裂孔ヘルニア修復後の持続性または新たな症状の外科的管理

サマリー

リド前腸手術は、今日の臨床診療では困難であり、罹患率の増加と報告されている「成功」率がインデックス手順よりも低いと報告されています。ここでは、低侵襲アプローチによる裂孔ヘルニアの修復をやり直すためのプロトコルを紹介します。

要約

裂孔ヘルニアの修復後、患者は再発性または新たな症状を呈することがあります。症状は、手術後数週間から数年後に発生する可能性があります。これらには、再発性の逆流、嚥下障害、逆流、体重減少、または生活の質の低下が含まれる場合があります。一部の患者では非手術的管理を追求できますが、一部の患者では再手術が唯一の選択肢となる場合があります。繰り返しの食道造影、上部内視鏡検査、+/-胸部コンピューター断層撮影(CT)スキャン、圧力測定、pHプローブ、および/または胃内容排出研究を含む徹底的な術前精密検査は、 症状の病態生理学をよりよく理解するために必要です。再発性ヘルニア、滑り落ちた、または移動したラップが特定された場合は、手術が検討されます。偽アカラシアは、休止時に閉塞症状が観察された場合も除外する必要があります。.このような徹底的な精密検査は、正確な診断と最適な結果を確保するために確かに必要です。さらに、再発につながった可能性のある要因を理解することで、再手術が成功する可能性が高まります。技術的に要求の厳しい手順ですが、低侵襲アプローチを利用した裂孔ヘルニア修復のやり直しは、有望な結果とともにますます採用されています。ここでは、低侵襲アプローチによる裂孔ヘルニア修復のやり直しの手順を概説し、詳細に説明します。

概要

リドー前腸手術は、現代の外科診療における重要な課題として浮上しています。「裂孔ヘルニア修復の失敗」は、術後の早い時期または遅い時期に発生する可能性があります。臨床上の問題に適切に対処するためには、再発性の症状(胸焼け、逆流、嚥下障害、胸痛など)の根本的な病理と原因を理解するための徹底的な精密検査が不可欠です。術後早期(数時間から数日)での裂孔ヘルニア修復の失敗は、患者の選択不良および/または技術的なエラーに起因する可能性があります。遅延型障害は、技術的な障害に続発する再発、経時的な休止期の拡大 (どちらも逆流症として現れる)、または休止期の癒着に続発して偽性アカラシア症 (嚥下障害を引き起こす) のいずれかの再発が原因である可能性があります。

再発性裂孔ヘルニアには、複数の要因が寄与する可能性があります。最初の解剖中に食道が緊張状態に置かれ、胃食道接合部が腹腔内にあると考えられる場合、これは短縮された食道を認識できない結果になる可能性があります。インデックス裂孔ヘルニア手術の重要な教義の1つは、噴門形成術を作成する前に、少なくとも3〜4cmの適切な腹腔内食道の長さを確保することです。したがって、これを避けるためには、この腹腔内の長さを達成するために、インデックス操作で下肺静脈以上まで良好な縦隔解剖を行う必要がありました。適切な縦隔解離術がない場合、食道の緊張により、ラップが胸部に戻ります。同様に、縦隔解離が不十分なため、緊張によりラップが食道の遠位に滑り、ヘルニアが再発する可能性があります。このような場合、食道延長手術が採用されたに違いありません。ヘルニア嚢の不完全な除去は、縦隔内に潜在的な空間が存在するため、再発を引き起こす可能性もあり、ヘルニアを助長する方法で再発させます。最後に、ボディマス指数の増加に伴う骨頭蓋の不適切な閉鎖と肥満も、裂孔ヘルニアの再発に起因しています^1,2。

