Name: Identificazione della fragilità mediante ecografia point-of-care: acquisizione e valutazione delle immagini (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-07-26T13:20:00.000+00:00
Duration: 4 min
Description: Scopri come valutare la fragilità nei pazienti chirurgici con ecografia point-of-care misurando lo spessore del quadricipite. Questo metodo non invasivo migliora la valutazione del rischio perioperatorio e aiuta a identificare rapidamente i pazienti ad alto rischio.

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Nessuno. Non è stato ricevuto alcun finanziamento per questo progetto.

Tutte le procedure eseguite negli studi che hanno coinvolto partecipanti umani sono state conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili.
NOTA: Gli esami possono essere eseguiti con una sonda curvilinea a bassa frequenza (2-5 MHz) o lineare a frequenza medio-alta (6-12 MHz) a seconda dell'habitus corporeo del paziente, della disponibilità della sonda e delle preferenze del fornitore. Per le figure e le scansioni è stata utilizzata una sonda curvilinea (C35xp, SonoSite M-Turbo).
1. Tecnica per la scansione del quadricipite
<ol><li>Misurazione della profondità del quadricipite<ol><li>Posizionamento del paziente: Posizionare il paziente in posizione supina (testata del letto sollevata a 30°) con le gambe distese.</li>
		<li>Selezione della sonda: selezionare una sonda curvilinea a bassa frequenza o lineare a media e alta frequenza.</li>
		<li>Selezione della modalità: impostare il valore preimpostato (ad esempio, il tipo di esame) sullo scanner sull'impostazione muscoloscheletrica (MSK).</li>
		<li>Posizionamento della sonda:<ol><li>Posizionare la sonda trasversalmente sulla parte anteriore della coscia a circa il 60% della lunghezza dalla spina iliaca antero-superiore (ASIS) al bordo superiore della rotula (Figura 1).</li>
			<li>Con la sonda perpendicolare all'asse lungo dei muscoli, i quadricipiti appariranno profondi al tessuto sottocutaneo e superficiali al femore.</li>
			<li>Utilizzare un gel di contatto extra per ridurre al minimo la distorsione dei tessuti molli sottostante.</li>
		</ol></li>
		<li>Ottimizzazione delle immagini:<ol><li>Per evitare la sovrastima dello spessore muscolare dovuta all'edema superficiale, applicare una pressione decisa sulla sonda ecografica senza infliggere dolore25.</li>
			<li>In caso di difficoltà nell'identificare il retto femorale, chiedere al paziente di contrarre i muscoli della coscia o di estendere il ginocchio. Il retto femorale, essendo superficiale e attraversando l'articolazione dell'anca, mostrerà uno schema di movimento diverso rispetto ai muscoli vasti più profondi (Video supplementare 1).</li>
		</ol></li>
		<li>Misurazione dello spessore del muscolo quadricipite<ol><li>Attivare la funzione Calibro dell'ecografo premendo Misura sull'ecografo.</li>
			<li>Utilizzare il cursore per misurare la distanza antero-posteriore tra (1) il bordo profondo del vasto intermedio (appena superficiale alla corteccia del femore) e (2) la fascia più superficiale del retto femorale (Figura 2). NOTA: In caso di difficoltà nell'identificazione delle strutture menzionate al punto 1.1.6.2, è possibile ripetere i passaggi indicati nel supplemento Video 1 prima di attivare la funzione pinza. Lo spessore del muscolo quadricipite è la somma dello spessore muscolare del retto femorale e del vasto intermedio (Figura 3).</li>
