このプロトコルの目的は、右前のミニ開胸して中心部大動脈送血法の低侵襲大動脈弁置換術のテクニックの詳細に説明することです。この手法が潜在的患者の快適性を高める、術後合併症を減らすことによって、滞在期間、グローバル コストを下げることを促進するため。
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この記事について
サマリー
要約
大動脈弁狭窄は先進国で最も普及している心臓弁膜をなっており、これらの人口の高齢化によるものです。病理の発生率は、65 年後の年齢の成長とともに増加します。胸骨正中切開従来の外科的大動脈弁置換術では、症候性大動脈弁狭窄症に対する治療のゴールド スタンダードをされています。しかし、患者のリスク プロファイルを悪化させると他の治療戦略を確立された手術によって得られる優秀な結果を維持する試みで導入されています。これらの方法の 1 つは、経カテーテル大動脈弁留置術によって表されます。ハイリスク患者で症候性大動脈弁狭窄症に対する治療の成果は、経カテーテル大動脈弁置換術で改善している、この状態で多くの患者まま外科的大動脈弁置換術のための候補者。候補者の外科的大動脈弁置換術の患者に外科的外傷を減らすために、低侵襲アプローチは、過去 10 年間の間に関心を集めています。1993 年に大動脈弁置換術の右前方開胸術の導入、以来右前ミニ開胸と上部ヘミ胸骨大動脈の最小限のアクセスを実行する心臓外科医の間で切開方法が主流となっています。弁置換。切開の位置は、横にある動脈カニュレーション サイトは大動脈弁置換術のための最小限のアクセス技術の 2 番目の主要なランドマークを表します。2 つの最も頻繁に使用される動脈カニュレーション サイトには中央大動脈および末梢大腿アプローチが含まれます。これらの患者に外科的外傷を減らすことを目的として中央大動脈送血法サイトで右前のミニ開胸アプローチしました。このプロトコルでは、低侵襲大動脈弁置換術の手法について詳しく説明し、心臓コンピューター トモグラフィ測定を含む、患者選択基準の推奨事項を示します。適応とその選択肢と同様に、この手法の限界を説明します。
概要
血行動態の関連性と臨床的に受信側に特に注意と診断、心臓弁の病変大動脈弁狭窄はアメリカ合衆国と先進国1,2で最も一般的な弁病理。心血管の健康の調査の患者の 2% が成長する年齢と有病率の増加が明確で、フランクの大動脈狭窄症: 歳 65-75 歳の患者で 1.3%、それらの高齢者の 75-85 年に 2.4%、85 年1より古い患者の 4%。症候を呈する患者重症大動脈弁狭窄症、大動脈弁置換術はクラス私3心臓弁膜症患者の管理のため米国心臓協会のガイドラインで勧告。
従来の外科的大動脈弁置換術 (FS) は、大動脈治療のゴールド スタンダードとして確立しているにおける胸骨正中切開弁狭窄症罹患率と死亡率の4の面で優れた結果を。これらの結果は、高齢の患者とリスクの高いプロファイルを持つ患者に治療上の適応の拡張を奨励しています。治療戦略の数は、一般集団における従来の外科的大動脈弁置換による同じ良い成果を維持するためにこれらの患者のサブセットで実装されています。これらの代替治療法の中で経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は Cribier と同僚5によって 2002 年に導入されました。瀕死の患者で最初に実行される、TAVI が急浮上した従来の外科的大動脈弁置換6、7、適性がない重症大動脈弁狭窄患者に対する治療選択肢として、または低侵襲として高における患者への手術のアプローチはリスク8,9です。
にもかかわらず、選択した患者のサブセットのタヴィの改善の結果、症候性大動脈弁狭窄症の多くの患者はまだ外科的大動脈弁置換術のための候補者であります。これらの患者で FS 大動脈弁置換術、心臓外科医によって最も頻繁に使用されるアプローチです。それにもかかわらず、外科的外傷10を減らすことの理論的根拠と様々 な「低侵襲」技術が開発されています。これらのすべての最小アクセス手法術後の痛みを軽減し、入院期間を短縮し、グローバル コスト10を保存可能性があります患者の回復を加速による患者の快適性の向上を目指した。低侵襲切開アプローチ上部ヘミ-胸骨 (UHS) と右前ミニ開胸 (RAMT) 文献11で報告の主な手法となっています。大動脈弁置換術の右前小開最初 Benettiらによって報告されました。12、および上部のヘミ胸骨最初いくつかの著者11によって記述されていた。瘢痕の選択肢に加えて 2 つの動脈の血流の戦略が使用されている: i) 周辺の大腿動脈カニュレーション、ii) 中心部大動脈送血法よりもより頻繁に採用されています。
