Name: Tecnica e criteri di selezione dei pazienti di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica di accesso minimo (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-03-26T15:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 50 s
Description: Impara la sostituzione della valvola aortica mini-invasiva tramite mini-toracotomia anteriore destra con cannulazione aortica centrale. Questa tecnica preserva l'integrità costale e riduce la morbilità post-operatoria.

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Questo lavoro è stato supportato da un grant (N ° 32119) della Fondazione Svizzera cardiovascolare a RT.

Il protocollo segue le nostre linee guida istituzionali del comitato etico di ricerca umana.
1. selezione paziente (tabella 1)
<ol><li>Identificare i pazienti che necessitano di sostituzione della valvola aortica isolata14.</li>
	<li>Selezionare fra questi pazienti un sottogruppo senza deformità del torace principali (CIFO-scoliosi), precedente storia di irradiazione o chirurgia del torace di destra hemi, necessità di funzionamento di emergenza e il funzionamento per l'endocardite attiva.</li>
	<li>Eseguire un'esplorazione di tomografia computata (CT) del torace per escludere i pazienti con ascendenti aneurysm aortico ≥4.5 cm.</li>
	<li>Prendere la decisione finale secondo le misure fornite dal petto CT (Figura 1 e 2 e tabella 1). Scegliere tra il secondo o terzo spazio intercostale, basato su distanze più vicino al sito di inserimento di una canula aortico e l'anello aortico.</li>
</ol>2. preparazione per la chirurgia
<ol><li>Preparare i pazienti per la chirurgia seguendo le linee guida istituzionali e consigli per i pazienti adulti in cardiochirurgia, come descritto in precedenza14.</li>
	<li>Posizionare i cuscinetti al defibrillatore esterno sulla schiena e sul petto a sinistra anteriormente prima Festoni.</li>
</ol>3. chirurgia
<ol><li>Accesso al cuore tramite una mini-toracotomia anteriore di destra<ol>
<li>Incidere la pelle trasversalmente oltre 8 cm con un coltello 18-lama sopra selezionato spazio intercostale, a partire da 1 cm a destra il bordo di destra dello sterno.</li>
		<li>Tagliare il muscolo pettorale e gli strati superficiali dei muscoli intercostali usando l'elettrocauterio. Per evitare lesioni al polmone di destra, immettere la pleura destra prima con forbici Metzenbaum. Quindi allargare l'apertura dei muscoli intercostali con l'elettrocauterio.</li>
		<li>Preservare il pedicle toracico interno destra liberandola dalla gronda e dei tessuti molli intorno ad esso utilizzando forbici Metzenbaum.</li>
		<li>Inserire il riavvolgitore molli la pleura destra e fissarlo sulla ferita. Fare attenzione a non per ferire il pedicle toracico interno destra.</li>
		<li>Posizionare il retrattore di accesso minimo sopra il retrattore di tessuti molli e aprirlo delicatamente e gradualmente.</li>
		<li>Afferrare il grasso cranialmente sovrastante con forcipe Carpentier e tagliarlo con l'elettrocauterio. Fare attenzione a non per danneggiare il nervo frenico di destra.</li>
		<li>Aprire il pericardio sopra l'atrio destro con l'elettrocauterio e posizionare le suture 2/0 polyglactin soggiorno su entrambi i lati dell'apertura al fine di diffondere il pericardio.</li>
		<li>Continuare ad aprire il pericardio cranialmente sopra l'aorta ascendente e caudalmente sopra l'atrio di destra. Posizionare le suture 2/0 polyglactin soggiorno su entrambi i lati dell'apertura per diffondere il pericardio.</li>
		<li>Controllare la linea di riflessione pericardico distale sopra l'aorta ascendente e la base della radice aortica per preparare per il posizionamento dei cordoni inserimento di una canula aortico.</li>
