問題のある気道を制御する代替手段としてのリジッドチューブ

サマリー

ここに提示されたのが、付属の光源を用いた喉頭鏡検査用の硬質チューブを用いた挿管管導入器上の気管挿管のプロトコルである。この操縦の主な特徴は、後方のアプローチと剛性チューブを進めながら、ランドマークとして甲状腺軟骨の使用です。

要約

予期せぬ問題のある気道は、麻酔関連の罹患率と死亡率の大部分を表しています。後方モルまたはパラグロッサルアプローチは、気管挿管に使用される剛性器具の大部分に代わるもので、正中線に沿ってグロティスにアクセスします。この単一センター、将来の症例シリーズの研究は、気管挿管を達成するために後回臼歯アプローチを使用する器具(喉頭鏡検査のための硬質チューブ)を導入し、貧しい口腔鏡の場合には従来の喉頭鏡検査の選択肢を提供する。麻酔誘導後、修正されたコーマック・レハネ・グロティス・ビューグレード>2bの場合、挿管は硬質管でさらに運ばれます。管は、舌を対側側に置き換え、唇の交わりから進みながら甲状腺軟骨の方向に従う。甲状腺軟骨を穏やかに押し込み、それに向かって架空の線に従って進めることによって、非支配的な手で喉頭の位置を調整すると、適切なグロティスの視覚化に必要な時間が短縮されます。喉頭蓋が見えなくなると、開業医はゆっくりと進行し、喉頭蓋を持ち上げ、チューブの先端をより前向きに向けます。グロティスが視野に現れると、挿管チューブの導入器が気管に入り、硬質チューブが抽出された後に潤滑カフ管が導入者の上に進む。このツールは、マッキントッシュ喉頭鏡を使用する際に不十分な血不同性の視野を有する30人の患者に対して試験され、挿管時間および合併症に関して優れた結果を得た。視野の縮小は、この方法の主な制限であり、合理的な専門知識を得るためのトレーニング期間が必要です。このシンプルで堅牢で安価な機器は、困難な気道の場合に救助オプションになる可能性があります。

概要

気道管理インシデントは、気道制御と広範な教育資源のための新しいツールの開発にもかかわらず、麻酔関連の死亡率と重度の罹患率の大部分を表します¹.ビデオ喉頭鏡と柔軟または硬質内視鏡は大きな前進ですが、トレーニング^22、3に加えて補助的な投資が必要^です。困難な挿管は、多くの場合、予想外であるため、バックアップ計画を持って、^{利用可能な4}から適切なツールを使用することが開業医の責任です。この研究は、従来の喉頭鏡検査中に腺膜の視覚化が悪い患者の気管挿管に、安価で簡単なツールである喉頭鏡検査(RTL)が効率的に使用できることを示すことを目的としています。

喉頭鏡検査用の硬質管(図1)は、直径5~20mm、斜めのベベル末端を有する長さ15~25cmの円形の中空管です。それは堅い気管支鏡または食道鏡に似ていますが、^短い5.光源に接続されたプリズムライトディフレクタを持つ結合片は、使用中に硬質管の近位端に取り付けられ、このアセンブリを見て画像を直接得ます。耳、鼻、咽喉の専門家が喉頭とその周辺を可視化するために使用する器具です。パイロット研究では、座腔内病理と解剖学的に挑戦的な気道を有する20人の患者が硬質管で挿管され、結果は⁶を奨励した。

この研究には、難しい挿管のための解剖学的基準を持つ患者と、湾曲したブレード喉頭鏡を使用する場合の修正されたコルマック・レハネ⁷グロティスビューグレード≥2bが含まれていました。目的は、後臼歯アプローチを用いた硬質チューブを使用した喉頭鏡検査が、従来の喉頭鏡検査で不十分な血球の視覚化を有する場合に迅速な口蓋ビューを提供し、挿管管導入者の上に気管を挿管するための適切な条件を提供できることを実証することであった。

プロトコル

私たちは、大学倫理委員会no 432/24.11.2016の承認を得てRTLを使用して気管挿管の実現可能性を評価する前向きの観察的な単一センター研究を設計し、ClinicalTrials.govNCT03341507に登録しました。この研究では、ASAの身体的状態1〜3の成人患者が関与し、耳、耳下耳、サイ洞の手術に全身麻酔を必要とし、単純化された気道リスク指数(SARI)スコア⁸で計算された推定解剖学的に困難な気道を有し、スコア≥5、気道病理を有さない。

注:麻酔前の試験は、修飾されたコルマック・レハネ⁷グレードのグロティックビジュアライゼーション≥2bの患者を選択することを目的とした気道評価に焦点を当てました。コルマック・レハネ分類は、喉頭鏡検査中のグロティス・ビューのグレードを定義し、無制限のグロティックビジュアライゼーショングレード1から喉頭構造グレード4を見ることができないまでです。SARIスコア⁸は、困難な気管挿管を予測するための多変量リスクスコアである。SARI スコアが 4 以上、最大 12 の場合、挿管が困難になる可能性が高くなります。7つのパラメータは、SARIスコアに寄与する:口の開口部、胸腺の距離、首の動き、マランパティスコア、アンダーバイト、体重、および以前の挿管履歴を作成する能力。

