人間の脳からの血腫除去のための低侵襲内視鏡処置

要約

出典: Pan, J. et. al., 低侵襲内視鏡的脳内出血排出。J. Vis. 経験。(2021年)

このビデオでは、ナビゲーションガイドシースと生理食塩水洗浄による内視鏡吸引を使用して脳構造を維持するための低侵襲内視鏡的血腫除去を紹介します。

プロトコル

人間の参加者が関与するすべての手順は、人間の福祉に関する制度的、国内的、および国際的なガイドラインに従って実行され、地元の治験審査委員会によって審査されています。

1. ポジショニングと計画

1. 標準的な技術を使用して患者に全身麻酔を施します。
2. 皮膚を無菌で準備し、手術領域をドレープすることにより、手術全体を通じて無菌状態を維持します。
3. 術前の体積画像を使用して、血腫の長軸に沿って頭蓋骨の外面まで線を引き、シースの先端が血腫の遠位端から1〜2 cmの位置になるようにすることにより、避難の軌道を計画します。
   注:軌道を計画する際に留意すべき重要なことは、脳組織(特に雄弁な構造)への破壊を最小限に抑え、血管系を避けることです非侵襲的画像で見ることができます。軌道計画は、機関によって異なりますが、定位ナビゲーション ソフトウェアで実行されます。脳内出血 (ICH) の避難で一般的に使用されるナビゲーション システムの比較は、医学文献で入手できます。
4. 血腫の位置に応じて、患者を正しい解剖学的位置に配置します。
   注:ほとんどのケース(80%)は仰臥位で行われ、少数は腹臥位(15%)または頭を向けて仰臥位(5%)で行われます。

2.開口部自然

1. な皮膚のしわの内側に皮膚に沿って2cmの直線的な水平切開を行います。
2. 直径1〜1.2 cmの頭蓋切除術で頭蓋骨を開き、5 mmの切断バリを備えた高速ドリルを使用します。頭蓋切除術を血腫の長軸に合わせようとしますが、正中線構造や雄弁な脳領域は避けてください。
   注:特に欠損が額にある場合、穿孔器は必要以上に大きくなります。
3. 軌道が頭蓋骨に対して完全に垂直でない場合は、頭蓋切除術内のシースと内視鏡の最適な可動性を確保するために、計画された軌道に沿って骨に円柱を開けますが、硬膜との交点は垂直ではないことに注意してください。
4. 骨ワックス、トロンビン中のゲルフォーム、およびバイポーラ焼灼を使用して止血を実現します。
5. 超音波を使用して下にある血腫を視覚化し、そのサイズと位置を確認します。
   注:硬膜切開術の前に湿った野でバーホールトランスデューサーを使用して超音波品質が最高です。
6. 硬膜を十字形に開き、硬膜葉を骨の端から1ミリメートル以内に焼灼します。
   注:太い静脈や動脈は避けてください。
7. 焼灼する前に、#11ブレードで軟膜を1cm切開します。脳生検を受ける場合は、これが理想的な時期です。腫瘍鉗子またはペンフィールド1器具のカップエンドを使用します。生検が得られるまで焼灼は避けてください。
8. 軟膜切開とその下にある皮質を双極性焼灼で焼灼します。

