ロボット支援腎移植

サマリー

この論文は、生体ドナーからのロボット支援腎移植の技術的な詳細を提供します。

要約

この論文では、生体ドナーからのロボット支援腎移植(RAKT)について説明します。ロボットは、患者の分割された脚の間にドッキングされ、仰臥位のトレンデレンブルグ位置に置かれます。腎臓同種移植片は、生体ドナーによって提供されます。血管吻合の前に、尿管にダブルJステントを挿入して腎臓同種移植片を調製し、氷パックガーゼで包んで吻合の温度を下げる。ロボットカメラ用の12mmまたは8mmポートと、ロボットアーム用の3つの8mmポートが配置されています。腹膜ポーチは、腸骨血管と膀胱を解剖する前に、腹膜フラップを腰筋の上に持ち上げることによって、腎臓同種移植用に作成されます。6cmのPfannenstiel切開を行い、腎臓を腹膜ポーチの右腸骨血管の外側に挿入します。

外腸骨静脈をブルドッグクランプでクランプした後、静脈切開を行い、移植腎静脈を6/0ポリテトラフルオロエチレン縫合糸を用いて端から側まで連続的に外腸骨静脈に吻合する。移植片腎静脈を固定した後、腸骨静脈は減圧される。これに続いて、外腸骨動脈のクランプ、動脈切開、6/0ポリテトラフルオロエチレン縫合糸による動脈吻合、移植腎動脈のクランプ、および外腸骨動脈のクランプが続きます。その後、再灌流が行われ、尿管膀胱瘻造設術がLich-Gregoir技術を使用して行われます。腹膜はポリマーロッククリップでいくつかの場所で閉じられ、閉じた吸引ドレーンが作業ポートの1つを通して配置されます。気腹を収縮させた後、すべての切開部を閉じます。

概要

腎臓移植は、腹膜透析や血液透析と比較して、生存期間の延長と生活の質の向上に貢献します¹。オープンアプローチは腎臓移植の標準的な手順ですが、ロボット支援技術が最近採用されています^2,3,4。具体的には、ロボット支援腎移植(RAKT)には、開腹腎移植に比べて、術後の痛みが最小限に抑えられる、美容が改善される、創傷感染が少ない、入院期間が短いなど、いくつかの利点があります⁵。さらに、低侵襲アクセスとロボット技術により、外科医は病的肥満患者の腎臓移植を安全に行うことができます^6,7,8,9。しかし、その複雑さのために、RATKは、操作時間、機能結果、および安全性において十分な再現性を達成するために学習曲線を必要とする¹⁰。

複数の血管を有する同種移植片は通常、血管再建を必要とし、それは長期の低温および温暖虚血時間をもたらす。RANTの技術的な課題にもかかわらず、ヨーロッパの多施設共同研究では、複数の血管を持つ同種移植片を使用したRAKTは技術的に実行可能であり、好ましい機能的結果につながると報告されています¹¹。血管吻合中に腎臓同種移植片を骨盤内側に配置することがより一般的ですが、以前の報告4,5,6,7,8,9によると、同種移植片は腸骨血管の外側の腹膜ポーチに配置されました。吻合中に同種移植片を内側に置き、腹膜ポーチにひっくり返すのが安全かもしれませんが、このテクニックは経験の浅い外科医にはなじみがないかもしれません。さらに、腹膜嚢内の同種移植片および腎血管を適切な位置に置いて血管吻合を行うことがより便利である。このホワイトペーパーでは、RANTを反転せずに手順を追って説明します。