		<li>Verificare l'anatomia della vena polmonare superiore di destra per il posizionamento dello scarico ventricolare sinistra.</li>
		<li>Per esporre la parte distale dell'aorta ascendente, spingere delicatamente verso il basso l'aorta ascendente utilizzando una garza arachidi montata su una pinza Allis.</li>
		<li>Posizionare la prima borsa-stringa per inserimento di una canula aortico appena sotto la linea di riflessione pericardico distale dell'aorta ascendente con sutura in polipropilene 4/0. Completare la preparazione per l'inserimento di una canula aortico con l'aggiunta di una seconda borsa-stringa attorno a quello primo con sutura in polipropilene 4/0.</li>
		<li>Dare 300 U.I. di eparina/kg (concentrazione 5.000 U/mL) attraverso la linea di IV.</li>
	</ol></li>
	<li>Collegare il paziente al bypass cardiopolmonare<ol>
<li>Prima di forare la vena femorale di destra e inserire il filo guida attraverso l'ago nella vena. Ingrandire la pelle apertura con un coltello a lama 11. Dilatare il sito di puntura con dilatatori successivi e introdurre in modo percutaneo la cannula venosa femorale sopra il filo guida sotto controllo ecocardiografico transesophageal (Figura 3).</li>
		<li>Delicatamente spingere giù l'aorta ascendente utilizzando una garza arachidi montato su una pinza Allis e dell'aorta ascendente in mezzo i cordoni di puntura. Incannulare l'aorta sopra il filo guida.</li>
		<li>Avviare il bypass cardiopolmonare e raffreddare il paziente a 30 ° C (Figura 4). Per migliorare il ritorno venoso, lasciare che il perfusionnist applicare pressione assistita negativa di-50 mmHG.</li>
		<li>La vena cava superiore verso il lato sinistro di spingere delicatamente e posizionare una borsa-stringa sulla vena polmonare superiore di destra con una sutura in monofilamento di polipropilene 4/0. Inserire lo sfiato ventricolare sinistro attraverso la borsa-stringa per scaricare il cuore sinistro.</li>
	</ol></li>
	<li>Preparare per la sostituzione e la resezione di valvola<ol>
<li>Morsetto a croce dell'aorta ascendente, appena di sotto della cannula aortica utilizzando una pinza flessibile con un fusto rigido retrattile.</li>
		<li>Eseguire un aortotomy invertito-L parallelo e a livello della giunzione sino-tubulare, che si estende fino al seno di Valsalva non coronarica. Ritrarre la cresta inferiore del aortotomy con una pinza di Allis.</li>
		<li>In caso di rigurgito aortico, fornire la cardioplegia cristalloidi antegrade direttamente in ostia coronario.</li>
		<li>Estendere il aortotomy attraverso il seno non-coronario a 1 cm sopra l'anello aortico. Verifica il ostia coronario di destra e sinistro.</li>
		<li>Collocare una sutura in polipropilene 5/0 sul crinale inferiore del aortotomy e risolvere il problema superficialmente alla funzione anteriore del ventricolo destro per migliorare l'esposizione della valvola aortica.</li>
		<li>Posizionare un'altra sutura in polipropilene 5/0 sul crinale superiore del aortotomy e fissarlo superficialmente al pericardio per migliorare l'esposizione della valvola aortica.</li>
		<li>A sua volta afferrare il cuspide coronario di destro, non-coronario e a sinistro con endo-forcipe ed accise li con endo-forbici. Controllare la valvola mitrale attraverso il aortotomy.</li>
		<li>Utilizzare sizer valvola commercialmente disponibili per determinare le dimensioni di etichetta della valvola deve essere inserito. Scegliere un sizer che comodamente passa attraverso la giunzione aorto-ventricolare.</li>