1. 患者および機器の準備

1. ミダゾラムの1または2mgを静脈内に10分間静脈内投与して手術室で患者輸送を行う前投薬。
2. 患者は、スニッフィング位置の傾きに頭を置いて手術台の上に横たわってください。
3. 標準的な血行力学的および呼吸モニタリングを適用する:心電図、非侵襲的な動脈血圧、酸素飽和度、呼吸頻度、終潮CO_2。バイスペクトルインデックスモニタリングを使用して、患者の麻酔深さをモニタします。
4. 緊急時に、経験豊富な麻酔医またはENT医師が利用できることを確認してください。
5. 吸引プローブを設置し、困難な気道キットを用意して下さい。女性用の直径1.2~1.8cmの長さ15~20cmの3本のチューブと、男性用の直径1.2~2cmの長さ20~25cmの3本のチューブ:さまざまなサイズの硬質チューブを取り付けた光源を使って、コネクティブピースを準備して確認します。
6. 前頸部の触診により甲状腺軟骨(アダムのリンゴ)を識別します。患者に飲み込んで、親指、インデックス、中指で前頸部を優しく触診するように頼む。甲状腺軟骨は、患者が飲み込む間に動く構造である。
   1. 患者に頭部を伸ばし、親指と中指を使って直線で唇の整流と甲状腺軟骨の間の距離を測定するように頼む。測定を行いながら、もう一方の手に硬質チューブを持ちます。下顎は、この距離を測定するために定規の使用を妨げる。
   2. その先端から始めて、準備された堅い管で得られる長さに注意してください。この操作を行うには、前の手順で説明したリジッド チューブの距離を測定するために使用する 2 本の指を直接変換します。
   3. 唇のコミュニケーションと甲状腺軟骨の間の距離と等しい深さでRTLを使用する場合は、グロティスを見つけることを期待してください。より良いグリップと便利なレバー効果を得る場合は、上記の測定距離の約2倍の長さのチューブを使用してください。

2. 全身麻酔と従来の喉頭鏡検査の誘導

1. 5分間のプレオキシゲネートを行い、2-3 μg/kgフェンタニル、2-3 mg/kgプロポフォール、1-1.5 mg/kgのスクシニルコリンで麻酔誘導を開始します。二スペクトルインデックスレベルを確認して、麻酔の深さを監視します。
2. スクシニルコリンによって引き起こされる一般化筋炎の間に一時停止してマスク換気の1分後、曲面刃喉頭鏡で標準的な喉頭鏡検査を行い、修正されたコルマック・レハネ・グロティス可視化グレードを登録する。
   1. もし、もし気づいた程度が<2bであるならば、湾曲した刃喉頭鏡で気管挿管を従来から再開する。
   2. グロティスビューグレードが≥2bの場合、せいぜいアーリテノイドと喉頭蓋の一部が見え、マッキントッシュ喉頭鏡を引き出し、RTLでさらに操縦します。
      注意:マスクの換気が不可能または効率的でない場合は、機関のガイドラインに従って速やかに気道を確保する必要があります。

