この論文では、腹側正中線開腹術を受ける馬の張力縫合糸と同位縫合糸を使用した腹壁閉鎖法について説明します。また、包帯、陰圧療法、および創傷破壊の場合には保持縫合糸の適用など、術後切開合併症の予防と管理の方法についても説明します。
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この記事について
サマリー
要約
致命的になることはめったにありませんが、ウマの患者における腹側正中線開腹切開術の合併症は、入院費用と期間を増加させ、運動機能への復帰を危険にさらす可能性があります。したがって、それらの発生を減らし、それらが発生した場合の解決を促進するために、多くの技術が開発されてきました。私たちの腹腔切開閉鎖の技術には、ポリグラクチン910の中断縫合糸または表層のルーチン閉鎖の途中で停止する単純な連続パターン縫合糸によって適用される、 linea alba上のポリグラクチン910の張力縫合糸(垂直Uマットレス)の使用が含まれます。胸腔切開術は、術後すぐに弾性包帯で保護されます。この技術は良好な結果と関連しています:1回の腹腔切開術後に5.3%、繰り返しの腹腔切開術後に26.7%が切開感染を確認しました。全体的な切開合併症(漿液性/血痕性分泌物、血腫、感染症、ヘルニア形成、および完全な創傷破壊)の発生は、単回開腹術後および反復開腹術後にそれぞれ9.5%および33.3%でした。感染しやすいと考えられる症例(早期開腹術または開腹切開術が30cmを超える場合)では、閉鎖切開部に局所陰圧療法を簡単に適用できることがわかりました。有害な影響は観察されませんでした。ただし、この治療法の潜在的な予防的利益は、より大きなグループで確認する必要があります。ドレナージが必要な感染性開腹創では、陰圧療法の使用が肉芽組織の形成にプラスの効果をもたらすようでした。しかし、統計的な確認ができる対照群はありませんでした。最後に、開腹切開の完全な崩壊の1つのケースは、ステンレス鋼の保持縫合、陰圧療法の適用、およびヘルニアベルトによって管理されました。手術後15ヶ月の再評価では、いくつかの小さなヘルニアが検出されましたが、馬は以前のスポーツパフォーマンスのレベルに戻り、疝痛のエピソードは示されていませんでした。
概要
腹側正中線開腹術は、急性疝痛1 または帝王切開2 が必要な馬の腹部への最も頻繁な外科的アプローチです。作成された腹側切開は、(血清)血栓性分泌物、感染、ヘルニア形成、および完全な創傷破壊3など、いくつかの術後合併症の部位である可能性があります。完全な創傷の故障の場合を除き、開腹切開の合併症が致命的になることはめったにありませんが、入院期間と費用を増加させ、運動機能への復帰を妨げる可能性があります4,5。
切開性合併症の中で、感染症は臨床的に最も関連性のあるものの1つと考えるべきであり、その有病率は2.7%から40%の範囲であり66 、早期の反復開腹術後には68.4%にもなる可能性がある7。さらに、切開感染は、その後のヘルニア形成の主要な危険因子と考えられています8。そのため、数十年にわたり、切開性感染症の発生を減らし、発生したときにその解決を早めるために多くの努力が払われてきました。
馬の腹部の閉鎖のいくつかの技術が説明されています5。全体として、linea albaは、主に切開線全体に均一に分布し、その迅速な適用、および一般的に良好な結果5,9のために、単純な連続パターンで最も頻繁に閉じられます。しかし、断続パターンでのlinea albaの閉鎖も良好な結果と関連しています3,10。皮下組織および皮膚組織は、複数のパターンによって、異なる種類の材料で閉じられる場合があります4,5,11。
多くの馬の病院では、術後の腹部包帯が現在、切開を保護し、何らかのサポートを提供するために日常的に使用されています1。弾性包帯や市販のヘルニアベルト12など、いくつかの種類の包帯が記載されているが、文献で報告されている実際の包帯の種類や配置のタイミングは不明であることもある。
使用されるすべての予防方法にもかかわらず、切開感染が発生する可能性があります。このような場合、化膿性物質を排出し、大きな皮下ポケットの腹側ドレナージを作成するために、ステープルまたは縫合糸を取り外す必要があります。頻繁な創傷洗浄と分泌物の除去は、第二の意図によって創傷を治癒させることが示されています。腹部包帯は、感染した場合に特に推奨されます サポートのため、および弱くなった腹壁の裂開または伸張のリスクを減らすために6。