		<li>La prima treccia poliestere 2/0 con pledget U-sutura il commissure tra i seni di coronaria destro e sinistro, usando un endo-ago titolare. Passare la sutura dal ventricolo in modo che il pellet è dal lato del ventricolo.</li>
		<li>Il posizionamento del poliestere intrecciato 2/0 con pledget U-suture continuano in senso orario per completare il seno coronario di destra.</li>
		<li>Posto in senso orario intrecciato poliestere 2/0 con pledget U-suture sul seno non-coronario.</li>
		<li>Completare le suture anulus ponendo in senso antiorario intrecciato poliestere 2/0 con pledget U-suture su seno coronarico sinistro, a partire al commissure tra i seni di coronaria destro e sinistro.</li>
		<li>Passare il 2/0 le suture in poliestere intrecciate sull'anello di cucito della protesi valvola utilizzando un porta-aghi Ryder.</li>
		<li>Scorrere verso il basso la protesi della valvola e rimuovere il supporto di valvola. Suturare e controllare qualsiasi divario tra loro e anello aortico. Verificare che il ostia coronario di destra e sinistro non siano ostruito.</li>
		<li>Tagliare le suture legate utilizzando forbici Metzenbaum. Rimuovere i punti di sutura 5/0 esposizione sul crinale inferiore e superiore del aortotomy.</li>
		<li>Nelle vicinanze il aortotomy polipropilene due 5/0 in esecuzione hemi-suture. Posto quello primo sul nadir del aortotomy nel seno non-coronario e legarlo. Poi venire all'angolo della L-aortotomy invertito. Inserire l'estremità della sutura in leggera tensione.</li>
		<li>Continuare la chiusura della aortotomy dalla seconda 5/0 in polipropilene in esecuzione hemi-sutura a partire all'estremità sinistra e venire verso il lato destro per incontrare la fine del primo hemi-suturare. Legare le due estremità insieme e tagliarli.</li>
		<li>Posizionare i cavi di stimolazione ventricolari il ventricolo di destra prima di sbloccaggio dell'aorta.</li>
		<li>Lasciate che il tavolo operatorio inclinazione in posizione Trendelenburg. Ridurre la portata della pompa al 50% del flusso completo. Sotto leggera aspirazione dello sfiato ventricolare sinistro, rimuovere lentamente il cross-clamp aortico14.</li>
		<li>Riprendi il flusso completo di cardio-polmonare di bypass. Controllare l'emostasi della chiusura aortotomy. Rimuovere la ventola ventricolare sinistra e legare la sua borsa-stringa. Verifica per l'emostasi.</li>
		<li>Riscaldare il paziente a 37 ° C. Separata bypassare il paziente da cardio-polmonare. Quando viene raggiunta una pressione sanguigna stabile, neutralizzare l'eparina da un infuso di protamina IV in un rapporto di 1:1 (3 mg/kg, corrispondenti a 300 U/kg di eparina)14.</li>
		<li>Preparare per la rimozione della cannula aortica legando giù la prima borsa-stringa. Rimuovere delicatamente la cannula aortica e finitura legando i cordoni, lasciate che l'assistente.</li>
		<li>Matrimoniale-garantire l'inserimento di una canula aortico del sito con una sutura in polipropilene a figura di otto 4/0. Tagliare i punti di sutura.</li>
		<li>Togliere la cannula venosa femorale e fissare l'emostasi da compressione manuale per 20 min.</li>
		<li>Posto uno pericardica e un drenaggio toracico pleurico di destra. Adattare il pericardio con tre vagamente legato intrecciato 2/0 polyglactin i suturare.</li>
		<li>Adattare le costole con suture polyglactin intrecciato due 0. Chiudere la ferita a strati in modo standard.</li>
	</ol></li>
</ol>4. paziente post-operatorio
<ol><li>In seguito al trasferimento di unità di cure intensive, fornire al paziente le cure post-operatorie standard per interventi chirurgici cardiaci14.</li>
</ol>