良好な初期手術結果にもかかわらず、患者の15%〜20%が症候性再発を起こすと推定されています。患者の大多数は非手術で治療できますが、患者の最大5%〜10%が外科的修正を必要とする場合があります³。やり直し手術は技術的に要求が厳しく、罹患率が高くなる可能性があります⁴。現在、再手術に対する低侵襲アプローチの安全性と有効性を裏付ける十分な証拠があります。しかし、これらは経験豊富な外科医にとっても大きな課題となることがあります^5,6,7。再発性裂孔ヘルニアの外科的矯正には、ヘルニア嚢と内容物の完全な縮小が含まれ、その後、胃形成術を伴うまたは伴わない根門再形成術が行われます。ただし、患者が病的肥満の場合の肥満減量手順、再発性病理の複雑さに応じたRoux-en-Y食道空腸ストーマ、または食道切除術/胃切除術など、他のオプションがあります(ここでは説明されておらず、この論文の範囲を超えています)。これらの外科的選択肢は、患者を手術室に連れて行く前に考慮する必要があります。

これらの手術は解剖学的構造の描写が不十分なため、初心者の外科医は、手術結果を最適化し、手術自体の間に外科的ジレンマに陥らないように、このような困難な症例に着手する前に、自分の診療で経験豊富な外科医に助けや指導を求めたり、メンターにアドバイスを求めたりすることをお勧めします。ここでは、裂孔ヘルニアのやり直し手術の外科的手順と主要な原則について説明します。

プロトコル

記載されているプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1. 再発症状を呈する患者の術前評価

1. 患者の徹底的な病歴と身体検査から始めます。最初の手術の前に症状を解明し、それらを現在の症状と比較して、根本的な病理をよりよく理解します。
   1. 可能な限り、上部内視鏡検査や圧力測定など、インデックス手術の前に術前の精密検査をレビューしてみてください。これは、下部食道括約筋 (LES) の元の位置に関する詳細な情報を提供するため、バレット病の証拠、安静時 LES 圧、統合された弛緩圧、食道の運動性 (遠位潜時) と蠕動運動に関する詳細を提供します。
   2. 特に以前の手術が別の外科医によって行われた場合は、以前の手術記録を取得して確認します。ヘルニア嚢の除去、膣神経の保存、手術中の胃食道接合部の位置、食道延長手順の必要性、ニッセン噴門形成術前のブジーの使用(実施された場合)、メッシュの使用などの詳細に特に注意してください。
2. 再手術前に術前検査を実施する
   1. バリウム食道造影や内視鏡検査など、徹底的な術前評価を行います。
      注:バリウム食道造影は解剖学的構造を定義するのに役立ちますが、内視鏡検査では、粘膜の詳細な検査、狭窄の評価、食道と胃の生検によるバレット病とピロリ菌を症状の潜在的な原因として評価し、食道の長さとZラインの位置の評価、完全性の評価および/または以前のラップの位置。
   2. 臨床像が再発性逆流、偽アカラシア、食道運動障害、または胃内容排出の遅延を示している場合は、食道内圧測定、pH検査、CTイメージング、胃内容排出研究などの追加の研究を選択的に実施します。

2. 術前準備

1. 手術の少なくとも 24 時間前に流動食を維持し、真夜中以降は nil per os (NPO) を摂取するように患者に指示します。
2. 全身麻酔の導入前に、やり直し手術を受ける患者に予防的抗生物質と皮下ヘパリンを提供します。
3. 腕を外転させた状態で、患者を仰臥位にして手術台に置きます。フットボードを配置して、急なリバーストレンデレンブルグのポジショニングを可能にし、ハイエイタスの露出を最大化します。

3. 低侵襲アプローチ:スコープ挿入

1. 術前の内視鏡検査が手術医によって行われなかった場合は、内視鏡検査を実施して胃食道接合部の位置を評価し、以前のラップの完全性を評価します。
2. OptiviewまたはHassanテクニックを使用してカメラポートを配置します。
   注:腸の膨張を最小限に抑え、不注意による内臓損傷を避けるために、内視鏡検査中の空気注入を最小限に抑えることをお勧めします。別のより安全な選択肢 (著者らが推奨するもの) は、内視鏡的気腹の前に少なくとも 1 つのトロカールを配置し、その後、上部内視鏡検査が完了した後に追加のトロカールを直接視覚化して配置することです。これは、内視鏡検査によるガス性膨張の場合にそうする方が安全であり、したがって、症例のキャンセルを避けることができます。
3. トロカールの配置:合計5つのトロカールを配置します-2つは両側の上部象限に、2つは両側の傍正中空間に、1つは臍に。外科医の裁量/好みで、視覚化の下の左または右の下部象限にアシスタントポートを配置します。

