

Una volta padroneggiata, questa tecnica può essere eseguita in 15-25 minuti se effettuata correttamente. Durante il tentativo di questa procedura, è importante ricordare di creare un ostio il più ampio possibile poiché osteotomie di diametro ridotto favoriscono una cicatrizzazione precoce. Se si verifica una restenosi nonostante questa procedura, è comunque possibile eseguire una dacriocistorinostomia esterna secondaria senza un aumento delle percentuali di complicanze.

Dopo il suo sviluppo, questa tecnica ha aperto la strada ai ricercatori nel campo dell'oculoplastica per esplorare ulteriormente la chirurgia laser-assistita di bypass lacrimale e le possibili combinazioni con l'uso di farmaci inibitori della fibrosi e di dispositivi intranasali. Dopo aver visto questo video, si dovrebbe avere una buona comprensione di come eseguire una dacriocistorinostomia transcanalicolare utilizzando un laser a diodo per creare un bypass nasolacrimale. Non dimenticare che lavorare con i laser può essere pericoloso e che precauzioni, come indossare occhiali protettivi, devono essere sempre adottate durante l'esecuzione di questa procedura.