方法論記事

システマティック気管支鏡検査:4つのランドマークアプローチ

DOI：

10.3791/65358

⸱

2023年6月23日

 ,  ,  ,  , 
1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, Copenhagen, University of Copenhagen and the Capital Region of Denmark, 2Department of Pulmonary Medicine, Bispebjerg Hospital

この記事について

サマリー

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ここでは、気管支鏡検査を段階的なアプローチ(4つのランドマークアプローチ)に分割して、気管支迷路を構造化された方法でナビゲートするためのプロトコルを提示します。

要約

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軟性気管支鏡検査は技術的に難しい手技であり、呼吸器科医向けのシミュレーションベースのトレーニングプログラムに統合すべき最も重要な手技として認識されています。しかし、この需要を満たすためには、気管支鏡検査のトレーニングを管理するより具体的なガイドラインが必要です。患者さんに適切な検査を確実に行うために、私たちは、初心者の内視鏡医が気管支の迷路をナビゲートできるように、手順を4つの「ランドマーク」に分割する体系的で段階的なアプローチを提案します。手順は、気管支ツリーの徹底的かつ効果的な検査を確実にするために、確立された3つのアウトカム指標に基づいて評価できます:診断の完全性、構造化された進行状況、および手順の時間。

4つのランドマークを利用した段階的なアプローチは、デンマークのすべてのシミュレーションセンターで使用されており、オランダでも実施されています。新人の気管支鏡医にトレーニング時に即座にフィードバックを提供し、コンサルタントの時間的制約を軽減するために、今後の研究では、新しい気管支鏡医をトレーニングする際のフィードバックおよび認定ツールとして人工知能を実装することをお勧めします。

概要

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肺がんは、がんによる死亡率の主な原因です1.柔軟な気管支鏡検査は、気管支ツリーをナビゲートし、肺がんの診断と病期分類、および患者の正しい治療への割り当てのための正しいセグメントを特定するために不可欠です2。診断用生検材料の収量の低下、合併症率の上昇、および患者の不快感の増加は、研修生の学習曲線の初期段階で見られます3,4,5。患者に対する独立した/監督されていない実践を保証するには、満足のいく教育レベルを満たす必要があります。基本的な能力を確保するためのトレーニングモダリティは、シミュレーションベースの習熟学習であり、習熟度基準が満たされるまで練習します6。気管支鏡検査の性能を評価するためにいくつかのツールが開発されており7,8、以下の性能指標が確立されています:(1)診断の完全性(DC)-視覚化されたセグメントの割合9;(2)構造化された進行状況(SP)-正しい進行順序で訪問されたセグメントの数10。(3)手順時間(PT)-声帯を通過するから手順9の終了までの時間。

初心者の気管支鏡検査医は、似たような気管支のように見える迷路に混乱する可能性があり、呼吸器医学で学ぶべき最も重要な技術的手順として特定されているにもかかわらず、シミュレーションベースの気管支鏡検査11のコースを修了できない人もいます12。したがって、このプロトコルを通じて、4つのランドマークをガイドとして、気管支ツリー(図1)を段階的かつ構造化して進行することを提案します。初心者のオペレーターは、このアプローチに従って、スコープを正しく処理しながら、構造化された方法で、最短時間で、すべての気管支セグメントを確実に視覚化するように教えることをお勧めします。

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プロトコル

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デンマークの法律では、患者の参加のない教育研究は倫理的承認を必要としません。

1. 範囲の取扱い

  1. 気管支鏡を左手に持ち、左手の親指をステアリングレバーに、左手の人差し指を吸引ボタンに置きます。右手で気管支鏡の遠位部を持ちます。
  2. まっすぐな腕と手首でスコープを持ち、吸引ボタンが真正面を向き、ステアリングレバーがニュートラル位置にあることをニュートラル位置または0°として定義します。手首をひねって、スコープをニュートラル位置/0°から回します。
  3. 親指をレバーを上下に動かして、内視鏡の遠位端を曲げて伸ばします。腕や体ではなく、手首と手を動かします。

2.構造化された進歩:スコープの角度と4つのランドマーク

  1. 口または鼻孔から気道に入ります。声帯を通し、気管に入ります。
  2. ランドマーク1から4までの4つのランドマークを体系的に見つけ、各位置の内視鏡の正しい角度をメモします(表1)。
    注:4つのランドマークアプローチは、新しい気管支鏡検査医の認知負荷を軽減するために記憶に残る方法で設計されています。これは、気管支鏡の角度と、さまざまなローブ/ランドマークにアクセスする方法の組み合わせに基づいています。したがって、このアプローチは、初心者の研修生に気管支迷路をナビゲートするための基本的なトレーニングツールを提供します。例えば、気管支鏡が右に90°の角度で保持されているかどうかを知ることで、右上葉を検査する正しい位置を決定することができます。ローブまたはランドマークを視覚化するときは、個々のセグメントを検査するために、指定された角度から延期する必要があります。
  3. 4つのランドマークに従って、1〜10から時系列でセグメントを見つけ、最初に右側、次に左側を見つけます。

