脳動静脈奇形の開腹外科的切除

要約

出典: Rennert, R. C., et al.脳動静脈奇形の包括的な血管内および開腹外科的管理。 J. Vis. 経験。(2017)。

このビデオは、人間の脳における脳動静脈奇形 (AVM) の開腹外科的切除を示しています。この手順には、骨弁の作成、くも膜下腔へのアクセス、栄養動脈とドレナート静脈の特定と閉塞、AVM の注意深い除去が含まれます。術中の血管造影により、完全な切除が確認され、その後、手術部位が閉鎖され、回復中に患者がモニタリングされます。

プロトコル

人間の参加者が関与するすべての手順は、人間の福祉に関する制度的、国内的、および国際的なガイドラインに従って実行され、地元の治験審査委員会によって審査されています。

1. AVM 切除

1.インフォームドコンセントを取得し、麻酔の助けを借りて、患者を全身麻酔下に置き、AVM の位置と希望する開頭術に基づいて患者の位置を決めます。血液の同意と製品を利用できるようにします。

2. 神経モニタリング チームと協力して、ベースラインの神経モニタリングを確立し、症例全体を通じて継続的にモニタリングします。

3. ニューロナビゲーション システムの仕様に従って、サーフェス マッチング、マーカー、またはポインター登録を使用して、術前イメージングを術中ニューロ ナビゲーション システムと同期します。

4.シースがまだ所定の位置にない場合は、鼠径部にアクセスします。

5. 高出力ドリル システムを使用して頭蓋内の特定の AVM 位置に合わせた開頭術を実行し、骨を広く露出させます。

1. #15の刃を使って皮膚とガレアを切開する。皮膚の端に Raney クリップを配置すること、および/または凝固設定を使用した Bovie 電気焼灼 (Bovie Medical Products、フロリダ州クリアウォーター) を使用して止血を取得します。計画された切開が下にある筋肉を含む場合は、電気焼灼で筋膜/筋肉を切開します。骨膜エレベーターで切開した軟部組織弁を骨から持ち上げて頭蓋骨を露出させます。あるいは、頭蓋周囲移植片をこの時点で個別に採取して、後で閉鎖するのを助けることもできます。フックは軟部組織の収縮に使用されます。洗浄して止血をします。
2. 高出力ドリルシステムを使用して、直径3mmのマッチ棒ドリルビットで、目的の開頭術の周囲に1つまたは複数のバリ穴を作成します。追加のバリ穴により、骨の切断を短くし、開頭術を行う前に硬膜を多焦点的に剥がすことができます。
3. 骨エレベーターまたはフットプレートアタッチメントで骨の内面をこすって頭蓋骨の内側から硬膜を局所的に剥がし、硬膜保護用のフットプレートアタッチメントを備えたテーパードリルビットでバリ穴を接続して開頭術を完了します。可能であれば、ドレナージ用の脳脊髄液 (CSF) 貯水槽に早期にアクセスできるように開頭術を計画してください。
4. あるいは、CSFドレナージのために、フレイジャーポイントまたはコッハーポイントのいずれかで側脳室に外部心室ドレーンを配置します(小さなバリ穴を作成し、#11ブレードを使用して硬膜を鋭く開いた後)。L3-L4 または L4-L5 間隙のほぼで大口径の Tuohy 針で穿刺した後、腰椎髄膜嚢に配置された腰椎ドレーンも、CSF ドレナージに使用できます。

6.骨弁を除去し、バイポーラ電気焼灼による止血を得た後、硬膜タックアップ縫合糸を配置して硬膜外腔を閉じます。C1ドリルビットで開頭術の周りの骨に小さな穴を開け、4-0縫合糸を使用して硬膜をこれらの部位の骨に固定します。次に、#11または#15ブレードを使用して硬膜を鋭く開きます。下にある皮質や皮質血管を傷つけないように細心の注意を払ってください。小さな硬膜切開術が作成されたら、露出した残りの硬膜を十字形またはC字型の方法で開きます メッツェンバウムハサミを使用して、ジェラルド鉗子を使用して硬膜の端を持ち上げ、はさみの先端を視覚化しながら、下にある皮質構造を保存します。

