慢性精巣痛の治療における精索の微小手術除神経支援微小血管ドップラー支援

サマリー

ここでは、精索の顕微手術による慢性精巣痛の治療に関するプロトコールを紹介します。微小血管ドップラーの使用と組み合わせることで、手順をより簡単に実施できます。

要約

慢性睾目痛は、泌尿器科およびアンドロロジー科でよく見られる病気です。病因は複雑で、治療は困難です。重症の場合、精巣摘除術さえ必要になります。近年、慢性精巣痛の治療には、精索の顕微手術による除神経術(MDSC)が低侵襲で効果的な手術法となっています。その最大の利点は、精巣と精巣上体を保存し、臓器切除の可能性を避けることです。手術の鍵は、動脈(特に精巣動脈)といくつかのリンパ管を保護しながら、精索内のすべての線維組織を解剖することです。手術に微小血管ドップラーを使用することと組み合わせることで、顕微鏡下で精索の構造を分離すると、精巣動脈を客観的かつ正確に保護することができ(微小血管ドップラーが動脈表面をプローブするとパルスの「ホイッスル」音が聞こえる)、動脈損傷や静脈の結紮ミスを回避することができます。精巣の術後の血液供給も最大限に保護されています。同時に、動脈とリンパ管が顕微鏡下で正確に保護された後、精索血管と輸精管を取り巻く火葬筋、脂肪組織、結合組織を切断し、最終的に精索を完全に「スケルトン化」します(手術後に残ったのは精巣動脈、リンパ管、輸精管のみ)。したがって、臨床的治療効果(抜歯徹底)をより確実にし、重篤な合併症(精巣萎縮)を回避し、より良い手術結果を達成することができます。

概要

慢性睾血痛は、泌尿器科クリニック^の全受診の約2.5〜4.8%を占める一般的な疾患であり1、これは、3か月以上にわたる片側性または両側の陰嚢痛が日常生活に支障をきたし、最終的に治療の追求につながると定義されています^2,3。病因は複雑で、患者の最大50%に明らかな病因がありません⁴。正確なメカニズムはまだ不明です。末梢神経のウォーラー変性は、慢性疼痛の潜在的な原因であることが示されています^5,6。

精索の顕微手術除神経術 (MDSC) は、保存的治療の失敗後の慢性精巣痛患者、特に精索ブロックに対する肯定的な反応 (VAS に基づく一時的な痛みの 50% 以上の軽減と定義^{される) の}患者に効果的な治療法です^7,8。手術の鍵は、精巣動脈、いくつかのリンパ管、および精管⁹を除く精索のすべての構造を解剖し、結紮することです。時には、小さな精巣動脈と内部精子静脈を分割するのが難しい場合があります。動脈を丁寧に解剖して保存するには、もう少し時間がかかります。

MDSC では、動脈の損傷や静脈の結紮ミスを避けるために、微小血管ドップラーの使用を日常的に組み合わせています。パルスの「ホイッスル」音が聞こえるのは、静脈に音が出ないときに微小血管ドップラーが動脈表面をプローブするときに聞こえます。そのため、手術の難易度を下げることができ、治療結果を向上させることができます。

プロトコル

この議定書はヘルシンキ宣言に従って実施され、中山大学第一付属病院の倫理委員会によって承認されました。保存的治療に失敗した慢性睾目痛患者は入院し、インフォームドコンセントに署名しました。

1.操作用機器

1. 手術用顕微鏡と微小血管ドップラーの可用性を確保します。

2. 運用準備

1. 手術前に鼠径部/鼠径部の皮膚と陰嚢をきれいにして剃ります。
   注:手術前に、手術部位を滅菌する必要はありません。日常的な手順として、石鹸を使用して鼠径部/鼠径部の皮膚と陰嚢をきれいにし、次にかみそりを使用してその領域を剃ります。
2. 脊髄-硬膜外麻酔を組み合わせた後、患者を仰臥位で手術台に横たわらせます。
   注:麻酔科医は麻酔を行います。麻酔薬は主にルーチンですが、時には個別化されています。使用する麻酔薬の選択と用量は、麻酔科医が行います。