		</ol></li>
		<li>Acquisizione immagine: cliccare su Acquisisci per salvare un video clip di questa vista ecografica.</li>
		<li>Ripetere la misurazione (passaggi 1.1.6-1.1.7) tre volte e mediare i valori per ridurre al minimo la variabilità.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Tecnica per la scansione del retto femorale
<ol><li>Misurazione dell'area della sezione trasversale del retto femorale (CSA)<ol><li>Posizionamento del paziente: seguire il passaggio 1.1.1.</li>
		<li>Selezione della sonda: seguire il passaggio 1.1.2.</li>
		<li>Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.</li>
		<li>Posizionamento della sonda: seguire il passaggio 1.1.4.</li>
		<li>Ottimizzazione delle immagini:<ol><li>Regolare la profondità utilizzando il righello verticale sul lato destro della scansione visualizzata. Regola il guadagno utilizzando la barra di scorrimento orizzontale nella parte inferiore del pannello di controllo touch in modo che il muscolo retto femorale sia centrato nel fotogramma dell'ecografia con una chiara visualizzazione dei suoi confini e del femore sottostante.</li>
			<li>Identificare il muscolo retto femorale come una struttura ipoecogena all'interno del compartimento anteriore della coscia, con una linea ecogena centrale che rappresenta il tendine intramuscolare.</li>
			<li>Attivare la funzione calibro sull'ecografo e tracciare attentamente la periferia del muscolo retto femorale per definirne l'area della sezione trasversale. L'ecografo calcolerà e visualizzerà il CSA in base al tracciato.</li>
		</ol></li>
		<li>Acquisizione dell'immagine: seguire il passaggio 1.1.6.</li>
		<li>Ripetere la misurazione tre volte e i valori medi per ridurre al minimo la variabilità.</li>
	</ol></li>
	<li>Misurazione della circonferenza del retto femorale<ol><li>Posizionamento del paziente: seguire il passaggio 1.1.1.</li>
		<li>Selezione della sonda: seguire il passaggio 1.1.2.</li>
		<li>Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.</li>
		<li>Posizionamento della sonda: seguire il passaggio 1.1.4</li>
		<li>Ottimizzazione delle immagini:<ol><li>Regolare la profondità utilizzando il righello verticale sul lato destro della scansione visualizzata. Regola il guadagno utilizzando la barra di scorrimento orizzontale nella parte inferiore del pannello di controllo touch in modo che il muscolo retto femorale sia centrato nel fotogramma dell'ecografia con una chiara visualizzazione dei suoi confini e del femore sottostante.</li>
			<li>Identificare il muscolo retto femorale come una struttura ipoecogena all'interno del compartimento anteriore della coscia, con una linea ecogena centrale che rappresenta il tendine intramuscolare.</li>
			<li>Attivare la funzione calibro sull'ecografo e tracciare attentamente la periferia del muscolo retto femorale per definirne l'area della sezione trasversale. L'ecografo calcolerà e visualizzerà la circonferenza in base al tracciato (Figura 4).</li>
		</ol></li>
		<li>Acquisizione dell'immagine: seguire il passaggio 1.1.6.</li>
		<li>Ripetere la misurazione tre volte e i valori medi per ridurre al minimo la variabilità.</li>
	</ol></li>
</ol>

