フリー機能性筋肉転送により不可逆顔面神経麻痺が笑うの単段ダイナミック蘇生

サマリー

咬筋神経をドナー神経として使用することは、顔面神経麻痺における交差神経移植と自由筋移動の基準標準である二段階の手順に代わる一段階の代替手段を表しています。グラシリス筋移植でこの技術を安全に実行するための詳細な説明を提供し、適応症と制限について説明します。

要約

片側性顔面神経麻痺は、機能的、審美的、心理的な重大な問題に関連する一般的な病気です。特発性顔面神経麻痺(ベル麻痺)が最も一般的な診断ですが、患者は身体的外傷、感染症、腫瘍、または医原性顔面神経麻痺の病歴を呈することもあります。損傷から1年以内の早期修復は、直接神経修復、クロスフェイス神経移植、または局所神経移植によって達成できます。筋萎縮が原因で、長時間続く顔面神経麻痺では複雑な再建法を適用する必要があります。1つの手順ではなく、麻痺のさまざまな要素を軽減するために、さまざまな外科的アプローチを検討する必要があります。

対称的な安静時のトーンを持つ自発的なダイナミックな笑顔の再構築は、顔面神経麻痺に関連する機能障害と社会的ハンディキャップを克服するための重要な要素です。多くの外科的技術が説明されていますが、最初の顔面神経移植とそれに続く自由な機能的筋肉移植の 2 段階のアプローチが最も頻繁に適用されます。ただし、一部の患者では、運動神経を咬筋にドナー神経として使用した 1 段階の再建が、2 段階の修復よりも優れています。グラシリス筋は、一定の解剖学的構造、単純な解剖、および最小限のドナー部位の罹患率を示すため、再建に最も一般的に使用されます。

ここでは、術前の精密検査、術後の管理を実演し、自由機能的グラシリス筋移植による笑顔の単一段階の顕微手術再建の外科的手順を段階的に説明しています。さらに、一般的な落とし穴を説明し、読者が手順を真に理解できるようにするための役立つヒントを提供します。さらに、この手法の適応症と限界について説明し、代表的な結果を示します。

概要

顔面神経は、眼の保護、関節、経口失禁に関与しており、非常に顔の美的外観に影響を与えている。この神経の障害は、そのための重要な罹患率と社会的引きこもりと関連している。治療における著しい進歩にもかかわらず、麻痺した顔に関連する問題の多数は追加の手順を広範囲に標的化することができる。すべての外科的技術に共通することは、正確な解剖学的知識の必要性である。

顔面神経解剖学

顔面神経は、顔の筋肉組織の自主的なモータ制御のための鰓モーター部品および内臓モーター涙腺の副交感神経制御のためのコンポーネント、顎下腺、舌下腺から構成されています。また、外耳道の神経支配のためと舌の前3分の2で味のための2つの感覚のコンポーネントがあります。顔面神経のコースは、bにすることができます頭蓋内、intratemporal、およびextratemporal：eは3セグメントに分割。頭蓋内のセグメントでは、前頭筋とperiauricular地域を支配するニューロンの上位グループは、二国間の皮質入力を受け付ける。残りの顔の筋肉を支配するニューロンは、排他的に対側皮質の入力を受け取る。結果として、前頭機能は同側性核上性病巣内に維持される。 intratemporalセグメントはさらに3つのセグメントに分割することができる。迷路のような分野では、より大きな錐体神経が副交感神経繊維¹と涙腺を供給するためにトランクを残します。

乳様突起セグメントでは、薄い鐙骨神経は、コレス筋肉に実行されます。副交感神経枝は顎、舌下を支配し、舌の前3分の2味覚繊維（鼓索）が供給されているのに対し、舌腺を前方。顔面神経の主茎は骨の運河を抜け茎乳突孔を通して。しかし、これはarborisationは耳下腺に入る前に起動しない、extratemporalセグメントの始まりである。神経は最初intraparotid叢を形成し、最終的に時間的、頬骨、頬側、下顎頸部枝²を生じさせる3~4モータ部門に分けられる。