4. 接着溶解と曝露

1. 肝臓床と頭蓋骨の周囲に適切な接着性を付与し、胃の湾曲が小さい部分が適切な頭蓋骨から解剖されるようにします。肝臓と以前のラップとの間の癒着を分割するときは、胃や食道に損傷を与えるのではなく、肝臓の側で誤りを犯してください。
2. すべての癒着が分割されたら、胃、食道、ヘルニア嚢を腋骨筋膜から慎重に解剖して、正しい腿骨を定義します。特にやり直し手順で、クラル閉鎖の完全性を維持するために、両方のクリュの腹膜を保持します。ここでは、ロボットプラットフォームが優れた利点を提供し、外科医は腟骨と縦隔の周りを正確に解剖することができます。
3. 可能であれば、前のラップを元に戻します。手術のこの部分の手術計画を立ててください。
   1. ニッセンをトゥーペットに変換する場合は、完全な円周方向の解剖を行わないでください。前方解剖でラップを緩めます。通常はこれで十分です。ただし、患者が偽性軟痛症、滑り落ちた、または移動したラップで手術を受けている場合は、円周方向の解剖を行ってラップを再構築し、腿骨欠損と食道の長さを評価します。
      注:このステップでは、胃や食道の湾曲が小さい方の損傷が発生する可能性があります。解剖学的構造が不明な場合は、同時のテーブル内視鏡検査が外科医を導くのに役立ちます。

5. 縦隔解離とヘルニアの縮小

1. やり直しの場合、細心の注意を払って縦隔を解剖します。
   注:高縦隔解離術は、しばしば短縮され、血管新生が重くなる密集した接着バンドが存在するため、不可能であることがよくあります。
   1. 腹腔鏡器具またはロボット器具を使用して胃に優しく牽引し、特にラップが滑ったり移動したりした場合に、ラップとヘルニアの内容物が腹部に減少するのを容易にします。
   2. 止血エネルギーデバイスを使用して、無血管面を使用して縦隔からヘルニア嚢を解剖します(過去に行われていない場合)。解剖は、断片的ではありますが、円周方向に行います。
      注:再発性傍食道ヘルニアでは、ヘルニア嚢が胸膜に密に付着している可能性があり、胸膜腔への侵入が避けられない場合があります。これが発生し、患者が症状を呈した場合は、胸部チューブまたはピグテールカテーテルの留置を直ちに行う必要があります。
2. 迷走神経を特定する
   1. 縦隔解離中に、損傷を避けるために、食道と前後の膣を特定します。平面が不明確すぎる場合は、手術中に内視鏡を断続的に使用して、解剖学的構造の定義を支援します。
3. 腹腔内食道の長さを3〜4cm取得します。
   1. 食道の適切な縦隔解剖で胃全体と遠位食道を腹部に送達できない場合は、積極的な縦隔解剖を続ける代わりに、食道延長術(以下のセクション6を参照)を検討してください。
4. 食道後窓を露出させます。
   1. 裂孔の円周方向の解剖を完了し、腓骨欠損を評価するには、食道を上向きに左下腹部に引っ込めて、食道の後方の平面を露出させます。
   2. この露出で、慎重に食道後窓を作成し、それを鈍く広げて食道の左側に入ります。このウィンドウにペンローズを配置して、円周方向の解剖とその後の収縮を完了させます。

6. 食道の長さの評価

1. 縦隔解剖が完了し、胃食道接合部が定義されたら、進行する前に腹腔内食道の長さを評価します。少なくとも3cmの緊張のない腹腔内食道の長さを目指してください。
2. 食道延長術
   1. 腹腔内食道の長さが不十分な場合は、食道延長手術を行います。内視鏡ステープラー装置を使用して腹腔内延長手順を実行し、近位胃を管状化して、新食道の狭窄を避けるためにBougie拡張器を使用して食道を延長できるようにします。
   2. 腹腔鏡ポートの1つを介して腹部からくさび形のV字型眼底を取り外し、次にこの新食道にラップを作成します。

