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方法論記事

弁温存大動脈の大動脈弁再置換術の標準化された技術のルート交換

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DOI：

10.3791/56790

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2017年12月11日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitie Salpetriere University Hospital, Assistance Publique, Hopitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna

この記事について

サマリー

弁温存大動脈基部置換患者の大動脈弁を維持するという利点があります。これまで報告された技術の複雑さは、心臓外科医の限られた数の使用を制限します。このプロトコルは順を追って記述する心臓外科医の大きい数によって再現可能な標準化された手法。

要約

大動脈基部置換中に通常の大動脈弁の保全の明白な利点にもかかわらず弁温存手続きの複雑さは、彼らの練習に組み込むから心臓外科医の数を防ぎます。このプロトコルの目的は、大動脈弁の再注入による大動脈弁温存ルート交換 (VSRR) 手順の簡略化で使いやすい手法を記述するためです。患者の適切な選択と技術の制限事項を説明します。

54 連続した患者に通常現われる大動脈弁は簡素化および標準化された手法による事前形副鼻腔と市販ポリエステル人工で再植えでした。近位部の縫合線の最初の行、義足のサイズの選択、語頭音添加の副鼻腔部分の高さを固定する患者の交連の高さの調整の配置された参照技術からわずかに変更、他の心臓外科医によって使用のための可能性を増やすことを目指します。早期死亡率と罹患率と同様 5 年生存、大動脈弁の再手術から自由と再発中等度の逆流からの自由は、すべての患者で収集されました。

30 日死亡率、出血、再胸骨の再胸骨縦隔、および脳卒中の発生率が非常に低、54 のそれぞれの (1) の 1.8%。患者には、永久的なペース メーカーの注入は不要です。5 年、生存、大動脈弁の再手術からの自由および再発中等度の逆流からの自由で、97.5%、95.2% 91.6%、それぞれ。

弁温存大動脈、大動脈弁の再注入の我々 の標準化された技術の中期成績ルート交換、非常に良いと経験豊富な外科医によって報告された複雑な技法と比較します。標準化された再注入法の現在のプロトコルに従うと、心臓外科医の数は同等の良い結果でこの手順を実行できます。

概要

過去 20 年間正常または正常に近い大動脈弁尖と大動脈の動脈瘤の手術治療はネイティブの大動脈弁の1、2の保全を目指して手術のシリーズのおかげで進化しています。 3,4,5。弁温存大動脈基部置換は人工血管1,3,4,6内部大動脈弁の再注入または改造手法のいずれか、基本的にはこれは大動脈のルート2の生理解剖学を復元します。大動脈基部置換中に通常の大動脈弁の保全の明白な利点にもかかわらず多くの心臓外科医は、機械的または生物学的弁置換大動脈弁を取り付けます。胸部外科学会のデータベースによるとアメリカ合衆国 2004 年と 2010 の間に大動脈基部置換術を施行した患者の 14% だけは弁温存の手順7を受け取った。

オリジナルの再注入法で大動脈弁は鋼管水平圧着合成移植8内縫合します。ただし、この手法は、大動脈弁輪を安定化、バルサルバ洞を排除します。バルサルバ洞を再現するためにこの手法は、その発明者として他の作家9いくつかの変更を受けています。この技法のバリエーションは、ラマら、交連を支える大動脈壁の残骸が鋼管ポリエチレン テレフタ レート移植4は、縦方向の開口部に縫合が提案されています。

改造テクニック大動脈の根のより解剖学的再構成を実現が残ります大動脈弁置換はサポートされていませんし、将来の拡張に公開します。様々 な手技を大動脈基部が改造で大動脈環状ベースに合わせて設計されている、サブ交連大動脈形成10、円周縫合形成11、内部または外部の形成など部分的または完全な合成によってリングの12を実行します。

経験豊富な著者によって報告された優秀な結果にもかかわらずこれらの手順の複雑さと定期的な変更他の心臓外科医がその再現を妨げる、保持の恩恵を患者が適当数を防ぐため、自分の大動脈弁。再注入法の再現性を高めるために uncrimped、あらかじめ形の副鼻腔部分で市販の人工血管を使用し、注入法を簡略化しました。このプロトコルの目的は、近位部の縫合線とグラフト内交連の配置とグラフトの選択の最初の行の管理に特に重点を置いてこの標準化で再現可能な手法の詳細に説明するにはサイズ。初期の成果と中期の結果が掲載されています。患者のための適切な選択とこのプロシージャの制限事項を説明します。