Protocollo ecografico per la valutazione della fragilità perioperatoria

<ol><li>Etzioni, D. A., Liu, J. H., O'Connell, J. B., Maggard, M. A., Ko, C. Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Elderly+patients+in+surgical+workloads%3A+A+population-based+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Am+Surg%22%5BJournal%5D)">Elderly patients in surgical workloads: A population-based analysis.</a> Am Surg. 69 (11), 961-965 (2003).</li>
<li>Rohrmann, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Epidemiology+of+frailty+in+older+people%5BTitle%5D)+AND+%22Adv+Exp+Med+Biol%22%5BJournal%5D)">Epidemiology of frailty in older people.</a> Adv Exp Med Biol. 1216, 21-27 (2020).</li>
<li>Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., Rikkert, M. O., Rockwood, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+in+elderly+people%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Frailty in elderly people.</a> Lancet. 381 (9868), 752-762 (2013).</li>
<li>Torpy, J. M., Lynm, C., Glass, R. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+in+older+adults%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA%22%5BJournal%5D)">Frailty in older adults.</a> JAMA. 296 (18), 2280(2006).</li>
<li>Arya, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+increases+the+risk+of+30-day+mortality%2C+morbidity%2C+and+failure+to+rescue+after+elective+abdominal+aortic+aneurysm+repair+independent+of+age+and+comorbidities%5BTitle%5D)+AND+%22J+Vasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Frailty increases the risk of 30-day mortality, morbidity, and failure to rescue after elective abdominal aortic aneurysm repair independent of age and comorbidities.</a> J Vasc Surg. 61 (2), 324-331 (2015).</li>
<li>Engelhardt, K. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+screening+and+a+frailty+pathway+decrease+length+of+stay%2C+loss+of+independence%2C+and+30-day+readmission+rates+in+frail+geriatric+trauma+and+emergency+general+surgery+patients%5BTitle%5D)+AND+%22J+Trauma+Acute+Care+Surg%22%5BJournal%5D)">Frailty screening and a frailty pathway decrease length of stay, loss of independence, and 30-day readmission rates in frail geriatric trauma and emergency general surgery patients.</a> J Trauma Acute Care Surg. 85 (1), 167-173 (2018).</li>
<li>Gans, E. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+and+treatment+decisions+in+older+patients+with+vulvar+cancer%3A+A+single-center+cohort+study%5BTitle%5D)+AND+%22J+Geriatr+Oncol%22%5BJournal%5D)">Frailty and treatment decisions in older patients with vulvar cancer: A single-center cohort study.</a> J Geriatr Oncol. 14 (2), 101442(2023).</li>
<li>Carlstrom, L. P., Helal, A., Perry, A., Lakomkin, N., Graffeo, C. S., Clarke, M. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Too+frail+is+to+fail%3A+Frailty+portends+poor+outcomes+in+the+elderly+with+type+II+odontoid+fractures+independent+of+management+strategy%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Neurosci%22%5BJournal%5D)">Too frail is to fail: Frailty portends poor outcomes in the elderly with type II odontoid fractures independent of management strategy.</a> J Clin Neurosci. 93, 48-53 (2021).</li>
<li>Ho, V. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Health+status%2C+frailty%2C+and+multimorbidity+in+patients+with+emergency+general+surgery+conditions%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Health status, frailty, and multimorbidity in patients with emergency general surgery conditions.</a> Surgery. 172 (1), 446-452 (2022).</li>
<li>Modrall, J. G., Tsai, S., Ramanan, B., Rosero, E. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+as+a+predictor+of+mortality+for+fenestrated+EVAR+and+open+surgical+repair+of+aortic+aneurysms+involving+visceral+vessels%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Vasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Frailty as a predictor of mortality for fenestrated EVAR and open surgical repair of aortic aneurysms involving visceral vessels.</a> Ann Vasc Surg. 80, 29-36 (2022).</li>
<li>Lee, A. C. H., Lee, S. M., Ferguson, M. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+is+associated+with+adverse+postoperative+outcomes+after+lung+cancer+resection%5BTitle%5D)+AND+%22JTO+Clin+Res+Rep%22%5BJournal%5D)">Frailty is associated with adverse postoperative outcomes after lung cancer resection.</a> JTO Clin Res Rep. 3 (11), 100414(2022).</li>
<li>Mah, S. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+five-factor+modified+frailty+index+predicts+adverse+postoperative+and+chemotherapy+outcomes+in+gynecologic+oncology%5BTitle%5D)+AND+%22Gynecol+Oncol%22%5BJournal%5D)">The five-factor modified frailty index predicts adverse postoperative and chemotherapy outcomes in gynecologic oncology.</a> Gynecol Oncol. 166 (1), 154-161 (2022).</li>
<li>Ogawa, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+frailty+on+postoperative+dysphagia+in+patients+undergoing+elective+cardiovascular+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22JACC+Asia%22%5BJournal%5D)">Impact of frailty on postoperative dysphagia in patients undergoing elective cardiovascular surgery.</a> JACC Asia. 2 (1), 104-113 (2022).</li>
