Un'esofagectomia Ivor Lewis progettata per ridurre al minimo le complicanze anastomotiche e ottimizzare la funzione Conduit

Le perdite anastomotiche esofagogastriche rappresentano una delle complicanze più frequenti dopo l'esofagoctomia che causa morbilità significativa e mortalità occasionale. Questa nuova tecnica di linea line-on-staple side-to-side crea un'anastomosi di diametro maggiore mantenendo contemporaneamente l'apporto di sangue del condotto riducendo l'incidenza di perdite e restrizioni anastomotiche. A dimostrare la procedura sarà Kenneth Kesler, un Harris B Shumacker Professor of Thoracic Surgery presso l'Indiana University Simon Cancer Center.

Per eseguire la laparotomia iniziale, utilizzare l'elettrocauteria per effettuare un'incisione della linea mediana superiore incluso il processo xifoide e posizionare un riavvolgitore della parete addominale auto-mantienente all'interno dell'incisione per l'esposizione alla cavità peritoneale. Eseguire un'ampia manovra Kocher per mobilitare l'intero duodeno dal retroperitoneo e posizionare temporaneamente una spugna di laparotomia di dimensioni standard sotto il duodeno per elevare il condotto. Posizionare un tubo nasogastrico lungo la curvatura maggiore per evitare la manipolazione dei giusti vasi gastroepiploici prima di cauterizzare e dividere i vasi sanguigni omentali con un dispositivo energetico standard per dividere il legamento gastrocolico.

Segnare il peritoneo circonferenzialmente attorno alla cresta diaframmatica con elettrocauteria e posizionare temporaneamente uno scarico di Penrose attorno all'esofago intraabdominale. Legare i vasi gastroepiploici e gastrici corti sinistro con una combinazione di sutura e clip chirurgiche prima di dividere questi vasi con l'elettrocauteria. Utilizzare cucitrici endo vascolari per cancellare la curva gastrica minore di grasso e vasi sanguigni tipicamente situati da tre a cinque centimetri distale alla funzione gastroesofagea e partendo dalla curva gastrica maggiore nell'area liberata sulla curva gastrica minore, utilizzare da tre a cinque cucitrici endoscopiche da 60 millimetri per scindere il fondo gastrico superiore e la cardia dal resto dello stomaco.

Per la creazione di condotti gastrici, il grasso omentale minore sfuso attorno ai recipienti gastrici giusti per consentire al condotto di essere raddrizzare e allungare. Per fissare lo stomaco e fornire la retrazione verso l'esterno, creare uno stretto condotto uniforme da sette a otto centimetri di diametro con un fuoco iniziale della cucitrice da 100 millimetri che fornisce due file di graffette da 4,8 millimetri che mirano appena sotto la linea di graffetta precedente. Quindi completare la costruzione del condotto con due o tre fuochi aggiuntivi della tri-graffettatrice endoscopica da 60 millimetri nell'area liberata sulla curva gastrica minore.

Una volta posizionate tutte le graffette, ispezionare la punta del condotto. Entro tre o cinque minuti, il sanguinamento rosso vivo punctato deve essere osservato attraverso la linea di graffetta della curva minore che rappresenta una buona perfusione di condotti. Quando si osserva il sanguinamento del puntura, eseguire una piloplastica Heineke-Mikulicz standard per garantire un buon svuotamento del condotto e allungare comodamente il condotto verso il collo senza indebita tensione per fare una stima iniziale di quanto in alto nel petto il condotto raggiungerà.

Quindi, aprire la pleura destra attraverso la cresta diaframmatica e posizionare la punta del condotto nel petto destro mantenendo la linea di graffetta della curva minore rivolta verso destra. Quindi chiudere temporaneamente l'addome con alcune suture fasciali interrotte e graffette della pelle. Per avviare la fase toracica della procedura, posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale sinistro ed eseguire un muscolo serrato risparmiando toracotomia destra attraverso il quinto spazio intercostale.

Dividere il muscolo intercostale sotto l'incisione entro tre o cinque centimetri dal corpo vertebrale posteriormente e lo sterno anteriore consentendo un ulteriore movimento della quinta e della sesta costola con il minimo rischio di frattura o lividi. Asportare l'arco della vena di azygos e dividere il legamento polmonare inferiore per facilitare la consegna del condotto nel torace destro fino a quando non vi è ridondanza che limita la tensione sui pedicoli vascolari gastroepiploici destro e gasepiploico destro per determinare l'estensione superiore della dissezione esofagea necessaria. Quindi ocludere con cura i linfatici con clip chirurgiche e sezionare la parete esofagea dai tessuti molli mediastini circostanti a livello della carena tracheale in modo superiore a un livello al quale la punta del condotto raggiunge senza tensione di solito da tre a cinque centimetri superiore alla carina.