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プロトコル

プロトコル人間研究倫理委員会の機関のガイドラインに従います。

1. 患者の事前選択

  1. 術前のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンを使用して 60 mm を超えないバルサルバ洞の拡張と患者を識別します。
  2. 次に、これらの患者の術前の心エコー検査上正常または正常に近いの現われる大動脈弁尖を使用したサブグループを選択します。
  3. 弁温存大動脈基部置換プロシージャの可能性のお知らせ。
  4. 術中大動脈弁の検査後最終決定を下します。尖および/または肥厚石灰化とその無料マージンの撤回の不在を確認してください。

2. 手術のための準備

注: 手術のための準備機関ガイドラインと成人の心臓手術患者のための推奨事項に従います。

  1. 手術室を準備し、手術の患者は前述した13。

3. 手術

  1. 上記13 (図 1 a) として、胸骨正中切開心臓へのアクセス。
  2. 交換の大動脈を準備します。
    1. ・ カルペンティエル小説郭清鉗子でシノ鋼管接合部で上行大動脈をつかみます。#11 刃と水平方向の開口部を作る。
    2. Metzenbaum ハサミで円周方向と水平方向に、大動脈を完了します。
    3. 大動脈が切断を有する後尖および/または肥厚石灰化とその無料マージンの撤回の不在を確認します。冠動脈石灰を確認します。
    4. 周囲の組織から外側の側面の非-冠状静脈洞左心房の屋根まで無料解剖します。
    5. (図 1 b) カスプの挿入に接続されている大動脈壁の残骸の 5 mm を残して、寛大な円形のパッチと大動脈壁から右冠動脈口をデタッチします。
    6. 周囲の組織から非冠動脈と右冠動脈洞間交連を無料します。
    7. 右心室の流出路から右冠動脈洞の大動脈壁の残骸の外側側面分析無料。
    8. 左心房の屋根まで非冠動脈と左冠静脈洞間交連の外側の側面を無料します。
    9. 先端の挿入に接続されている大動脈壁の残骸の冠状静脈洞のまま 5 mm の大動脈の壁を切除します。
    10. 周囲の組織から右と左冠状静脈洞間交連の外側の側面を区切ります。肺動脈を傷つけないように注意してください。
    11. 寛大な円形のパッチは、カスプ (図 1 b) の挿入に接続されている大動脈壁の残骸の 5 mm を残して大動脈壁から左冠動脈口をデタッチします。左主冠動脈を動員し、その最初の 10 mm 以上。
    12. 左心房の屋根の上から左の冠状静脈洞の大動脈壁の残骸の外側側面分析無料。
    13. 各交連の上にマットレス 4/0 ポリプロピレン宿泊縫合を置きます。
  3. 義足の近位の注入を開始します。
    1. 12 マットレス非 pledgeted 2/0 編みポリエステル縫合糸による近位吻合の最初の行を実行します。水平面 (図 2 a) 非冠動脈と右冠動脈洞間交連を除いて交連の三角形の基盤、尖点の挿入の下 1-2 mm の円周これらの縫合糸を置きます。
    2. 非冠動脈と左冠動脈洞間交連の三角形の基部に最初のマットレス縫合を置きます。非冠動脈と右冠動脈洞間交連の方向に 2 番目と 3 番目の縫合非冠尖の挿入の下 1-2 mm を置きます。
    3. 場所、非冠動脈と右冠動脈洞間交連の三角形のベースを回避し、したがってを損なうことなくが非冠動脈と右冠静脈洞間交連の方向に 3 つ目の横に縫合など、膜性中隔。
    4. 右冠動脈洞非冠動脈と右冠動脈洞、したがって膜性中隔 (図 2 b) をスキップ間交連の交連の三角形の基部から 2 mm の最初の縫合を開始します。
    5. 左と右の冠状静脈洞間交連の方向に右冠動脈洞の次の縫合糸を置きます。
    6. 場所、前後左右の冠状静脈洞間交連の交連の三角形の基部に右冠動脈洞の縫合。
    7. 次に、4 の等距離マットレス縫合左冠状静脈洞の固定のため左冠尖の挿入の下 1-2 mm を渡します。
    8. プロテーゼのサイズを選択すると、左心室-大動脈弁接合を楽に通過する市販の生体弁の寸法測定器のサイズに 4 〜 6 ミリメートルを追加します。
    9. 交連宿泊縫合糸と交連の三角形の基礎でマットレス縫合の間交連の高さが決まります。義足の事前形副鼻腔に患者の交連の高さを調整するには、4/0 ポリプロピレン交連滞在パスは義足の中国鋼管接合部近傍の内側外側を縫合糸します。
    10. 左と右冠動脈洞間交連の高さが他の 2 つよりも若干少ないではよく注意してください。円周義足交連の語頭音添加の副鼻腔の高さを適応し、マットレス縫合糸を義足の最初の行を渡すことができる交連高さの測定値の下 2 mm の首の下をトリミングします。