25年以上にわたり、局所陰圧閉鎖療法(NPWT)は、ヒト13および動物患者14の開放創の治療に使用されてきた。最近、陰圧療法は、手術後すぐに合併症を予防するための可能な予防策として調査されています 高リスクで清潔な閉鎖外科的切開部に適用され、有望な結果を示しました15,16。NPWTの報告された特性は、創傷環境の安定化、創傷浮腫/細菌負荷の減少、組織灌流の改善、肉芽組織、および血管新生刺激13です。陰圧療法による腹部創傷裂開の管理は、治癒が損なわれたヒト患者で成功した結果を示しています17。馬の切開部の完全な急性または遅延性の破壊のまれなケースでは、腹壁を中断された貫通型ステンレス鋼保持縫合糸で閉じ、皮膚切開部を第2の意図18によって治癒させる必要があります。人間医学における有望な結果は、陰圧療法が馬の患者の裂開症例の管理の一部として使用できることを示唆しており、感染した切開創も、私たちの知る限りではまだ報告されていません。
この論文の目的は、 リネアアルバ の張力と同位縫合糸の組み合わせを使用して、中断パターンで馬の腹部を閉鎖する技術と、術後プロトコルを説明することです。これには、腹部包帯や、場合によっては、切開性合併症の予防と治療のための陰圧療法の使用が含まれます。切開部の遅延故障を管理するための技術も紹介します。
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プロトコル
このレトロスペクティブ研究は、私たちの臨床記録に基づいています。私たちの実践は、私たちの機関であるリエージュ大学の馬クリニックの動物ケアガイドラインを完全に尊重しています。研究に含まれた動物は、さまざまな品種(主にウォームブラッド)、さまざまな年齢(5か月から34歳、平均年齢は約10歳)、さまざまな体重(50kgから840kg、平均体重は約500kg)の馬とポニー(牝馬、無傷および去勢されたオス)でした。
1.外科的技術(疝痛または帝王切開のための腹側正中線開腹術)
- 外科的準備と切開
- 術前に、静脈内(IV)ペニシリンナトリウム(20,000 IU / kg)、ゲンタマイシン(6.6 mg / kgまたは8.8 mg / kg)、およびフルニキシンメグルミン(1.1 mg / kg)+/-皮下エノキサパリン(150 mg / 500 kg体重)を馬に投与します。.
- 全身麻酔の導入後、馬を背側横臥位に置きます。
注:横臥による適切な麻酔と眼瞼反射の減少を確認します。麻酔中の角膜の乾燥を防ぐためにポリマー眼軟膏を投与します。 - 腹部の毛を整え、 リネアアルバを中心に10cm幅のバンドを剃ります。男性の場合は、3.75%ポビドンヨード石鹸または4%ジグルコン酸クロルヘキシジン石鹸で陰茎と鞘を視覚的にきれいになるまで洗います。.次に、3.75%ポビドンヨード石鹸または4%クロルヘキシジン石鹸の3サイクルで腹部を全体的に洗浄し、水道水ですすいでください。
- 尿道カテーテルを留置します。男性の場合、4インチx4インチのガーゼパッドのスタックを配置した後、Backhausタオルクランプを使用して包皮を閉じます。
- 3.75%ポビドンヨードまたは4%クロルヘキシジン石鹸で5分間のスクラブで腹部を無菌的に準備し、最後のサイクルの後に70%イソプロピルアルコールですすいでください。最後に、イソプロピルアルコール溶液中の3%ポビドンヨードを手術部位、すなわち腹側腹部、アルバ線を中心にスプレーします。
- 腹部を二重にドレープする:目的の手術部位にヨードフォア接着剤フィルムを貼り、ユニバーサルパックからドレープします。次に、開腹手術のドレープで覆い、その中央に切開フィルムを張ります。
注意: 帝王切開の場合は、追加のドレープを配置します。これらは、子馬が摘出され、子宮が閉じられると削除されます。 - 日常的に行われるように、腹側正中線開腹術の頭蓋を臍に行います。外科的処置で必要な場合は、(初期15〜20 cm)切開部をさらに頭蓋および/または尾側に伸ばします。.止血鉗子を適用して止血を行います。
- 手術中は、ペニシリンナトリウムナトリウム(20,000 IU / kg)を90分ごとに静脈内投与を繰り返します。.