Per la creazione di anastomosi esofagogastrica, allineare l'aspetto laterale centro sinistro del terzo superiore dell'esofago intratoracico sulla linea di graffetta della curva minore. Posizionare quattro suture di virare distanti circa due o tre centimetri per mantenere l'allineamento e traslare l'esofago distale di un centimetro all'insieme inferiore di suture di virare. Create un'apertura corrispondente da uno a due centimetri nel condotto attraverso la linea di graffetta della curva minore e posizionate suture interrotte all'interno del lume comune incorporando il condotto adiacente e le pareti esofagee che iniziano nel mezzo attraverso la linea di graffetta della curva minore e progredono su entrambi i lati.

La lunghezza dell'estremità tagliata dell'esofago è in genere un po 'più lunga della fine del condotto gastrico, quindi le labbra del condotto devono essere rimosse sulla linea di graffetta della curva minore piuttosto che estendere la destra lateralmente per preservare l'apporto di sangue collaterale. Per ottimizzare la lunghezza della comunicazione side-to-side tra l'esofago e il condotto, utilizzare una sega oscillante per tagliare cinque millimetri dalla punta di plastica distale della cartuccia della cucitrice e sparare la cucitrice per tagliare e ri-graffettare la linea di graffetta della curva minore. Quindi posizionare l'incudine stretta di una cucitrice endoscopica di 45 millimetri con un'altezza della graffetta di 4,1 millimetri nel lume esofageo e la grande incudine nel condotto.

Chiudere il lume comune aperto in due strati di suture iniziando con uno strato interno di sutura di poliglactina interrotta 3-0 invertita e seguita da un secondo strato di seta interrotta 3-0 usando una tecnica Lembert. Oltre a fissare l'aspetto superiore della linea di base del condotto a curva minore con suture di seta interrotte 3-0 in modo Lembert che si estendono in modo inferiore fino a quando non si incontrano i vasi gastrici giusti. Quando tutte le suture sono state posizionate, fare in modo che l'anestesista posizionare un tubo nasogastrico nel condotto al livello della cresta per palpazione.

Per le anastomosi create vicino all'ingresso toracico, utilizzare un lembo pleurico per sigillare l'anastomosi nel mediastino posteriore. Quindi chiudere l'incisione della toracotomia. Per eseguire una ri-laparotomia, con il paziente in posizione supina, riapra l'incisione della laparotomia della linea mediana e spingi con cura qualsiasi grasso gastroepiploico destro in eccesso verso l'alto attraverso la cresta del diaframma sinistro nel petto.

Utilizzare suture di seta interrotte 2-0 per fissare il grasso gastroepiploico e il condotto giusti alla cresta diaframmatica e posizionare un tubo di jejunostomia di alimentazione, se necessario. Quindi, dopo aver rimosso la spugna di laparotomia, chiudere formalmente l'incisione della laparotomia della linea mediana. Dal 2009 al 2017 sono stati identificati complessivamente 368 pazienti che sono stati sottoposti a un'anastomosi esofagogastrica intratoracica linea su base e di questi, 12 hanno avuto perdite anastomotiche.

Dei pazienti di base line-on-staple line, 18 richiedevano una mediana di due dilatazioni per le restrizioni anastomotiche sintomatiche e le poppate supplementari di jejunostomia erano richieste solo nell'11,1% di questi pazienti dopo la dimissione ospedaliera. Al contrario, dei 112 pazienti identificati che sono stati sottoposti all'anastomosi della cucitrice meccanica end-to-end toracoscopica nello stesso intervallo di tempo, il 16,1% ha dimostrato perdite anastomotiche e il 14,3% ha mostrato restrizioni sintomatiche nonostante tutti questi pazienti siano stati mantenuti con una dieta limitata con alimentazioni supplementari del tubo di jejunostomia per almeno un mese dopo l'intervento chirurgico. La demografia e la comorbilità sia dei gruppi di anastomosi della cucitrice meccanica line-on-staple di base che di gruppi di anastomosi meccanica end-to-end erano statisticamente simili.

Tuttavia, c'era una tendenza verso una maggiore malattia cardiaca nella coorte linea su base staple. Questa tecnica nuova e facilmente adattabile e riproducibile può ridurre significativamente le complicanze anastomotiche a seguito dell'esofagoctomia e può ottimizzare la funzione del tratto gastrointestinale superiore.