Name: Epatectomia robotica Taj Mahal per colangiocarcinoma ilare (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-07-14T13:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 19 s
Description: Impara l'epatectomia robotica Taj Mahal per il trattamento del colangiocarcinoma ilare. Questa guida dettagliata illustra la resezione dei segmenti epatici S4b, S5 e S1 con margini negativi garantiti.

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Gli autori non hanno alcun riconoscimento.

Il paziente ha fornito il consenso informato scritto per il funzionamento e l'uso dei dati medici a fini scientifici. Questa ricerca è stata eseguita in conformità con le dichiarazioni di Helsinki ed è stata approvata dal comitato etico per la ricerca umana dell'istituzione locale e dal comitato di revisione istituzionale.
1. Impostazione operativa e posizionamento del trocar
<ol><li>Dopo un'anestesia soddisfacente, posizionare il paziente in posizione supina di Trendelenburg inversa di 30° e divaricare le gambe. Eseguire l'esposizione sterilizzata e verificare la disponibilità dello strumento.</li>
	<li>Assicurarsi che il primo chirurgo rimanga davanti alla console del robot e che il chirurgo sul tavolo si trovi tra le gambe del paziente. Garantire la disponibilità del sistema robotico e degli strumenti robotici (Table of Materials).</li>
	<li>Stabilire lo pneumoperitoneo attraverso un'incisione di 1 cm sopra l'ombelico usando un ago di Veress collegato all'insufflatore (impostare la pressione su 14 mmHg). Rimuovere l'ago di Veress, trasferire il tubo di insufflazione su un trocar da 12 mm, quindi inserire il trocar come porta temporanea per la fotocamera.</li>
	<li>Inserire l'endoscopio robotico attraverso la porta della telecamera ed eseguire una laparoscopia diagnostica (l'endoscopio robotico è tenuto dall'assistente chirurgo) per confermare lo stato di adesione, escludere metastasi del peritoneo e valutare la fattibilità operativa. Successivamente, inserire i restanti quattro trocar come segue, sotto la guida visiva dell'endoscopio.<ol><li>Posizionare i trocar da 8 mm nelle linee ascellari anteriori destra e sinistra (AAL) sotto il margine costale, rispettivamente per il secondo (pinza bipolare) e il terzo (pinza Cadiere) bracci robotici.</li>
		<li>Posizionare un trocar da 12 mm a 5 cm dall'ombelico nella posizione laterale destra come porta della fotocamera.</li>
		<li>Posizionare un trocar da 8 mm a 8 cm dall'ombelico nella posizione laterale sinistra superiore per il primo braccio robotico (gancio elettrocoagulante).</li>
		<li>Posizionare un trocar da 12 mm proprio sull'ombelico nella linea medioclavicolare destra come porta della fotocamera. La porta assistente è la porta temporanea originale della fotocamera (passaggio 1.3) (Figura 3). NOTA: La posizione delle porte può essere regolata in base alla posizione della lesione e alla figura corporea del paziente.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Ispezione addominale e valutazione della resecabilità
<ol><li>Eseguire un'ispezione addominale completa utilizzando l'endoscopia robotica per osservare la forma e le dimensioni del fegato, della cistifellea e del legamento epatoduodenale, valutando la resecabilità del tumore. Avanzare l'endoscopio nella cavità addominale per escludere metastasi tumorali.</li>
	<li>Sezionare l'omento minore da destra a sinistra con un gancio elettrocoagulante per far scendere il piloro e il duodeno. Creare un'incisione di Kocher, di circa 5 cm, sul lato laterale della seconda parte del duodeno utilizzando un gancio di elettrocoagulazione per esporre la porzione retroduodenale del dotto biliare comune.</li>
	<li>Tagliare il moncone distale e prossimale del dotto biliare comune con una clip legante assorbibile.</li>
	<li>Transettare il dotto biliare comune nel bordo superiore del pancreas usando cesoie curve. Prelevare il tessuto dal margine più grande del moncone distale del dotto biliare comune e inviarlo per l'esame patologico della sezione congelata.</li>
