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方法論記事

医学的に難治性本態性振戦患者に対する MRI ガイド下集束超音波視床

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DOI:

10.3791/56365

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2017年12月13日

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1Division of Neurosurgery, Sunnybrook Health Sciences Centre, 2Sunnybrook Research Institute, Sunnybrook Health Sciences Centre

この記事について

サマリー

高輝度 MRI ガイド下集束超音波脳組織を正確に切除する新たな非侵襲的手法です。それは、安全かつ医学的に難治性本態性振戦の治療に有効に示されています。この資料では、治療後のフォロー アップに装置をセットアップする患者の選択から視床のプロトコルについて説明します。

要約

本態性振戦 (ET) は、成人における火山性微動の最も一般的なタイプです。ET は、減らされた平均余命では発生しません、ET に関連付けられている障害者社会化機能活動、気分や生活の質に大きな影響があります。ET の最初の行薬で十分に治療から患者は、脳深部刺激療法、ラジオ波焼灼術、MRI ガイド下集束超音波 (MRgFUS) などの代替戦略の対象となる可能性があります。高輝度 MRgFUS はいるが非侵襲、短い回復時間に関連付けられている患者は、患者は治療翌日家ら、その魅力を治療するために新たな様相です。MRgFUS センターはまだ限られ、治療法の代替として MRgFUS を考慮する臨床医のため重要になりますが、特に手術を開く人の患者の場合は禁忌であります。この資料は、MRgFUS 手順を行うときに注意すべき重要な手順と同様に、患者の選択、機器のセットアップ、超音波処理、および治療後のフォロー アップの手順を説明します。

概要

本態性振戦 (ET) は、最も一般的な運動障害、個人の年齢または古い1の 40 年間で最大 4% の有病率です。それは約 4-7 Hz の周波数で姿勢と意図振戦が特徴です。それは通常上肢と同様、頭と声に影響を与えるが、また足で見ることができます。ET は、日常生活の簡単な活動を管理する機能に影響を与える、深刻なに衰弱することができます。15 - ら、結果として途中で引退させられ患者の 25% と 60% の患者は仕事や手に負えない揺れ2のためのプロモーションのため適用されません。プロプラノ ロールまたはプリミドン3などのラインの最初の医療治療の有効性にもかかわらず患者のかなりの割合を容認することはできませんまたは治療に耐性があります。人の少なくとも 2 つの薬を試した後症候性と大幅に無効になったまままたは耐えられない副作用を起こした患者は、薬不応性と見なされます。

ET の医学的に難治性の場合は、外科的介入の対象です。視床 (Vim) 中間核リブロースのターゲット、キー小脳モーター リレー構造、深部脳刺激 (DBS)4電極やラジオ波焼灼は揺れ5,6を軽減するを助けることができます。ただし、感染や出血など合併症の可能性と、オープンの脳神経外科手術はどちらも。DBS さらに胸筋上頭蓋内電極と電池の慢性の注入が含まれます。また、患者が、麻酔薬を必要とする、DBS の場合全身麻酔として病院の滞在は数日に 1 つに至る。

MR ガイド下集束超音波 (MRgFUS) は様々 な神経学的、精神医学的疾患の治療に新たな非侵襲的手法です。デバイスはそのまま頭蓋骨を介して独立した探触子から 1000 以上の超音波ビームを焦点を当ててヘルメットから成っています。高輝度 MRgFUS を熱凝固壊死につながるターゲットを生成できます。本態性振戦の視床の多施設無作為化偽制御試験は、12 ヶ月7時耐久性振戦スコアで 47% の改善を示した。この結果は、治療法として MRgFUS の規制当局の承認と振戦管理の臨床医の装備一式に MRgFUS の後の付加をもたらした。このプロトコルには、患者の選択、準備、および、超音波処理の手順だけでなく、患者のフォロー アップの重要な要素について説明します。

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プロトコル

すべての人体実験は、サニーブ ルック健康科学センターで治験の研究倫理委員会で承認されました。

1. 患者の識別

  1. 患者とのインフォームド コンセントを管理または意思決定を代用します。患者に出血と神経の赤字など、プロシージャに関連する潜在的な有害事象を説明します。
  2. MRgFUS 視床の候補の患者を評価します。運動障害の専門知識を持つ医師は、評価を行う必要があります。
    注: 心因性振戦やパーキンソン病、振戦ジストニアなどの鑑別診断を除外することが重要です。さらに、神経治療の十分な臨床試験が試みられているし、患者は、難治性と判断するかどうか評価してください。
  3. Mri 検査を容認することができないなどの禁忌を確認します。
  4. 麻酔専門医とともに患者さんの健康を評価します。
    注: アクティブな心臓病、障害、腎臓機能、および出血の傾向は、すべて MRgFUS 禁忌です。
  5. 完全な血球数、電解質、クレアチニン、スクリーニング プロセスの一部として凝固パネルなど bloodwork を取得します。
  6. 完全神経学的試験 (表 1) を実行し、ドキュメント振戦や障害に振戦 (CRST) の臨床評価尺度を使用します。また生活の質の標準スケール ベースラインでこの情報をキャプチャし、時間をかけてそれに従うことを管理すると便利です。