プロトコル

本研究は、牙山医療センターの治験審査委員会(IRB番号:2021-0101)の承認を得ました。

1.移植前の準備

1. 患者の選択
   1. 腎臓移植を必要とする末期腎疾患の患者を含めます。
      注:受信者が18歳未満の場合、RAKTは考慮されない場合があります。
   2. あらゆる種類の未治療の悪性腫瘍または活動性の感染症の人を除外します。
   3. レシピエントが心機能と肺機能に関して手術に適しており、低侵襲アプローチに適していることを確認してください。
   4. 患者に大腹部手術または重度の腹腔内癒着の病歴がある場合は、RATKを考慮しないでください。.さらに、RATKを考慮せず、コンピュータ断層撮影で腸骨動脈に重度の石灰化がある場合は、開放腎移植を推奨します。
2. 患者の準備
   1. 標準的な手術前準備を開始します。腸の準備のために下剤坐剤を投与する。患者が手術当日の深夜から経口で何も摂取しないようにしてください。皮膚切開の直前に予防的な第一世代セファロスポリンを投与します。.
   2. 維持免疫抑制剤(例えば、カルシニューリン阻害剤、メチルプレドニゾロン、ミコフェノール酸モフェチル)から、移植の2日前(従来の症例)または7日(ABO不適合またはヒト白血球抗原不適合の場合)を、それぞれのセンターのプロトコルに従って提供します。
   3. RATK中に投与される誘導免疫抑制剤(すなわち、抗胸腺細胞グロブリンまたはバシリキシマブ)を準備します。
3. 備品
   1. ロボットシステムの可用性を確保します。
   2. 標準的な腹腔鏡装置とロボット機器の可用性を確保 します(材料の表を参照)。
   3. 動脈および静脈吻合用の6/0または7/0ポリテトラフルオロエチレン(ePTFE)縫合糸の可用性を確保します。
   4. 新膀胱尿管瘻造設術のための6/0ポリジオキサノン縫合糸および3/0ポリグラクチン吸着性縫合糸の可用性を確保します。
   5. ダブルJステントの可用性を確保します。

2.手術の準備

1. 麻酔
   1. 米国麻酔科学会の身体的健康の分類に従って手術リスクを評価します。
   2. 全身麻酔を誘発し、筋弛緩剤として臭化ロクロニウムを使用する。
   3. 中心静脈ラインと動脈ラインを挿入します。
   4. フォーリーカテーテルを挿入し、膀胱を生理食塩水で満たします。尿管膀胱瘻造設術が行われるまで、フォーリーカテーテルを固定したままにします。
   5. 移植中に1時間間隔で動脈血ガス分析を実行します。
   6. 手術の最後に、スガマデックス(2 mg / kg、静脈内)で麻酔を逆にします。.
2. 操作フィールド
   注意: 手術室の概略図を 図1に示します。
   1. オペレーターにロボット・コンソールから手順を実行してもらいます。
   2. 最初のアシスタントを患者の左側に立たせます。
      注:最初のアシスタントは、灌漑と吸引の実行、縫合糸とブルドッグクランプの供給、および収縮の支援を担当します。
   3. 2番目のアシスタントを患者の腰の右側に立って、ロボット機器を交換し、最初のアシスタントを助けます。
   4. 患者の左脚の左側にスクラブ看護師を立たせます。
   5. 患者を左外側褥瘡位置に置き、脚を分け、トレンデレンブルグの位置(20°〜30°)にします。ロボットを脚の間にドッキングします。
3. 腎臓同種移植片の調製(図2)
   1. 生体ドナーから腎臓を回復した直後に寒冷虚血が開始されることを確認してください。会陰脂肪組織を摘出し、バックテーブル上の腎臓同種移植片の肺門周辺のリンパ管を細心の注意を払って結紮します。
   2. 腎臓同種移植片の重量とサイズを測定します。
   3. 左右吻合、主腎動脈への極性動脈の末端吻合、下上腹部動脈への極性動脈吻合など、複数の腎動脈がある場合は動脈再建を検討してください。
   4. レシピエントの性腺静脈または死亡したドナーの腸骨静脈による静脈延長を検討してください。
   5. ガイドワイヤーを使用して、4.8フレンチ、12cmダブルJステントを尿管に挿入します。
   6. 腎臓同種移植片を氷詰めのガーゼで包みます。

3.ロボットポートとゲルポートの配置(図3)