	<li>Sezionare il dotto biliare comune e il dotto epatico dalla direzione caudale a quella cefalade, verso il triangolo cistico. Confermare la presenza del dotto cistico e dell'arteria. Sezionare il triangolo cistico utilizzando un gancio elettrocoagulante e determinare la relazione tra tumore e arteria epatica e vena porta. NOTA: Il triangolo cistico è costituito dal dotto epatico comune, dal dotto cistico e dall'arteria cistica.</li>
	<li>Dopo la legatura con una clip legante riassorbibile, transettare il dotto cistico e l'arteria usando cesoie curve, quindi rimuoverli e la cistifellea dal letto della cistifellea.</li>
	<li>Sezionare l'arteria epatica e la vena porta utilizzando l'approccio intraglissoniano8 con un gancio elettrocoagulante e una pinza bipolare. Identificare la posizione dell'arteria gastroduodenale, dell'arteria epatica comune e della vena porta e fissarli con un elastico. NOTA: L'approccio intraglissoniano viene utilizzato per dissociare l'intero fascio dei peduncoli glissonei sinistro, medio e destro oltre la piastra ilare e, sulla base di ciò, sezionare rispettivamente i peduncoli glissonei, l'arteria epatica e la vena porta. Successivamente, viene eseguita un'epatectomia regolare e precisa in base alla linea di ischemia dopo occlusione selettiva del flusso epatico.</li>
	<li>Scheletrizzare le arterie e le vene nella regione ilare usando un gancio per elettrocoagulazione e una pinza bipolare.<ol><li>Sezionare il legamento epatoduodenale e transettare il dotto biliare comune dal basso verso l'alto. Sezionare completamente il dotto biliare, l'arteria epatica corretta e la vena porta con un gancio elettrocoagulante e una pinza bipolare. Transetto i loro rami con un bisturi ad ultrasuoni per esporre arterie e vene una per una.</li>
		<li>Resecare i linfonodi 8a, 8p e 12, il tessuto connettivo del nervo periferico e la piastra portale epatica con il gancio elettrocoagulante. Infine, rimuovere il tessuto connettivo fibroso e i linfonodi lungo il condotto.</li>
		<li>Mobilitare le vene porta sinistra e destra e legare un elastico attorno alla vena porta sinistra. Transettare i rami della vena porta dal lobo caudato destro usando un bisturi ad ultrasuoni.</li>
	</ol></li>
</ol>3. Epatectomia Taj Mahal e linfoadenectomia regionale
<ol><li>Etichettare la linea di resezione di S4b, S5 e il lobo caudato sulla superficie del fegato utilizzando un gancio per elettrocoagulazione. Transettare i legamenti periepatici e dissociare le metà bilaterali del fegato con il gancio elettrocoagulante e il forcipe bipolare.</li>
	<li>Espandi l'incisione di Kocher usando un bisturi ad ultrasuoni e un gancio elettrocoagulante. Resecare i linfonodi 13a, 16a2 e parte dei gruppi 7 e 9 usando un bisturi ad ultrasuoni e una pinza bipolare. Rimuovere questi linfonodi insieme ai linfonodi precedentemente sezionati (8a, 8p e 12) per ottenere una linfoadenectomia regionale in blocco , che potrebbe anche migliorare l'esposizione del lobo caudato sinistro.</li>
	<li>Transettare il legamento rotondo epatico e i suoi legamenti falciformi usando un gancio elettrocoagulante e una pinza bipolare. Correggere la linea di resezione per esporre sufficientemente i dotti biliari intraepatici, in base alla situazione reale durante l'intervento chirurgico.</li>
	<li>Occludere il peduncolo glissoneo sinistro con morsetti bulldog e transettare il parenchima epatico sinistro (S4b) lungo la linea di resezione con un bisturi ad ultrasuoni. Allo stesso modo, occludere il peduncolo glissoneo destro e transettare il parenchima epatico destro (S5).</li>
	<li>Ligare i rami del sistema glissoneo intraepatico e le vene epatiche utilizzando clip chirurgiche e utilizzare un bisturi ad ultrasuoni per la transezione parenchimale. Resecare completamente S4b e S5. NOTA: Per occludere i peduncoli glissonei sinistro e destro, utilizzare l'approccio intraglissoniano prima di questo processo.</li>