3. フェーズ 1 避難

シー

1. ス内にナビゲーション スタイレットを配置して、計画された軌道に沿ってイントロデューサー シースを挿入します。スタイレットは、先端の位置に関するライブフィードバックを提供します。
   注:1cmの頭蓋切除術のサイズが小さいことを考えると、「経溝」アプローチはしばしば不可能です。したがって、軟膜は切開され、頭蓋切除術のすぐ下の非血管空間に入ります。
2. 血栓が特に線維性で抵抗がある場合は、シースをわずかに調整して目標点に到達します。
3. 血腫の遠位端から1〜2 cmのターゲットポイントに到達したら、イントロデューサーとナビゲーションプローブを取り外します。
   注:一部のオペレーターは、連続ナビゲーションのためにシースイントロデューサーではなく、内視鏡に登録された定位ナビゲーションを使用することを好みます。
4. 皮膚の高さに印を付けて、シースの位置に注意してください。
   注:血腫内の圧力が高い場合、このステップ中に液体がシースから流出する可能性があります。
5. ホワイトバランス、明るさ、フィルター、光の強さなどの好みの設定をアクティブにして、内視鏡を準備します。
2
6. L 生理食塩水バッグから左側の作業ポートに灌漑チューブを肩の高さで取り付け、内視鏡の流量を約 25% に設定します。内視鏡の右側のポートを完全に開き、洗浄液の排出を可能にします。
7. 内視鏡をシースに挿入します。杖を内視鏡の作業チャネル内に挿入し、利き手で杖を持ちます。
   注:手順のこの段階では、内視鏡と杖をシースの端、シースの端から約0.5〜2 cmの位置に維持します。
8. 人差し指を使用して内視鏡とワンドのハンドルの間の距離を緩衝し、シース内のデバイスの先端の位置を常に認識します。
9. 吸引システムの吸引強度を100%に設定し、灌漑流量を低(~25%)に設定します。
10. ワンドをシースの遠位1cm内に保ちながら、シースの端に現れる液体血腫を吸引します。
    注:血腫が吸引されると、質量効果の減少により空洞が内側に崩壊します。絶え間ない灌漑は、避難のフェーズ2中に空洞の構造を維持します。
11. 吸引だけでは吸引されない固形血栓に遭遇した場合は、ワンド内のバイデントを作動させて血栓を消化します。
12. 血栓が大きすぎたり、吸引できない繊維状で、ワンドの先端に付着している場合は、内視鏡全体とワンドを血栓と一緒に引き抜き、ワンドから血栓が外れないように注意してください。
    注:これはADAPT(直接吸引ファーストパス技術)技術と呼ばれ、急性虚血性脳卒中の血栓除去術中に血管内血栓を除去する実践を参照しています。
13. 血栓の断片が繊維性カプセルで特に大きく、前の2つの技術が機能しない場合は、内視鏡の作業チャネルを追加の吸引として使用してください。
    1. これを実現するには、バルブを閉じて作動させる準備ができている状態で、従来の外科用吸引を 2 番目の内視鏡ポート (通常は洗浄流出経路) に接続します。杖を使って大きな血栓を鞘の端に引き込みます。灌漑流入ポートを閉じ、流出ポートを開くと、最大の外科的吸引が活性化されます。血栓は現在、杖、内視鏡、シースの先端に付着しています。杖、内視鏡、シース、および凝固を一緒に取り外します。
       注:これはダブルADAPTテクニックと呼ばれます。
14. 血栓に線維性のカプセルがあり、脳組織から分離するのが難しい場合は、シースの先端を鈍的解剖として使用してください。
    注:これはシース解剖技術と呼ばれます。
15. 吸引後、その深さに残留血栓が残らなくなるまで、シースを横方向にゆっくりと回転させて、同じ深さで空洞を探索します。
16. シースを1cm引き抜き、シースが空洞の近位壁に到達するまでフェーズ1の吸引ステップを繰り返します。

