ステントレトリーバー支援真空ロック抽出技術を使用した急性虚血性脳卒中の血管内治療

要約

出典: Schregel, K., et al.急性虚血性脳卒中に対する血管内治療の最適管理J. Vis. 経験。(2018)。

このビデオでは、ステントレトリーバー支援真空ロック抽出技術を使用した急性虚血性脳卒中の血管内治療を示します。ガイドシースが大腿動脈を通して導入され、血栓に到達します。ステントレトリーバーを備えたカテーテルが血栓を固定して抽出します。再灌流の成功を確認するために血管イメージングが行われます。

プロトコル

人間の参加者が関与するすべての手順は、人間の福祉に関する制度的、国内的、および国際的なガイドラインに従って実行され、地元の治験審査委員会によって審査されています。

1. 緊急治療室 (ER) での患者管理 - 目標時間: 10 分

注: 次の手順は、脳卒中神経科医が実行する必要があります。

1. 患者が到着する前に、急性脳卒中を示唆する兆候のある患者が予想されることを神経放射線科医に通知してください。年齢と症状の発症がわかっている場合は、状態を示します。
   1. さらに、今後の血管内治療または EVT (最初の電話) の可能性について麻酔科医に通知します。
   2. 神経放射線科医に、今後の急性脳卒中の疑いのある患者についてインターベンショナル神経放射線科医に知らせてもらいます。
2. 国立衛生研究所脳卒中スケールまたは NIHSS による機能障害の定量化を含む、到着時に患者の迅速な臨床評価を実行します。したがって、意識、視覚、運動および感覚機能、言語および発話、および消滅と不注意のレベルをテストします。
3. その間、ER 看護師に 2 本の大きな末梢静脈カテーテルを留置し、即時の臨床検査のために血液サンプルを採取してもらいます。
4. ER 看護師に、心電図 (ECG)、血圧、および血中酸素飽和度のモバイル モニタリング システムを患者に取り付けてもらいます。
5. 脳卒中が疑われる場合は、NIHSS スコアと症状の発症から入院までの時間に応じて、患者を血管造影室 (シナリオ A) または血管造影室に隣接するコンピューター断層撮影または CT 画像検査部位 (シナリオ B) に案内します。
   1. 緊急装備と静脈内血栓溶解療法の一式が入ったバックパックを用意してください。このセットには、90 mgの組換え組織プラスミノーゲン活性化因子(rtPA)、シリンジ、静脈注射ライン、およびシリンジポンプが含まれています。
6. 患者の臨床状態が脳卒中と一致しない場合は、それぞれの神経学的ガイドラインに従って患者を治療してください。

2. シナリオ A での画像診断 = NIHSS 7 以上で、症状の発症から 6 時間以内の経過 - イメージングまでの目標時間: 15 分

注: 次の手順は、神経放射線科医が実行する必要があります。

1. 神経内科医に患者を血管造影室に直接案内してもらいます。
2. 神経内科医および神経放射線技師と一緒に患者を血管造影台に置きます。
   1. 眼眶線が回転ペインと平行になるように、患者の頭をヘッドホルダー内に配置します。目を覆い、2本のストラップで頭を固定して動きを防ぎます。
3. 標準的な 20 秒の非増強回転フラット パネル検出器 CT (FDCT) および標準的な二相性 FDCT 血管造影 (FDCTA) を実行します。
   1. 次のパラメータを使用して血管造影システムでFDCTを実行します:20秒の回転、~500の投影で200°の全角、109 kV、1.8 μGy/フレーム、実効線量~2.5 mSv。
   2. 血管造影システムでのFDCT血管造影(FDCTA)では、60 mLの造影剤を5 mL/sの注入速度で静脈内注射し、続いて60 mLの生理食塩水チェイサーを同じ注射速度の5 mL/sで行います。
   3. ボーラス濃度を最適化するために、右腕の肘前静脈を使用します。噴射にはパワーインジェクターを使用してください。
   4. FDCTAの次の仕様を使用してください:2 x 10秒の回転、200°の全角度(フレームあたり0.8°)、70 kV、1.2 μGy/フレーム、実効線量~2.5 mSv.
      注:最初の回転は、ボーラスウォッチングデジタルサブトラクション血管造影の後にタイミングを計り、ピーク動脈相をキャプチャしますが、第2相は5秒後に自動的に取得されます。 静脈相に相関します。生データは、市販のワークステーションで自動的に転送され、自動的に再構築されます。
4. 取得した画像をインターベンショナル神経放射線科医と一緒に確認して、FDCT を使用して頭蓋内出血を除外し、FDCTA の初期段階を使用して大血管閉塞 (LVO) を検出します。FDCTA の後期静脈期を使用して、側副血安症の状態を評価します。
頭
5. 蓋内出血を除外し、患者の適格性を確認した後、神経内科医に rtPA の静脈内投与を開始してもらいます (用量: 0.9 mg/kg を 60 分間かけて注入し、総用量の 10% を初期ボーラスとして注入)。
   注: 入院から rtPA 治療の開始までの合計目標時間: 20 分。
6. 麻酔科医に電話し (2 回目の電話)、今後の EVT を確認します。
7. モバイルモニタリングデバイスを血管造影スイートに存在する固定デバイスに置き換えてもらい、すぐにEVTの準備を開始します(ステップ4「EVTの準備」を参照)。
8. FDCT と FDCTA が急性虚血性脳卒中と一致せず、症状が持続し、患者が磁気共鳴画像法 (MRI) スキャンの対象となる場合は、神経内科医に患者を MRI スイートに連れて行ってもらいます。MRIを実行して、患者の神経学的状態をさらに調査します。