2. イメージング セットアップ

  1. 前日、頭蓋内の石灰化や頭蓋骨の厚さに対して評価する治療の CT スキャンを取得します。
    注: CT スキャン必要があります少なくとも 512 512 解像度、ゼロの間隔、頭蓋底に一番上から頭蓋骨全体をカバーで 1 mm 厚。
  2. 前日治療禁忌前頭蓋内出血や脳腫瘍などを除外するための MR スキャンを取得します。
  3. 市販ヘルメット トランスデューサーを使用し 1,024 の独立した要素をそれぞれ中心周波数を持つ 650 kHz と 3 テスラ MR スキャナー8統合。MRI 温度測定は、目標温度のリアルタイムのフィードバックを提供するために利用可能です。

3. 患者の準備

  1. 患者治療の日に本態性振戦の薬を取らないように、手術前日の夜中に口の中から何かを持っていることをお勧めします。
  2. 同じ日の手術によって通常の病院に患者を確認します。
  3. チーム全体が存在ことを確認: 脳神経外科、運動障害神経学者、物理学者、イメージング技術と麻酔。
    注: 麻酔専門医は、不快感、不安、めまい/嘔吐、意識の患者を常時保っている間場合プロシージャ全体で患者をサポートするためにする必要があります。
  4. 薬は緊急投与する必要がある場合に、緊急気道確保および末梢静脈ラインの近くに吸引装置を配置します。
  5. 心拍数、心電図、血圧、酸素飽和度の非侵襲的なモニターを接続します。
  6. 必要に応じて、患者が彼/彼女の膀胱を空にするために Foley カテーテルを挿入します。
  7. 患者は下肢の深部静脈血栓症を防ぐために弾性ストッキングを置きます。
  8. 慎重に髪の毛を完全に剃るし、頭皮病変を確認します。
  9. 神経外科医の助けを借りて、定位脳手術フレームを置き、4 ピンのサイトでローカル麻酔薬 (例えば、リドカインまたは bupivicaine) を適用します。
  10. 患者さんの頭にゴム製ダイアフラムを配置します。
    注: ため、探触子と頭皮の間の空間は、ガスを抜かれた水が充填されて、ゴム製ダイヤフラムは漏れから水を防ぐために患者の頭部を取り囲みます。冷たい水を循環することで、頭皮から余分な熱を運び去るします。
  11. 患者処置室に入る前に鉄コンポーネントが含まれていないことを確認します。
  12. フラット、超音波ヘルメットに頭から患者の嘘があります。
  13. 低体温症を防ぐために地球温暖化の毛布で患者をカバーします。
    注: 治療室の気温はおよそ 15 ° c. です。

4. 視床 Vim 核の選定

  1. 予備の 3 D ローカライザー氏スキャンを実行し、少なくとも軸および矢状面でのシーケンスの T2 強調平面超音波治療前 CT/mri に患者を登録する前にすぐに。
  2. 治療前の MRI と CT の新しいスキャンを融合します。
  3. トランスデューサーは、これらの特定の領域を避けることがない合格ゾーンとして頭皮、脳、副鼻腔、風量で石灰化のすべての病変を輪郭します。
  4. (AC) 前交連と後交連 (PC) を介して軸 T2 強調画像切断上のターゲットを選択します。
    メモ: 識別し、視床 Vim 核をターゲットにさまざまなアプローチがあります。Vim が 3 t 画像上でも表示されていないことを考えるその場所は (すなわち、間接ターゲット) 知られている解剖学的ランドマークを基準にしてみた。
    1. AC PC のラインのレベルで PC の前方 intercommissural の距離の 25% から始まります。通常は約 6 mm です。
      注: 人間の平均 AC PC 距離 24 〜 28 ミリメートルは、範囲から 20-30 mm. の四分の一に距離を分割することができます、1 つは 1/4 PC 前方前方後方距離の距離ですポイントを定義することによって始まります。
    2. 横方向に, 正中線外側ポイント 14 ミリメートルと AC PC 面のレベルで脳室の外側端にポイント 11.5 mm 横中間点を選択します。
    3. 実際の長さと特定の患者の第三脳室と局所解剖学の幅に応じて微調整を行います。
      メモ: 第 3 室幅は広く、特に高齢患者で異なることが。提案ターゲットの左右差を決定する際、カプセル内部の繊維を意識することが重要です。患者の特定の解剖学を考慮した、個性的なアプローチが重要です。

5。超音波配信

  1. 彼らはいつでもエネルギー配信を中止できますので、患者のため停止ボタンを提供します。
  2. 45 ° c. のまわりに対象地域内の温度を上げることによって低エネルギー テスト超音波処理を実行します。
  3. ターゲットに、すべての 3 次元の正しい暖房ボリュームのアライメントを検証します。
  4. さらに約 50 ° C の温度を上げる
  5. 各超音波後患者の振戦のモータ電源とテストと共に軽いタッチの感覚のスクリーニング試験を実行します。
    注: この時点で、患者が経験する一時的なめまい、うずきやしびれ。
  6. ターゲットを調整 (すなわち、患者報告 parasthesias 場合前方移動) 永久的な病変の周りにエネルギーを増やす前に患者の応答に従って 55 60 oc 以上
  7. 振戦は満足のいくレベルになるまでは、超音波処理を繰り返します。
    注: 12-29 sonications 10-25 秒の持続時間は通常 0、1、または目がさめている患者の 2 ° C の単位で管理されています。