7. 約1.5倍から17.0倍の可変倍率を持つ手術用顕微鏡と10倍の接眼レンズを使用して、AVMを切除します。外鏡などの他の形式の外科的拡大も使用できます。

最初に

1. くも膜下腔内を解剖して(バイポーラ鉗子、湾曲した解剖器、およびマイクロハサミを使用した鈍的で鋭い技術を組み合わせて使用)AVMの解剖学的構造を定義し、そのマージン、自由なドレナージ静脈を露出させ、すべての自由な栄養動脈を特定して解剖することにより近位制御を得ることから顕微手術切除を開始します。
2. 動脈フィーダーの前に静脈ドレナージが閉塞すると、AVMの充血と破裂のリスクが高まるため、AVM解離の早い段階でドレナージ静脈を特定して保存するように細心の注意を払ってください。
3. この解剖学的構造を定義した後、バイポーラ鉗子の先端の間に血管をそっと保持し、最大 30 ワットの電力を使用するか、小さな動脈瘤クリップを配置することにより、バイポーラ電気焼灼を使用して、近位から遠位の方法で AVM に入る動脈供給動脈を凝固させます。
4. バイポーラ鉗子(解剖および電気焼灼用)と可変動作吸引チップを使用して、AVM病巣のすぐ周囲の脳実質内を円周方向に解剖します。脳リトラクターは、深い解剖の視覚化を容易にするために使用できます。
5. AVM 解剖の完了後、バイポーラ電気焼灼を使用して凝固させるか、ドレナージ静脈をクリップします。切除腔からAVMを取り外します。将来の出血リスクを排除するには、病変全体を切除することが重要です。
6. 出血後に外科的切除を試みる場合は、脳が減圧され、栄養血管と排液静脈が特定されるまで、AVM 病巣から離れた血腫の除去を行います。これらのランドマークが特定されたら、AVM nidal 切除を続行します。

8. AVM 除去後、動脈鞘を使用して術中血管造影を行います。術中のシングルまたはバイプレーン血管造影またはCアーム透視法を使用して、完全なニダル切除を確実にします。

9.バイポーラ電気焼灼を使用し、切除腔に吸収性止血剤をそっと裏打ちすることにより、細心の注意を払った止血を実現します。4-0 縫合糸を使用し、必要に応じて頭蓋周囲または合成硬膜グラフトを使用して硬膜を閉じるか、再近似します。メッキシステムを使用して骨弁を交換して固定し、深層には中断された吸収性縫合糸、皮膚にはステープルまたはランニング縫合糸を使用してガレアと皮膚を閉じます。鼠径部シースを取り外し、鼠径部を固定します。

10.可能であれば抜管し、患者をICUに移送して、綿密な神経学的モニタリングと回復を行います。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Midas Rex ハイパワードリルシステム	メドトロニック、ミネソタ州ミネアポリス	PM700	頭術に使用
マッチ棒ドリルビット	メドトロニック、ミネソタ州ミネアポリス	10MH30-MN	頭術用のバー穴の作成に使用
テーパードリルビット	メドトロニック、ミネアポリス、ミネソタ州	F1/8TA15	頭術
11および15ブレード外科用メスの	BD Bard-Parker、フランクリンレイクス、ニュージャージー州	372615	血管造影のための鼠径部切開および外部心室ドレーン留置またはAVM切除のための硬膜開口
Metzenbaum 解剖はさみ Stoelting	Co、ウッドデール、イリノイ州	52134-01P	硬膜開口部に使用
骨エレベーター	Stoelting Co、Wood Dale、IL	52169	膜を内側の頭蓋骨から分離するために使用
Gerald Forceps	Stoelting Co、Wood Dale、IL	52106-52	硬膜の開口部と操作に使用
顕微手術器具	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation、ウェストベリー、ニューヨーク	ASSI。BML1	AVM 顕微手術切除
バイポーラ鉗子	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation、ニューヨーク州ウェストベリー、	ASSI に使用されます。BPNS20423FP	AVM顕微手術切除に使用
電気手術ジェネレーター	Bovie Medical Products、フロリダ州クリアウォーター	IDS-200	電気外科手術の切断/凝固に使用
小さな動脈瘤クリップ	Codman Neuro、Raynham、MA	20-1801	凝固に適さない動脈AVMフィーダーの閉塞に使用
Brain Retractors	Medicon、Tuttlingen、ドイツ	22.00.06	深部AVM解離/切除のための脳収縮用
可変アクション吸引チップ	Millennium Surgical、Narberth、PA	6-8607	AVM解剖/切除による吸引用
線維吸収性止血剤	Ethicon、サマービル、ニュージャージー州	63713-0019-61	手術腔内の止血用
4-0 縫合糸	Ethicon、サマービル、ニュージャージー州	C554D	硬膜閉鎖用
2-0 吸収性縫合糸	Ethicon、サマービル、ニュージャージー	J286G	深部組織閉鎖用
3-0 ナイロン縫合糸	Ethicon、サマービル、ニュージャージー州	ET-663G	皮膚閉鎖用
外科用ステープル	Medline、Mundelein、IL	STAPLER35RB	皮膚閉鎖用
骨プレーティングシステム	Biomet、ワルシャワ、インディアナ州	15-7378-12	骨皮弁固定用
手術顕微鏡	Leica Microsystems、イリノイ州バッファローグローブ	M720 OH5	AVM顕微切除に使用
BrainLab ニューロナビゲーションイメージングシステム	Brainlab, Inc、シカゴ、イリノイ州	Brainlab Curve	AVM顕微切除に使用

開 開 開#完了に使用 に使用されます 硬州 、、州