<li>Huq, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+in+patients+undergoing+surgery+for+brain+tumors%3A+A+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22World+Neurosurg%22%5BJournal%5D)">Frailty in patients undergoing surgery for brain tumors: A systematic review of the literature.</a> World Neurosurg. 166, 268-278 (2022).</li>
<li>Owodunni, O. P., Mostales, J. C., Qin, C. X., Gabre-Kidan, A., Magnuson, T., Gearhart, S. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Preoperative+frailty+assessment%2C+operative+severity+score%2C+and+early+postoperative+loss+of+independence+in+surgical+patients+age+65+years+or+older%5BTitle%5D)+AND+%22J+Am+Coll+Surg%22%5BJournal%5D)">Preoperative frailty assessment, operative severity score, and early postoperative loss of independence in surgical patients age 65 years or older.</a> J Am Coll Surg. 232 (4), 387-395 (2021).</li>
<li>DeAngelo, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+frailty+on+risk+of+long-term+functional+decline+following+vascular+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22J+Vasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Impact of frailty on risk of long-term functional decline following vascular surgery.</a> J Vasc Surg. 77 (2), 515-522 (2023).</li>
<li>Rothenberg, K. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Association+of+frailty+and+postoperative+complications+with+unplanned+readmissions+after+elective+outpatient+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Netw+Open%22%5BJournal%5D)">Association of frailty and postoperative complications with unplanned readmissions after elective outpatient surgery.</a> JAMA Netw Open. 2 (5), e194330(2019).</li>
<li>Sastry, R. A., Pertsch, N. J., Tang, O., Shao, B., Toms, S. A., Weil, R. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+and+outcomes+after+craniotomy+for+brain+tumor%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Neurosci%22%5BJournal%5D)">Frailty and outcomes after craniotomy for brain tumor.</a> J Clin Neurosci. 81, 95-100 (2020).</li>
<li>Shinall, M. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Association+of+preoperative+patient+frailty+and+operative+stress+with+postoperative+mortality%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Surg%22%5BJournal%5D)">Association of preoperative patient frailty and operative stress with postoperative mortality.</a> JAMA Surg. 155 (1), e194620(2020).</li>
<li>Kennedy, C. A., Shipway, D., Barry, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+and+emergency+abdominal+surgery%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Surgeon%22%5BJournal%5D)">Frailty and emergency abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis.</a> Surgeon. 20 (6), e307-e314 (2022).</li>
<li>Fried, L. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Frailty+in+older+adults%3A+Evidence+for+a+phenotype%5BTitle%5D)+AND+%22J+Gerontol+A+Biol+Sci+Med+Sci%22%5BJournal%5D)">Frailty in older adults: Evidence for a phenotype.</a> J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 56 (3), M146-M157 (2001).</li>
<li>Knoedler, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+sarcopenia+on+outcomes+in+surgical+patients%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Int+J+Surg%22%5BJournal%5D)">Impact of sarcopenia on outcomes in surgical patients: A systematic review and meta-analysis.</a> Int J Surg. 109 (12), 4238-4262 (2023).</li>
<li>Canales, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Preoperative+point-of-care+ultrasound+to+identify+frailty+and+predict+postoperative+outcomes%3A+A+diagnostic+accuracy+study%5BTitle%5D)+AND+%22Anesthesiology%22%5BJournal%5D)">Preoperative point-of-care ultrasound to identify frailty and predict postoperative outcomes: A diagnostic accuracy study.</a> Anesthesiology. 136 (2), 268-278 (2022).</li>
<li>Pasta, G., Nanni, G., Molini, L., Bianchi, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sonography+of+the+quadriceps+muscle%3A+Examination+technique%2C+normal+anatomy%2C+and+traumatic+lesions%5BTitle%5D)+AND+%22J+Ultrasound%22%5BJournal%5D)">Sonography of the quadriceps muscle: Examination technique, normal anatomy, and traumatic lesions.</a> J Ultrasound. 13 (2), 76-84 (2010).</li>
<li>Pardo, E., El Behi, H., Boizeau, P., Verdonk, F., Alberti, C., Lescot, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reliability+of+ultrasound+measurements+of+quadriceps+muscle+thickness+in+critically+ill+patients%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Anesthesiol%22%5BJournal%5D)">Reliability of ultrasound measurements of quadriceps muscle thickness in critically ill patients.</a> BMC Anesthesiol. 18 (1), 205(2018).</li>
<li>Nijholt, W., Scafoglieri, A., Jager-Wittenaar, H., Hobbelen, J. S. M., Van Der Schans, C. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+reliability+and+validity+of+ultrasound+to+quantify+muscles+in+older+adults%3A+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22J+Cachexia+Sarcopenia+Muscle%22%5BJournal%5D)">The reliability and validity of ultrasound to quantify muscles in older adults: a systematic review.</a> J Cachexia Sarcopenia Muscle. 8 (5), 702-712 (2017).</li>
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</ol>