	<li>Transetto il parenchima epatico del lobo caudato e il lobo di Spiegel. Infine, transettare la porzione caudale ventrale di S1.</li>
</ol>4. Ricostruzione dei dotti biliari intraepatici ed epaticodigiunostomia bilaterale
<ol><li>Esaminare la superficie tagliata del fegato e chiudere l'orifizio del dotto biliare del lobo caudato con punti di sutura 4-0. Utilizzare un gancio per elettrocoagulazione (modello di coagulazione a spruzzo, effetto 3, 80 W) per fermare piccole emorragie e perdite biliari, mentre si utilizza una sutura 4-0 per fermare sanguinamenti più grandi e perdite di bile.</li>
	<li>Inserire stent di silicio nei rami dei dotti epatici sinistro e destro per confermare la posizione dei condotti. Rimuovere gli stent e suturare le pareti adiacenti dei rami del dotto epatico destro (B5d/7/8+6) e dei rami del dotto epatico sinistro (B2-4) con punti di sutura 4-0. Quando i rami adiacenti sono sufficientemente vicini, ricostruire i rami del dotto epatico adiacenti in un arco con un setto usando una sutura CV-4 (Figura 4A). Chiudere il rimanente piccolo orifizio del dotto biliare con punti di sutura 4-0. Coprire la superficie tagliata del fegato con una spugna emostatica.</li>
	<li>Aprire il legamento gastrocolico con un gancio elettrocoagulante e bisturi ad ultrasuoni. Aprire l'area avascolare a sinistra dei vasi dell'arteria colica media per esporre il digiuno. Ritrarre il digiuno prossimale attraverso il mesocolon trasversale.</li>
	<li>Eseguire l'epaticodigiunostomia retrocolica a circa 20 cm di distanza dal legamento di Treitz per il dotto epatico sinistro (B2-4) utilizzando una sutura CV-4 nella posizione ipotonica del digiuno. Utilizzando lo stesso metodo, eseguire l'epaticodigiunostomia per il dotto epatico destro (b5d/7/8+6) e il digiuno, e terminare l'epaticodigiunostomia bilaterale (Figura 4). NOTA: Prima dell'epaticodigiunostomia, mobilitare opportunamente i monconi del dotto biliare per l'anastomosi. La sutura riassorbibile 5-0 è preferita per l'epaticodigiunostomia, mentre la sutura non assorbibile, come la sutura monofilamento in ePTFE CV-4 è preferita per un sito di anastomosi più ampio.</li>
	<li>Transetto il digiuno e il mesentere digiunale usando una cucitrice tagliatrice lontano dal moncone prossimale dell'anastomosi biliare-enterica. Eseguire una digiuno-digiunostomia side-a-side con la cucitrice tagliatrice a circa 45 cm di distanza dal moncone distale dell'anastomosi biliare-enterica. NOTA: Per ridurre la tensione dell'epaticodigiunostomia, la chiave è la preparazione di un anello di digiuno privo di tensione. Transetto 1-2 rami dell'arteria digiunale, se necessario. Mettere due suture di sospensione su entrambi i lati dell'epaticodigiunostomia per ridurre ulteriormente la tensione causata dalla gravità e dalla motilità intestinale.</li>
</ol>5. Posizionamento dello scarico
<ol><li>Esaminare la superficie tagliata del fegato e dei siti di anastomosi. Eliminare il sanguinamento e la perdita di bile come descritto al punto 4.1.</li>
	<li>Posizionare due tubi di drenaggio nelle aree anteriore e posteriore dell'anastomosi biliare-enterica, rispettivamente.</li>
</ol>6. Cure postoperatorie
<ol><li>Rimuovere il sondino nasogastrico il giorno dopo l'operazione. Inizia un'abrosia ed espandi a una dieta normale in 3 giorni.</li>
	<li>Valutare la bilirubina totale sierica il giorno 1, il giorno 3, il giorno 7 e il giorno 12 postoperatori. Eseguire una TC dell'addome se la bilirubina totale il quarto giorno è elevata rispetto al terzo giorno.</li>
	<li>Valutare la bilirubina di drenaggio dal giorno postoperatorio dal giorno 1 al giorno 3. Rimuovere il drenaggio quando i livelli di bilirubina di drenaggio sono inferiori a tre volte il limite superiore dell'amilasi sierica normale.</li>
	<li>Eseguire TC addominale, esame di routine del sangue e esame biochimico del sangue per valutare il recupero postoperatorio prima della dimissione.</li>
</ol>