4. フェーズ 2 避難

1. : ワンドの吸引力を 25% に減らし、灌漑を 100% に増やして、空洞内の視認性を向上させます。残存血腫を調査し、出血している動脈を特定します。
   注: この段階では、周囲脳組織への吸引力を最小限に抑えることが重要です。
残
2. 存血腫は、さらなる出血を引き起こしたり、空洞壁に外傷を与えたりする可能性のある周囲の脳物質に損傷を与えないように注意しながら、低い吸引力で標的を絞った方法で吸引します。
   注:血液製剤は最初は最適な視覚化を妨げる可能性がありますが、患者が継続的に洗浄すると空洞がきれいになります。空洞がきれいにならない場合は、出血血管を特定して焼灼します。
3. 出血血管を監視し、次の手順でそれに応じて対処します:
   1. 小さな出血血管を視覚化するのが難しい場合は、シースで出血部位のすぐ上にホバリングし、スコープを先端から引き戻すことで、血管に向かって一貫した灌漑の流れを向けます。血管がよりよく視覚化されたら、血管を焼灼します。
      注:これはシースホバーテクニックと呼ばれます。
   2. 止血が達成されるまで空洞を灌漑
   します
   3. 純粋な灌漑が機能しない場合は、シースの端を使用して圧力を加えます。
   4. 前の2つの方法が機能しない場合は、バイポーラ焼灼を利用します。
   空
   5. 洞の側面または隙間に残存する血腫を吸引します。
      注:出血血管に対処すると、このステップは簡単になり、明確な視覚化が可能になります。
4. 空洞から目に見える血腫と出血血管がすべて取り除かれていることを確認してください。
   注:術中の出血による新鮮な血栓の薄い層がある場合は、この新鮮な血液の薄いコーティングの吸引の試みでより多くの出血を引き起こすことに注意してください。穏やかに吸引するか、新鮮な血液を所定の位置に残します。血栓を空洞壁から区別することは、手順における大きな課題です。

5. 評価と閉鎖

1. 内視鏡をシースの先端に置いて内視鏡とシースをゆっくりと引き抜き、出口時に管壁を調べて、追加の出血を監視します。
   注: 一部のオペレーターは、この時点で、トロンビンを洗浄液に直接添加するか、トロンビンと混合したゼラチンを内視鏡から注射することによって、空洞にトロンビンを注入することを提唱しています。これは合理的な選択肢ですが、トロンビンと混合したゼラチンを注射すると、超音波画像診断が不可能になります。
2. バーホール超音波を使用して、残存血腫または活動性出血を評価します。
   注:超音波は、疑わしい領域についての疑問を解決し、直接視覚化で見逃された可能性のある残存血腫の広い領域を検出するのに役立ちます。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Artemis device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	ニューレ外径:2.8mm。カニューレの長さ:27cm。吸引チューブの長さ:9.5フィート;食品医薬品局(FDA)は、2014年にアポロシステムを脳室内出血(IVH)の避難に使用することを承認しましたが、現在、その適応症にはICHが含まれており、アルテミスシステムは2017年に同じIVHおよびICHの避難に承認されました。
アルテミスデバイス 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	ニューレ外径:2.1mm。カニューレの長さ:26cm。吸引チューブの長さ: 9.5 フィート
アルテミス デバイス 1.5mm	Penumbra Inc.	AP15	ニューレ外径:1.5mm。カニューレの長さ:27cm。吸引チューブの長さ: 9.5 フィート
MAX キャニスター	Penumbra Inc.	APCAN2
ポンプ MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-フレンチシース	Aesculap USA	FH604SU	外径:6.33mm
Storz Lotta 3ポート内視鏡	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	外径:6.1mm。灌漑/吸引用の2つのポート(1.6mm)。1つの作業チャンネル(2.9mm)
メドトロニックAxiEM	メドトロニック	UC201403939	ドトロニックAxiEMシステムの利点は、ピン留めやサイトラインナビゲーションを必要としないことです。
5mmカッティングバリ付き高速ドリル	メドトロニック	9BA60
骨ワックス	Ethicon	W31
トロンビン付き止血ジェルフォーム	J&J Healthcare	2994
バイポーラ焼灼	最先端の	401102
アロカ バリ穴超音波トランスデューサー	アロカ	UST-52114P
11 ブレード	バード パーカー	372611
ペンフィールド 1 インストゥルメント	Sklar Corp	47-2255
AxiEM スタイレット	メドトロニック	9735428

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