Nessuno degli autori ha conflitti di interesse da rivelare.

Studi precedenti hanno indicato che POCUS può essere utilizzato per stimare lo spessore muscolare, compreso il muscolo quadricipite, con un'accuratezza paragonabile alle scansioni TC 26,27,28. La misurazione ecografica dello spessore muscolare del quadricipite è stata correlata alla fragilità e può essere utilizzata per prevedere alcuni esiti postoperatori23. Inoltre, questo metodo è utile in situazioni in cui altri metodi di diagnosi della fragilità possono essere poco pratici, come nel contesto preoperatorio o nei casi in cui il paziente o il fornitore non è in grado di partecipare a un lungo esame.
Una recente revisione sistematica e meta-analisi condotta sulla valutazione della massa muscolare appendicolare nella sarcopenia negli anziani mediante ecografia ha valutato l'affidabilità e la validità dell'ecografia nella valutazione della massa muscolare negli anziani, in particolare attraverso la misurazione dello spessore e dell'area della sezione trasversale dei muscoli retto femorale o gastrocnemio. La revisione ha rilevato che questi parametri ecografici hanno diagnosticato accuratamente la sarcopenia, offrendo uno strumento non invasivo ed efficace per la valutazione clinica nelle popolazioni geriatriche29.
Ci sono limitazioni all'uso del POCUS per stimare la fragilità preoperatoria e prevedere gli esiti postoperatori. Mentre la sarcopenia e la fragilità sono strettamente correlate, la sarcopenia da sola potrebbe non essere così predittiva della mortalità postoperatoria rispetto a una diagnosi di fragilità 30,31,32. Questo test utilizza lo spessore muscolare per prevedere gli esiti correlati alla fragilità, identificando solo una parte della sindrome multisistemica della fragilità e non è in grado di identificare il declino cognitivo o altri cambiamenti fisici associati al disturbo. Mentre il metodo descritto in questo manoscritto ha mostrato utilità clinica in almeno uno studio clinico23, è noto che la perdita muscolare varia in base alla forma del corpo, al sesso e all'etnia33. Inoltre, le condizioni croniche prevalenti in diversi gruppi demografici possono complicare ulteriormente l'applicabilità della tecnica di valutazione al letto del paziente. Fattori come le condizioni di salute sottostanti, l'uso di farmaci e i diversi livelli di attività fisica possono influenzare la composizione muscolare e quindi influire sull'accuratezza della valutazione. Pertanto, sono necessari studi su larga scala su diverse popolazioni di pazienti per confermare l'utilità di questa tecnica di valutazione al letto del paziente.
Anche l'errore dell'operatore può contribuire ai limiti di questa tecnica. Poiché esiste una curva di apprendimento associata a questa tecnica POCUS, è necessario stabilire strategie per mitigare la variabilità dell'operatore per garantire precisione e affidabilità, come la standardizzazione dei protocolli di formazione, le misure continue di garanzia della qualità e le valutazioni delle competenze. Questi passaggi possono migliorare la riproducibilità e la validità delle valutazioni della fragilità basate su POCUS in diversi contesti clinici.
Per migliorare la convalida del POCUS nella previsione degli esiti a lungo termine e la sua integrazione nella medicina clinica, le future vie di ricerca dovrebbero dare priorità agli studi longitudinali che valutano la correlazione tra le misurazioni ecografiche dello spessore muscolare e gli esiti dei pazienti per periodi prolungati. Tali indagini non solo convaliderebbero l'efficacia di POCUS nell'identificare la fragilità, ma chiarirebbero anche il suo potere predittivo per la morbilità e la mortalità postoperatoria in diverse popolazioni di pazienti. Inoltre, gli studi incentrati sull'integrazione di POCUS nei protocolli clinici esistenti sono fondamentali per stabilire linee guida standardizzate per la sua implementazione in diversi contesti sanitari. Inoltre, gli sforzi dovrebbero essere diretti verso il perfezionamento dei protocolli di formazione degli operatori e delle misure di garanzia della qualità per ridurre al minimo la variabilità e garantire l'affidabilità delle valutazioni della fragilità basate su POCUS.
Con l'invecchiamento della popolazione di pazienti sottoposti a intervento chirurgico, l'identificazione della fragilità diventa sempre più importante per anticipare le esigenze postoperatorie e guidare la pianificazione operativa. Questo articolo supporta un'ulteriore convalida dell'utilità di POCUS per misurare la profondità del quadricipite come alternativa alle valutazioni lunghe o costose della fragilità. In definitiva, sebbene non esistano trattamenti farmacologici per la fragilità, gli interventi non farmacologici, come affrontare la cattiva alimentazione e i disturbi cognitivi, potrebbero essere in grado di migliorare i futuri esiti chirurgici nei pazienti affetti34,35.