低侵襲大動脈弁置換術の患者転帰の改善が報告された、にもかかわらず限られた手術分野および末梢動脈灌流戦略13の短所についての懸念リードする多くの心臓外科医大動脈弁置換術のための最小限のアクセス アプローチの潜在的な利点から恩恵を受ける患者がさせません。このプロトコルの目的は、右前ミニ開胸肋骨切除/骨折と動脈灌流の中心部大動脈送血法により低侵襲大動脈弁置換術のこの手法の詳細に説明することです。このプロトコルに従うことによって心臓外科医の大きい数は、特定の患者グループで大動脈弁置換術の右前のミニ開胸を実行できます。患者の選択および技術の制限事項を説明します。初期の結果は、完全胸骨によって分離された大動脈弁置換術を受ける患者のコホートの比較されます。
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プロトコル
プロトコル人間研究倫理委員会の私たちの機関のガイドラインに従います。
1. 患者の選択 (表 1)
- 14隔離された大動脈弁置換を施行した患者を識別します。
- これらの患者の中から選択主要胸部変形 (Kypho 側弯症)、照射の既往または右の hemi 胸郭の手術することがなくサブグループは、アクティブな心内膜炎の緊急手術等のため必要があります。
- 昇順大動脈瘤 ≥4.5 cm 患者を除外する胸部コンピューター断層撮影 (CT) スキャンを実行します。
- 胸部の CT (図 1と2および表 1) によって提供された測定によると最終的な決定を下します。大動脈送血法サイトと大動脈弁に近い距離に基づく、2 番目または 3 番目の肋間スペースの間を選択します。
2. 手術のための準備
- 上記14として制度のガイドラインと、成人の心臓手術患者のための推奨事項を次の手術の患者を準備します。
- 背中と左胸ドレープ前に前方に外部除細動パッドを配置します。
3. 手術
- 右前ミニ開胸により心臓へのアクセス
- 切開、肌ノテクノロジー 8 cm 以上 18 ブレード ナイフで右胸骨端の右側に 1 cm を開始選択した肋上。
- 胸筋と、電気焼灼器を使用して肋間筋の浅層をカットします。右肺への損傷を避けるためには、Metzenbaum ハサミで右胸膜をまず入力します。その後、電気焼灼で肋間筋の開口部を拡大します。
- 筋膜および Metzenbaum はさみを使用してそれのまわりの軟部組織から解放することによって内部右胸部椎弓根を保持します。
- 右胸膜に軟部組織のリトラクターを挿入し、傷にそれを修正します。内部右胸部椎弓根を傷つけないように注意してください。
- 軟部組織のリトラクターを最小限のアクセス リトラクターを置き、ゆっくりと徐々 にそれを開きます。
- ・ カルペンティエル小説鉗子で頭側穿刺部位の脂肪をつかむし、電気焼灼でカットします。横隔膜の神経を傷つけないように注意してください。
- 電気焼灼で右心房に心膜を開き、心膜を広めるために開口部の両側 2/0 polyglactin 宿泊縫合します。
- 上行大動脈と右房尾側頭側心膜を開き続けます。心膜の広がりへの開口部の両側 2/0 polyglactin 宿泊縫合を配置します。
- 上行大動脈と大動脈送血法財布の紐の配置のために準備する大動脈的遠位心膜反射を確認します。
- 左心室の出口の配置のため右上肺静脈の解剖を確認します。
- 上行大動脈の遠位部を公開、ピーナッツのガーゼを使用して上行大動脈を慎重に押し下げてアリス クランプにマウント。
- 4/0 ポリプロピレン縫合糸を使用して上行大動脈遠位心膜反射ラインのすぐ下大動脈送血法の最初の財布のひもをかぶせます。4/0 ポリプロピレン縫合糸を使用して最初の 1 つの周りに 2 番目の財布-文字列を追加することによって大動脈送血法のための準備を完了します。
- ヘパリン/kg の 300 i. u. を与える (濃度 5,000 U/mL) IV ラインを介して。
- 患者の心肺バイパスに接続します。
- まず右大腿静脈を穿刺、静脈に針を通してガイドワイヤを配置します。皮膚の 11 刃で開口部を拡大します。連続ダイレーターで穿刺部位を広げるし、経食道心エコー制御 (図 3) の下でガイドワイヤ上, 経皮的大腿静脈カニューレを紹介します。
- 軽くプッシュ ダウン ピーナッツ ガーゼを使用して上行大動脈アリス クランプにマウントされている、財布の紐の真ん中に上行大動脈を穴をあけます。ガイドワイヤ上大動脈を cannulate します。
- 心肺バイパスを起動し、30 ° C (図 4) に患者を冷却します。静脈の還流を改善するには、perfusionnist-50 mmHG のアシストの否定的な圧力を適用しなさい
- 軽く左側に向かって、上大静脈を押して、4/0 ポリプロピレンのモノフィラメント縫合糸で右上肺静脈に財布のひもを配置します。左心をアンロードするのには財布のひもを左心室の出口に挿入します。
- 弁切除と交換を準備します。
- クロス ・ クランプ開閉式剛性シャフトと柔軟なクランプを使用して大動脈カニューレのすぐ下大動脈。