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Gli autori non hanno conflitti di interesse.

Poiché il dotto epatico sinistro è più lungo e meno soggetto a variazioni anatomiche rispetto al destro, il dotto epatico sinistro residuo dopo epatectomia destra ha un rischio ridotto di un margine positivo9. Per il colangiocarcinoma ilare, un'epatectomia destra viene tipicamente eseguita a causa dei suoi vantaggi anatomici rispetto a un'epatectomia sinistra Tuttavia, l'aumento delle complicanze e il tasso di mortalità dell'epatectomia su larga scala limitano l'applicazione dell'emiepatectomia nei pazienti con colangiocarcinoma ilare con scarsa funzionalità epatica.
Per preservare il massimo parenchima epatico nei pazienti con colangiocarcinoma ilare, potrebbe essere applicata la resezione di S4b, S5 e S1 (epatectomia Taj Mahal). Rispetto all'operazione convenzionale, la procedura Taj Mahal riduce significativamente il danno al tessuto epatico normale, preserva il tessuto epatico più normale e riduce l'insorgenza di gravi complicanze postoperatorie, come l'insufficienza epatica acuta. Ancora più importante, segue il principio della resezione radicale del tumore e può ottenere un margine di resezione più elevato all'interno del punto P o del punto U, garantendo così il tasso negativo del margine di resezione longitudinale e del margine di resezione trasversale per il colangiocarcinoma ilare. Il tessuto periferico del dotto biliare può anche essere completamente resecato nell'epatectomia Taj Mahal, che migliora anche il tasso negativo del margine di incisione trasversale. Nell'epatectomia Taj Mahal, il fegato deve essere transettato lungo due piani per rimuovere questi segmenti epatici e quattro o più dotti biliari intraepatici richiederanno anastomosi10. Nell'epatectomia del Taj Mahal, ci sono tre passaggi tecnicamente difficili: la resezione della parte ventrale del lobulo caudato sotto non-emiepatectomia, la dissezione sicura dei vasi delle vene epatiche corte e due o più epaticodigiunostomie. A causa delle complesse tecniche operative, l'epatectomia del Taj Mahal è raramente riportata. La procedura del Taj Mahal per la resezione radicale del colangiocarcinoma ilare è stata descritta per la prima volta nel 19994. È stato un approccio aperto e non sono state osservate gravi complicanze perioperatorie. Da allora, pochi centri hanno segnalato la procedura a causa della sua difficoltà tecnica e della mancanza di esperienza chirurgica.
Il sistema chirurgico robotico offre una visione chirurgica ottimale, che migliora l'esposizione della struttura ilare e facilita la scheletrizzazione del dotto ilare con una dissezione completa dei linfonodi11. Inoltre, le epaticodigiunostomie multiple sono più precise e stabili da eseguire. Questa tecnica di conservazione del parenchima migliora la tolleranza chirurgica e la prognosi del paziente12. Diversi studi hanno riportato il successo della procedura di resezione robotica radicale in pazienti con colangiocarcinoma ilare13,14,15. Xu et al16 hanno riportato 32 casi di emiepatectomia robotica e lobectomia caudata in pazienti con colangiocarcinoma ilare e hanno proposto che la procedura sia condotta solo in pazienti rigorosamente selezionati. Uno studio successivo ha inoltre dimostrato un'efficacia accettabile a lungo termine per la resezione robotica in pazienti con colangiocarcinoma ilare17. Questi precedenti rapporti hanno dimostrato una tendenza crescente per la resezione radicale robotica nei pazienti con colangiocarcinoma ilare. Una revisione sistematica ha suggerito che la fattibilità e la sicurezza della chirurgia radicale per il colangiocarcinoma ilare saranno migliorate con innovazioni tecnologiche e il graduale accumulo di esperienza chirurgica, sia che si tratti di sistemi laparoscopici o assistiti da robot18.
Una resezione margine-negativa è un fattore chiave che influenza la sopravvivenza a lungo termine nei pazienti sottoposti a resezione radicale per colangiocarcinoma ilare. La sopravvivenza mediana (27-58 mesi) e la sopravvivenza a 5 anni (27%-47%) dei pazienti con margine negativo sono significativamente più lunghe rispetto alla sopravvivenza mediana (12-21 mesi) e alla sopravvivenza a 5 anni (0%-23%) dei pazienti con margine positivo 2,19,20,21,22,23 . Per il colangiocarcinoma ilare che invade il tratto biliare bilaterale di 2 ° ordine, una resezione radicale provoca più monconi del dotto epatico sulla superficie di taglio. Eseguire la ricostruzione del dotto epatico e l'epaticodigiunostomia in modo sicuro ed efficace è la chiave per il recupero postoperatorio e gli esiti a lungo termine. L'esperienza degli autori ha indicato che un massimo di otto dotti biliari intraepatici potrebbero essere formati in un unico orifizio mediante ductoplastica epatica.
Secondo una revisione sistematica tardiva, la degenza ospedaliera media per chirurgia laparoscopica e chirurgia robotica per colangiocarcinoma ilare era di 14 giorni18. Tuttavia, i dati presentati hanno mostrato che il livello di bilirubina totale è tornato al livello normale con il POD 12, che aveva già raggiunto lo standard di scarico. Questo paziente è stato dimesso con POD 17 a causa di alcune altre complicazioni.
Questo articolo dimostra che l'epatectomia robotica Taj Mahal è sicura e fattibile per la resezione radicale minimamente invasiva nei pazienti con colangiocarcinoma ilare. La chirurgia robotica sembra avere vantaggi rispetto agli approcci laparoscopici e aperti nella dissezione e nell'anastomosi del dotto biliare ilare. Poiché la resezione radicale del colangiocarcinoma ilare varia in base alla localizzazione e all'estensione della lesione, sono essenziali un esame di imaging medico preoperatorio approfondito e una cooperazione multidisciplinare.