    11. 今義足にマットレス縫合のインサイド アウトを渡します。したがって内部 (図 3 a) にバルブを配置する語頭音添加をスライドします。優しくマットレス縫合糸を結ぶし、それらをカットします。
    12. 3 5/0 ポリプロピレン縫合糸、各副鼻腔の 1 つを実行して近位吻合の 2 番目の行を開始します。
    13. 並列に次回まで、左と右の冠間交連までカスプの挿入義足内部大動脈の壁の残骸を修正する左の冠状静脈洞のどん底で最初 5/0 ポリプロピレン実行縫合を始める左と冠状静脈洞との間の交連 e。わずかな張力の下で 2 の端を置きます。
    14. 右と左冠動脈の交連までカスプの挿入並列で義足内部大動脈の壁の残骸を修正する右冠状静脈洞のどん底で第二 5/0 ポリプロピレン実行縫合を続行し、右と冠状静脈洞との間の交連の後までは。わずかな張力の下で 2 の端を置きます。
    15. どん底の非-冠状静脈洞非冠動脈と左冠動脈洞間交連までカスプの挿入並列で義足内部大動脈の壁の残骸を修正するために第三 5/0 ポリプロピレン実行縫合を配置します。
    16. 非冠動脈と右冠動脈洞間交連までカスプの挿入と並行して大動脈壁の残骸を固定することにより近位吻合の 2 番目の行を終了します。ネクタイ各交連で、2 つの縫合糸端一緒に (図 3 b)。
    17. 大動脈弁閉鎖不全の有無を確認するには、生理食塩水で義足を充填し、左心室に配置右肺静脈と僧帽弁口に吸引を適用します。
  4. 語頭音添加 (図 4) に冠のオスティアを再接続します。
    1. 左冠動脈口パッチのサイズを調整する語頭音添加の左の副鼻腔にボタン穴を作成します。
    2. 6/0 ポリプロピレン実行縫合によって内側からと、左冠動脈口から外に義足のボタン穴のどん底で吻合を開始します。
    3. 義足の内側から最初の 1 つの右側に 2 mm の目のステッチを配置および吻合部の右のリッジの中間の高さまで左冠動脈口の外。光の張力の下で縫合に終止符を打ちます。
    4. 義足で内側からもう一方の端に合わせて左冠動脈口の外からの吻合の左の尾根に実行縫合を続行します。2 つの端を一緒に結ぶ。
    5. 右右冠動脈口パッチのサイズを調整する人工洞でボタン穴を作成します。
    6. 6/0 のポリプロピレン実行縫合、内側から、外での義足からに右冠動脈口の直下から開始して義足に右冠動脈口を接続します。
    7. 吻合部の右のリッジの中間の高さに縫合をして軽い張力の下で終止符を打ちます。
    8. もう一方の端に合わせて吻合の左の尾根を実行することにより吻合部を完了します。2 つの端を一緒に結ぶ。
  5. 遠位吻合 (図 4) を実行します。
    1. インサイド アウトと遠位に大動脈から外で 5/0 ポリプロピレン実行縫合してから義足の遠位端のどん底で吻合を開始します。吻合部の右のリッジの中間の高さに、最初の縫合を実行します。
    2. もう一方の端に合わせて左の尾根に縫合を実行することによって遠位吻合を完了します。端を一緒に結ぶ。
    3. トレンデレンブルグ体位オペレーティング テーブルを傾けます。流すポンプは流量全開の 50% に減らすし、ゆっくりと左の心室の出口の穏やかな吸引下大動脈交差クランプを削除します。
    4. 心臓肺の完全なフローの履歴書をバイパスします。不当な外科的出血の術野を確認します。
    5. Rewarm 37 ° c の患者、心肺のバイパスから患者を区切ります。血圧を安定させる、IV を 1:1 の比率 (3 mg/kg ヘパリンの 300 U/kg に対応する) で注入プロタミンでヘパリンを中和します。
    6. 止血を確認し、必要に応じて胸腔ドレナージを置きます。Reapproximating 胸骨ワイヤーで胸骨と 2 層13の吸収性縫合糸と軟部組織によって標準的な方法で胸部を閉じます。

4. 術後の患者のケア

  1. 集中治療室に移管、大動脈ルート13の心臓外科手術の標準的な手術後のケアと、患者を提供します。

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結果

統計解析:

連続変数は平均 ± 標準偏差とパーセンテージ カテゴリカル変数として掲載されています。Kaplan-meier 曲線、生存、大動脈弁の再手術からの自由と市販のソフトウェア パッケージを使用して再発中等度の逆流からの自由のために計算されます。

患者の人口:

この議定書によると VSRR は、大動脈動脈瘤 ≤60 mm と正常または正常に近い表示される大動脈弁 (表 1) 54 連続した患者で行われました。患者の大半は、安定した臨床症状 (表 1) の大人の男性です。20-2 その他の心臓手術 (表 2) と組み合わ...