Con l'aumento dell'aspettativa di vita media a livello globale, un numero crescente di interventi chirurgici viene eseguito su pazienti di età superiore ai 65 anni1. La fragilità è più comune in questi pazienti rispetto alle loro controparti più giovani e rappresenta uno stato di vulnerabilità fisiologica ai fattori di stress, compresa la chirurgia 2,3,4. La fragilità nel contesto preoperatorio è stata collegata a un rischio più elevato di eventi avversi postoperatori in molte sottospecialità chirurgiche 5,6,7,8,9,10,11,12,13, tra cui una maggiore durata della degenza ospedaliera 10,14, perdita di indipendenza 15,16, tassi di riammissione17,18, aumento dei costi14 e mortalità 10,18,19,20. Pertanto, è della massima importanza che l'équipe sanitaria perioperatoria consideri la fragilità di un paziente durante il processo decisionale preoperatorio.
Il metodo più comunemente usato per diagnosticare la fragilità include il fenotipo della fragilità di Fried, che comprende cinque fattori tra cui esaurimento, debolezza (misurata dalla forza di presa), ritmo di camminata lento, perdita di peso e bassi livelli di attività fisica21. Tuttavia, questa scala è stata progettata principalmente per i servizi ambulatoriali e potrebbe richiedere troppo tempo in ambito perioperatorio. Inoltre, richiede la collaborazione del paziente ed è poco pratico in un paziente con stato mentale alterato. Inoltre, le scansioni TC vengono utilizzate per valutare la massa muscolare per la diagnosi di sarcopenia, che può aiutare nella valutazione della fragilità. Tuttavia, sebbene efficaci, le scansioni TC presentano sfide pratiche nell'allocazione delle risorse ed espongono i pazienti a radiazioni ionizzanti, soprattutto nel periodo perioperatorio. 22 Pertanto, è necessario un test al letto del paziente in grado di identificare rapidamente e con precisione i pazienti preoperatori con massa muscolare ridotta, segnalando così quelli a più alto rischio chirurgico.
Recentemente, Canales et al. hanno riportato un metodo per lo screening della fragilità in ambito preoperatorio utilizzando l'ecografia point-of-care23. Hanno scoperto che lo spessore del muscolo quadricipite prediceva accuratamente la fragilità ed era un predittore indipendente di dimissione postoperatoria in una struttura infermieristica qualificata e delirio. Il muscolo quadricipite si trova nella parte anteriore della coscia ed è composto da quattro ventri muscolari: il retto femorale, il vasto mediale, il vasto laterale e il vasto intermedio24. L'utilizzo dell'ecografia point-of-care per lo screening della fragilità in ambito preoperatorio offre vantaggi rispetto alla valutazione della fragilità Fried e all'imaging TC. L'ecografia point-of-care fornisce misure oggettive dei parametri fisiologici, come la massa e la qualità muscolare, in tempo reale, consentendo una valutazione immediata e non invasiva. Questo approccio è più pratico, efficiente e adattabile ai pazienti che potrebbero non essere in grado di sottoporsi alla valutazione tradizionale, migliorando la stratificazione del rischio perioperatorio e migliorando gli esiti23.
Questo articolo descriverà in dettaglio come ottenere le misurazioni ecografiche del quadricipite point-of-care (inclusa la selezione della sonda, il posizionamento del paziente e la risoluzione dei problemi) e discuterà le implicazioni di questa misurazione in ambito perioperatorio.

<table><tbody><tr><td>Sonda per ultrasuoni ad alta frequenza (HFL38xp)</td><td>SonoSite (FujiFilm)</td><td>P16038</td><td></td></tr><tr><td>Sonda per ultrasuoni a bassa frequenza (C35xp)</td><td>SonoSite (FujiFilm)</td><td>P19617</td><td></td></tr><tr><td>SonoSite X-porte</td><td>Ultrasuoni SonoSite (FujiFilm)</td><td>P19220</td><td></td></tr><tr><td>Gel per ultrasuoni</td><td>AquaSonic</td><td>PLI 01-08</td><td></td></tr></tbody></table>

identificazione della fragilità mediante ecografia point-of-care: acquisizione e valutazione delle immagini

Identifying Frailty Using Point-of-Care Ultrasonography: Image Acquisition and Assessment

La fragilità è un predittore significativo di una serie di esiti avversi nei pazienti chirurgici, tra cui aumento del tempo di ventilazione meccanica, degenze ospedaliere più lunghe, riammissioni non pianificate, ictus, delirio e morte. Tuttavia, gli strumenti accessibili per lo screening in ambito clinico sono limitati. La tomografia computerizzata del muscolo psoas è l'attuale dispositivo di imaging standard per misurare la fragilità, ma è costosa, richiede tempo ed espone il paziente a radiazioni ionizzanti. Recentemente, l'uso dell'ecografia point-of-care (POCUS) è emerso come un potenziale strumento per determinare la presenza di fragilità e ha dimostrato di prevedere con precisione la fragilità e gli esiti postoperatori. In questo articolo, descriveremo l'acquisizione dell'immagine dei muscoli quadricipiti e spiegheremo come possono essere utilizzati per determinare la fragilità e prevedere gli eventi avversi postoperatori. Presenteremo informazioni sulla selezione della sonda, sul posizionamento del paziente e sulla risoluzione dei problemi. Le immagini di una dimostrazione saranno utilizzate per presentare la tecnica POCUS e i risultati dell'esempio. L'articolo culminerà in una discussione sull'uso di queste immagini nel processo decisionale medico e sulle potenziali limitazioni.