Il colangiocarcinoma ilare è un tipo di tumore maligno che è tipicamente resistente alla radioterapia e alla chemioterapia1. La maggior parte dei pazienti con colangiocarcinoma ilare può sopravvivere solo 1 anno dopo la diagnosi. La resezione chirurgica è l'unico trattamento efficace per il colangiocarcinoma ilare2. Recentemente, sono stati proposti diversi approcci per il trattamento del colangiocarcinoma ilare3.
La procedura Taj Mahal comprende la resezione completa di S4b, S5 e S1 combinata con linfoadenectomia regionale, resezione del dotto biliare extraepatico, ricostruzione del dotto biliare ilare ed epaticodigiunostomia4. A differenza della resezione radicale convenzionale del colangiocarcinoma ilare, la procedura Taj Mahal non richiede una resezione epatica su larga scala come l'emiepatectomia, preservando così il massimo volume epatico residuo per i pazienti, il che migliora notevolmente la tolleranza del paziente all'intervento chirurgico e può ridurre l'incidenza di complicanze postoperatorie. Tuttavia, la procedura del Taj Mahal è tecnicamente impegnativa e non è stata ampiamente applicata. Il sistema chirurgico robotico fornisce più strumenti e presenta molti vantaggi rispetto alla chirurgia laparoscopica, che potrebbe rendere la dissezione e la sutura più precise. Il presente protocollo presenta una resezione epatica robotica S4b, S5 e S1 utilizzando la procedura Taj Mahal per ilcolangiocarcinoma ilare 5 del bismuto di tipo IVa.
Indicazioni I pazienti con colangiocarcinoma ilare di tipo II, III e colangiocarcinoma ilare di tipo IV selezionato in cui l'arteria epatica bilaterale e la vena porta non sono ampiamente invase, specialmente quelli con compromissione della funzionalità epatica, richiedono un trattamento mediante emiepatectomia 2,3,4,6.
Controindicazione Il tumore invade massicciamente l'arteria epatica o la vena porta e necessita di resezione e ricostruzione dei vasi mediante imaging preoperatorio e valutazione intraoperatoria. L'estensione superiore del tumore supera di gran lunga il punto U definito come la curva tra la porzione trasversale e la porzione ombelicale della vena porta sinistra o punto P definito come la biforcazione del ramo anteriore e del ramo posteriore della vena porta destra7.
Presentazione del caso Un uomo cinese di 32 anni si è presentato con ittero e urina color tè. Il paziente aveva una storia di 10 anni di alcol e fumo. Gli esami di laboratorio hanno rivelato elevati CA19-9 (31,48 U / ml) e bilirubina totale (145,7 μmol / L). Una grave ostruzione con parziale ispessimento della parete del dotto biliare ilare è stata osservata nella colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) (Figura 1) e nella ricostruzione 3D della risonanza magnetica (Figura 2). Al paziente è stato diagnosticato un colangiocarcinoma ilare di bismuto IV4a. L'invasione vascolare nella porta hepatis non è stata osservata nella valutazione preoperatoria e nell'osservazione intraoperatoria. Un team multidisciplinare ha deciso di eseguire una resezione radicale utilizzando una procedura robotica Taj Mahal.

<table><tbody><tr><td>Sutura non assorbibile 4-0</td><td>Ethicon, USA</td><td>W8761</td><td>Sutura sintetica non assorbibile</td></tr><tr><td>5-0 Sutura non assorbibile</td><td>Ethicon, USA</td><td>W8556</td><td>Sutura sintetica non assorbibile</td></tr><tr><td>Spugna di collagene</td><td>Beidi, CINA</td> 20143642302 <td>Utilizzato per l'emostasi</td><td></td></tr><tr><td>Sistema chirurgico robotico Da Vinci</td><td>Intuitivo&nbsp; Chirurgico, USA</td><td></td><td>Si Surgical Robot Instrument</td></tr><tr><td>Clip di legatura monouso (media)</td> <td>KANG JI, CINA</td><td>KJ-JZJ06ML</td><td>Utilizzato per la legatura</td></tr><tr><td>Cucitrice articolata Endo GIA 60 mm con tecnologia Tri-Stapler</td><td>Covidien (Dublino, Irlanda)</td><td>EGIA60AMT</td><td>Suturatrice chirurgica laparoscopica</td></tr><tr><td>EndoWrist Cadiere Pinze</td><td>intuitive&nbsp; Chirurgico, USA</td><td>420049</td><td>Strumento robotico chirurgico</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Pinze bipolari fenestrate</td><td>Intuitive&nbsp; Chirurgico, USA</td><td>470205</td><td>Strumento robotico chirurgico</td></tr><tr><td>EndoWrist Driver dell'ago grande</td><td>intuitivo&nbsp; Chirurgico, USA</td><td>420006</td><td>Strumento robotico chirurgico</td></tr><tr><td>EndoWrist Gancio per cauterizzazione permanente</td><td>intuitivo&nbsp; Chirurgico, USA</td><td>420183</td><td>Strumento robotico chirurgico</td></tr><tr><td>Gore-Tex Suture</td><td>Gore, USA</td><td>4N04</td><td>Sutura sintetica non assorbibile</td></tr><tr><td>Harmonic Ace Curved Shears</td><td>Ethicon, USA</td><td>420275</td><td>Utilizzato per il taglio e la coagulazione</td></tr><tr><td>Elettrotomo ad alta frequenza</td><td>COVIDIEN, USA</td><td>FORCE FX-8C</td><td>Utilizzato per l'elettrocoagulazione</td></tr><tr><td>Catetere in silicone</td><td>Kang Wei, CINA</td><td>Fr8</td><td>Utilizzato per definire il dotto biliare</td></tr><tr><td>Sacca di recupero del campione</td><td>GZTK, CINA</td><td>HSD-130</td><td>Utilizzato per la rimozione del campione</td></tr></tbody></table>