3. シナリオ B での画像診断 = NIHSS が症状の発症から 7 時間未満および/または 6 時間以上経過 - 目標時間: 25 分

注: 次の手順は神経放射線科医が実行する必要があります。

1. 神経内科医に患者をCTスイートまでエスコートしてもらいます。
2. 患者が画像部位に到着した直後に、神経放射線技師に非増強 CT スキャンを実行してもらいます。
   注: CT が不可能な場合、または他の要因が MRI スキャンを支持する場合にのみ、CT の代わりに MRI を実行することを決定できます。
頭
3. 蓋内出血と大きな境界の梗塞を除外するために、CT画像をすばやく読み取ります。
4. 両方を除外した後、患者の適格性を確認します。症状の発症から 4.5 時間未満が経過した場合は、神経内科医に rtPA の静脈内投与を開始してもらいます (用量: 0.9 mg/kg を 60 分間かけて注入し、総用量の 10% を初期ボーラスとして注入します)。
   患者が
   1. CT テーブルに横たわっている間に、現場で最初のボーラスを行います。
      注: 入院から rtPA 治療の開始までの合計目標時間: 20 分。
5. 神経放射線技師にCT血管造影(CTA)および灌流(CTP)スキャンを行ってもらいます。
6. CTA および CTP の完了後、患者が EVT の対象となるかどうかを評価します。
   注: 適格基準は次のとおりです: 混濁の欠如によって検出された CTA 上の LVO の存在と、非造影 CT でアルバータ州脳卒中プログラム早期 CT スコア (ASPECTS) 12 を使用して決定された大きな境界の梗塞がないこと。ASPECTS 値が 4 以下の場合は、大きな梗塞の境界を示します。
   1. CTPを使用して、まだ回収可能な組織の量を決定します。この決定のために、脳血液量 (CBV) のマップで ASPECTS を評価します。患者は、CBV-ASPECTS が 4 を超える EVT の対象となります。
7. 患者が EVT の対象となる場合は、麻酔科医に電話して、今後の EVT を確認してください。
   1. 神経内科医に患者を隣接する血管造影室に直ちに移送してもらい、そこで患者は血管造影台に置かれ、移動式モニタリング装置は血管造影室にある固定装置に置き換えられます。

