Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva convenzionale per la depressione: un protocollo passo dopo passo

Descriviamo metodi convenzionali per l'uso terapeutico della RTMS per la depressione resistente al trattamento attraverso protocolli precisi e centrati sul paziente che migliorano sicurezza, comfort e riproducibilità. I progressi recenti includono protocolli RTMS accelerati, targeting basato sulla neuronavigazione e targeting personalizzato utilizzando connettività cerebrale funzionale a livello individuale, che si ritiene migliorino gli esiti del trattamento. Sebbene si stiano verificando sviluppi entusiasmanti nell'uso della RTMS per trattare la depressione, stabilire anche i protocolli più convenzionali può essere una sfida in alcuni contesti.

Per cominciare, applica un cappuccio di lycra sul paziente per segnare le aree di interesse sul cuoio capelluto. Conferma che il cappuccio sia allineato con le sopracciglia del paziente e la parte superiore delle orecchie per garantire punti di riferimento coerenti per le sedute future. Fornisci tappi per le orecchie al paziente per minimizzare il disagio causato dai suoni stimolanti.

Indossa i tuoi tappi per le orecchie prima di iniziare la procedura di stimolazione magnetica transcranica. Annota tutti i passaggi preparatori e le misure di sicurezza nella cartella clinica del paziente. Per determinare il punto caldo motorio, si identifica il punto caldo di stimolazione per la corteccia motoria primaria della regione della mano nell'emisfero sinistro, usando un metro a nastro e segna la linea sagittale media che si estende dal nasion, che è la parte superiore del ponte nasale, fino all'inion, che è il rigonfiamento prominente nella parte posteriore del cranio.

Ora segna la linea dell'intertrago posizionando un'estremità del metro su un trago, che è il punto appena davanti all'orecchio, e allungandolo fino al trago opposto. Identificare l'intersezione delle linee midsagittale e intertragus come il vertice cranico. Usa questo punto come riferimento da cui verranno effettuate ulteriori misurazioni per localizzare il punto caldo della corteccia motoria.

Successivamente, disegna un triangolo estendendo una linea di cinque centimetri a sinistra lungo la linea intertragus, e altri cinque centimetri anteriormente lungo la linea media-sagittale. Entrambi partono dal vertice cranico. Collega diagonalmente le estremità libere di queste due rette per formare un triangolo.

Il punto di riferimento iniziale per localizzare il punto caldo del motore manuale è posizionato a 2,5 centimetri lungo questa linea diagonale misurata dal vertice più a sinistra del triangolo. Poi segna quattro punti aggiuntivi situati a 0,5 centimetri, anteriore, posteriore, laterale e mediale dal punto di riferimento. Per consentire un'esplorazione dettagliata durante l'identificazione del punto caldo, utilizzare questi cinque punti come posizioni designate in cui il bordo anteriore della bobina di stimolazione magnetica transcranica sarà posizionato durante la procedura di rilevamento del punto caldo motore.

Prima di iniziare la ricerca del punto di interesse motorio, istruisca il paziente a poggiare braccia e mani sui braccioli della sedia o sulle ginocchia, assicurandosi che entrambi siano visibili e rilassati. Posizionare il manico della bobina di stimolazione magnetica transcranica a figura dell'otto sulla testa del paziente a un angolo di 45 gradi rispetto alla linea mediana sagittale, con il manico rivolto verso il posteriore e verso sinistra. Applicare impulsi di stimolazione magnetica transcranica mantenendo la bobina nella posizione precedentemente descritta.

Per aiutare il paziente ad abituarsi alla procedura, somministrare gli impulsi iniziali a un'intensità più bassa, circa dal 20%-30% dell'output massimo, valutando l'esperienza sensoriale del paziente. Conferma la contrazione muscolare visibile nei muscoli della mano controlaterali. Se non si osserva alcuna risposta motoria alle intensità iniziali attraverso i punti di riferimento segnati, aumentare l'intensità della stimolazione di incrementi del 5% fino a ottenere una risposta motoria definita come una contrazione visibile della mano destra.

Una volta rilevata una risposta motoria, si testano i punti rimanenti segnati per identificare la posizione che produce la contrazione più forte. Segna punti di riferimento aggiuntivi se necessario in nuove posizioni distanziate circa un centimetro per affinare la ricerca. Identifica il punto caldo motore come quello che produce la contrazione muscolare più grande e costante.