3. 硬質管による気管挿管

1. 上部の臼歯をゴム歯プロテクターまたは綿棒で覆います。
2. 右または左の唇のコミュニケールのレベルで口腔内にRTLを導入し、優れたアーケードに面したベベル、プリズムライトディフレクター、および機能する光源を取り付け、手のひらの内側のライトディフレクターとチューブに続くインデックスを持つ支配的な手で保持します。
   1. 視野を最大にするために直径1.5-1.8 cmの管から始めます。
   2. 舌をそっと反側の場所に置き換えます。
   3. 病理がそうでなければ必要ない場合は、右利きの開業医は、アプローチのために右の後方領域を使用する必要があります。
3. 非支配的な手を使用して患者の口を開き、患者の頭部を過剰に伸ばし、咽頭に向かってRTLを進める。
4. チューブの先端が下咽頭に達すると、保護された上臼歯に対してRTLの近位端に穏やかな圧力をかける。このようにして、RTLの先端は、グロティスの方向に前向きに向きを付けます。
   注:甲状腺軟骨は、RTLの先端を後方空間から正中線に向かって移動する際のランドマークです。
   1. 喉頭蓋、腺炎またはその一部が視界に入っていない場合は、チューブを撤回します。2回目の試みでは、舌の基部と喉頭蓋にアクセスしやすくなるように、切歯のレベルで口腔内にチューブを挿入します。喉頭蓋が見えてきたら、チューブを唇のコチッシュに向かってスライドさせ、先端を所定の位置に保ち、さらに前進します。
   2. RTLを介して挿入される柔軟な吸引プローブで必要に応じて分泌物を吸引する。
   3. 甲状腺軟骨を穏やかに押して非支配的な手で喉頭の位置を調整し、適切なグロティスの視覚化に必要な時間を改善するので、甲状腺軟骨に向かって架空の線に従ってください。
      注:チューブを通して見ながら軟骨を動かすと、動きは、グロティスの周りの内側の構造に変換され、開業医が彼の目標に到達するために指向を助けます。
5. 喉頭蓋炎に達するまでRTLをゆっくりと進め、デバイスの先端で喉頭蓋を持ち上げます。ベベルが後方に向かっていることを確認します。その時点で、声帯は管の遠位端に見える。
   1. もし、喉頭蓋を持ち上げた後、グロティスが視野に入っていない場合は、より小さい直径のRTLを使用することを検討する。
6. グロティスが見えたら、挿管チューブインチーバーをRTLを通して気管に入れる。気管支の損傷が起こる可能性があるため、あまりにも激しく導入者を挿入しないでください。
   1. 声帯損傷のリスクのために喉頭蓋炎を持ち上げた後に、喉頭蓋が見えるようにすぐに進まないでください。
7. 硬質チューブを抽出します。
8. 口腔内に標準的なカフ付き潤滑チューブを置きます。力を使い、進む間は挿管管を穏やかに回転させないでください。
   1. 挿管チューブの内径と導入者の間にわずかな隙間があって、衝突の可能性を減らしてください。
9. 挿管管管が適切な深さにある場合、20-24 cmの唇のコミュニケールから、挿管チューブを所定の位置に残して挿管管の導入器を取り外します。
10. カフを膨らませ、肺の耳切りとカポノグラフィーを通して気管挿管を確認します。
11. 上唇と歯の損傷を検査します。挿管チューブ導入者の挿管は、声帯損傷のリスクを伴うことに注意してください。手術後の喉の痛みや声の乱れがないか患者を確認してください。
    注意:100sを超える場合、または患者が80%に脱飽和し、マスク換気または気道を確保する別の方法を再開した場合、操縦を停止します。

結果

24ヶ月以上にわたり、我々は困難な挿管のための予測SARI ≥5を有する64人の患者を含んでいた(補足ファイル1)。そのうち30個は、曲面翼喉頭鏡で行われた喉頭鏡検査中に修飾されたコルマック・レハネ・グロティスの視野グレード≥2bを提示し、RTLで気管挿管を試みた(表1)。すべてのケースで、1つの例外を除いて、リジッドチューブを使用した手順は、インシデントが発生することなく成功しました。私たちが挿管しなかった患者は、グレード3のコルマック・レハネ・グロティスの見解で、1分以内に80%に飽和し、患者が耳の手術を受けるので喉頭マスクを置くことにしました。

ほとんどの場合(3分の2)、介入は簡単で、50 sの挿管のための中央値の総時間を持つRTLとの操縦の開始から25未満でグロティスが見えた(図2)。挿管チューブ導入機上の挿管チューブの進歩は20〜30sの間続き、また平気ではなかった。従来の喉頭鏡検査では、挿管に必要な時間とコーマック・レハネ・グロティス・ビュー...

ディスカッション

予期しない問題のある気道を扱うときの最も一般的な間違いは、同じツールと同じ技術を主張して、それが動作していないことを認識することです。これは、浮腫や出血⁹を促進することによって状況を悪化させるだけです。

コーマック・レハネの分類によると、従来の喉頭鏡検査でグレード4の血球化視覚化を持つ患者を麻酔したとき、このツールをテストするという考えを持っていました。硬質チューブはこの患者を調査する準備ができていて、我々は手元に別のバックアップ装置を持っていなかったので、我々は、レトロモルアプローチを使用してそれを試してみて、完璧なグロティスビューを得ました。

後方のアプローチを用いたRTLによる気管挿管は、ボンフィルの硬性内視鏡挿管技術¹⁰に似て、湾曲したブレード喉頭鏡検査が不十分である場合に代替手段を提供する。この技術で得られる改善された見解は、舌底部に加えられる圧力の低下と、喉頭蓋¹¹の後方変...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
気道管理セット	カールストルツ	11300 B3
麻酔器	ドレーガー
麻酔薬:フェンタニル	キエジ
麻酔薬:プロポフォール	フレゼニウス
麻酔薬:サクシニルコリン	武田
薬:ミダゾラム	アゲッタント
挿管チューブ	トゥーレン		直径 7-7.5 mm は、ブジーを介した気管挿管
挿管チューブ イントロデューサー (ブジー)	Ontex
潤滑ゲル	ダイナレックス
マッキントッシュ喉頭鏡	角
リジッド チューブ添付	Explorent GMBH		接続部品のシリアル番号は次のとおりです:650021 この調査で使用したリジッドチューブと接続部品の現在の商用オファーは見つかりませんでした。
ライトケーブル付き卓上光源	Karl Storz	20134001, 61594GW

に適しています 柱状のライト デフレクターを備えた取り外し可能な接続ピースを備えたハイネ の