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</ol>

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

In questo protocollo, abbiamo descrivere in dettaglio la tecnica di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica isolata ed evidenziare i criteri di selezione dei pazienti per questa procedura. Come per qualsiasi altro intervento terapeutico, la selezione paziente adeguata è la chiave del successo realizzazione della procedura. Le misurazioni di CT ottimale per l'esame dei pazienti per questa tecnica sono precisamente descritti nel presente protocollo e sono basate sull'esperienza e consideran...

Tra le lesioni valvola di cuore diagnosticate come emodinamicamente rilevante e clinicamente ricevere particolare attenzione, stenosi della valvola aortica è la più comune patologia valvolare negli Stati Uniti e in paesi sviluppati1,2. Allo studio cardiovascolare di salute, il 2% dei pazienti aveva frank stenosi aortica, con un chiaro aumento nella prevalenza con crescente età: 1,3% nei pazienti di età 65-75 anni, 2,4% in quelli di 75-85 anni e 4% nei pazienti di età superiore a 85 anni1. Per pazienti sintomatici che presentano con grave aortica stenosi della valvola, sostituzione della valvola aortica è una classe ho raccomandazione nelle linee guida dell'American Heart Association per la gestione dei pazienti con malattia di cuore valvular3.
Sostituzione valvola aortica chirurgica convenzionale con sternotomy mediano completo, (FS) è stato stabilito come il gold standard per il trattamento aortica valvola stenosi con ottimi risultati in termini di morbilità e mortalità4. Questi risultati hanno incoraggiato l'estensione delle indicazioni terapeutiche ai pazienti anziani e pazienti con un profilo di rischio più elevato. Un certo numero di strategie di trattamento è stato attuato in questi sottogruppi pazienti a mantenere lo stessi buoni risultati ottenuti dal rimontaggio della valvola aortica chirurgica convenzionale nella popolazione generale. Tra queste modalità di trattamento alternativi, impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è stata introdotta nel 2002 dalla Cribier e colleghi5. Realizzata inizialmente in pazienti moribondi, TAVI è emersa rapidamente come il trattamento della scelta per i pazienti con stenosi aortica severa che non sono adatti per la sostituzione chirurgica della valvola aortica convenzionali6,7, o come una meno invasiva approccio per la chirurgia per i pazienti ad alto rischio8,9.
Nonostante i risultati migliorati del TAVI in sottogruppi di pazienti selezionati, molti pazienti con stenosi valvolare aortica sintomatica sono ancora candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. In questi pazienti, sostituzione della valvola aortica FS è l'approccio più frequentemente utilizzato dai cardiochirurghi. Tuttavia, varie tecniche di 'mini-invasive' sono state sviluppate con la spiegazione razionale di ridurre il trauma chirurgico10. Tutte queste tecniche di minimo-accesso hanno mirato a migliorare il comfort del paziente riducendo il dolore post-operatorio e accelerando il recupero del paziente accorciando la degenza in ospedale e potenzialmente risparmio costi globali10. Tra le strategie di incisional mininvasive hemi-sternotomy superiore (UHS) e anteriore di destra mini-toracotomia (RAMT) sono diventati le tecniche predominante segnalate nella letteratura11. Anteriore di destra mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica è stato inizialmente segnalato da Benetti et al. 12e hemi-sternotomy superiore in primo luogo è stata descritta da parecchi autori11. Oltre alle alternative di incisionale, due strategie di perfusione arteriosa sono attualmente utilizzate: i) periferico incannulamento arterioso, che è impiegato più frequentemente di inserimento di una canula aortico ii) centrale.
Malgrado miglioramento riferito gli esiti dei pazienti dopo il rimontaggio della valvola aortica mininvasiva, preoccupazione per gli svantaggi del campo operatorio ristretto e perfusione arteriosa periferica strategie13 porta molti cardiochirurghi di non lasciare che i loro pazienti potenziali vantaggi degli approcci di accesso minimo per la sostituzione della valvola aortica. L'obiettivo del presente protocollo è quello di descrivere in dettaglio questa tecnica di sostituzione della valvola aortica mininvasiva attraverso una mini-toracotomia anteriore di destra senza resezione/frattura della nervatura e con inserimento di una canula aortico centrale per la perfusione arteriosa. Seguendo questo protocollo, un maggior numero di chirurghi cardiaci possa eseguire mini-toracotomia anteriore di destra per sostituzione della valvola aortica in determinati gruppi di pazienti. Selezione del paziente e le limitazioni della tecnica sono discusse. I primi risultati sono confrontati con quelli di una coorte di pazienti sottoposti a sostituzione di valvola aortica isolata da sternotomy completo.