Dopo aver individuato il sito ottimale di stimolazione, traccia una linea concava lungo il bordo anteriore della spirale e segna il punto medio di questa linea per indicare la posizione precisa del punto caldo. Ora, conferma il punto caldo motore identificato a intervalli regolari. Se è necessario un perfezionamento durante una seduta o un ciclo di trattamento, segna il nuovo punto caldo sul cappello del paziente e registra il motivo dell'aggiustamento nella cartella clinica.

Per determinare la soglia motoria a riposo, iniziare la valutazione dopo aver concesso al paziente un breve periodo di accomodamento. Somministrare impulsi di stimolazione magnetica transcranica alla percentuale della massima potenza del dispositivo e confermare che le contrazioni muscolari visibili della mano controlaterale avvengono in almeno cinque impulsi su dieci. Se non si raggiungono contrazioni visibili in almeno cinque impulsi su dieci, aumentare l'intensità della stimolazione di incrementi del 2% fino a raggiungere questo criterio di risposta.

Una volta raggiunto il criterio, si riduce l'intensità dell'1% per identificare il livello minimo che ancora suscita una risposta motoria in almeno cinque impulsi su dieci. Annota la soglia motore a riposo nella cartella clinica del paziente per l'uso nelle prossime sedute di trattamento. Se è necessaria una rivalutazione della soglia motore a riposo, registrare il nuovo valore della soglia motore a riposo insieme al motivo della rivalutazione.

Dopo aver identificato il punto di interesse motore e determinato la soglia motoria a riposo, procedere a localizzare il sito di trattamento. Questa procedura si concentra su metodi non neuronavigati basati su misurazioni del cuoio capelluto, poiché questi metodi sono comunemente utilizzati nella pratica clinica. Utilizzando il metodo della regola dei cinque centimetri, estendi una linea parasagittale anteriormente dal punto medio della linea concava tracciata dopo aver determinato il punto caldo motorio.

Segna il punto di stimolazione della corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra in una posizione compresa tra cinque e sei centimetri, più comunemente a 5,5 centimetri lungo questa linea. Poi posiziona la bobina sul sito di trattamento. In alternativa, utilizzare il metodo Beam-F3 per localizzare la posizione F3 dal sistema elettroencefalogramma 10-20 sul cuoio capelluto come punto di riferimento alternativo per la corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra.

Inserisci le specifiche misurazioni della testa del paziente in un software libero che fornisce istruzioni per la marcatura di F3 in base alla dimensione della testa. Usando un nastro, misura la distanza nasion-inion dalla parte superiore del ponte nasale fino al rigonfiamento nella parte posteriore del cranio. In secondo luogo, misura la distanza intertragus dal tragus di un orecchio all'altro.

Terzo, misura la circonferenza della testa passando il nastro sopra l'eone all'altezza delle sopracciglia. Inserisci le tre misurazioni nel software per generare due distanze di uscita. Il primo output, il Punto X, fornisce la distanza a sinistra della linea mediana lungo la circonferenza della testa, e il secondo indica la distanza dal vertice lungo una linea che interseca il Punto X. Usa queste due distanze per segnare il Punto Y sul cuoio capelluto del paziente come sito di trattamento della corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra.

Infine, conferma il sito del trattamento a intervalli regolari. Se è necessario un miglioramento, segna il sito di trattamento aggiornato sul tappo del paziente e documenta il motivo dell'adattamento nella cartella clinica, sia per protocollo che per altri fattori. Dopo aver determinato il sito di trattamento, avviare il protocollo TMS.

In totale 35 pazienti trattati sono stati inclusi in questo studio basato su evidenze reali. Il punteggio totale medio MADRS è diminuito significativamente dopo sei settimane di trattamento rispetto al valore basale. La riduzione media del MADRS è stata di 9,13 punti, dimostrando un effetto antidepressivo statisticamente significativo dopo il periodo di trattamento.

Dopo il trattamento, il 56,7% dei pazienti ha raggiunto una risposta parziale. Il 46,7% soddisfaceva i criteri di risposta e il 43,3% raggiunse la remissione. Abbiamo fornito un protocollo RTMS standardizzato che può migliorare la coerenza, l'affidabilità e il comfort del trattamento, supportando una terapia efficace per la depressione in ambito clinico.

Il RTMS convenzionale ha aperto la strada a ricerche focalizzate sull'ottimizzazione dei parametri di stimolazione, il perfezionamento delle strategie per il targeting corticale e la valutazione dell'efficacia a lungo termine della RTMS per la depressione.