Implementando questo protocollo per misurare lo spessore muscolare del quadricipite utilizzando l'ecografia in tempo reale, è possibile valutare con precisione gli indicatori di fragilità. Seguendo i passaggi descritti in questo protocollo, abbiamo posizionato il paziente e selezionato la sonda ecografica appropriata per una visualizzazione ottimale dei muscoli quadricipiti.
La chiave del successo di questa tecnica è il posizionamento preciso della sonda sulla parte anteriore della coscia a circa il 60% della lunghezza dall'ASIS al bordo superiore della rotula con la sonda perpendicolare all'asse lungo dei muscoli23 (Figura 1). Ciò consente di ottenere immagini chiare e distinte dei muscoli quadricipiti, facilitando misurazioni accurate dello spessore muscolare, del CSA e della circonferenza. Le immagini ecografiche acquisite durante questo processo (Figura 2) mostrano chiaramente le strutture muscolari, fornendo una base affidabile per la misurazione.
È fondamentale notare il potenziale di variabilità nelle misurazioni dello spessore muscolare relative alla pressione della sonda. Una pressione eccessiva può comprimere il muscolo, portando a una sottostima, mentre una pressione insufficiente può non delineare adeguatamente i bordi muscolari, causando una sovrastima (Figura 5). Pertanto, il mantenimento di una pressione costante della sonda è essenziale per garantire l'accuratezza delle misurazioni. La pressione costante della sonda può essere ottenuta applicando una pressione uniforme perpendicolare alla superficie della pelle utilizzando il feedback visivo dell'immagine ecografica per mantenere una pressione uniforme durante l'esame.
Oltre ad applicare una pressione adeguata, è fondamentale posizionare la sonda nella posizione corretta sulla parte anteriore della coscia. Se l'immagine ecografica rivela il muscolo sartorio, la sonda è posizionata troppo medialmente sulla coscia ed è necessario eseguire una scansione più laterale fino a visualizzare l'intero spessore del retto femorale (Figura 3D).
Inoltre, anche la selezione della sonda può influenzare le misurazioni. È possibile utilizzare una sonda curvilinea a bassa frequenza (2-5 MHz) o lineare a frequenza medio-alta (6-12 MHz) a seconda dell'habitus corporeo del paziente, della disponibilità della sonda e delle preferenze del fornitore. Per i pazienti con un habitus corporeo25 più grande, o per i pazienti con ipertrofia muscolare24 sostanziale, si consiglia generalmente di utilizzare una sonda a frequenza più bassa, che ha una penetrazione in profondità più elevata ma una risoluzione inferiore24,25. Pertanto, se non è possibile ottenere una risoluzione adeguata con una sonda a frequenza inferiore, si può prendere in considerazione il passaggio a una sonda a frequenza più alta per ottimizzare la visualizzazione.
Sebbene si raccomandi di ottenere misurazioni ecografiche di entrambe le estremità, non è necessario, soprattutto nei pazienti che possono presentare malformazioni o deformità in un arto inferiore. Questo approccio aiuta a ridurre al minimo il disagio non necessario per il paziente e consente una valutazione più mirata dell'arto interessato. Inoltre, molti protocolli di imaging pubblicati suggeriscono che il paziente dovrebbe essere sdraiato supino con le gambe completamente estese per ottenere l'immagine, ma il paziente potrebbe sentirsi più a suo agio sdraiato con la schiena o la testa sollevate durante lo studio. Se necessario, il paziente può anche sdraiarsi in posizione di decubito.
Per tenere conto delle variazioni nella composizione della massa muscolare dovute al sesso, alle dimensioni corporee e all'obesità, le misurazioni ecografiche grezze possono essere indicizzate dividendo per la superficie corporea (BSA) e l'indice di massa corporea (BMI) per la normalizzazione. Questa standardizzazione consente il confronto tra diversi individui con diversi rapporti tra habitus corporeo e muscoli23.
Nel nostro soggetto campione, le misurazioni della profondità del quadricipite e del retto femorale CSA e circonferenza hanno rivelato uno spessore muscolare coerente con lo stato di non fragilità secondo i cutoff di fragilità descritti in Canales et al (uomini: 20,5 kg (indice di massa corporea inferiore a 24), 21,5 kg (indice di massa corporea da 24 a 26) e 23 kg (indice di massa corporea maggiore di 26); donne: 11,5 kg (indice di massa corporea inferiore a 23) e 13 kg (indice di massa corporea superiore a 23), indicando che il paziente non era a rischio elevato di complicanze legate alla fragilità in ambito perioperatorio. Per contrasto, osservare la scarsa integrità muscolare in un paziente che si classificherebbe come fragile (Figura 6B). In questa ecografia, lo scanner noterà un'ecostruttura più eterogenea e piani fasciali potenzialmente interrotti, suggerendo una riduzione della massa muscolare e della qualità.