- 腹部の閉鎖
- 手術用手袋を交換してください。切開部に沿って1〜2cmの幅で皮下組織を解剖します。
- テンション縫合糸:筋肉層に3cm間隔で一連の垂直Uマットレス縫合糸(6メートルポリグラクチン910)を交換(ただし、すぐに締め付けないでください)。
- これを行うには、遠方ループを 白線切 開部から約1.5 cmのところに配置し、近距離ループを切開部から約0.5 cmの位置に配置します。後腹膜脂肪と腹膜が縫合糸から除外されていることを確認してください。各縫合糸を長いストランドで保持し、各縫合糸の両方のストランドに止血クランプを配置します。
- すべての縫合糸が交換されたら、アシスタントが張力をかけた状態で保持し、それぞれを別々に結びます。
- linea albaの堅い閉鎖を得るための同位縫合糸:中断された縫合糸(通常、単純な十字靭帯、および/または逆十字靭帯縫合糸の組み合わせ、2および/または6メートルのポリグラクチン910)を垂直マットレス縫合糸の間に配置します。このステップの最後に、ニードルホルダーの閉じた先端でクロージャーの締まり具合を確認します:切開部を通過できなくなりました。
注:あるいは、 リネアアルバ のタイトな閉鎖は、単純な連続パターン(6メートルポリグラクチン910)を使用して到達することができ、垂直マットレス縫合糸を介して リネアアルバ に適用されます(切開の長さによって異なります)。 - 切開部を生理食塩水1Lで洗い流し、ガーゼですべての血栓を取り除きます。
注:すすぎ液には、外科医の好みに応じて、20mLの10%ゲンタマイシンが含まれている場合があります。. - 単純な連続パターン(0メートルポリグルカプロン、切断針)で皮下組織を閉じます。長い切開(つまり、帝王切開)の場合は、中間の長さで連続パターンを中断します。
- 5mmごとに皮膚にステープルを貼ります。
- 切開部に水蒸気透過性スプレードレッシングを塗布します。次に、滅菌ガーゼで覆います。腹側腹部を非ヨードフォア接着剤ドレープで覆います。
- 回復ストールに到着したらすぐに、馬を吊り上げ、粘着ドレープに腹部包帯を貼ります。これを行うには、アシスタントの助けを借りて、切開部にギャムジーコットンを置き、その上と腹部の周りに弾性粘着バンドを巻きます。最後に、包帯の頭蓋部分と尾側部分のゴムバンドにテープを貼ります。
- 馬を横臥位で床に置き、化学的拘束とヘッドロープとテールロープの使用によって回復を支援します。馬が立って集中治療室まで歩けるようになるまで、馬を常に監視してください。
2. 術後ルーチンプロトコール(合併症がない場合)
- 外科的切開の管理
- 標準的な腹部包帯
- 麻酔から回復した直後に、馬を集中治療室のストールに移動し、包帯全体(粘着カーテンを含む)を取り外します。手術部位を検査し、切開部に指で優しく圧力をかけることにより、皮下に蓄積した血液を排出します。
- 新しい腹部包帯を貼る:アシスタントの助けを借りて、消毒軟膏(スルファジアジン銀またはニトロフラントインを含む)の層で覆われたギャムジーコットンを腹側切開部に接触させ、背側脊椎の両側に2つのロールギャムジーコットンパッドを配置します(褥瘡の予防用)。伸縮性のある粘着バンドを腹部の周りに巻きます。最後に、包帯の頭蓋部分と尾側部分のゴムバンドにテープを貼ります。
- 包帯の腹側部分を2〜3日ごとに取り外します。切開部を検査し、触診します。切開部の健全性に疑問がある場合は、超音波検査を行います。次に、切開部と腹部の周りと前の包帯の残りの部分の上に消毒軟膏を塗った新しいギャムジーコットンを置きます。
- 術後 10-11 日目に、部位の無菌準備後に皮膚ステープルを取り外します。最後の包帯を3〜5日間貼ります。次に、液体接着剤リムーバーを使用してこの包帯を完全に取り除きます(皮膚の炎症を減らすため)。
- 閉鎖切開部に対する陰圧療法の使用(標準的な包帯の代替)
注:ケース選択:陰圧療法は、疝痛手術または帝王切開のための長い開腹切開(> 30 cm)や早期反復開腹術の切開(最初の切開を通じて行われる)など、合併症を発症するリスクが高いと考えられている閉鎖切開に適用されます。- 麻酔から回復した後、馬が安定して立っているとすぐに、集中治療室に移動して縛ります。包帯全体(粘着剤のドレープを含む)を取り外します。手術部位を検査し、切開部にデジタル圧力をかけることで皮下に溜まった血液を排出します。切開部に滅菌消毒ジェル(ポリアミノプロピルビグアニド)の薄層を塗布します。.