顔面神経麻痺の鑑別診断

顔面神経麻痺の病因は分類する広範かつ困難であるため、影響を受けている部門が最初に考慮されるべきである。

頭蓋顔面神経麻痺は頭蓋腔のラクナ梗塞や腫瘍によって引き起こされる場合があります。細菌やウイルス感染、真珠腫とベル麻痺はintratemporal神経損傷の理由であることができます。新生物の悪性腫瘍と関連する外科的治療がextratemporal顔面神経麻痺のための主要な原因となっている。ベル麻痺は、最も一般的な診断を表していますが顔面神経麻痺の患者では、ほとんどの患者は後遺症なしで完全に回復し、手術³は^必要ありません。顔面神経麻痺の第二の最も一般的な原因は、外傷です。ここでは、側頭骨に骨折が優勢な外傷機構⁴である。

顔面神経麻痺の治療の種類

多数の外科的選択肢は、顔面神経麻痺の治療のために存在し、それらが神経再生、静的および動的な再構成の再構成に分類することができる。一般的に、二年後には、神経再生機能は手順⁵ reinnervatingで良好取り戻し可能な損傷からの時間であると考えられる。その後、顔の筋肉の除神経萎縮はさらに復興のためにその有用性を排除する。再神経支配は、一次神経修復、中間物挿入神経移植片、クロス顔面神経移植または脳神経伝達することにより得ることができる。静的再構成技術は、修正するために指示されている安静時の対称性を改善するための機能的な障害者、（角膜の保護、鼻の気流の改善、及びよだれの防止）と。典型的な手順は、下蓋外反のための眉下垂、またはcanthoplastyのためbrowliftされている。静的再建は重要な併存疾患を持つ高齢の患者や外傷または癌切除に続発する大規模な顔の欠陥が好ましい。

動的再構成の外科技術は、地域の筋肉の転送と咬筋モーター枝やクロス顔面神経移植への接合のいずれかとの自由なmicroneurovascular筋肉の転送に分割することができます。他の治療法の選択肢は確実に社会的なハンディキャップを向上させるために非常に重要である自発的な笑顔を達成しないように、後者は、顔面神経麻痺で笑顔の復興のための基準の標準を表します。咬筋モーターブランチへの接合は、兆候がEXTを持っているが、二国間の麻痺の患者のための選択の治療法です。重要な併存疾患を持つ高齢の患者または患者は通常、単一の段階の手順^6を好むように、終わった。

薄筋フラップ

地域解剖

薄筋は、転筋の最長筋を表す、大腿内側のむしろ表面的な筋肉です。これは、下恥骨と恥骨の下枝に由来する。遠位に実行すると、筋肉が狭くなり、だけでなく、太ももの内転だけでなく、膝の屈曲を可能にする脛骨上の膝関節の遠位に挿入されます。薄筋が支配的といくつかのマイナーな血管茎⁷からの動脈供給とMathesのとNahai後にII型循環パターンを有している。支配的な動脈は内側回旋動脈で終了する通常横方向にコースへの門で筋肉を出て、。まれに、支配的な動脈は深い大腿動脈に直接終端していない。 GRAの静脈供給cilis筋は通常、主要な動脈に従うことが、そのコースの深い長内転筋に、2大静脈のcomitantesを通じて達成される。筋肉の神経支配は、門に1〜2センチメートル上方筋肉に入る閉鎖神経の前枝を介して達成される。

臨床用途

薄筋は、マイクロサージャリのための貴重なドナーの筋肉で、機能的な自由な筋肉の転送のための多くの外科医のための選択の筋肉となっています。これは、そこに小さなドナー部位の罹患率であり、フラップがそれぞれ筋肉と血管茎の寸法の遠足に関して最適な割合を示しているという事実に負っている。長い一神経支配運動神経は機能的なフラップの収穫^8を軽減。

ここでは音響の切除後の最初に左末梢性顔面神経麻痺の全体像を提示49歳の女性の場合を実証2年前に神経腫（前庭神経鞘腫）。患者はほとんど笑顔特に顔面非対称、に悩まされました。その他の既存の併存疾患が記載されていなかった。