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ディスカッション

弁温存正常または正常に近い大動脈弁尖と大動脈の動脈瘤を呈する患者の大動脈基部置換は複合人工血管置換術、大動脈と大動脈弁より生理的でそれゆえに魅力的な代替機械や組織のバルブです。弁温存大動脈の簡略化手法を述べるこのプロトコルでは大動脈弁の再注入による交換のルートします。以前に報告されたテクニック3,8の大半と対照をなしてこのプロトコルで最初の行のマットレス縫合が分散非対称膜性中隔への損傷を避けるために。さらに、プロトコルでプレジェット上はこれらのマットレス縫合糸への補強されていません。これらの縫合用プレジェットを省略する理論的根拠は早い段階で直接障害だけでなく後の段階でそれらの周り潜在的な肉芽腫の形成によってもバルブの正常な動きとの干渉のリスクを軽減するという意図に基づいてください。15. この簡略化手法は、薄くてしなやかな小臼歯弁 2 つの対応する副鼻腔の作成患者で行うことができます。タイプ 0 大動脈二尖弁、180 °/180 ° 円周方向

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開示事項

著者が明らかに何もありません。

謝辞

この仕事にしたスイスの心血管系財団の助成金 (N ° 32117) 支えられ

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
心臓手術インフラ:
Heart Lung MachineStockertSIII
EOPA 24Fr. 動脈カニューレMedtronic77624
心房小道静脈カニューレ 34/48Fr.メドトロニック93448
LVベントカテーテル17Fr。エドワーズE061
アンテグラード 9Fr. 心臓麻痺カニューレエドワーズAR012V
逆行性 14Fr. 心臓麻痺カニューレ エドワーズNPC014 
冠状動脈口カニューレ90°メドトロニック30155
冠状動脈口カニューレ45°メドトロニック30255
名前会社strongカタログ番号コメント
プレシェイプド副鼻腔グラフト
Cardioroot 28 mmMaquetHEWROOT0028
Cardioroot 30 mmMaquetHEWROOT0030
Cardioroot 32 mmMaquetHEWROOT0032
Name会社カタログ番号コメント
ElectrocauteryCovidienForce FX
NameCompanyカタログ番号コメント
縫合糸:
ポリプロピレン4/0Ethicon8871H
ポリプロピレン 5/0Ethicon8870H
ポリプロピレン 6/0EthiconEH7400H
編組ポリエステル 2/0 結紮糸ポリブチル酸コーティング エチコンX305H
名前会社カタログ番号コメント
マイクロナイフシャーポイント タイコヘルスケアPTY 78-6900
名前会社カタログ番号コメント
Drugs:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp &ドーム 
プロポフォールフレゼニウス カビN01AX10
フェンタニルアクタビスN01AH01
ヘパリンブラウンB01AB01
プロタミンメダ ファーマシューティカルV03AB14
Name会社名カタログ番号コメント
Instruments:
Cooley血管大動脈クランプDelacroix-ChevalierDC40810-16
解剖鉗子 CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
はさみ メッツェンバウムドラクロワ・シュヴァリエB351751
ニードルホルダー ライダー・ドラクロワ・シュヴァリエDC51130-20 
解剖鉗子DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
マイクロ持針器 ジェイコブソン・ドラクロワ・シュヴァリエDC50002-21 
マイクロサイザージェイコブソンドラクロワシュヴァリエDC20057-21 
肺レトラクタDelacroix-ChevalierB803990
Allis clampDelacroix-ChevalierDC45907-25 
オーShaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
18ブレードナイフDelacroix-ChevalierB130180
Leriche止血クランプDelacroix-ChevalierB86555
NameCompanyカタログ番号コメント
データ分析
カプランマイヤー曲線GraphPadPrism 7
M03AC09

参考文献

  1. David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
  2. Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
  3. De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
  4. Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
  5. Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
  6. Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
  7. Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
  8. David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
  9. Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
  10. Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
  11. Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
  12. Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
  13. Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632(2017).
  14. Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
  15. Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
  16. Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
  17. David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
  18. Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
  19. De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
  20. Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
  21. Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
  22. David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
  23. Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).

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