甲状腺乳頭癌に対する経口的ロボット甲状腺全摘術および両側中央局所リンパ節郭清

甲状腺外科医は、さまざまな外科的アプローチ(両側腋窩乳房アプローチ1[図¹]、腋窩アプローチ2[図²]、耳介後アプローチ3[図³]など)を使用して、外科的切開を隠し、頸部の瘢痕のない甲状腺手術を実現します。しかし、これらの技術はいずれも、患者の皮膚表面の傷跡を完全に避けることはできません。いずれの方法においても、口腔前庭アプローチ(図4)のみが最短距離の皮弁分離を達成し、^{全身表面に}瘢痕を残さない4,5,6。近年、口腔甲状腺外科手術に自然口腔内視鏡手術(NOTES)⁷が導入されています。

この方法で行われる甲状腺手術は、内視鏡またはロボット手術システムを介して完了することができます。甲状腺手術用の内視鏡手術システムと比較して、このロボットシステムは、拡大された3次元の高精細な視野と、直感的な動きが可能な回転可能な機械式手首を備えているため、外科医は満足のいく手術をより柔軟に行うことができます^8,9。この革新的な技術の利点には、低侵襲の解剖と両方の甲状腺のチャネルが含まれます¹⁰、^11、12。ただし、口腔甲状腺摘出術では、手術を完了するために腋窩補助切開が必要になることがよくあります。究極の美容効果を達成するために、私たちの外科チームは、早期甲状腺乳頭がんの治療のために、腋窩切開のない経口3ポートロボット甲状腺摘出術の実現可能性を掘り下げています。

この記事では、口腔甲状腺摘出術と両側中心リンパ節郭清を完了するためのロボット手術システムの適用を紹介します。さらに、このアプローチの実現可能性と安全性は、腋窩切開と中心所属リンパ節郭清を伴わない3ポートロボット甲状腺摘出術を成功裏に完了することで実証されています。

この研究は、陸軍医科大学のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。研究で言及されたすべての患者は、インフォームドコンセントフォームに署名しました。

1.術前の準備

1. 経鼻気管挿管が成功したら、患者を仰臥位にして頭頸部を過伸展させます。
2. 目を自然に閉じます。眼軟膏を塗り、眉骨の上部から鼻脇腹にかけてを適切な眼帯または外科的パッチで覆い、消毒剤、血液、その他の液体が目に流れ込まないようにします。
3. 消毒剤や血液が外耳道に入らないように、両方の外耳道を綿球で満たし、気管挿管によって顔が押しつぶされないように、半分に折りたたんだ綿パッドで顔を覆います。
4. 綿パッドの表面を不織布のサージカルキャップで鼻孔まで覆います。口角の水平線の足元の領域を覆い隠さずに、上唇の高さまで外科的ラミネーションを外部から適用し、ラミネーションの側面はもみあげの端に達し、その上側は生え際と同じ高さにします。
5. ロボット手術システムを使用します。患者を仰臥位にします。麻酔科医の推奨に従って、経鼻気管挿管による全身麻酔を投与します。