7.裂孔の修理

1. 次に、休止期間を閉じます。後部および前部の腿骨欠損を評価し、主に可能な限り非吸収性縫合糸 (サイズ 0) で閉じます。腿骨修復の完全性に問題がある場合は、誓約縫合糸を使用するか、生物学的メッシュをオーバーレイして修復を強化します。食道のねじれを避けるために、前部の腿閉鎖を検討してください。

8. 眼底ラップの作成

注:リメイク手術では、ニッセン噴門形成術(360度ラップ)よりも、完全なラップと二次性偽アカラシアによるさらなる瘢痕化を防ぐために、トゥーペット噴門形成術(後部270度ラップ)が好まれます。

1. 胃眼底を患者の腹部の左側から右側に通し、食道後窓を通します。
   1. 食道の両側にある胃の眼底をつかみ、胃食道接合部の後方で前後にスライドさせることで靴磨き操作を行い、ラップを作成する前に噴門形成術の適切な向きとすべてのアタッチメントの分割を確認します。
2. ラップを縫合します。
   1. 6つの単純な中断された2-0非吸収性縫合糸でトゥーペット噴門形成術を行います。食道の10時位置に3本、2時位置に3本の縫合糸を留置します。各咬傷が胃の全層と食道の部分的な厚さであることを確認してください。
   2. 各腿肢にラップのcruropexyを実行して、ラップが縦隔に戻るのを防ぎます。
3. 完了内視鏡検査を実施して、怪我とラップの最終的な構成を探します。

9. 術後のケア

1. 経口摂取を開始する前に、翌日にアッパーコントラスト研究を実施して、不注意による怪我が見落とされていないことを確認してください。
2. 欠陥や血管外漏出が認められない場合は、流動食から始めて、数日から2週間の期間かけて徐々にソフトダイエットと通常の食事に進むように患者にアドバイスしてください。.

10. フォローアップ

1. 近い将来、患者をフォローアップして、症状の解決とその新しい症状の発症を文書化します。
2. 潰瘍予防のために、手術後1か月間、患者にプロトンポンプ阻害剤(PPI)を定期的に維持します。.ただし、患者がバレット病または別の酸関連の病状を基礎としている場合は、PPIを停止する前にバレット病理が完全に解決するように、この管理を紹介胃腸科専門医に任せてください。.

結果

表1は、再手術裂孔ヘルニア修復の結果を報告した最新の研究をまとめた^ものです2,8,9,10,11,12,13。初期操作が失敗する最も一般的な理由は、44%〜89%のケースでラップが移行されることです。症例の大部分は、低侵襲アプローチで実施されました。レビューした研究全体で、裂孔ヘルニアの修復に加えて、やり直しニッセン噴門形成術は、症例の40%〜80%で実施された最も一般的な噴門形成術でした。Collis胃形成術は、症例の24%〜87%で必要でした。全体的な合併症は3%から45%の範囲でした。食道漏出は、最も恐れられている術後合併症の1つであり、症例の2%〜7%で報告されました。追跡期間にはばらつきがあった。しかし、再発率は4.4%から31%の範囲であった。

勉強

N

失敗の理由

接近

操作

術後合併症

アウトカム/再発

Juhasz et al. (2011)8

44

縦隔移行 (89%)

腹腔鏡下(52%)、開腹(48%)

噴門形成術(48%)、RNY再建術(52%)

全体的な合併症(39%)、漏れ(7%)

再発率 7% (平均追跡期間 13.6 か月)

Awais et al. (2011)2

275

トランスメディアチン性移行 (64%)

MIS(93%)、コンバージョン(3%)、オープン(3%)

ニッセン噴門形成術(73%)、コリス胃形成術(43%)、部分噴門形成術(15%)

漏れ(3.3%)、心房細動(2.2%)

失敗率11.2%(追跡期間中央値39.6ヶ月)

Wennergrenら(2016)9

34

NAの

腹腔鏡下

コリス胃形成術(24%)

再入学 (24%)

再発率12%(追跡期間中央値8.7カ月)

Zahiri et al. (2017)10

46

NAの

腹腔鏡下

ニッセン噴門形成術(80%)、コリス胃形成術(87%)

全体的な合併症(11%)、30日間の再入院(4.4%)

再発率4.4%(1年間の追跡調査)