臨床検査の際に、患者は、前頭筋の完全な麻痺、安静時が良好額対称性を示した。蓋の閉鎖は5ミリメートルとベル現象の兎眼と左には不十分であった。角膜の炎症や外反の徴候は存在しなかった。安静時、患者は右に11センチメートルと安静時の左の11.5センチメートルの耳珠-蝸牛軸距離と口角の適度な非対称性を示した。笑顔の際、耳珠-蝸牛軸の距離は、右の9センチメートルにスケールダウン12 cmの左側に細長い。豊富なカウンセリングの後、患者がドナー神経などの咬筋を使用して遊離官能薄転送と笑顔のシングル段の動的再構成のために望んだ。患者はまた、様々なTEについて知らされました蓋閉鎖再建のchniquesは、しかし、この段階で外科的治療の減少となりました。治療のコースは、合併症のないだった。神経再生の徴候は最初の手術後3ヶ月に気づいた。四ヶ月手術後、患者はかつての修正されたフェイスリフトの切開線に沿って目立たない瘢痕化を提示。安静時対称性と笑顔意図的にほうれい線しわの満足な定義に優れていた。患者はまた、完全に自発的な笑みを示した。口角の遠足の前および9ヶ月の術後の範囲は、ビデオ撮影によって文書化された。

プロトコル

注：ビデオに示されている患者は、ビデオ素材の公表に同意した。書面による同意を得た。プロトコルは、フライブルク大学の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。外科医は異なる嗜好を持っているかもしれないが、以下のプロトコルは、著者の好ましい技術に焦点を当てます。

1.術前精査

1. 構造化された歴史と正確な治療計画のための精密検査で構成されて標準化された術前のワークアップを達成。これにより、疾患の病因を要求し、機能的な制限を求める。これは、治療の計画に影響を与えるような麻痺の開始からの経過時間を決定するために最も重要である。
2. 経口失禁、よだれや音声などの機能的な歴史を考えてみましょう。 S /彼が原因審美的、心理的な問題に社会生活に制限されているかを患者に尋ねる。
3. 次に、一般的なメディカを取るlの履歴は、外科処置プランに影響を与える任意の併存疾患を除外する。
4. 眉ダウンから患者を調べます。眉眼瞼下垂、dermatochalasis、兎眼、および外反の程度を評価する。
5. 中顔面の眼瞼下垂のためとほうれい線しわの非対称性をチェックし、経口交連の遠足を定量化する。笑顔の際に歯の露出の対称性と笑顔の形状に注意してください。
6. ドナー神経などの可用性を確立し、受信者の船としての利用可能性を判断するために、顔面と浅側頭動脈パルスを触診する脳神経Vを調べます。通常かむ時に、機能して咬筋神経を示すために、咬筋の筋を触診。わからない場合は、咬筋神経のいずれかの赤字を除外するためにEMG（筋電図）を行う。
7. 最後に、オープンとクローズ口で笑顔の際、安静時の患者の顔と医療記録のために標準化された写真やビデオ撮影のシリーズを取る。横方向のVIEを含める単独の正面図としてwは動きの全体量をキャプチャすることはできません。
8. 患者への治療の選択肢を伝え、これが成功した結果にキーを表すように密接に意思決定プロセスにおける患者を含む。
   注：ここでは、のための候補となるんや二段階の手順を希望されない顔の筋肉組織の不可逆的な萎縮を呈する患者の笑顔の動的な再構築に焦点を当てます。
9. そのようなフラップ損失、血腫形成、感染症、痛み、瘢痕化、および経口交連の不満足な術後の遠足などの手続きのリスクを説明し、患者からインフォームドコンセントを取得。これは患者に何を期待するには、どのように瘢痕化のようになりますアイデアを与えるだろうとして、前の患者の術後の写真を実証している。
10. 咬筋神経aを識別するために、神経刺激装置を使用できるようにするために、筋弛緩することなく全身麻酔下で操作を実行するND薄筋に栓子支店。周術、静脈内に予防的な抗生物質の第二世代セファロスポリン（セフロキシムの例えば 、1.5グラム）を管理。
11. 患者仰臥位を置きます。保護パッドを使用して圧力ポイントを防ぐ。手術中にヘッドを移動させるの脱臼を防ぐために、歯間縫合糸（0-0）と下顎に呼吸管を固定します。
12. 同側の大腿部から薄筋を使用してください。フラップの収穫のために選ばれた、頭と首の皮膚や粘膜の消毒にオクテニジン塩酸塩（500ミリリットル）を使用された脚にポビドンヨード溶液（250ミリリットル）を適用します。