2.外科的処置

1. リドカイン(10 mL)+ロピバカイン(10 mL)+塩酸アドレナリン(10滴)を口腔粘膜の下に注射します。
2. 下唇靭帯から約8mm上を切開します。両側の切開部の長さが約8 mmで、鋭い歯と第一大臼歯の間にあることを確認します(図5)。
3. CO2ガス圧を6mmHg、ガス流量を20mL/minの範囲に維持する。
4. ロボットアームをドッキングします。
5. メリーランド州バイポーラ凝固器を左のトロカールに入れ、超音波メスを右のトロカールに入れ、フラップの解放を完了します。
   1. 超音波メスを使用して、フラップを鎖骨まで下向きに分離し、胸鎖乳突筋の前縁まで両側に分けます。
   2. ユニポーラ湾曲ハサミを使用して白い頸管線と縞模様の筋肉の一部を分離して甲状腺の一部を露出させ(図6)、25Gの注射器を使用して、外科的観察下で頸部から甲状腺実質に約0.1mLのカーボンナノ粒子懸濁液注射を注入し、副甲状腺を説明するネガティブ画像を完成させます(図7)。
   3. 超音波ナイフを使用して横紋筋を解放し、4-0の吸収性縫合糸を使用して横紋筋縫合糸を吊り下げ、外科的視覚化を容易にします。
   4. 副甲状腺のより良い視覚化と保護のために、2.5 mg / mLのインドシアニングリーンを1 mL静脈内注射します。.自動蛍光イメージングモードに切り替えて、蛍光副甲状腺を明確に視覚化し、非蛍光リンパ節と比較できます。
   5. 超音波ナイフを使用して甲状腺の上極の血管を切断し、上極の副甲状腺を探して保護します(図8)。湾曲したバイポーラ鉗子を使用して、 in situ 副甲状腺保存の繊細な操作を完了します(図9)。
   6. 反回神経の喉頭入口を明らかにします(図10)。通常、反回神経は、内側副甲状腺、甲状腺、喉頭筋によって形成される三角形の領域内でより迅速に見つけることができます。この地域は血液供給が豊富です。入口喉頭での出血や滲出液に迅速に対処し、まっすぐな視野を確保し、ロボット甲状腺手術の難しさを軽減します。
   7. 排煙装置(乳様突起吸引装置¹²; 図11)腫瘤切除中に滲出液と血液を除去し、レンズの清潔さと局所手術部位の画像の鮮明さを維持し、手術中の反回神経の正確な露出と保護を確保します。次に、予防的な片側中央頸部郭清を実施します。
   8. 同様に、同側中心リンパ節予防的郭清を伴う対側半腎摘出術を行います。
6. 切除したすべての組織を標本バッグに入れ、取り出します。生理食塩水で傷口をすすぎます。
7. 頸椎穿刺穴から甲状腺床に陰圧ドレナージチューブを入れます。4-0の吸収性とげのある縫合糸を使用して、ストラップの筋肉を連続的に縫合します。口腔切開部の縫合には吸収性の糸を使用してください。

平均手術時間は~253分(最小時間:205分、最大時間:300分)で、平均失血は~20mL(最小失血:10mL、最大失血:50mL)でした。.ドレナージが30mL /日未満になるまでドレーンを除去し、患者は術後2〜3日で退院しました。 図12 は、術後1ヶ月の4人の患者の経過観察画像です。画像は、患者の体に手術痕がないことを示しています。4人の患者の臨床データを 表1に示す。

図1:両側腋窩乳房アプローチ 。 (A)術中画像 (B)術後画像。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:経腋窩アプローチ。 術後の画像。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図3:耳介後アプローチ 。 (A)術中画像。(B)術後画像 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図4:口腔前庭アプローチの階層構造の概略図。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図5:トロカールの配置。 3つの8mmトロカールが口腔前庭の位置に配置されます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図6:左甲状腺葉の露出。 筋肉を分離して、左甲状腺葉を露出させます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図7:カーボンナノ粒子の注入。 カーボンナノ粒子懸濁液を右甲状腺葉に注入して、副甲状腺を示すネガティブ画像を完成させます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図8:右甲状腺葉の解剖。 超音波ナイフを使用して右甲状腺葉の上部極を解剖します。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図9:保存された副甲状腺。 外科的処置中にその 場で 見られる保存された副甲状腺(左側は蛍光モードでの図で、周囲の組織からの著しい干渉とコントラストが不十分です)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図10:組織の除去。 超音波メスを用いて左反回神経の外側の組織を分離・切断する。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図11:排煙装置。 手術中に滲出液や血液を除去する排煙装置(乳様突起吸引器)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図12:体表に傷跡がないことを示す4人の患者の追跡写真 。 (A)手術後1ヶ月の患者1の首の外観。(B)手術後1か月の患者1の口腔前庭切開。(C)患者2の手術後1ヶ月の首の外観。(D)手術後1か月の患者2の口腔前庭切開。(E)手術後1ヶ月の患者3の首の外観。(F)手術後1か月の患者4の口腔前庭切開。(g)手術後1ヶ月の患者4の首の外観。(H)患者4の手術後1か月の口腔前庭切開。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

表1:4人の患者の臨床データ。. 手術を受けた4人の患者の臨床的詳細を表に示します。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

著者らは、利益相反がないことを宣言します。