1. 約10mmHgの気腹を確立して維持します。
   注:トロカールの位置は、右側の腎臓移植用です。
2. 12mmまたは8mmのロボットカメラポートを臍のすぐ上に導入します。
   注意: カメラポートは、ターゲット解剖学的構造の最も近い境界から約10〜15cmに配置する必要があります。
3. Arm IIの8mmロボットポートを、カメラポートから8〜9cm離れた右側の側面に配置します。
4. アームIII用の別の8mmロボットポートを、臍から約8〜9cmの距離で、臍と上前腸骨棘の間の線に沿って配置します。
5. アームIV用の他の8mmロボットポートを、アームIII用のポートから横方向に約8〜9cmに配置します。
   注意: ポートと骨の隆起の間に2cmの距離を確保してください。
6. ゲルポート(6cmのファンネンスティール切開)を右恥骨上領域(ターゲット解剖学的構造)に配置します。1番目と2番目のアシスタント用のゲルポートに2つまたは3つのポートを作成します。

4.腹腔内解離と腎臓同種移植片の挿入(ビデオ1)

1. 右傍結腸溝に沿って腹膜を切開し、単極湾曲はさみ(アームII)、開窓双極鉗子(アームIII)、およびプログラスプ鉗子(アームIV)を使用して腎臓同種移植用のポーチを作成します( 資料表を参照)。
2. 右の外部腸骨血管を全長に沿って解剖します。各容器を容器ループで囲みます。
3. 膀胱の右隅にある尿管膀胱瘻造設術のために膀胱を解剖し、腎臓同種移植のための腹膜切開からそれを分離します。
4. ゲルポートのキャップを開けた後、スラッシュアイスを挿入し、続いて6cmのPfannenstiel切開を通してアイスパックガーゼに包まれた腎臓同種移植片を挿入します。
5. 右側の腸骨血管の外側の腹膜ポーチに同種移植片を置きます。

5.血管吻合および再灌流(ビデオ1)

1. 同種移植片は、スラッシュアイスまたは冷たい通常の生理食塩水でできるだけ冷たく保ちます。
2. 右外腸骨静脈の遠位および近位をブルドッグクランプで吻合部位にクランプし、プログラスプ鉗子(アームIV)によって操作します。
3. 腎静脈の直径を考慮して、ポッツはさみで直線的または斜めに静脈切開を行います。
4. 同種移植腎静脈を右外腸骨静脈に吻合し、6/0 ePTFE縫合糸を使用してエンドツーエンドで連続的に行います。静脈の尾端に結び目を作り、後壁を管腔内に連続的に縫合します。その後、前壁を連続的に縫合します。
   注:吻合は、アームIIの大きな針ドライバーと、右利きの外科医の場合はアームIIIのブラックダイヤモンドマイクロ鉗子またはメリーランド鉗子を使用して行われます。
5. ゲルポートを通るシラスティックチューブを使用して吻合を結びつける直前に、ヘパリン化生理食塩水(5 IU / mL)で内腔を洗い流します。
6. 同種移植腎静脈をブルドッグクランプでクランプします。
7. 右外腸骨静脈を固定します。
8. ブルドッグクランプで吻合部位の近位および遠位の右外腸骨動脈をクランプします。
9. ポッツはさみで動脈切開を行います。ポッツはさみで、動脈パンチなしで丸い穴を作ります。
10. 静脈吻合と同じ方法を用いて、6/0 ePTFE縫合糸を用いて、同種移植腎動脈を右外腸骨動脈に端から側方まで連続的に吻合する。
11. ゲルポートを通るシラスティックチューブを使用して吻合を結びつける直前に、ヘパリン化生理食塩水で内腔を洗い流します。
12. 同種移植腎動脈をブルドッグクランプでクランプします。
13. 右外腸骨動脈をデクランプします。
14. 吻合部位に明らかな出血がない場合は、同種移植腎静脈と動脈を固定します。
15. 氷を詰めたガーゼを取り外します。
16. ゲルポートを通して灌漑チューブで同種移植片に温かい生理食塩水を塗布します。

6.尿管膀胱瘻造設術と腹膜カバー(ビデオ1)

1. リッチ・グレゴワール法¹¹に従って尿管膀胱瘻造設術を行う。
2. ダブルJステントの遠位端を膀胱に入れます。
3. 後角から始めて、6/0ポリジオキサノン縫合糸を使用して連続縫合を行い、前隅に結び目を作ります。次に、前角から後角まで連続縫合を行う。
4. 前角から後角まで、4/0ポリグラクチンマルチフィラメント吸収性縫合糸を使用して、排尿筋逆流防止トンネルを中断して閉じます。
5. ポリマーロッククリップを使用して断続的に右傍結腸溝に沿って切開された腹膜で腎臓同種移植片を覆います。