2.顔の準備

注：2チームアプローチと手順を実行します。ここでは、外科的手順が次々に記載されている。

1. 健全な側に患者の頭部を回し、それに続く緩和するために、必要に応じて手術台の高さを調整準備手順。一緒に医療双眼拡大鏡で、LED（発光ダイオード）ヘッドライトランプは、顔面解剖のために極めて有用である。
2. 慎重に耳道に脂肪ガーゼを差し込みます。これが流入し、凝固か​​ら血液を防ぎます。
   注：hairclipsのアプリケーションを介して、聞くベアリング頭皮のシェービングは必要ありません。
3. 顔の切開線をマークします。耳の上極に約2cm頭蓋頭皮に始まる。そして、もちろん下向き耳介前エリアの前方に耳珠へ。適切な露出と操作の過程における経口交連に沿って縫合糸の制御された配置のために約1.5cmの切開線の顎下延長を行います。
4. 切開が行われる前に、生理食塩水を皮下（1：20万、40ミリリットルの最大希釈）に希釈したsuprareninを適用する。これは解剖時に過度の出血を防ぐことができます。その後すぐに表示されている血管収縮を待ち。
5. SMAS（表在性腱膜筋系）のレベルで解剖を開始します。咬筋の前縁には顔面動脈と静脈を特定するために、解剖サブSMASを続ける。バイポーラ焼灼を使用してまともな止血によって術野における視覚的制約を防ぐ。
6. 上方、頬骨と寺の本体に解剖を拡張する。
7. 頭骨の頬骨プロセスの後根の上に表面的に渡す一時的な船の位置を確認し、それによって薄い筋膜で覆われて。
   注：顔の血管解剖の障害が発生した場合、これらの容器は、筋肉弁の救助血管電源として機能することができる。
8. 咬筋に前方に顔の血管を特定します。脈動による動脈と血管壁の厚さの側面を特定します。これは最初のコース下顎の身体に前方に平行にして、曲線を上向きに。経口交連では、Vを得た分割下唇にascular供給。
   1. 動脈とは異なり、それによって典型的な青みを帯びた態様を示す、細い血管壁で構成され、静脈の位置を確認します。血管が識別するのが困難である場合、それらは下顎を横切る顎でそれらを見つける。
9. ただ交連と上唇に船の上前方に解剖を続行します。これは薄筋の椎弓根に簡単に微小血管吻合のための咬筋に向かって船を再配置を可能にするために必要であるよう長時間露光を実現。船舶の製造のための外科用ハサミを避けるようにしてください。代わりに非外傷性の鈍楽器を使用してください。
10. 顔面動脈とそれに対応する静脈の近位端にマイクロ血管クリップを適用し、先端部をクリップ。フラップのその後の血管再生を軽減するために後方に船舶を反映している。
    注：以下の手順では、満足のいく術後の結果のために不可欠です。