- 逆 L 前並非冠バルサルバ洞に至る、中国鋼管接合部のレベルを実行します。アリス クランプと、大動脈の下の尾根を撤回します。
- 大動脈弁閉鎖不全の場合に、冠のオスティアに直接順行膠質液を提供します。
- 大動脈を通じて非-冠状静脈洞大動脈弁上 1 cm を拡張します。左と右冠動脈のオスティアをチェックします。
- 大動脈の下の尾根上 5/0 ポリプロピレン縫合糸を置き、大動脈弁の露出を改善する右心室の前方の面にそれを表面的に修正します。
- 大動脈の優れた尾根上別 5/0 ポリプロピレン縫合糸を置き、大動脈弁の露出を改善する心膜を表面的にそれを修正します。
- 遠藤鉗子で右、非冠動脈と左冠尖でつかむ順番と遠藤ハサミでそれらをします。僧帽弁、大動脈を通じて確認してください。
- 市販バルブ sizer を使用して、挿入するバルブのラベルのサイズを決定します。Sizer 快適大動脈心室の接合部を通過するを選択します。
- 最初は縛り付けられる遠藤針ホルダーを使用して、左と右冠動脈洞間交連の U 縫合糸とポリエステル 2/0 を編組。心室側は、縛り付けられる心室からまでの縫合に渡します。
- 右の冠状静脈洞を完了する時計回りに縛り付けられる U 縫合糸と編みポリエステルの 2/0 の配置を続行します。
- 時計回りの場所は、非冠動脈洞に縛り付けられる U 縫合糸とポリエステルの 2/0 を編組。
- 右と左冠動脈洞間交連から始まる、左の冠状静脈洞に反時計回りに編みポリエステル 2/0 件縛り付けられる U 縫合糸を置くことによって環状縫合糸を完了します。
- ライダー針ホルダーを使用して人工弁置換術後の縫製リングにポリエステル編組の 2/0 縫合糸を渡します。
- 人工弁をスライドさせ、バルブ ホルダーを取り外します。縫合糸を結ぶし、彼らと大動脈弁の間の任意のギャップを確認します。左と右冠オスティアに障害物がないことを確認します。
- Metzenbaum はさみを使用して結ばれた縫合糸をカットします。大動脈の下、優れた尾根上 5/0 露出を抜糸します。
- 2 5/0 ポリプロピレン ヘミ縫合を実行して、大動脈を閉じます。非冠動脈洞で、大動脈のどん底に最初の 1 つを配置し、それを結ぶ。その後、逆 L 大動脈の角度に来る。わずかな張力の下で縫合糸の端を置きます。
- 第二 5/0 ポリプロピレン実行ヘミ-縫合左端に開始および最初のヘミ縫合の最後を満たすために右側に向かってくるし、大動脈の閉鎖を続行します。2 つの端を一緒に結ぶし、それらをカットします。
- 右心室に大動脈をアンクランプする前に心室ペーシング ワイヤを配置します。
- トレンデレンブルグ体位チルト動作テーブルをしましょう。完全なフローの 50% にポンプの流れを減らします。左心室の出口の穏やかな吸引の下でゆっくりと大動脈遮断14を削除します。
- 心臓肺の完全なフローの履歴書をバイパスします。大動脈閉鎖の止血を確認します。左心室通気口を削除し、その財布のひもを結ぶ。止血を確認します。
- 患者は 37 ° c. を rewarm します。独立した心臓肺から患者をバイパスします。安定した血液の圧力に達すると、1:1 の比率 (3 mg/kg ヘパリンの 300 U/kg に対応する) でプロタミン注入 IV でヘパリンを中和する14。
- 最初の財布のひもを結ぶ大動脈カニューレの削除を準備します。アシスタント大動脈カニューレを取り除き、財布のひもを結ぶことを完了しなさい
- ダブル安全な大動脈送血法のサイトを図 8 の 4/0 ポリプロピレン縫合糸です。縫合糸をカットします。
- 大腿静脈カニューレを削除し、20 分間の手動圧縮によって、止血をセキュリティで保護します。
- 心膜の 1 つと 1 つの右胸水胸管を配置します。3 緩く結ばれた編組 2/0 polyglactin 縫合心膜を適応します。
- 2 つの編組 0 polyglactin 縫合糸で肋骨を適応します。標準の方法でレイヤーの傷を閉じます。
4. 術後の患者のケア
- 集中治療室に転送、次の心臓手術14標準的な術後ケアを患者を提供します。
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結果
統計分析 (± SD を手段として表示される) 連続変数の表 2表 3 表 4非パラメトリック マン ・ ホイットニー検定を用いて行われます。カテゴリ変数の表 2表 3 表 4の割合で、カイ二乗検定で比較すると。統計解析を行い, pにセットされた統計的有意性しきい値と市販のソフトウェアを使用して < 0.05。
表 2は、患者の特性を示しています。大動脈弁置換術は 196 患者選択基準 (表 1) を満たす人にミニ開胸右前の説明プロトコルに従って行われました。患者の特性同じ期間中における胸骨大動脈弁置換術を受けている 171 患者に類似していた。方式の採用は、患...