花王ら (2018)11

97

ヘルニアラップ(44%)、スリップラップ(23%)

腹腔鏡下(82%)、ロボット(6%)、コンバージョン(10%)、オープン(1.2%)

ニッセン噴門形成術(68%)、胃固定術(46%)、メッシュバットレス(47%)

全体的な合併症(45%)、30日間の再入院(12%)

再発率31%(平均追跡期間48.3ヶ月)

Nguyen et al. (2020)12

73

NAの

腹腔鏡下

噴門形成術(64%)、メッシュバットレス(49%)

全体的な合併症(3%)

再発率11%

アッド他 (2022)13

190

縦隔移行(50%)

腹腔鏡下

ニッセン噴門形成術(69%)、メッシュバットレス(70%)

全体的な合併症(16%)、30日間の再入院(10%)、漏出(2%)

再発率16%(追跡期間中央値17.6ヶ月)

表1:裂孔ヘルニアのやり直しの転帰を報告した研究の要約。 略語:NA、利用できません。RNY、ルー・アン・Y;MIS、低侵襲手術。

ディスカッション

過去数十年で裂孔ヘルニア修復が指数関数的に増加したため、再発性または持続的な症状を呈する患者の数が劇的に増加しています。インデックス操作の失敗の原因は多因子である可能性がありますが、最も一般的には肥満と食道の短縮に起因します^1,2。徹底的な術前評価と診断的精密検査は、病因を特定し、外科的アプローチを調整するために必要です。患者の再発性症状の原因を分離し、その症状が外科的失敗によるものか、それとも他の病因によるものかを確定することは困難な場合があります。症状は明確に誘発されるべきです-再発性の逆流、未消化の食物の逆流、胸の痛み/けいれん、または胃内容排出の遅延を示す早期の満腹感の観点から。徹底的な分析により、以前に見逃されていた運動性障害が明らかになる可能性があります。

再発性裂孔ヘルニアの修復は、低侵襲アプローチで行うことができます。再発性裂孔ヘルニアの再手術中、最も重要なステップは、ヘルニア嚢と内容物の完全な縮小と、適切な腹腔内食道の長さの確認です。外科医は、術中内視鏡検査を使用して、胃食道接合部の適切な位置を確認する必要があります。再発の可能性を減らすために、適切な食道の長さを達成するために食道延長手順が必要になる場合があります。著者は、これらの場合にトゥーペット噴門形成術を行うことを好みます。完全なラップは、さらなる瘢痕化と二次的な偽アカラシアを引き起こす可能性があります。したがって、可能であれば完全なラップを避けることをお勧めします。ただし、これは外科医の裁量に委ねられています。最後に、裂孔欠損の閉鎖は、この手術の重要な側面です。プライマリーテンションフリークロージャーが提唱されています。しかし、欠損の大きさ、再発の原因、および患者の全体的な原形質によっては、メッシュ修復が再発リスクを減少させることが示される場合がある¹⁴。

やり直し裂孔手術には合併症がないわけではなく^、 4 全体で 30% から 40% の範囲です。再手術による裂孔修復は、特に以前に埋め込まれたメッシュの設定では、合併症をはらんでいます。したがって、患者は適切なカウンセリングを受け、術前に期待を設定する必要があります。これらの患者の多くは、完全な症状の解決を持っていないかもしれません。さらに、最初の再発後、その後の再発の可能性ははるかに高くなります(最大30%)。したがって、患者はそれに応じてカウンセリングを受ける必要があります。術後、ほとんどの患者は一般的によく回復し、症状が解消し、患者満足度が優れています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ダ・ヴィンチ・シー	手術ロボットの	直感的	K131861
血管シーラー	小さな血管の解剖、分割に使用される	直感的な	480422
食道胃接合部を引っ込めるために使用される	ペンローズ	・カーディナル・ヘルス	30414-025
湾曲したバイポーラ・ディセクター	SureForm
	の解剖に使用される直感的な471344直感的な	48345B	コリス胃形成術
Eithobond 縫合	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/companies/ethicon	休止時間を再近似するために使用されます
バイオロジックメッシュ	クック バイオテクノロジー	G51578	止時間を強化するために使用されます

ステープラー糸 休