11. 縫合糸の配置を開始します経口交連に近い蝸牛軸での筋肉の安全な足場のために。萎縮した口周囲の筋肉組織の筋張った材料で縫合糸を配置します。二重武装3-0ポリプロピレン縫合糸を使用してください。
12. トラクションとそれが下唇を昇格するように、下唇に第2の縫合糸を配置します。
    注：この縫合糸は、手術後の最初の日以内に、フラップからトラクションを軽減するロック解除時間的プルアウト縫合糸となると、それは、フラップの挿入後に強化する上で結ばれます。プルアウト縫合糸は、筋肉の一口を取らないと、ステップ4.16で説明したように、時間的領域内に導出さ術後7日目に削除されます。
13. 顔面動脈のコースに沿って上唇に第三及び第四縫合糸を配置します。
14. 慎重に均等にすべての縫合糸を引いて4縫合糸の配置を確認してください。皮膚の外転または反転の不在と一緒に高調波自然に見えるほうれい線しわの存在は示している快い結果。リップ反転の場合、縫合糸は、最も可能性が高い可能性が最も高い外転する場合には、あまりにも浅すぎ深く配置されている。正しい層の配置を選択して訂正します。
    注：典型的には、複数の試みは最適な位置決めのために必要である。このステップは、手続きの美的結果のために最も重要である。笑顔の際に、上唇は上唇の縫合糸の重要性を示す頭蓋運動の顕著度を示すことを検討してください。
15. 一度満足して縫合糸の位置と、フラップ固定のために使用される縫合糸と混同しないために、技術的な促進のために非常に尾縫合糸をカバーしています。慎重に残りの縫合糸をロックし、所定の位置に針を残す。
16. 咬筋運動神経の位置を確認します。したがって、耳珠に点3センチ前方を定義し、1センチメートル劣る頬骨弓^9。
    1. ここから、神経周膜で塗布しYELLOが表示されている神経を見つけるために開始側面を望む。咬筋筋の後縁で、神経が経口交連の「点」と頬骨弓と50°の角度をなす。細かいハサミを使用して、その繊維に平行に神経を伸ばすしないようにしようぶっきらぼうに咬筋を解剖。
17. 簡単にアクセスするために、頬骨弓から咬筋の起源を分析。
18. 次に、筋肉の下面に下向きに分析。これは他の構造と神経を混乱させないために非常に便利であるように神経刺激装置を適用します。可変電圧と周波数の制御を可能にする、刺激源に取り付けユニポーラ電気プローブを使用してください。
19. 識別されると、筋肉に神経をトレースし、繊維状の接続を削除。
    注：神経を1cm筋肉内のコースの後、多くの枝に分割するために開始されます。
20. できるだけ遠位のように神経を取り除くと顕微接合のための表面的なレベルでの横にそれを裏返し。
    注：この時点で顔が筋肉の移植のために十分に準備されて。