<table><tbody><tr><td>Infrastruttura per la chirurgia cardiaca:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Heart Lung Machine</td><td>Stockert</td><td>SIII</td><td></td></tr><tr><td>EOPA 24Fr. cannula arteriosa</td><td>Medtronic</td><td>77624</td><td></td></tr><tr><td>Cannula arteriosa FemFlex</td><td>Edwards</td><td>FEMII20A</td><td></td></tr><tr><td>Quickdraw 25Fr. cannula venosa femorale</td><td>Edwards</td><td>QD25</td><td></td></tr><tr><td>Biomedicus 25Fr. Cannula venosa Nextgen</td><td>Medtronic</td><td>96670-125</td><td></td></tr><tr><td>Catetere di sfiato LV 17Fr.</td><td>Edwards</td><td>E061</td><td></td></tr><tr><td>Cannula per cardioplegia antegrada 9Fr.</td><td>Edwards</td><td>AR012V</td><td></td></tr><tr><td>Cannula ostiale dell'arteria coronarica 90&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30155</td><td></td></tr><tr><td>Cannula ostiale dell'arteria coronarica 45&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30255</td><td></td></tr><tr><td>Divaricatore per tessuti molli</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>STAR Divaricatore atraumatico per tessuti molli</td><td>Estech</td><td>EC400220</td><td></td></tr><tr><td>Divaricatore per tessuti molli</td><td>Edwards</td><td>TRM</td><td></td></tr><tr><td>Elettrocauterizzazione</td><td>Covidien</td><td>Force FXTM</td><td></td></tr><tr><td>Suture: </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Polipropilene 4/0</td><td>Ethicon</td><td>8871H</td><td></td></tr><tr><td>Polipropilene 5/0</td><td>Ethicon</td><td>8870H</td><td></td></tr><tr><td>Legatura intrecciata in poliestere 2/0 con rivestimento in polibutilato</td><td>Ethicon</td><td>X305H</td><td></td></tr><tr><td>Poliesther2/0 intrecciato con pegni V5</td><td>Ethicon</td><td>MEH7715N</td><td></td></tr><tr><td>Sutura poliglactina intrecciata 2/0</td><td>Ethicon</td><td>V114H</td><td></td></tr><tr><td>Sutura poliglactina intrecciata 0</td><td>Ethicon</td><td>W9996</td><td></td></tr><tr><td>Drugs:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Midazolam</td><td>Roche Pharma</td><td>N05CD08</td><td></td></tr><tr><td>Rocuronio</td><td>MSD Merck Sharp & Dohme&nbsp;</td><td></td><td></td>M03AC09</tr><tr><td>Propofol</td><td>Fresenius Kabi</td><td>N01AX10</td><td></td></tr><tr><td>Fentanil</td><td>Actavis</td><td>N01AH01</td><td></td></tr><tr><td>Eparina</td><td>Braun</td><td>B01AB01</td><td></td></tr><tr><td>Protamin</td><td>MEDA Farmaceutico</td><td>V03AB14</td><td></td></tr><tr><td>Custodiol soluzione per cardioplegia</td><td>Dr. F. K&ouml; hler Chemie GmbH</td><td>B05CX10</td><td></td></tr><tr><td>Strumentazione:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Divaricatore per finestre SI</td><td>Estech</td><td>400-400</td><td></td></tr><tr><td>SI lama divaricatore 40W50L</td><td>Estech</td><td>400-172</td><td></td></tr><tr><td>Pinza atraumatica Ceramo 2.8x15/350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-3</td><td></td></tr><tr><td>Pinza per valvola Ceramo HCR 3.0x15/350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-0</td><td></td></tr><tr><td>Porta-aghi Ceramo HCR 2x10/340</td><td>Fehling</td><td>FE-MRB-2</td><td></td></tr><tr><td>Porta-aghi Ceramo TC HCR curvo 3x10/340</td><td>Fehling</td><td>FE-MRG-9</td><td></td></tr><tr><td>Forbici valvola Ceramo HCR 350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-7</td><td></td></tr><tr><td>Forbici curve Ceramo HCR 350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-6</td><td></td></tr><tr><td>Cygnet morsetto aortico flessibile ad arco</td><td>Vitalitec</td><td>V10143</td><td></td></tr><tr><td>Set di inserti Intrack doppia trazione</td><td>Vitalitec</td><td>N10122</td><td></td></tr><tr><td>Pinza per dissezione Carpentier</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13110-28&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Forbici Metzenbaum</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B351751</td><td></td></tr><tr><td>Porta aghi Ryder</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC51130-20&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Pinza per dissezione DeBakey</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC12000-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Divaricatore polmonare</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B803990</td><td></td></tr><tr><td>morsetto Allis</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC45907-25&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>O' Shaugnessy Dissector</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B60650</td><td></td></tr><tr><td>coltello a 18 lame</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B130180</td><td></td></tr><tr><td>coltello a 11 lame</td><td>Premiere</td><td>9311-2PK</td><td></td></tr><tr><td>Leriche morsetto emostatico</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B86555</td><<td></td></tr><tr><td>strong>Analisi dati</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mann-Whitney e Chi-quadrato test</td><td>GraphPad</td><td>Prism 7</td><td></td></tr></tbody></table>