- メーカーの推奨に従って陰圧包帯を貼ります。滅菌紙定規(特定のキットに付属)を使用して、切開の長さを測定します。外科的切開部が滅菌ガーゼで保護されている間、腹部に接着剤スプレーをスプレーします。次に、ガーゼをはがし、接着剤を約2分間一時停止します。
- キットの特定のフォームドレッシングを、外科的切開の長さより5cm長くカットします。フォームドレッシングから1の番号が付いた保護フィルムをはがします。2つの小さなハイドロコロイドストリップ(キットにも付属)をカットして、ドレッシングの幅を適応させ、皮膚と接触する側のドレッシングの頭蓋および尾側の端に適用します。
注:ドレッシングの横方向の境界には、すでにこれらの親水コロイドストリップがあることに注意してください。 - 外科的切開部に陰圧ドレッシングを塗布し、ドレッシングの白い組織側を皮膚に接触させ、紫色の泡を外側に接触させます。フォームドレッシングから2番の保護フィルムをはがします。
- 接着剤ドレープの中央の1番の保護層を取り外して、接着剤面を露出させます。馬の腹側腹部のフォームドレッシングの上にドレープを適用します。1の番号が付けられた側面の保護層をはがし、ドレープを皮膚に軽くたたいてシールを形成します。2 の番号が付けられた外部保護層を取り外し、最後に、ドレープの先端から穴の開いた青いハンドリング タブを取り外します。
- 馬の腹側腹部にいくつかの接着剤のドレープを塗布し、わずかに重ねてドレッシング全体を覆い、周囲の無傷の皮膚をすべての方向に少なくとも7cm接触させてシールを形成します。追加のドレープごとに手順2.1.2.5を繰り返します。
- 泡の中心を向いた粘着ドレープをつまみ、ドレープをはがすことでハサミやメスの刃で直径2cmの穴を開けます。パッドの番号1の保護層を取り外し、中央のディスクのパッド開口部をドレープの穴に直接当てて貼り付けます。2番のピール保護層。中央のディスクを軽くたたいて接着し、外側の青いタブを引き戻します。
注意: 接着剤ドレープの残りの部分がパッドの開口部に接触するのを避けるために、十分な大きさの穴(スリットではない)を作成することが重要です。そうしないと、システムが妨害されます。 - 陰圧療法器を馬の上に吊り下げ、電気ケーブル(馬の上に配置されている)を隔離発泡ポリエチレンシースで保護します。キャニスターを機械に挿入します。パッドチューブをキャニスターチューブに接続します。
注:隔離フォームポリエチレンシースは、馬が噛むのを防ぐために、オプションでタールで覆うことができます。 - 機械の電源を入れ、連続モードで負圧を-125mmHgに設定します。陰圧療法の正しい機能を確認してください、これは、傷口に面したフォームの平坦化、所望の陰圧の達成、および可聴アラームの欠如によって確認されます。
注意: 漏れが検出された場合は、真空が回復するまで、漏れを特定し、追加の接着剤ドレープでパッチを当てる必要があります。システムに障害物がある場合は、すべての接続を確認し、問題が解決しない場合は、接着剤のドレープとパッドを取り外して、新しいものと交換します。 - システムが正しく機能している場合は、手順2.1.1.2で説明した標準の包帯と同様の腹部包帯を貼ります。2つの例外を除いて:1)腹側のギャムジー綿には消毒軟膏が含まれていないこと、2)褥瘡を避けるために、まだ馬の腹部に近いチューブの下に補助的なギャムジー綿が適用されます。陰圧療法を受けている間、馬を常に縛り付けてください。
- 2〜3日後に陰圧包帯をはがします。無菌状態を注意深く尊重しながら傷口をチェックし、さらに2〜3日間新しい陰圧包帯を貼ります。その後、負圧包帯を確実に取り外し、標準の包帯と交換します(ステップ2.1.1.2を参照)。前述の 2.1.1.3 および 2.1.1.4 で説明した手順に従います。切開管理の残りの部分について。
- 標準的な腹部包帯
- 術後治療
- 静脈内輸液療法に加えて、IVゲンタマイシン(24時間ごとに6.6または8.8 mg / kg)とペニシリン(20,000 IU / kg:6時間ごとにペニシリンナトリウムIVまたはプロカインペニシリンを筋肉内[IM]-12時間ごと)からなる術後治療を5〜7日間投与します。非ステロイド性抗炎症薬 (フルニキシン メグルミン 1.1 mg/kg IV を 12 時間ごとに 4-5 日間)、エノキサパリン (150 mg/500 kg 体重を 24 時間ごとに皮下投与) を 3 日間。
注:術後治療の期間と他の治療の追加(運動促進薬、補助鎮痛薬、オキシトシンなど)は、動物の進化と合併症の可能性を考慮して、各動物に適合させる必要があります。
- 静脈内輸液療法に加えて、IVゲンタマイシン(24時間ごとに6.6または8.8 mg / kg)とペニシリン(20,000 IU / kg:6時間ごとにペニシリンナトリウムIVまたはプロカインペニシリンを筋肉内[IM]-12時間ごと)からなる術後治療を5〜7日間投与します。非ステロイド性抗炎症薬 (フルニキシン メグルミン 1.1 mg/kg IV を 12 時間ごとに 4-5 日間)、エノキサパリン (150 mg/500 kg 体重を 24 時間ごとに皮下投与) を 3 日間。
- 更生
- 馬を10日間屋台に厳重に閉じ込めます。リハビリテーションのための次の推奨事項に取り組みます:運動または牧草地の分岐を徐々に再開する前に、ハンドウォーク(1日1〜2回、回復期間の終わりに10分から30分開始)で8週間のストール休息を行います。
注:最後の4週間の休息と手の歩行では、Holcombeら19 およびClayton20 から適応されたエクササイズのプロトコルを使用できます。これはオプションであり、所有者/ライダーの裁量に任されています。