3.フラップ収穫

注：薄フラップが顔の解剖と同時に収穫される。

1. 解剖前に、顔の蘇生のための薄フラップ収穫は最高の大腿部の近位の三分の一で達成されることに注意してください。解剖時にこのエリアに焦点を当てる。
2. 薄の前縁で、長さ約10cmの上部の内側大腿皮膚切開から始めます。ランドマークとして、大腿内側で長内転筋の腱起源を触診。深い行くために単極electrodissectionを適用します。
   注：伏在静脈が最初に遭遇したと内側後退によって保存されている。
3. 内転筋膜を露出し、内転長母と薄筋を識別する。薄筋は、長内転筋の後方に位置しています。
4. 薄筋に遭遇したら、神経を見つけ最初の準備中にそれを保存するように血管茎。そのため、内転筋長母と内転筋マグナスとの間に薄い筋膜に拡散し、ここに神経血管弓根を識別します。その後、薄筋の深い表面上の門に椎弓を追跡。
5. これはへその領域であるとして、神経血管弓根を見つけるには、遠位側に筋肉の原点から約8〜10センチメートルの距離を定義します。別の方法として、また肺門由来する筋肉の皮膚穿孔を識別します。
6. 薄筋と内転伸筋筋間神経血管椎弓を解剖。
7. 脇大内転筋を持ち、長内転筋の下を横方向椎弓をトレース。
   注：血管内転長母との接続とブレビスを凝固または連結し、分割されている。
8. 長内転筋に支店への椎弓根近位を解剖し、目の非常に近位端に血管ループを適用する電子血管茎。
9. 門に1〜2センチメートル上方筋肉に入る閉鎖神経の前枝である薄に運動神経を特定します。最大の長さを提供するために、閉鎖孔に神経を簡単にトレース用の長内転筋を撤回。
10. 収穫するセグメントを定義します。筋肉移植の長さは個々の患者に適合させなければならないことに留意されたい。耳珠+2センチ経口交連からの距離が、フラップのそれぞれの側¹⁰は、1cm程度フラップ足場のために必要とされる筋肉移植の長さを与える。
11. フラップの遠位端が経口交連と耳珠に近い近位端に配置されるように、中間点または削除された筋肉セグメントのやや遠位で椎弓を置きます。
12. 外科用ハサミを使用して、必要な長さを超える少なくとも2cmの距離だけ周方向に筋を解剖。
13. マークに必要な筋肉のセグメントの中央にある血管の門を含めegment。これは血管を傷つける可能性がある完全に神経から血管茎を解剖しないでください。
14. 筋肉量を低減するために、筋肉の円周の約30％を回収する。理想的には、椎弓には含まれていません前部と後部の筋肉のセグメントを分離する。分離されたセグメントの整合性を確認するために、神経刺激を適用する。強い収縮が見えるはずです。
15. 慎重に船を分割、またはその起源に近い、マイクロ結紮クリップを用いて、筋肉のセグメントを削除します。
16. 双極性焼灼器を使用して止血を達成し、無菌食塩水（250ml）に使用して徹底的に手術部位を洗浄する。
17. 術後の血腫または漿液腫形成を防止するために穿刺切開を通してルドン - ドレイン間を置きます。
18. 中断された再吸収可能な皮下縫合糸（2-0）及び皮内ポリプロピレン縫合糸（2-0）で傷口を閉じます。
19. ex vivoでの場合筋肉弁の製造は、別個の手術台上に薄セグメントを配置し、十分に血管内血栓形成を防止するために、希釈されたヘパリン溶液（4-5 mlの10単位/ ml）を用いて動脈をすすぐ。
20. 神経刺激装置を適用することにより整合性のための運動神経を確認してください。筋肉の強い収縮は明らかである必要があります。組織からの乾燥を防ぐために、滅菌生理食塩水で頻繁に単離された筋肉フラップをすすぐ。
21. ほうれい線しわに筋肉の遠位端を挿入します。破裂を防ぐために、非吸収性マットレス縫合糸または遠位端（3-0ポリプロピレン）に沿って交互に連続縫合を置く。これらの縫合糸はanchor-縫合のための安定性を提供します。
    注：これらの縫合糸はまた、一時的な最後に配置することができ、しかし、筋肉の経口終わりほど重要ではない。