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ディスカッション
このプロトコルでは分離の大動脈弁置換のミニ開胸右前のテクニックの詳細に説明し、この手順の患者選択基準を強調します。その他の治療的介入、適切な患者選択はプロシージャの成功を達成するためのキーです。この技術のための患者の検討のための最適な CT 計測正確には、このプロトコルで説明体験に基づいているし、博士グラウバーとこのフィールド10人の協力者の広範な作業を検討してください。これらの最適な CT 測定は、大動脈弁輪からいくつかの貴重な条件、すなわち、水槽サイズ、冠オスティアの距離を追加グラウバーらの推奨する場合にのみ、この手法に適した患者を見つける人に: (1)、右は大動脈 (1 つの半分以上が右胸骨の境界線を尊重し右側に位置) 主肺動脈、(2) 大動脈と胸骨の間の距離を超えない 10 cm と (3) の間の角度のレベルで、正中線と大動脈 (α 角度) の傾斜 45 °10より大きいです。これらの CT の選択基準は、グラウバーらによって推薦とは若干異なります
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開示事項
著者が明らかに何もありません。
謝辞
この仕事にしたスイスの心血管系財団の助成金 (N ° 32119) 支えられ
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| <ストロング>心臓手術インフラ: | |||
| 心肺マシン | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. 動脈カニューレ | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex 動脈カニューレ | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. 大腿静脈カニューレ | Edwards | QD25 | |
| バイオメディカス 25Fr.Nextgen静脈カニューレ | Medtronic | 96670-125 | |
| LVベントカテーテル17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| 冠状動脈口カニューレ 90° | メドトロニック | 30155 | |
| 冠状動脈口カニューレ45° | メドトロニック | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR 軟部組織非外傷性リトラクター | Estech | EC400220 | |
| 軟部組織リトラクター | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| ポリプロピレン 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| ポリプロピレン 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| ポリブチレートコーティングを施した編組ポリエステル 2/0 結紮 | エチコン | X305H | |
| 編組ポリエスター2/0、プレジェットV5 | チコン | MEH7715N | |
| 編組ポリグラクチン2/0縫合 | チコン | V114H | |
| 編組ポリグラクチン0縫合 | チコン | W9996 | |
| <ストロング>薬: | |||
| ミダゾラム | ロシュファーマ | N05CD08 | |
| ロクロニウム | MSDメルクシャープ&ドーム | ||
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Kö 博士;hler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SIリトラクターブレード40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo 非外傷性鉗子 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR 弁鉗子 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR ニードルホルダー 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR ニードルホルダー 湾曲 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR バルブはさみ 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR 湾曲ハサミ 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet フレキシブルアーチ型大動脈クランプ | Vitalitec | V10143 | |
| イントラックインサートセットダブルトラクション | Vitalitec | N10122 | |
| 解剖鉗子Carpentier | ドラクロワシュヴァリエ | DC13110-28 | |
| はさみ メッツェンバウム | ドラクロワ・シュヴァリエ | B351751 | |
| ニードルホルダー ライダー・ | ドラクロワ・シュヴァリエ | DC51130-20 | |
| 解剖鉗子DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| 肺レトラクタ | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| オーShaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18ブレードナイフ | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11ブレードナイフ | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche 止血クランプ | Delacroix-Chevalier | B86555< | |
| strong>データ分析 | |||
| Mann-Whitney と Chi 2 乗 | GraphPad | Prism 7 |
参考文献
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