Applicazione della pancreaticogastrostomia semplificata con ponte con stent nella pancreaticoduodenectomia aperta

Applicazione della pancreaticogastrostomia stent-bridging semplificata nella pancreaticoduodenectomia aperta. Introduzione. Pancreaticoduodenectomia, DP, ha mostrato esiti progressivi. Tuttavia, continua a presentare alcune sfide a causa della sua complessità intrinseca.

La fistola pancreatica postoperatoria clinicamente rilevante, POPF, può portare a infezioni intra-addominali, emorragie e potenzialmente pericolosi per la vita. I chirurghi hanno sempre più riconosciuto l'importanza di un approccio ricostruttivo basato sulle evidenze, migliorando gli esiti per i pazienti e promuovendo gli standard clinici per minimizzare i rischi della POPF. Tra le varie anastomosi pancreatiche nella pancreaticojegiunostomia, PJ o pancreaticogastrostomia, PG, gli studi non hanno dimostrato differenze significative negli esiti.

L'anastomosi PG a strato singolo o doppio, in cui il moncone pancreatico residuo viene inserito nella cavità gastrica con uno stent esterno, è la variante preferita nella PG. Tuttavia, questo metodo comporta rischi di stent che scivoli via o occlusione. L'uso di stent interni comporta il rischio di migrazione fino al 17% dei pazienti, e gli stent interni biodegradabili risultano piuttosto inefficaci. Il meccanismo potenziale alla base della POPF consiste principalmente in una lieve perdita di suture, scarsa fornitura di sangue nel sito dell'anastomosi, tensione anastomotica e ritardo nella guarigione anastomotica.

Inoltre, il materiale delle suture ha indotto cambiamenti nel pancreas simili a quelli della pancreatite accurata, il che supporta la logica per l'uso di suture più sottili o meno. In questa presentazione video del caso, presentiamo il PG con ponte con stent, che utilizza un catetere in polietilene di dimensioni appropriate per collegare il dotto di Wirsung e lo stomaco, con l'obiettivo di semplificare la ricostruzione e facilitare la deviazione controllata del succo pancreatico. Per il pancreas morbido con diametri dei dotti piccoli si utilizza un catetere peridurale migliorato.

Tuttavia, le evidenze cliniche riguardanti lo stent non sono ancora del tutto chiare. Le anastomosi rispetto agli stent interni o esternalizzati dipendono dal chirurgo. La questione del follow-up a lungo termine per gli stent interni deve ancora essere affrontata e è necessaria una ulteriore convalida clinica in un contesto randomizzato. Protocollo.

Non è richiesta l'approvazione etica per questa procedura come parte delle cure cliniche di routine. Il consenso informato viene ottenuto dal singolo partecipante allo studio. La paziente è una donna di 70 anni a cui è stata diagnosticata una malignità del pancreas cranico, presentata con ittero progressivo, che è rimasto indolore per tre mesi.

La TAC preoperatoria con contrasto evidenziato rivela una malignità pancreatica della testa che coinvolge la sezione discendente del duodeno adiacente e la vena porta, vena mesenterica superiore. La paziente è una donna di 70 anni con neoplasia pancreatica, presentata con ittero progressivo, rimasto indolore per tre mesi. La TAC con contrasto ha mostrato una malignità pancreatica che coinvolge la sezione discendente del duodeno adiacente e della vena porta, la vena mesenterica superiore, oltre ad atrofia del corpo e della coda pancreatica, dilatazione del dotto pancreatico e dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici.

Dopo la pancreaticoduodenectomia subtotale aperta che preserva lo stomaco, la fase successiva prevede una pancreaticogastrostomia semplificata con ponte dello stent, PG. Il ceppo pancreatico fu isolato per due centimetri per facilitare il ponte dello stent PG. Un catetere in polietilene compatibile, solitamente da 6 a 10 francesi con orifizi laterali, era posizionato nel dotto di Wirsung, con l'obiettivo di dirigere il succo pancreatico nel lumen gastrico. È stata eseguita una sutura continua del moncone pancreatico per ottenere l'emostosi residua e fissare lo stent del dotto pancreatico. Il dotto di Wirsung e lo stent erano strettamente legati con suture non assorbibili che attraversavano il parenchima pancreasico per prevenire lo spostamento dello stent e la perdita pancreatica.

Un foro a strato completo, approssimativamente equivalente al calibro del dotto di Wirsung, fu realizzato sulla parete del poster dello stomaco direttamente sopra il moncone pancreatico per garantire un ponte aderente. Due suture sieromuscolari a forma di corda a borsa furono applicate intorno all'incisione per la fissazione. L'estremità distale dello stent è stata inserita nel lumen gastrico come drenaggio interno.

Lo stomaco fu tirato verso il basso per fissarlo strettamente, adiacente al residuo pancreatico. Le due suture a corda da borsa sono state strette con la giusta tensione per prevenire l'occlusione dello stent pancreatico. Così, la procedura di ponte con stent-bridge PG completata.

Due drenaggi a flusso facile sono stati posizionati nelle vicinanze delle anastomosi pancreatiche e biliari. Il moncone pancreatico e la parete gastrica sono stati avvicinati e la lunghezza relativamente corta del seno permette alla parete gastrica di proteggere l'anastomosi come un involucro sieroso. Il lembo omentale, insieme a porzioni di grasso peritoneale, è stato utilizzato per localizzare il sito anastomico e drenare completamente il liquido pancreatico in caso di perdita pancreasica.

La TAC post-operatoria ha confermato un posizionamento ottimale e la fissazione sicura dello stent senza segni di liquido intorno all'anastomosi, all'esuda peripancreatica o alla dilatazione dei dotti pancreatici. Il tempo dell'operazione è stato di sei ore con una perdita di sangue di 100 millilitri. Il decorso postoperatorio del paziente è stato semplice.

Non è stata rilevata alcuna perdita pancreasica. I drenaggi intra-addominali sono stati rimossi al quinto giorno postoperatorio e il paziente è stato dimesso all'ottavo giorno postoperatorio. La patologia ha rilevato un adenocarcinoma pancreatico da paura a moderata differenziato di tre centimetri, resezione R0 e 22 linfonodi negativi con una malignità.

L'approccio innovativo del PG con ponte con stent ha dimostrato il suo potenziale come anastomosi pancreatica standardizzata nella pancreaticogastrostomia.