3.体系的な気管支鏡検査:4つのランドマークアプローチ

  1. 目印1:気管から見た左右の主気管支を持つカリーナ(図2)
    1. 気管支鏡を気管の遠位部分に0°の角度(中立位置)で配置します。方向が失われた場合は、ランドマーク 1 に戻って方向を変更します。
  2. ランドマーク2:右セグメント1、2、3(上葉)(図3)
    1. 内視鏡を右に90°回転させると同時に、左手の親指を下に押し下げて気管支鏡の遠位端を上向きに曲げて上葉を調べます。このランドマークはメルセデスのスターに似ています。
    2. メルセデスの星を視覚化するときは、90°の角度から線分1、2、3を検査します。
  3. ランドマーク3:右セグメント4と5(中葉)と6、7、8、9、10(下葉)(図4)
    1. 内視鏡の遠位端を右に45°の角度で配置して、セグメント4と5(斜めの角度で外側からの数字)を見ることにより、中間気管支に移動します。
    2. ここでも、45°の角度から離して、セグメント4と5を検査します。45°の角度に戻り、左手の親指で煮込みルワーを上に押し上げて内視鏡の先端を伸ばし、セグメント6(中央葉の真反対側)を検査します。
    3. スコープを0°の角度に回し、下ローブに進みます。セグメント 7 は内側に配置され、セグメント 8、9、および 10 (斜めの角度で外側からの番号) は下部にあります。0°の角度から延期して、セグメント7〜10を検査します。
  4. ランドマーク4:左セグメント1+2、3、4、5(上葉)、およびセグメント6、8、9、10(下葉)(図5)
    1. 気管支鏡を左の主気管支(左に90°の角度)に動かし、上向きに動かすと上葉が見え、下向きに動かすと下葉が見えます。
    2. スコープを90°の角度に保ち、左上葉を舌で検査します。90°の角度から、セグメント1+2と3(左上葉)とセグメント4と5(舌)を検査します。
    3. 左主気管支に戻り、スコープを45°の角度に回し、気管支鏡の端を伸ばして、セグメント4と5(舌)の反対側にあるセグメント6を検査します。
    4. スコープを 0° の角度に回して、セグメント 8、9、10 で下ローブを可視化します。0°の角度から待機して、セグメントを検査します。
      注:左側にはセグメント7はありませんが、この領域は心臓で埋められています。セグメント 4 と 5 に加えて、8、9、10 は右側と同じ番号付けで、側面から斜めの角度で番号が付けられています (図 6)。

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結果

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4つのランドマークアプローチは2011年からCAMESで教えられており、シミュレーションベースの気管支鏡検査コースは最終テスト13に合格することで終了します。2015年から2017年にかけて、77人の参加者がコースに参加しましたが、そのうち33人(43%)だけがコースを修了しました。修了率の低さは、時間的な制約、コースが必須ではないこと、産休、トレーニングのための保護された時間がないことなど、いくつかの要因によるものです。コースを修了した人のうち、14人(42%)がコースを修了する上で最も重要な要因として、「体系的なシミュレーションベースのコースが価値がある」と回答しています(表2)。

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ディスカッション

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気管支鏡検査を4つのランドマークに分割して、気管支鏡検査の初心者が気管支の迷路を案内するのに役立つ、気管支セグメントの体系的かつ完全な検査を提案します。気管支鏡検査のトレーニングを管理するより具体的なガイドラインが必要であるため14、体系的かつ段階的なアプローチは、DC、SP、およびPTの3つの基本的なアウトカム指標を使用して評価されるべきであることを提案します。

DCとPTは確立されたアウトカム指標であり、気管支鏡検査のパフォーマンスを評価するときに最初に使用されます9。気管支セグメントの命名は、気管支鏡検査中の意図された進行と一致するように構造化された順序に従います15。しかし、他の評価研究では、内視鏡的肺手術を行う際に体系的なアプローチが重要であるにもかかわらず、体系的な進行のレベルはまだ評価されていません16。SPスコアは、気管支鏡検査の成績を初心者と専門家の間で区別し、専門家グルー...

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開示事項

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著者は何も開示していません。

謝辞

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著者には謝辞がありません。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
Evis Exera IIオリンパス付属していません内視鏡タワー
BF-Q180 気管支鏡オリンパスは付属していませんフレキシブル 気管支鏡
CLA 気管支少年CLA付属していません気管支ツリーファントム

参考文献

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