- 馬を10日間屋台に厳重に閉じ込めます。リハビリテーションのための次の推奨事項に取り組みます:運動または牧草地の分岐を徐々に再開する前に、ハンドウォーク(1日1〜2回、回復期間の終わりに10分から30分開始)で8週間のストール休息を行います。
3.陰圧療法による切開部の全長にわたる感染の管理
注: これを実行するための臨床徴候: 切開性化膿性または血清性化膿性分泌物、切開に沿った皮下液体ポケットを伴う切開性圧痛 (超音波検査で検出)、およびこの液体を吸引したときの化膿性物質の収集 (針と注射器を使用)。
- 必要に応じて(数mmより長い毛がある場合)、切開部の周りの皮膚を剃ります。無菌調製後、皮膚と皮下組織を再度開いて分泌物を排出します。感染した切開部の深さを綿棒で拭くか、皮膚と皮下組織を開く前に滅菌針と注射器で化膿性物質を採取することにより、細菌学的培養および感受性試験を実施します。
- 創傷の創面切除:感染した組織やバイオフィルムを掻爬して除去し、滅菌した等張液で洗い流します。洗浄した創傷に滅菌0.1%ポリアミノプロピルビグアナイドゲルの薄層を塗布します。
- メーカーの推奨に従って陰圧包帯を貼ります。滅菌紙定規を使用して切開の長さを測定します。開いた傷が滅菌ガーゼで保護されている間、腹側腹部に接着剤スプレーを塗布します。次に、ガーゼをはがし、接着剤を約2分間一時停止します。
- 銀の泡を傷口の正確な寸法にカットし、この泡を傷口と皮膚の縁の内側に置きます。泡が無傷の皮膚に重ならないようにしてください。
- 前述のように、陰圧包帯の配置の次のステップに従います(ステップ2.1.2.5から2.1.2.10)。
- 腹部ヘルニアベルト(追加の腹側補強なし、厚い背側フォームパッドを使用)を弾性包帯の上に置いて、腹部ヘルニア形成のリスクを防止/軽減します。胸の襟が必要になることはめったにないことに注意してください。
- 陰圧療法の包帯は3〜4日ごとに交換してください。包帯を交換するたびに、傷の創面切除を行い(必要な場合)、非常に緩い縫合材料をすべて取り除きます。
注:顆粒化組織が泡の小さな穴の内側で成長し、泡の除去や泡の除去後の出血が困難になるため、同じ泡を傷口に5日以上接触させないようにすることが重要です。 - 腹部切開のほぼすべてが肉芽組織で覆われるまで、陰圧療法を続けます。通常、これには2週間もかかりません。
- 陰圧療法が中止されたら、馬に屋台で自由な動きをさせます。毎日の創傷ケア(創面切除と分泌物の除去)を提供します。
- 初日には、ヘルニアベルト(および背側フォーム)で覆われた標準的な弾性腹部包帯(ステップ2.1.1.2を参照)を置きます。次の日は、腹部包帯の腹側部分の除去と創傷の洗浄後、消毒軟膏(大きなテープの数本のストライプで所定の位置に保持する)とヘルニアベルトを含むギャムジーコットンで創傷を覆うだけです。この軽量な包帯は、多数のゴムバンドのコストを削減します。ヘルニアベルトは、傷口にある程度のサポートと保護をもたらします。
- 治療期間や治療の種類(抗菌薬および非ステロイド性抗炎症薬)を創傷の進行(通常は10~15日)に適合させます。
- 次の推奨事項に取り組みます。
- 完全な創傷治癒まで厳密なストール休息(創傷ケアとヘルニアベルトのサポート付き - ステップ3.9を参照)。
- 毎日の散歩で、追加の腹側補強なしでヘルニアベルトを最大1か月ストール休ませ、ヘルニアベルトを着用します(これは腹側ポケットに入れる湾曲したプラスチック片です):最初の週は1日5分の歩行から始まり、追加の週ごとに5分ずつ増加します。
- 翌月、馬はヘルニアベルトを着用し続けますが、湾曲したプラスチック片(腹部に向かって凸面がある)はヘルニアベルトの腹側ポケットに配置されます。ストールレストは継続されますが、ウォーキングセッションの頻度は徐々に増加し、1日3〜4回になりました。今月は、Holcombe et al.19 と Clayton20 から採用した演習プログラムが推奨されます。
- この期間の後、重大な腹部ヘルニアがない場合、馬はすべての活動(軽い仕事、牧草地の出番)を徐々に再開できます。
注:感染が切開部の全長を含まずに小さな領域に限局している場合、小さな開放創に対して陰圧療法を開始するか、回避することができます(外科医の好みに任せてください)。陰圧療法を使用しない場合、局所ケア(ステップ3.2など)が毎日行われ、包帯はステップ3.9と同じです。
4. 重篤な感染に続発する切開部の亜急性破壊に対する保持縫合糸による管理
注: これを実行する臨床徴候: 切開全体の重度の感染、 inlinea alba の縫合糸の緩み、 linea alba 切開部のギャップ形成により 1 本以上の指が挿入可能になり、異常に大量の液体 (つまり、300 mL/日) 包帯に排出されるか、陰圧療法キャニスターで吸引されます。
- 外科的準備と技術
- 馬に術前に広域抗生物質 (以前の培養と感度に基づく)、フルニキシン メグルミン (1.1 mg/kg IV)、および皮下エノキサパリン (150 mg/体重 500 kg) を投与します。感染した開腹切開部を腹部包帯で保護します。全身麻酔の導入後、馬を背側横臥位に置きます。
注:ペニシリンナトリウムを使用する場合は、90分ごとに繰り返してください。 - 尿道カテーテルを留置します。男性の場合、4インチx4インチのガーゼパッドのスタックを配置した後、Backhausタオルクランプを使用して包皮を閉じます。
- 腹部を無菌的に準備し、切開部の周りで、3.75%ポビドンヨードまたは4%クロルヘキシジンジグルコン酸塩石鹸で5分間こすり洗いし、最後に70%イソプロピルアルコールですすいでください。最後に、イソプロピルアルコール溶液スプレーに3%ポビドンヨードを塗布します。感染した切開部で、0.5%ダーミックポビドンヨードで5分間こすります。.