tecnica e criteri di selezione dei pazienti di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica di accesso minimo

Technique and Patient Selection Criteria of Right Anterior Mini-Thoracotomy for Minimal Access Aortic Valve Replacement

Stenosi della valvola aortica è diventata la più diffusa malattia di cuore valvular nei paesi sviluppati ed è dovuta all'invecchiamento di queste popolazioni. L'incidenza della patologia aumenta con crescente età dopo 65 anni. Sostituzione della valvola aortica chirurgica convenzionale con sternotomy mediano è stato il gold standard di cura del paziente per stenosi della valvola aortica sintomatica. Tuttavia, come il profilo di rischio dei pazienti peggiora, altre strategie terapeutiche sono state introdotte nel tentativo di mantenere gli ottimi risultati ottenuti dal trattamento chirurgico stabilito. Uno di questi approcci è rappresentato da impianto transcatetere della valvola aortica. Anche se i risultati dei pazienti ad alto rischio sottoposti a trattamento per stenosi della valvola aortica sintomatica hanno migliorato con sostituzione di valvola aortica transcatetere, molti pazienti con questa circostanza rimangono candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. Al fine di ridurre il trauma chirurgico in pazienti che sono candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica, approcci mininvasivi hanno raccolto interesse durante la decade passata. Dall'introduzione di toracotomia anteriore di destra per la sostituzione della valvola aortica nel 1993, mini-toracotomia anteriore di destra e hemi-sternotomy superiore sono diventati gli approcci di incisionali predominanti tra i cardiochirurghi eseguendo un accesso minimo aortico sostituzione della valvola. Al lato la posizione dell'incisione, il sito di incannulamento arterioso rappresenta la seconda pietra miliare delle tecniche di accesso minimo per la sostituzione della valvola aortica. I due siti di incannulamento arterioso utilizzate più di frequente includono centrali approcci femorali aortici e periferici. Allo scopo di ridurre il trauma chirurgico in questi pazienti, abbiamo optato per un approccio mini-toracotomia anteriore di destra con una cannula aortica centrale. Questo protocollo descrive in dettaglio una tecnica per la sostituzione della valvola aortica mininvasiva e fornisce consigli per i criteri di selezione dei pazienti, compreso le misure di tomografia cardiaca computer. Le indicazioni e le limitazioni di questa tecnica, come pure le sue alternative, sono discussi.

L'analisi statistica è fatto per le variabili continue (presentate come mezzi ± SD) nella tabella 2, tabella 3 e tabella 4 utilizzando il test non parametrico di Mann Whitney. Variabili categoriali sono presentate come percentuali in tabella 2, tabella 3 e tabella 4e vengono confrontate con il test chi-quadrato. Le analisi statistiche vengono eseguite utilizzando il software disponibile i...