In sintesi, questo caso di studio illustra i passaggi per l'utilizzo dell'ecografia point-of-care per la misurazione dello spessore del muscolo quadricipite nei pazienti anziani. La capacità della tecnica di fornire una visualizzazione accurata e in tempo reale delle strutture muscolari la rende uno strumento prezioso per la valutazione della fragilità in ambito perioperatorio.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66803/66803fig01.jpg"> Figura 1: Punti di riferimento anatomici per la scansione del muscolo quadricipite. Con il paziente supino sul letto, identificare i punti di riferimento esterni, tra cui la spina iliaca antero-superiore (freccia blu superiore), il bordo superiore della rotula (freccia blu inferiore) e la posizione ottimale di posizionamento della sonda (freccia rossa). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66803/66803fig01large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66803/66803fig02.jpg"> Figura 2: Misurazione ecografica dell'anatomia muscolare. Una volta accertata l'immagine della sezione trasversale appropriata (a sinistra), utilizzare i calibri per misurare la distanza antero-posteriore tra (1) il bordo profondo del vasto intermedio (appena superficiale alla corteccia della freccia verde del femore) e (2) la fascia più superficiale del retto femorale (freccia rossa). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66803/66803fig02large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66803/66803fig03.jpg"> Figura 3: Valutazione ecografica dell'anatomia muscolare. (A,B) Un orientamento della sezione trasversale del tessuto sottocutaneo (SQ), del muscolo retto femorale (RF) e del muscolo vasto intermedio (VI), con il sartorio evidenziato in blu. La superficie anteriore del femore è evidenziata in viola. (C, D) Le scansioni mostrano la RF più medialmente ai muscoli SQ e VI, indicando la necessità di regolare la sonda per scansionare più lateralmente. Si noti che i pannelli C e D sono la posizione errata per eseguire la misurazione del muscolo quadricipite. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66803/66803fig03large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66803/66803fig04v2.jpg"> Figura 4: Valutazione ecografica del muscolo retto femorale (RF). (A) Una visualizzazione incompleta del muscolo RF, attribuita a un'impostazione superficiale della profondità sul dispositivo a ultrasuoni. (B) Una visualizzazione completa del muscolo RF, ottenuta regolando l'impostazione della profondità a un livello più profondo. (C) Il muscolo RF con dimensioni precise delineate: un'area della sezione trasversale di 1,98 cm2 e una misura di lunghezza di 7,08 cm (freccia arancione), come delimitato dai calibri ecografici.  <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66803/66803fig04largev2.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66803/66803fig05v2.jpg"> Figura 5: Variabilità nelle misurazioni ecografiche dello spessore muscolare dovute alla pressione della sonda. (A,B) I pannelli dimostrano il potenziale di discrepanze di misurazione del retto femorale, con valori compresi tra 0,78 cm e 1,00 cm. (C,D) I pannelli dimostrano il potenziale di discrepanza di misurazione della misurazione combinata dell'intero muscolo quadricipite (la somma del retto femorale e del vasto intermedio), con valori che vanno da 1,57 cm a 2,25 cm. L'applicazione di una pressione eccessiva può produrre misurazioni erroneamente piccole; L'applicazione di una pressione inadeguata può produrre misurazioni erroneamente grandi. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66803/66803fig05largev2.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66803/66803fig06.jpg"> Figura 6: Ecografie di individui sani rispetto a individui fragili. (A) Una scansione di un individuo sano, caratterizzato da un muscolo ben definito con ecotessitura uniforme e piani fasciali chiari e continui, indicativi di buona qualità e volume muscolare. (B) Una scansione di un individuo fragile anziano, in cui il muscolo appare meno definito con un'ecostruttura più eterogenea e piani fasciali potenzialmente interrotti, suggerisce una riduzione della massa e della qualità muscolare, che sono reperti comuni associati alla fragilità. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66803/66803fig06large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
Video supplementare 1: Un diverso schema di movimento del retto femorale rispetto ai muscoli vasto più profondi. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66803/jove%20frailty%20video.zip" target="_blank">Clicca qui per scaricare questo file.</a>

Qui, presentiamo un protocollo per valutare la fragilità in ambito perioperatorio utilizzando l'ecografia point-of-care per misurare lo spessore del quadricipite. Questo metodo offre un'alternativa pratica e non invasiva ai metodi di valutazione tradizionali, migliorando potenzialmente l'assistenza perioperatoria identificando rapidamente i pazienti fragili.

Identificazione della fragilità mediante ecografia point-of-care: acquisizione e valutazione delle immagini

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