7.創傷閉鎖

1. 右側のアームIIの8mmロボットポートに閉じた吸引ドレーンを挿入し、腎臓同種移植片の周りにドレーンを置きます。
2. ゲルポートを開いて気腹を収縮させます。
3. ゲルポートとカメラポートの切開を層ごとに閉じます(腹膜、筋肉、皮下層、および皮膚)。8 mmのロボットポート切開部は、皮下層と皮膚のレベルでのみ閉じます。

結果

私たちは、私たちのセンターでRACTを持っているレシピエントのための定期的なクリニカルパスを設定しました。腎ドップラー超音波は移植後1日、テクネチウム-99mジエチレントリアミン五酢酸腎スキャンは移植後2日に行われます。静脈血栓塞栓症の予防のために、RATK後の最初の24時間の間、断続的な空気圧圧縮装置が適用される。フォーリーカテーテルは術後4日目に抜去されます。5日目に、非増強コンピュータ断層撮影で腹腔内合併症がないことを確認した後、閉鎖吸引ドレーンを取り外しました。患者は、重大な有害事象がない限り、術後6日目に退院します。

当センターでは、2020年8月から2021年4月にかけて21名を対象にRAKTを実施しました(表1)。病的肥満患者1人を除いて、すべての患者はロボット支援下でRATKを持っていました。視覚化が困難なため、Pfannenstiel切開を長さ15cmまで延長し、血管吻合と尿管膀胱瘻を完成させました。別の患者では腎静脈血栓症による原発性非機能例が1例あった。KTの3日後に移植片切除術を施行した.遅延移植機能はありませんでした。平均...

ディスカッション

腹腔鏡下およびロボット支援技術は、生体腎摘出術に広く適用されてきましたが、腎臓移植は依然として主に従来のオープン技術を使用して行われています。しかし、最近では、腎臓移植のための低侵襲アプローチがますます使用されています。従来の開腹手術と比較して、低侵襲腎移植は、手術部位感染、切開ヘルニア、創傷裂開のリスクが低く、入院期間が短い12,13,14,15,16。

腹腔鏡下アプローチの早期学習曲線では、より長い冷温虚血時間と吻合時間は、術後クレアチニンレベル、移植片機能、および移植片生存率の負の予測因子を考慮する必要があります^12,17。今日、RAKT...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
12 mm蛍光内視鏡、30°C;	直感的な外科手術	370893	ロボット器具
8mmブラントオブチュレーター	直感的な手術	420008	ロボット器具
8mm器具カニューレ	直感的な手術	420002	ロボット器具
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA 尿管ステント	バードメディカル	78414	4.7 Fr./14 cm
ブラックダイヤモンドマイクロ鉗子	直感的外科420033		ロボット器具
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	, Intuitive Surgical
有窓バイポーラ鉗子	直感型手術	用470205	ロボット器具
GELPORT 腹腔鏡システム	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	標準腹腔鏡器具
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. ゴア・アンド・アソシエイツ社	7K02A
ヘモ クリップ	ウェック
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
ホット シャー (モノポーラ湾曲ハサミ)	直感的外科	420179	ロボット器具
腹腔鏡非外傷性把持鉗子標準			腹腔鏡機器
腹腔鏡灌漑吸引セット			標準腹腔鏡器具
ラージクリップアプライヤー	直感的な外科手術	420230	ロボット器具
ラージニードルドライバー	直感的な手術	420006	ロボット器具
メリーランドバイポーラ鉗子	直感的な手術	420172	ロボット器具
中大型クリップアプライヤー	直感的な手術	420327	ロボット器具
オープンエンド 尿管カテーテル	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
ポッツ はさみ	直感的な手術420001		ロボット器具
ProGrasp 鉗子	直感的な手術	420093	ロボット鉗子
スモールクリップアプライヤー	直感的な手術	420003	ロボット器具
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN外科用	011001PBX
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON &JOHNSON	2B12LT	標準腹腔鏡装置