4.フラップ挿入

1. MOUに置かれたアンカー縫合糸を縫合糸彼らは筋肉の遠位に配置された連続縫合重なるように連動方式で筋肉を通して番目。
2. 縫合糸は2外科医によって顔の空洞にフラップを挿入慎重に、ガイド付き。 1を伸ばし、他の外科医はフラップを挿入しながら、アンカー縫合糸を手配。その後針を外し、二次放出を防止するために、しっかりと縫合糸を結ぶ。
3. 手術用顕微鏡における看護職員の動きを持っている。マイクロハサミを使って、血管再生のための適切な位置に顔面動脈と静脈のクランプ端を持参。
4. 薄筋の椎弓を調整します。通常、手術用顕微鏡下顔面静脈に2静脈の大きい方を吻合。
5. 容器は、コントラストを高めるために、過剰な組織をバック保持するために終わるの下ペンローズドレインの一部を置きます。
6. 動脈と血管修復を開始し、慎重に容器が一緒に終了させる。
   注：ストレスフリーの調整血栓形成を防止するために不可欠である。
7. 血管の内腔をフラッシュし（食塩水中の10ユニット/ ml 5ml）で希釈したヘパリン溶液を使用する。内皮損傷が見えるようになりますので、これは内膜の品質のアイデアを与えるだろう。必要に応じて、損傷した内皮を除去するために、血管の端をバックトリム。細心の注意を払って過度の外膜を除去します。
8. 使用は、最初に動脈の手前側に調整した後、容器を背面側吻合を完了するために180°を終了オンに9-0ナイロン縫合糸を中断。血管内腔の繰り返し検査によって1縫合糸で正面と裏面に浸透しないようにしてください。
9. より厳しいことができます静脈吻合を続行します。静脈の血管壁は、動脈とは異なり、洗浄後すぐに崩壊する傾向があり、非常に薄く、。使用して、静脈吻合のために9-0ナイロン縫合糸を中断。
10. 動脈と静脈担当のクランプ脈動のリリース時に表示されるはずです。オーダーTにO吻合の遠位に静脈の部分を消し去るために顕微ピンセットの2ペアを使用、静脈の適切なリフィルをチェックする。その後、偽陽性の逆行リフィルを排除するために、再充電の速度を観察するために、近位ピンセットを開きます。
11. 排水静脈に対するフラップを監視するための移植可能なドップラープローブを適用します。そのため、静脈の周りに緩くプローブに合わせてシリコーンカフをトリミング。その後、ナイロン縫合糸^（9-0）11でカフを固定する。これは血栓形成を促進することができるように静脈の狭窄を避けてください。
12. 傷口からドップラーケーブルをリードし、コントロールボックスでそれを接続します。スムーズ静脈ノイズが聞こえる必要があります。動脈拍動の場合は、離れて動脈からカフを再配置してみてください。
13. 神経修復に注意を回します。緊張無料で接合するために必要とされる最小限に薄の運動神経の長さを調整します。この段階では、その時間fixatiに筋肉を伸ばすポイント上のどの神経弓根の長さをテストするための筋肉が完全に拡張したら必要である。過度の長さが不必要に再支配に時間を延長します。
    1. 神経鞘形で中断された9-0ナイロン縫合糸との接合のためのハイパワー倍率を使用してください。連続して接合サイトに追加の安定性を与えるフィブリン糊を適用します。
14. 接合サイトへのある程度の保護を提供するために、吸収性縫合糸（3-0）を使用して、その後咬筋の筋膜を閉じます。これは神経を圧縮することができるようにあまりにもタイトな筋膜を縫合することは避けてください。
15. 神経血管の修理に続いて、マットレス縫合糸（4-0ポリプロピレン）との時間的な筋膜と耳介前筋膜に筋肉の原点を固定します。経口交連の横方向の動きを生成するために、筋肉のフラップとの十分な張力を提供します。神経再生が発生するとこれは経口交連の最大の移動が保証されます。必要であれば、筋肉のevを配布enlyバルキングを防止します。
16. 傷の時間終了時に、引き出し縫合糸を流用し、最初の手術後一週間筋肉オフの緊張を維持するために強化する上で十分な張力でそれを結ぶ。
17. 出血血管をチェックし、バイポーラ焼灼に細心の止血を行う。
18. 手術部位の徹底的な灌漑した後、フラップ灌流を制約する可能性が術後の血腫の形成を防ぐために穿刺切開を通してシリコーンドレイン（​​ジャクソン·プラット）を配置する。また、ペンローズのドレインを使用しています。
19. 頬フラップの位置を変え、ヘアベアリングの分野でステープル縫合糸と連続5-0ナイロン縫合糸で傷口を閉じます。
20. 創傷閉鎖が完了する前に、椎弓根¹²の止血および安定化のための創傷キャビティ内にフィブリン接着剤を適用する。
21. 絆創膏でドップラーコードを修正し、創傷に抗生物質軟膏を適用します。ヘッド包帯はその後preauを覆うように適用することができるricular切開領域。血管茎がより前方に位置しているように、これはフラップ灌流が損なわれることはありません。