- 腹部を二重にドレープし、目的の手術部位にヨードフォア接着剤フィルムを貼り、ユニバーサルパックからドレープします。次に、開腹手術のドレープで覆い、その中央に切開フィルムを張ります。
- alba線に残っているすべての縫合糸を取り除きます。創傷に新しい細菌培養を行います。外科的吸引器を使用して、鋭い解剖(前期のlinea albaの切開部の端の除去)および液体物質(血液など)により、感染した組織をすべて除去します。腸と感染した傷との間の潜在的な癒着を慎重に分析します。
- 手袋を交換し、新しい滅菌ドレープを適用します。切開部の端と腹部を等張性滅菌電解質溶液(乳酸リンガー溶液)で37°Cでたっぷりとすすぎ、液体を連続的に吸引します。
- 腹部内臓を評価し、必要に応じて接着溶解を行います。前回の手術で大網が切除されていない場合は、大網切除術を行います。閉鎖する前に、75,000 IUのヘパリンを加えた5 Lの乳酸リンガー溶液を腹部に充填します。.
- 保持縫合糸のために、直径1mmの滅菌ステンレス鋼子宮頸管縫縮ワイヤーのいくつかのセグメントを50〜60cmの長さで切断します。
- 後腹膜脂肪と腹膜を除外しながら、皮膚、皮下組織、筋肉層を通して3cm間隔の中断された垂直Uマットレスパターンでそれらを交換します、ワイヤーパサーとして14G、8cmの長さの針を使用します。
- これを行うには、遠い縫合糸を創傷縁から5cm離し、近くの縫合糸を創傷縁から2.5cm離して配置します。将来の結び目とは反対側で、子宮頸管のループをプラスチックチューブの2.5cmセクションに通して、バットレス効果を得ます。
- すべての子宮頸管縫縮ワイヤーを交換したら、子宮頸管縫縮ワイヤーの間に6メートルポリグラクチン910の保持縫合糸を数本前置します。
注:この第2シリーズの保持縫合糸は、子宮頸管と同じ方法で配置されますが、プラスチックチューブがなく、針がすでに縫合糸に取り付けられているため、組織を通過するために14G針を使用する必要はありません。 - 助手がポリグラクチン910のすべての保持縫合糸を張力下に保ち、切開部のエッジの並置を得る一方で、それぞれを別々に結びます。
注:この手順により、子宮頸管縫縮ワイヤーの操作や初回の張力下に置くのがより困難であるため、切開部のエッジの位置決めが容易になります。 - 次に、すべての子宮頸管縫縮ワイヤーが1〜2人のアシスタントによって最大張力で保持されている間、各垂直マットレスの端を別々にねじります(最初に手動で、次にフラットノーズペンチで)。
- 各ワイヤーの端をカッティングペンチで3cmの長さで切断し、次にワイヤーの切断端をプラスチックチューブの一部に押し込んで接着します。ポリグラクチン910の縫合糸を取り外してください。ドレナージを可能にするために皮下組織と皮膚を縫合しないでください。
- 切開部に水蒸気透過性スプレードレッシングを塗布します。次に、滅菌ガーゼで覆います。腹側腹部を非ヨードフォア接着剤ドレープで覆います。
注:麻酔からの回復は、手順1.2.8と同じです。および 1.2.9.弾性包帯の上にヘルニアベルト(追加の腹側補強なし)を追加します。
- 馬に術前に広域抗生物質 (以前の培養と感度に基づく)、フルニキシン メグルミン (1.1 mg/kg IV)、および皮下エノキサパリン (150 mg/体重 500 kg) を投与します。感染した開腹切開部を腹部包帯で保護します。全身麻酔の導入後、馬を背側横臥位に置きます。
- 術後管理
- 麻酔からの回復後、馬が安定して立っているとすぐに、集中治療室に移動して縛ります。粘着剤のドレープを含む包帯全体を取り外します。手術部位を滅菌ガーゼで乾燥させます。
- ステップ3.3から3.6で説明した手順を使用して陰圧療法を適用しますが、唯一の違いは、フォームが傷の寸法に合わせてカットされるのではなく、腹側切開部と金属縫合糸を完全に覆うことです。