L'obiettivo del presente protocollo è quello di descrivere in dettaglio la tecnica di sostituzione della valvola aortica mininvasiva attraverso una mini-toracotomia anteriore di destra e centrale inserimento di una canula aortico. Questa tecnica può potenzialmente migliorare il comfort dei pazienti e, riducendo la morbosità postoperatoria, promuovere la riduzione della durata del soggiorno e i costi globali.

Tecnica e criteri di selezione dei pazienti di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica di accesso minimo

Aortic valve stenosis has become the most prevalent valvular heart disease in developed countries, and is due to the aging of these populations. The ...

L'obiettivo generale di questo protocollo è quello di eseguire una sostituzione della valvola aortica minimamente invasiva attraverso una mini-toracotomia anteriore destra con incannulamento dell'aorta centrale. Questo metodo può aiutare a rispondere a domande chiave relative agli approcci minimamente invasivi per altre valvole cardiache, comprese le valvole mitrale e tricuspide. Il vantaggio principale di questa tecnica è che combina una cannulazione aortica centrale con la conservazione dell'integrità delle costole.Dopo aver segnato il sito di incisione, utilizzare un coltello a 18 lame per praticare un'incisione trasversale di otto centimetri a destra del bordo sternale sopra lo spazio intercostale di interesse, seguita dall'elettrocauterizzazione del pettorale e degli strati superficiali dei muscoli intercostali. Ingrandire l'apertura del muscolo intercostale con l'elettrocauterizzazione. Quindi, entra nella pleura destra con le forbici Metzenbaum per evitare lesioni al polmone destro e liberare il peduncolo toracico interno destro dalla fascia e dai tessuti molli.Inserire un divaricatore dei tessuti molli nella pleura destra e fissare il divaricatore in posizione. Posizionare un divaricatore ad accesso minimo sopra il divaricatore ad accesso minimo e aprire delicatamente il divaricatore ad accesso minimo. Spingere delicatamente verso il basso il polmone destro con una garza per esporre il pericardio e tagliare il grasso con l'elettrocauterizzazione.Aprire il pericardio cranialmente sopra l'aorta ascendente e caudalmente sopra gli atri destri. Dopo aver individuato la vena polmonare superiore destra, per esporre l'estremità distale dell'aorta ascendente, utilizzare una garza di arachidi per spingere delicatamente verso il basso l'aorta ascendente. Utilizzare una sutura in polipropilene 4-0 per posizionare il primo cordino della borsa per l'incannulamento aortico appena sotto la linea di riflessione pericardica distale sopra l'aorta ascendente.Utilizzare un'altra sutura in polipropilene 4-0 per aggiungere un secondo cordino intorno alla prima sutura per completare la preparazione dell'incannulamento aortico. Dopo aver erogato 300 UI di eparina per chilogrammo attraverso la linea IV, perforare la vena femorale destra e posizionare il filo guida attraverso l'ago nella vena. Ingrandire l'apertura cutanea con un coltello a 11 lame e dilatare il sito di puntura con dilatatori successivi.Introdurre la cannula venosa femorale per via percutanea sul filo guida. Quindi, forare l'aorta ascendente al centro dei cordoni della borsa e incannulare l'aorta sopra il filo guida. Quindi, spingere delicatamente la vena cava superiore verso il lato sinistro e utilizzare una sutura monofilamento di polipropilene 4-0 per posizionare un cordino sulla vena polmonare superiore destra.Inserire lo sfiato ventricolare sinistro attraverso il cordino della borsa per scaricare il cuore sinistro. Estendere l'aortotomia attraverso il seno non coronarico fino a un centimetro sopra l'anulus aortico e controllare gli osti coronarici sinistro e destro. Usando una pinza endo, afferrare la cuspide coronarica sinistra e usare le forbici endo per asportare la cuspide coronarica sinistra.Controllare la valvola mitrale attraverso l'aortotomia e utilizzare misuratori valvolari disponibili in commercio per identificare una valvola che passa comodamente attraverso la giunzione aortoventricolare. Utilizzare un supporto per ago endo per posizionare il primo poliestere intrecciato 2-0 con una sutura a U pledget sulla commessura tra i seni coronarici sinistro e destro e far passare la sutura dal ventricolo verso l'alto in modo che il