4. EVT の準備 - 目標時間: 10 分

注

: 次の手順は神経放射線科医が実行する必要があります。

1. 神経放射線技師と一緒に患者を EVT の準備します。
   1. 神経放射線技師に、EVT に必要な材料、つまりカテーテル、フラッシング注入、注射器などをセットアップしてもらいます。
   2. 皮膚消毒剤 (Kodan チンキ フォルテなど) で患者の鼠径部を剃って消毒し、EVT の無菌状態を確保するために滅菌ドレープを置きます。
2. 麻酔科医に意識下鎮静を開始してもらいます:ケタミン(1 mg / kg)とプロポフォール(1 mg / kg)を組み合わせて静脈内誘導し、プロポフォール(1〜2 mg / kg / h)の継続的な注入を維持して、十分な自発呼吸と患者の協力を確保します。
   注: 意識下鎮静は、EVT 中の好ましい方法です。
   1. 患者の持続的な興奮や動きのために意識下鎮静が不適切であると思われる場合は、麻酔科医に患者に挿管してもらい、全身麻酔下で EVT が実行されるようにしてください。
      1. スフェンタニルボーラス(0.2〜0.4μg / kg)およびプロポフォールボーラス(1.5〜2mg / kg)で静脈内誘導します。ロクロニウムボーラス(0.6 mg / kg)を使用した筋弛緩により挿管状態を改善します。必要に応じて、セボフルラン (0.5-1.5 MAC) とスフェンタニルの追加の反復ボリ (0.2-0.5 μg/kg) による全身麻酔を維持します。挿管を容易にするために、血管造影テーブルを人工呼吸器に向かって揺らします。

5. EVT の実行

注: 次の手順は、インターベンショナル神経放射線科医が実行する必要があります。

1. 18-G 穿刺針を使用して鼠径部の右大腿動脈に穿刺し、末梢 8F ガイド シースを導入します。次に、EVTを開始します。患者の入院から鼠径部穿刺までの合計目標時間は、シナリオ A で 30 分、シナリオ B で 45 分です。
2. EVTを実行します。
   1. 主要な治療アプローチとして、ステントレトリーバー支援真空ロック抽出(SAVE)技術を選択します。必要に応じて、状況の個々の要件に合わせて手順を調整します。タンデム閉塞の場合は、頭蓋内病変の血栓除去術と頸部狭窄症の治療を同時に行うために、ReWiSed CARe 技術を使用します。
3. 麻酔科医に、処置全体を通して患者のバイタルサインを注意深く監視してもらいます。特に、麻酔科医に低血圧予防のために直ちに行動してもらいます。
4. 対照血管造影で、脳梗塞における修正血栓溶解療法 (mTICI) スコア 2b – 3 として定義される再灌流の成功を確認した後、フラットパネル検出器血管造影 CT を実行します。画像を読んで、頭蓋内出血などの治療の合併症を除外します。
5. すべての材料を取り除き、鼠径部の傷を包帯します。血管閉鎖装置を使用して、大腿動脈の穿刺を閉じて密閉します。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Actilyse (組換え組織プラスミノーゲン活性化剤)	Boehringer Ingelheim、Ingelheim am Rhein、Germany	n/a	他の製薬会社のジェネリック医薬品を使用できます
Imeron 400 (造影剤)	Bracco Imaging GmbH、Konstanz、ドイツ	n/a	他社のジェネリック製品は使用可能
Siemens ArtisQ 血管造影システム	Siemens Healthcare, Forchheim, Germany	n/a	他社の血管造影システムは使用可能 プロトコルに記載されている FDCT および FDCTA の仕様は ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Germany	/a	別のメーカーのワークステーションを使用することができます
ケタミン(ケタネストなど)	Pfizer Pharma PFE GmbH、ベルリン、ドイツ	n/a	他の製薬会社のジェネリック医薬品
プロポフォール(例:プロポフォール-リプロ)B	. Braun Melsungen AG、Melsungen、ドイツ	n/a	他の製薬会社のジェネリック医薬品
スフェンタニル(Sufentaなど)	Janssen-Cilag GmbH、Neuss、Germany	n/a	他の製薬会社のジェネリック製品を使用できます
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	n/a	他の製薬会社のジェネリック製品を使用できます
Sevoflurane (例: Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany	n/a	他の製薬会社のジェネリック製品を使用できます
血管閉鎖装置(例:Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems、Eschborn、ドイツ	n/a	他社のジェネリック製品を使用可能
Peripheral 8F ガイドシース	Terumo Interventional Systems、Eschborn、ドイツ	n/a	他社のジェネリック製品を使用可能
皮膚消毒剤(例:kodan tincture forte、着色)	Schuelke &; Mayr GmbH、Norderstedt、ドイツ	n/a	他社のジェネリック製品を使用できます
18 G イントラディン穿刺針	B. Braun Melsungen AG、Melsungen、ドイツ	n/a	他社のジェネリック製品を使用できます

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