epatectomia robotica taj mahal per colangiocarcinoma ilare

Robotic Taj Mahal Hepatectomy for Hilar Cholangiocarcinoma

Il colangiocarcinoma ilare è il tumore maligno più comune delle vie biliari. La resezione chirurgica radicale è l'unica opzione di trattamento efficace. In questo studio, un paziente maschio di 32 anni con colangiocarcinoma ilare di tipo IVa del bismuto è stato sottoposto a resezione robotica radicale di S4b, S5 e S1 epatici (epatectomia Taj Mahal) combinata con linfoadenectomia regionale, ricostruzione del dotto biliare ilare ed epaticodigiunostomia dal sistema chirurgico robotico. L'esame patologico postoperatorio ha mostrato un adenocarcinoma moderatamente differenziato del dotto biliare ilare. I margini chirurgici del fegato e dei dotti biliari erano negativi. Il recupero è stato regolare e il paziente è stato dimesso il 17° giorno postoperatorio. Il sistema chirurgico robotico e gli strumenti multipli associati insieme a movimenti flessibili e precisi sono adatti per l'epatectomia locale intorno alla porta epatica e la delicata ricostruzione del dotto biliare ilare con un diametro inferiore. Questo primo studio di applicazione clinica ha rilevato che l'epatectomia robotica Taj Mahal per il colangiocarcinoma ilare è sicura e fattibile e richiede più esperienza per la valutazione dei suoi risultati a lungo termine.

L'operazione è stata infine completata con il taglio dei dotti epatici (Figura 4A) e l'anastomosi dell'epaticodigiunostomia bilaterale (Figura 4B). Il tempo operatorio totale è stato di 340 minuti con una perdita di sangue stimata di 100 ml (Tabella 1). Il percorso di recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) dell'Ospedale Generale dell'Esercito Popolare di Liberazione (PLA) è stato utilizzato durante il periodo di recupero postoperatorio nel reparto chirurgico. La bilirubina totale è stata misurata nei giorni postoperatori (POD) 1 (157,5 μmol/L), 3 (162,3 μmol/L), 7 (127,6 μmol/L) e 12 (45,9 μmol/L) per valutare il recupero. Lo scarico è stato rimosso e il paziente è stato dimesso sul POD 17.
Un'analisi patologica del campione ha rivelato un colangiocarcinoma moderatamente differenziato (IVa, T3N2M0, AJCC 8° edizione)5. I margini chirurgici del fegato e dei dotti biliari erano negativi. La colorazione immunoistochimica era positiva per CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-caderina, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e HER-2, ed era negativa per CD34, CK20, Syn, muc-2 e muc-5AC. Il paziente non aveva evidenza radiologica e di laboratorio di recidiva o metastasi 3 mesi dopo l'intervento (Figura 5).
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63648/63648fig01.jpg"> Figura 1: Scansione MRCP che mostra l'ostruzione nel dotto biliare ilare. Il cerchio giallo indica il sito di colangiocarcinoma. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63648/63648fig01large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63648/63648fig02.jpg"> Figura 2: Ricostruzione 3D della risonanza magnetica. (A) Modello di ricostruzione 3D della lesione, del dotto biliare ilare e dei vasi. I tubi rossi sono arterie, i tubi blu sono vene portale, i tubi verdi sono dotti biliari, le regioni gialle sono colangiocarcinoma ilare e le regioni arancioni sono linfonodi ingrossati. (B) Modello di ricostruzione 3D del dotto biliare ilare. B2-B8: Ogni ramo del dotto biliare intraepatico. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63648/63648fig02large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63648/63648fig03.jpg"> Figura 3: Posizionamento del trocar. Sono stati utilizzati cinque trocar. 1: porta per il primo braccio robotico; 2: porta per il secondo braccio robotico; 3: porta per il terzo braccio robotico; C: porta della fotocamera; A: porta assistente; cerchio rosso: trocar da 8 mm; cerchio blu: trocar da 12 mm; RAAL: linea ascellare centrale destra; LAAL: linea ascellare anteriore sinistra. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63648/63648fig03large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63648/63648fig04.jpg"> Figura 4: Epatectomia Taj Mahal ed epaticodigiunostomia bilaterale . (A) Identificazione dei monconi del dotto biliare intraepatico. B: bile, RHA: arteria epatica destra, LHA: arteria epatica sinistra, HA: arteria epatica IVC: vena cava inferiore (B) I cerchi rossi indicano i siti dell'epaticodigiunostomia dei dotti biliari intraepatici destro e sinistro. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63648/63648fig04large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63648/63648fig05.jpg"> Figura 5: Risonanza magnetica del paziente ottenuta 3 mesi dopo l'intervento. Il cerchio rosso indica l'area della regione operativa; cambiamenti dopo l'epatectomia del Taj Mahal per colangiocarcinoma ilare; lieve dilatazione del dotto biliare intraepatico; Rigenerazione epatica senza recidiva tumorale. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63648/63648fig05large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>Variabile</td>
			<td>Risultato</td>
		</tr><tr><td>Intraoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr><tr><td>Tempo di funzionamento, minuti</td>
			<td>340</td>
		</tr><tr><td>Perdita di sangue intraoperatoria, ml</td>
			<td>100</td>
		</tr><tr><td>Postoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr><tr><td>Rimozione dello scarico, giorni</td>
			<td>17</td>
		</tr><tr><td>Degenza ospedaliera postoperatoria, giorni</td>
			<td>17</td>
		</tr><tr><td>Diagnosi patologica</td>
			<td>colangiocarcinoma moderatamente differenziato, 2.0cm</td>
		</tr><tr><td>Marcatori positivi</td>
			<td>CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-caderina, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2</td>
		</tr><tr><td>Marcatori negativi</td>
			<td>CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC</td>
		</tr></tbody></table>Tabella 1: Risultati rappresentativi della chirurgia.