3. 手続き

1. 精索を露出させ、切開部から持ち上げます。
   1. 円形のメスを使用して、外側の鼠径輪の下に2cmの斜めの皮膚切開を行います。
   2. 次に、精索を解剖し、虫垂鉗子の助けを借りて切開部から送達します( 図1を参照)。
2. 顕微手術用精索静脈瘤切除術
   1. 手術用顕微鏡を手術場に持ち込み、8〜12倍の倍率でコードを調べます。
   2. 電動ナイフを使用して、外部筋膜と火葬繊維を約1cm切断します。内部の精子筋膜とその構造を、輸精管とその血管からループで鈍く分離します。外部精管を4-0シルク縫合糸で結紮します。
   3. 1%リドカイン溶液を精索に滴下します。術中血管ドップラー流量検出器( 図2を参照)を使用して、内部精子動脈の位置を特定します(静脈に音が出ていないときに微小血管ドップラーが動脈表面をプローブすると、パルスの「ホイッスル」音が聞こえます)。
   4. 4-0シルクタイですべての内部精子静脈を二重に結紮し、それらを分割します。同定されたすべての動脈とリンパ管をループで正確に分離し、保存します( 図3を参照)。必要に応じて、微小血管ドップラーを使用して動脈と静脈を区別します。
3. 顕微手術による除神経( 図4参照)
   1. 次に、前火葬筋を慎重に分割します。精索血管と精管を取り巻く脂肪組織と結合組織を電動ナイフで完全に切り取ります。輸精管とそれに関連する血管を特定して保存します。
   2. 血管が拡大したときに、輸精管に取り付けられた血管静脈を結紮して分割します。後部の火葬繊維と脂肪成分を分けます。
4. 操作を終了します
   1. 精索を完全にスケルトン化します(手術後に精巣動脈、リンパ管、輸精管のみが残りました)。微小血管ドップラーを使用して、精巣動脈を再度検査します( 図5を参照)。
   2. 次に、コードを手動で切開部に戻します。深部組織と皮膚を縫合します。

結果

2011年3月から2021年6月の間に、中国広州市の中山大学第一附属病院東地区に入院した慢性睾毛痛患者は合計26人であった(表1)。患者の平均年齢は39.9歳±13.4歳でした。このグループでは、23人の男性が片側MDSCを受け、3人の男性が連続して両側MDSCを受けました。MDSC の前に、すべての患者が精索ブロックを受け、肯定的な反応を示しました。使用した混合物は、5 mL の 2% リドカインと 40 mg のメチルプレドニゾロンで構成されています。平均運転時間は121.2±36.5分でした。手術中の出血は少なかった。手術後に合併症(精巣萎縮、水腫、血腫、または創傷感染)は発生しませんでした。追跡期間は6〜81か月で、追跡期間の中央値は43.5か月でした。VASスコアを使用して痛みを評価しました。疼痛の有意な軽減は、VASに基づく一時的な疼痛軽減が50%以上と定義された。完全な無痛とは、疼痛が残っておらず、VASスコアがゼロと定義された。26人の患者のうち、21人(80.8%)で疼痛の大幅な軽減が認められました。そのうちの10人(38.5%)は、完全に痛みがなかったことさえありました。

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ディスカッション

精索の顕微手術除神経(MDSC)は、保存的治療の失敗後の慢性睾痛を治療するための低侵襲手術の選択肢です^7,8。痛みの大幅な軽減または排除がさまざまな研究で報告されています。痛みの緩和率は約80%^{です4,10,11}。MDSC の前に、患者は手術の成功の可能性を評価するために精索ブロックを受けることをお勧めします。Benson らは、コードブロックに対する肯定的な反応が MDSC¹² の成功の重要な独立した予測因子であることを示しました。両側性慢性睾毛痛患者では、MDSCを評価するために、より深刻な側面が最初に対処されます。良好な反応が認められた場合、反対側は3〜6か月後にMDSCによって治療されます

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
手術顕微鏡	ライカ	モデル M520 MC-1	ライカ手術顕微鏡
マイクロニードル鉗子	Cheng-He,NingBo	HC-A006	マイクロサー
ジェリー器具 マイクロハサミ	Cheng-He,NingBo	HC-A008	マイクロサージェリー器具
マイクロピンセット	Cheng-He,NingBo	HC-A002	マイクロサージェリー器具
微小血管ドップラー	VTI VTI	20 MHz	術中血管ドップラー流量検出器