6. 治療後

  1. 治療後すぐに T2 強調 MRI 病巣の大きさと浮腫など関連付けられている放射線学的所見を評価するを実行します。
  2. 満足のいく、一度スキャナーから患者を取るし、フレームを取り外します。
  3. 出血のためのサイトの固定を確認してください。圧力の数分は通常これを停止します。
  4. 別の神経学的試験 (表 1) を実行します。
    注: この試験は、知覚異常、脱力、音声や視覚障害など神経学的欠損を排除することが重要です。
  5. 観察のために夜通し手術後単位に患者を認めます。
  6. 1 日目病変の存在を確認し、有害事象を排除する治療後の mri 検査を実行します。
  7. 神経外科医によって評価を要求する場合有害事象 (例えば、質量イメージング、頭蓋内の出血に効果や意識の低下) が検出されました。
  8. うまくいっている場合、午前中に患者を放電します。

7. フォロー アップ

  1. スケジュールを最初のフォロー アップの患者は、治療後、約 1 週間をご覧ください。
  2. 患者の振戦症状、副作用、薬の変更、および神経学的試験を確認します。
  3. 文書化し、振戦や障害に従う CRST と生活の質の測定を実行します。
  4. ピン サイト感染症、運動障害、感覚障害、音声の問題を含むすべての有害事象を文書化します。
  5. 必要に応じて、医師が有害事象の評価を要求します。患者に出血などの頭蓋内の病因を排除する新しい神経学の赤字がある場合は、CT スキャンを要求します。

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結果

治療下肢の振戦で長期的な減少、12 ヶ月で平均 3 ヵ月で、40%、50% です。治療の成功は、Vim (図 1) で病変の放射線学的所見を超音波処理と手描きのスパイラルなどの臨床的測定のパフォーマンス テスト (図 2) 後すぐに評価できます。さらに、術中 MR サーモグラフィはターゲット温度にリアルタイムのフィードバックを提供します。恒久的な病変は、温度が 55-60 ° c. に達するときに期待されています。

患者は臨床的に行えた有害事象評価されなければなりません。MRI は、浮腫、出血、病変のマル配置に明らかになります。浮腫は通常、病変と見られるが、通常は無症候性患者のため、任意の臨床的介入を保証するものではありません。サイトの固定は、感染と任意の後処理の病変のために頭皮を検討すべき。ピンのサイト (例えば赤...

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ディスカッション

高強度で MRgFUS 襲頭蓋内病変を作成できます。650 khz 連続波のモードと現在の高輝度 MRgFUS は Vim 視床などの脳深部構造の熱凝固のために最適化されています。MRgFUS の使用には、DBS、ガンマナイフ治療、難治性らのラジオ波焼灼など既存の手法にいくつかの利点があります。DBS は、デバイス関連合併症の可能性、ハードウェアの故障、破損、電池の消耗などを関連付けることができます開いている手術です。RF アブレーションも、開放手術、脳電極のトランス皮質通路に関連付けられています。ガンマナイフは非侵襲的代替が、ガンマのナイフの視床の効果が可変遅延、しばしば顕著な10になる数ヶ月に数週間が必要な。MRI 画像と FUS のカップリング外科医を可能モニター病変の場所、温度、およびサイズをリアルタイムに病変の紛失による有害事象のリスクを減らします。

しかし、MRgFUS はリスクなしではありません。関連付けられている痛みや神経損傷の周辺組織への熱損傷は、病変があまりにも表面的な頭蓋骨の近くにまたは説得力のある地域に隣接する...

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開示事項

KH の特許及び特許出願による集束超音波 neuroablation に関連の発明です。NL と KH は有料コンサルタント焦点を当て超音波の基礎 (FUSF) を務めています。FUSF は、その目的は集束超音波技術とその応用研究の進展、独立した非営利組織です。YM、YH、BS、MLS、NS を宣言する競合があります。

謝辞

我々 は認めることをこの記事のための資金の源があります。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
InSightec ExAblate NeuroシステムInSightecExAblate Neuroは、中心周波数650kHzの1,024個の独立したエレメントを持つヘルメットトランスデューサーで構成され、3テスラMRスキャナーと統合されています。
3テスラMRIスキャナーMRI
互換コスマン・ロバーツ・ウェルズ(CRW)定位フレーム
1%リドカイン20mL、1:100,000エピネフリン
ヘアシェーバー/クリッパー
ウォーミングブランケット
、着圧ストッキング

参考文献

  1. Louis, E. D., Ottman, R., Hauser, W. A. How common is the most common adult movement disorder? Estimates of the prevalence of essential tremor throughout the world. Mov Disord. 13, 5-10 (1998).
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