La resezione robotica degli epatici S4b, S5 e S1 utilizzando la procedura Taj Mahal è fattibile e sicura per pazienti selezionati con colangiocarcinoma ilare. I dettagli passo-passo per questo intervento chirurgico sono presentati qui.

Epatectomia robotica Taj Mahal per colangiocarcinoma ilare

Hilar cholangiocarcinoma is the most common malignant tumor of the biliary tract. Radical surgical resection is the only effective treatment option. In ...

Questo è il primo studio clinico applicativo per l'epatectomia robotica Taj Mahal per il colangiocarcinoma ilare. Segue il principio della sezione tumorale radicale e può ottenere un margine di resezione più elevato all'interno del punto P o U, garantendo il tasso negativo del margine di resezione longitudinale e trasversale. L'approccio robotico per il trattamento del colangiocarcinoma ilare è attualmente ben applicato.Questo video sarebbe utile per il chirurgo che inizia a eseguire resezioni robotiche del colangiocarcinoma ilare. Per iniziare, eseguire un'ispezione addominale completa utilizzando l'endoscopia robotica per osservare la forma e le dimensioni del fegato, della cistifellea e del legamento epatoduodenale, valutando la resecabilità del tumore. Sezionare l'omento minore da destra a sinistra con un gancio elettrocoagulante per far scendere il piloro e il duodeno.Quindi, creare un'incisione di Kocher di circa cinque centimetri sul lato laterale della seconda parte del duodeno usando un gancio di elettrocoagulazione per esporre la porzione retroduodenale del dotto biliare comune. Tagliare il moncone distale e prossimale del dotto biliare comune con una clip legante assorbibile. Quindi, transettare il dotto biliare comune nel bordo superiore del pancreas usando cesoie curve.Sezionare la bile comune e il dotto epatico dalla caudale alla cefala verso il triangolo cistico. Quindi, sezionare il triangolo cistico usando un gancio di elettrocoagulazione e determinare la relazione tra il tumore, l'arteria epatica e la vena porta. Dopo la legatura, con una clip legante riassorbibile, transettare il dotto cistico e l'arteria usando cesoie curve.Quindi, rimuovili e la cistifellea dal letto della cistifellea. Sezionare l'arteria epatica e la vena porta utilizzando l'approccio intra-glissoneo con un gancio elettrocoagulante e una pinza bipolare. Identificare la posizione dell'arteria gastroduodenale, dell'arteria epatica comune e della vena porta e fissarli con un elastico.Scheletrizzare le arterie e le vene nella regione ilare usando un gancio per elettrocoagulazione e una pinza bipolare. Sezionare il legamento epatoduodenale e transettare il dotto biliare comune dal basso verso l'alto. Continuare a sezionare completamente il dotto biliare, l'arteria epatica corretta e la vena porta con un gancio elettrocoagulante e una pinza bipolare.Quindi, transettare i loro rami con un bisturi ad ultrasuoni per esporre le arterie e le vene una per una. Resecare i linfonodi 8A, 8P e 12, il tessuto connettivo del nervo periferico e la piastra portale epatica con il gancio elettrocoagulante. Mobilitare le vene porta sinistra e destra e la vena porta sinistra.Quindi, transettare i rami della vena porta dal lobo caudato destro usando un bisturi ultrasonico. Etichettare la linea di resezione di S4b, S5 e il lobo caudato sulla superficie del fegato utilizzando un gancio per elettrocoagulazione. Quindi, transettare i legamenti periepatici e dissociare le metà bilaterali del fegato usando un gancio elettrocoagulante e una pinza bipolare.Espandi l'incisione di Kocher usando un bisturi ad ultrasuoni e un gancio elettrocoagulante. Resecare i linfonodi 13a, 16a2 e parte dei gruppi 7 e 9 usando un bisturi ad ultrasuoni e una pinza bipolare. Rimuovere questi linfonodi insieme ai linfonodi precedentemente sezionati per ottenere e