pledget si trovi sul lato del ventricolo, continuando il posizionamento del poliestere intrecciato 2-0 con le suture a U pledget in senso orario per completare il seno coronarico destro. Posizionare il poliestere intrecciato 2-0 in senso orario con suture a U pledget sul seno non coronarico e posizionare un poliestere intrecciato in senso antiorario 2-0 con suture a U pledget sul seno coronarico sinistro per completare le suture dell'anulus, utilizzando un portaaghi Ryder per far passare le suture intrecciate in poliestere 2-0 sull'anello di cucitura della protesi valvolare.Far scorrere verso il basso la protesi valvolare e rimuovere il supporto della valvola. Legare le suture e verificare la presenza di eventuali spazi tra le suture e l'anulus aortico, verificando che gli osti coronarici sinistro e destro non siano ostruiti. Usa le forbici Metzenbaum per tagliare le estremità delle suture legate e rimuovere le suture di esposizione 5-0 sulla cresta inferiore e superiore dell'aortotomia.Posizionare un'emisutura in polipropilene 5-0 a partire dal nadir dell'aortotomia nel seno non coronarico fino al centro dell'aortotomia. Posizionare una seconda emisutura in polipropilene 5-0 a partire dall'estremità sinistra dell'aortotomia e continuare verso l'estremità destra dell'incisione fino a incontrare l'estremità della prima emisutura. Dopo aver legato insieme entrambe le estremità della sutura, aspirare delicatamente lo sfiato ventricolare sinistro.Posizionare i fili di stimolazione ventricolare sul ventricolo destro prima di sbloccare l'aorta. Rimuovere il morsetto a croce aortica e legare il primo cordino della borsa e fissare due volte il sito di incannulamento aortico con una sutura in polipropilene 4-0 a forma di otto e chiudere la ferita a strati secondo i protocolli standard. In questo studio rappresentativo, rispetto all'approccio con sternotomia completa, una mini-toracotomia anteriore destra ha richiesto tempi ischemici, cardiopolmonari e operatori significativamente più lunghi, mentre la proporzione di sostituti valvolari biologici rispetto a quelli meccanici non differiva tra i gruppi.Nonostante i tempi operativi più lunghi, la mini-toracotomia anteriore destra non ha aumentato il tasso di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari avversi maggiori rispetto all'intera incisione della sternotomia. Anche i pazienti sottoposti a mini-toracotomia anteriore destra tendevano ad essere estubati prima e rimanevano per un periodo più breve nell'unità di terapia intensiva rispetto a quelli operati con sternotomia completa, sebbene queste differenze non fossero statisticamente significative. Rispetto alla sternotomia completa, i pazienti con mini-toracotomia anteriore destra avevano anche una necessità significativamente ridotta di farmaci antidolorifici e trasfusionali, una ridotta incidenza di fibrillazione atriale di nuova insorgenza e di infezioni profonde della ferita e una ridotta durata globale della degenza ospedaliera.Inoltre, i pazienti con mini-toracotomia anteriore destra hanno riportato una maggiore soddisfazione per i risultati estetici. Una volta padroneggiata, questa tecnica può essere completata in quattro ore se eseguita correttamente. Seguendo questo protocollo, altre valvole cardiache, tra cui la mitrale e la tricuspide, possono essere azionate con questo approccio.Dopo la sua introduzione, questa tecnica ha aperto la strada ad altri approcci di accesso minimo negli interventi chirurgici a cuore aperto sia per adulti che pediatrici. Dopo aver visto questo video dovresti avere una buona comprensione di come eseguire una sostituzione della valvola aortica attraverso una mini-toracotomia anteriore destra. Non dimenticare che eseguire la sostituzione della valvola aortica attraverso una mini-toracotomia anteriore destra può essere molto impegnativa e che ogni passaggio deve essere meticolosamente completato prima di iniziare il successivo.

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Sostituzione della valvola aortica a radice completa da Xenografts aortica senza stentless nei pazienti con radici piccole aortiche

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Tecnica e criteri di selezione dei pazienti di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica di accesso minimo

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