- 陰圧療法の包帯を術後最初の日に交換し、その後、腹側切開の端が健康な肉芽組織によって結合されるまで (約 8 日間) 3〜4日ごとに交換します。
- 陰圧療法が決定的に停止したら、馬を屋台で自由にします。ヘルニアベルト(および背側フォーム)で覆われた標準の弾性腹部包帯(ステップ2.1.1.2を参照)を置きます。この包帯の腹側部分を2〜3日ごとに交換して、創傷ケア(創傷の創面切除と分泌物の除去)を行います。
注:最初の切開では、通常、ほとんどの分泌物が生成されません。主な分泌物は、肉芽組織に徐々に埋め込まれるようになるアカキシシャル子宮頸管縫縮ワイヤーとボルスターから来ます。 - 子宮頸管縫縮術のワイヤーとボルスターは、皮膚を切っているためにサポートを提供しなくなった場合は取り外します。無菌調製後、立っている鎮静剤を投与した馬のペンチで子宮頸管縫縮術のワイヤーを切断することにより、段階的な除去を行います(13日目と16日目)。
- すべての傷が完全に治癒するまで、一日おきに創傷ケアを続けます:腹側正中線創傷と、子宮頸管ワイヤーの配置に続発的に発生したアバキシシャル創傷。標準の弾性包帯とヘルニアベルトを保守します。
- 治療期間(抗菌薬および非ステロイド性抗炎症薬)を創傷の進行(約3〜4週間)に適応させます。
- ステップ3.11で行ったようにリハビリテーションを実行します。
図1:デシジョンツリー。 開腹切開とその潜在的な合併症の管理のための決定木。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
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結果
腹部切開の閉鎖と術後管理のための日常的な外科的技術: 私たちの linea alba の閉鎖と日常的な術後管理の技術は、2020 年の発表以来、わずかな適応しか受けていません3.
したがって、腹痛のために手術を受けた馬の場合、ここで提示する結果は、研究期間中に疝痛の徴候を示す 564 頭の馬で実施された 606 回の開腹術を含む、このレトロスペクティブ研究³の結果です。開腹切開の平均長さは 17.5 cm でした。この発表では、単回開腹術後に9.5%(52/546)の切開合併症が明らかになり、再開腹術後に33.3%(10/30)が明らかになりました。切開合併症は、血清性分泌物による漿液性(n=19)、血腫(n=3)、副鼻腔縫合管/限局性感染症(n=9)、切開部の1/3以上にわたる表在性感染(n=27)、深部切開感染と敗血症性腹膜炎による完全創傷破壊(n=1)、転倒による急性 白濁 線および皮下裂開(n=1)、感染を伴わないヘルニア形成(n=2)であった。したがって、以前の研究
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ディスカッション
当院では、馬の腹部を閉鎖する技術は、中断された垂直Uマットレスとlinea albaの同位縫合糸の組み合わせに基づいています。私たちの経験では、切開部内の縫合材料の量が多い、適用が遅いなど、断続パターン縫合糸に関連する欠点5 は、他のいくつかの利点によってバランスが取れています。中断された垂直マットレス縫合糸は、疝痛馬の腹部など、緊張状態にあり、感染のリスクがある領域に特に適応されます21,22。それらは、局所的な微小循環23に対する最小限の妥協をもたらします。最後に、縫合糸材料の破損は個々の縫合にのみ影響するため、連続パターンと比較すると、内臓摘出やヘルニア形成のリスクは減少すると考えられています。
疝痛性胸腔切開術の切開に中断縫合を適用することは、これらの傷が比較的小さい(平均17....