bloccare la linfoadenectomia regionale, che potrebbe anche migliorare l'esposizione del lobo caudato sinistro.Transettare il legamento rotondo epatico e i suoi legamenti falciformi usando un gancio elettrocoagulante e una pinza bipolare. Correggere la linea di resezione per esporre sufficientemente i dotti biliari intraepatici, in base alla situazione reale durante l'intervento chirurgico. Occludere il peduncolo glissoneo sinistro con morsetti bulldog e transettare il parenchima epatico sinistro lungo la linea di resezione con un bisturi ultrasonico.Allo stesso modo, occludere il peduncolo glissoneo destro e transettare il parenchima epatico destro. Ligare i rami del sistema glissoneo intraepatico e le vene epatiche utilizzando clip chirurgiche e utilizzare un bisturi ad ultrasuoni per la transezione parenchimale. Resecare completamente S4b e S5. Transetto il parenchima epatico del lobo caudato e il lobo di Spiegel.Infine, transettare la porzione ventrale-caudale di S1. Esaminare la superficie tagliata del fegato e chiudere l'orifizio del dotto biliare del lobo caudato con punti di sutura 4-0. Utilizzare un gancio per elettrocoagulazione per fermare piccoli sanguinamenti e perdite di bile, mentre una sutura 4-0 blocca sanguinamenti più grandi e perdite di bile. Quindi, inserire stent di silicio nei rami dei dotti epatici sinistro e destro per confermare la posizione dei condotti.Rimuovere gli stent e suturare le pareti adiacenti dei rami del dotto epatico destro e sinistro con suture 4-0. Quando i rami adiacenti sono sufficientemente vicini, ricostruire i rami del dotto epatico adiacenti in un arco con un setto usando una sutura C4. Chiudere il rimanente piccolo orifizio del dotto biliare con punti di sutura 4-0.Quindi, coprire la superficie tagliata del fegato con una spugna emostatica. Aprire il legamento gastrocolico con un gancio elettrocoagulante e bisturi ad ultrasuoni. Quindi, aprire l'area avascolare a sinistra dei vasi dell'arteria colica media per esporre il digiuno.Ritrarre il digiuno prossimale attraverso il mesocolon trasversale. Eseguire l'epaticodigiunostomia retrocolica a circa 20 centimetri di distanza dal legamento di Treitz per il dotto epatico sinistro utilizzando una sutura CV4 nella posizione ipotonica del digiuno. Utilizzando lo stesso metodo, eseguire l'epaticodigiunostomia per il dotto epatico destro e il digiuno e terminare l'epaticodigiunostomia bilaterale.Transettare il digiuno e il mesentere digiunale usando una cucitrice tagliatrice lontano dal moncone prossimale dell'anastomosi enterica biliare. Eseguire una digiunostomia digiuno da lato a lato con la cucitrice tagliatrice a circa 45 centimetri di distanza dal moncone distale dell'anastomosi enterica biliare. Esaminare la superficie tagliata del fegato e dei siti di anastomosi ed eliminare il sanguinamento e la perdita di bile, come descritto in precedenza.Posizionare due tubi di drenaggio nelle aree anteriore e posteriore dell'anastomosi enterica biliare, rispettivamente. In questo intervento chirurgico, l'epatectomia Taj Mahal è stata completata con successo con il taglio dei dotti epatici e l'anastomosi dell'epaticodigiunostomia bilaterale. Il tempo operativo totale è stato di 340 minuti, con una perdita di sangue stimata di 100 millilitri.Dopo l'intervento chirurgico, il drenaggio è stato rimosso e il paziente è stato dimesso il giorno 17. Il paziente non aveva prove di laboratorio e radiologiche di recidiva o metastasi, tre mesi dopo l'intervento. Rispetto all'operazione convenzionale, la procedura robotica Taj Mahal riduce significativamente il danno al tessuto epatico normale, preserva più cellule T epatiche normali e riduce l'insorgenza di gravi complicanze postoperatorie, come l'insufficienza epatica acuta.

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