5.術後治療とフォローアップ

1. 術後、形成外科病棟に移し、その後約4〜6時間、回復室で患者を残して。腫れを最小限にするためにわずかに上昇位置に患者の体にしてください。動員は、術後の初日に開始することができます。
2. 柔らかい食べ物を提供し、3日間話すことを禁止しています。これはほうれい線しわにアンカー縫合糸の緩みを防止します。出力後に術後2日目、顔のドレインと大腿内側のルドンドレンを外し30ミリリットル/ 24時間を下回っている。
3. ドップラーコントロールボックスを処理するために毎時ドップラー信号を制御する方法を看護スタッフにブリーフィング。血流の障害の場合には、即時修正手術が必要である。
4. 放電は通常、5日後に達成することができるように、顔のステッチを取り除く一緒に引き出す縫合糸との7日後。 3週間手術後の創傷からそれを引いて、ドップラープローブを削除します。
   注：筋肉は通常、術後3カ月以内の契約を開始します。患者はしばしば、すぐに口や笑顔の隅の活発な動きが続いている彼らの頬に「変な感じ」を報告している。
5. 患者の精密検査で、術後のフォローアップ3と6ヶ月を実行します。頬のボリュームの経口交連遠足、対称性の対称性を評価し、すべての共同運動を識別する。自発的な笑顔の存在を文書化します。
6. ステップ1.7または医療記録のためのビデオ撮影で説明したように最後に、標準化された一連の写真を取る。

結果

筋肉移植片の再神経支配のための咬筋神経の使用は、5人の患者（ 表1）において評価した。その中でも、聴神経腫の切除は顔面神経麻痺の主な原因だった。 3候補は、単一段階手順ではなく、「ゴールドスタンダード」二段階アプローチが好ましい。 2人の患者では、手順がクロス顔面神経移植片（CFNG）で不十分な刺激後レスキュー手順を務めた。

シングルステージ修理後の薄フラップの再神経支配は、3ヶ月以内に検出可能であった。オーラル交連の遠足は、すべての患者（ 図1）が自発的な笑顔が1つだけの患者で達成することができたと時折2人の患者では良好であった。フラップの二次間伐は、3人の患者に必要であった。

代表的な結果をビデオ内に示されている。

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ディスカッション

長期にわたる顔面神経麻痺の患者にダイナミックな笑顔を取り戻すためにさまざまな手術手技が報告されていますが、最初の交差顔面神経移植と連続した遊離薄筋移植による 2 段階の修復が「基準基準」と見なされています。

2段階の手順ですが、この技術は顔面神経麻痺に関連する社会的ハンディキャップを克服するための重要な要素と見なされている笑顔の自発性を可能にします¹³。両側性顔面神経麻痺およびメビウス症候群の場合、第7神経がない場合の筋肉移植の概念を適用することができます。ここでは、三叉神経(第5神経)の枝としての咬筋神経が、遊離筋弁に力を与えることがますます推奨されています。高齢患者または重大な罹患率を持つ患者は単段階の処置を好む傾向があるため、咬筋接合の適応はここ数年で大幅に拡大されました¹⁴。

マスセルテリック神経移植には明らかにいくつかの利点があります。一部の患者で必要となる皮弁の二次薄化とは別に、咬筋神経の使用は、対側の健康な顔面神経を温存し、皮弁に伝達されるより大きな軸索負荷を可能にす...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ナイロン縫合糸、9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
ポリプロピレン縫合糸	エチコン	-	複数のスレッドサイズ
スープラレンニン 1mg/ml	サノフィ	-	°
クック-スワーツドップラープローブ	クックメディカル	G03014	°
DP-M350血流モニター	クックメディカル	-	°
手術顕微鏡 OPMI Vario	Carl Zeiss	-	°
顕微手術器具ラボセット	S&T	767	°
ビーマーベッセルクリップ	ディー	ナー64,562	°
フロキシム1500mg	フレゼニウス	J01DC02	°のための
鉗子	Diener	64,568
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke &マイヤー	5702764	°
ISIS神経モニタリングシステム	Inomed	-	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	フィブリン接着剤
Jackson-Pratt 創傷ドレナージ	Medline	SU130-1060
Myacyne 軟膏	Schur Pharma	-

ビーマー血管クリップセを適用する。