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開示事項
著者は、上記の製品のいずれかを取引する会社と利益相反を宣言しません。
謝辞
著者は、手術中の技術的な支援を提供してくれたジェニファー・ロマンヴィルさんとシリエル・ブーギアードさん、そしてクリニックのすべてのメンバー(特に麻酔科医、外科研修医、インターン、学生、新郎)に患者への支援とケアに感謝します。保持縫合糸で手術された馬の所有者は、長期のフォローアップアンケートに回答し、馬の写真を撮ることを許可してくれたことにも感謝されています。最後に、著者は、写真の編集に協力してくれたM.ローラン・レイナルツに感謝します。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| ACTIV.AC 治療システム用 300 ml キャニスター (ジェル付き) | KCI | M8275058/5 M8275058/10 | 陰圧療法用キャニスター |
| Alfatec 6 HRTX 50 | Prodivet Pharmaceutical Chirina T Injecta が製造PG0649P | 6 メトリック ポリグラクチン 910 | |
| Appose ULC スリム ボディ スキン ステープラー | Covidien | 88868037 12 | スキン ステープル |
| AquaPharm NaCl 1l | Ecuphar | 366 4174 | 1 L 生理食塩水 |
| Bovivet 強化使い捨て針 14G x 3 1/4 インチ .2.1 x 80 mm | Kruuse | 112462 | 針は、ステンレス鋼の保持縫合糸を配置するときに使用されます |
| バスター手術カバー 120 cm x 180 cm | Kruuse | 141 850 | 外科用ドレープ |
| Clexane 15.000 UI | Sanofi | BE-230185 | エノキサパリン |
| CM ヘルニア ベルト | CM Equine 製品 | ヘルニアベルト:馬の寸法に合わせて調整できるさまざまなサイズ。 | |
| カッティングプライヤー 24 cm マキシ 3 mm 1456 | Alcyon | 8387671 | カッティングプライヤー |
| Dermanios Scrub | Anios | BE-REG-00679 | クロルヘキシジンジグルコン酸石鹸 |
| ダーミンチス 80 cm x 60 cm | Vygon | 38 80 60 | 非ヨードフォア接着剤ドレープ |
| デジタル超音波診断画像システム | Mindray | DP-50Vet | 超音波装置 |
| e バンド | Millpledge | DQ05100 | 弾性接着剤ロール |
| エタノール 70% | サベティス | イソプロピルアルコール | |
| Fil de cerclage AO 1 mm x 10 m | Alcyon | 8022030 | 直径 1 mm ステンレス鋼の結紮ワイヤー |
| フラマジン 1% クリーム | Alliance Pharma | BE270505 | シルバー スルファジアジン ドレッシング |
| フラットノーズプライヤー 180 mm | Alcyon | 8368113 | フラットノーズプライヤー |
| フラシン可溶性ドレッシング | Limacom nv | BE300876 | ニトロフラントインドレッシング |
| Genta Equine 100 mg/ml | Divasa-Farmavic | BE-101491 | ゲンタマイシン |
| ヘパリン レオ 5000 U.I./ml | レオ | 1361-559 | ヘパリン |
| 情報 | KCI | 413781 Rev B | 陰圧治療機 |
| Intrafix Primeline | B Braun | 4062182 | プラスチックチューブ(保持縫合糸のバットレス効果用) |
| Ioban 56 cm x 60 cm | 3M | 6648EU | ヨードフォア粘着フィルム |
| Iso-Betadine Dermicum | Mylan | BE007077 | 皮膚ポビドンヨード |
| イソベタジン サボン | マイラン | BE007095 | ポビドンヨウ素石鹸 |
| Kruuse接着剤ス | プレーKruuse | 141865 | 接着スプレー |
| 腹シート切開フィルム付きEclipse | Medline | 29511CEA | 開フィルム付き開腹ドレープ |
| ロイコテープ クラシック | BSNメディカル | 01703-00 | 粘着テープ |
| Leukotape リムー | バーBSNメディカル | 97285-05 | 液体接着剤除去剤 |
| ニル 50 mg/ml | Syva | 4117-446 | フルニキシン メグルミン |
| モノクリル 0 CP-1 | Ethicon | C267 | 0 メートル法ポリグレカプロン、切断針 |
| Opsite | Smith and Nephew | 66004978 | 水蒸気透過性スプレードレッシング |
| シリン 5.000.000 UI | Kela | 7E33729E19 | ナトリウム ペニシリン |
| Peni-Kel 300.000 UI/ml | Kela | 1370-881 | プロカイン ペニシリン |
| ポビダーム ソル | エムドカ | BE-V196971 | イソプロピル アルコール溶液中のポビドン ヨード |
| Prevena Plus 閉 | 鎖創傷の陰圧療法用カスタマイズ | KCI | PRE4055 |
| Prontosan | B Braun | 400 505 | ゲル コンティネート 0.1% ポリアミノプロピル ビグアナイド (ポリヘキサニド) |
| サドルパッド (馬サイズ) | Equine Products | SP-E1 | 馬の背中を保護する大型フォームパッド |
| SENSAT.R.A.C. パッド | KCI | M8275057/10 | 陰圧療法用中央椎間板付きパッド |
| Thilo-Tears | Alcon NV | 233866 | ポリマー眼軟膏 |
| ユニバーサルパック Eclipse | Medline | 29105CEA | ユニバーサルパック (ドレープ) |
| V.A.C. ドレープ | KCI | M6275009/10 | 陰圧療法用粘着ドレープ |
| V.A.C. グラヌフォームシルバードレッシング | KCI | M8275099/5 M8275099/10 | 陰圧療法用シルバー |
| ベチベックスリンゲル乳酸溶液 5000 ml | Dechra | BE-V442032 | 乳酸リンゲル液の 5 L パウチ |
| Vicryl 2 CTX | Ethicon | V367H | 2 メトリック ポリグラクチン 910 |
| Zorbo-G-Padding | ミルプレッジ | DX05200 | ガンジーコットン |
参考文献
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