方法論記事

複雑な腹腔鏡下胆嚢摘出術ナビゲーションにおけるインドシアニン緑色蛍光の役割

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DOI：

10.3791/67562

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2025年1月31日

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1Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

このプロトコルは、蛍光ガイド下腹腔鏡下胆嚢摘出術の手順を概説し、さまざまな手術シナリオにおける蛍光ナビゲーションの役割を解明します。

要約

腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)は、胆石症と胆のう炎のゴールドスタンダードの治療法です。重度の炎症や癒着を伴う困難な症例では、胆管損傷(BDI)のリスクが著しく高くなります。このような損傷を防ぐためには、解剖学的胆道構造の正確な同定が不可欠です。従来の術中可視化技術 (IVT) は、その複雑さ、外傷の増加、および高いエラー率のために、臨床応用が限られていました。インドシアニングリーン(ICG)を蛍光色素として利用する近赤外蛍光(NIRF)イメージングは、革新的なIVT技術として登場しました。これは、LCの実現可能で、安全で、効果的なアプローチとしてますます認識されています。しかし、困難なLC手順におけるNIRFの有効性は依然として不明であり、ICG投与の最適なタイミングと投与量はまだ確立されていません。この記事では、急性壊疽性胆嚢炎の患者に蛍光ガイド下難解なLCを実施するための主な手順を概説し、さまざまなシナリオでのNIRFのイメージング効果を評価します。患者は仰臥位で、4つのトロカールが配置されました。蛍光モードに切り替えると、蛍光標識された胆管が容易に同定されました。蛍光ガイダンスに従って、カロットの三角形を慎重に解剖しました。嚢胞性管(CD)と嚢胞性動脈(CA)は、胆嚢が摘出される前に個別に同定され、クリップされました。最後に、胆汁漏れを検出するために、手術野を蛍光モードで検査しました。満足のいくICGイメージングとスムーズな処置により、患者の術後の回復は順調に進みました。NIRFは、将来の臨床応用に大きな期待が寄せられている安全で効果的な技術です。

概要

世界中の成人の約20%が胆道結石に罹患しており、急性胆嚢炎(痛みを伴い、急速に進行し、生命を脅かす可能性のある状態)につながる可能性があります1。胆のぞく炎の患者にとって、タイムリーな外科的介入が不可欠です。腹腔鏡下胆嚢摘出術 (LC) は、この状態の標準治療として広く受け入れられています。

ただし、従来の外科的アプローチは、複雑なケースで大きな課題を提示する可能性があります。重度の炎症や癒着により胆道が不明瞭になり、胆管や動脈が不注意で損傷するリスクが高まる可能性があります2。胆管損傷 (BDI) は、これらの複雑な LC 手順で最も重篤で一般的な合併症の 1 つです。それはしばしば、取り返しのつかない生涯にわたる結果をもたらし、深刻な場合には致命的な結果をもたらします3。カロットの三角形のような重要な胆道構造の正確な同定は、外科的処置を容易にし、潜在的な損傷を最小限に抑えるために不可欠である4。

従来の術中可視化技術(IVT)は、胆管造影、超音波、胆管鏡検査を統合し、胆道のリアルタイムモニタリングを可能にします。しかし、放射線被ばく、誤差5の顕著なマージン、煩雑な手続きなどの懸念が、IVTの普及を妨げてきました。

近赤外蛍光(NIRF)は、1つの腹腔鏡で蛍光モードと白色光モードを簡単に切り替えることができる最先端の技術で、手術中の胆道をリアルタイムで可視化することができます。この技術は、高い感度、特異性、および組織浸透能力を提供します6。NIRFは、腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)中の胆管損傷(BDI)を効果的に予防できます、特に重度の炎症や癒着を伴う複雑な症例7。

従来のIVTと比較して、NIRFは実装が容易で、胆道をより明確に視覚化し、追加の外傷を引き起こさない8,9,10。その蛍光色素であるインドシアニングリーン(ICG)は、食品医薬品局(FDA)によって人間が使用しても安全であることが証明されています11。ICGは通常、手術前に静脈内注射されます。しかし、ICG注射のタイミングと投与量は依然として不明である12,13。これらの要因は、高品質の蛍光イメージングの重要な決定要因です。最適なICG性能は、肝臓組織からのバックグラウンド蛍光を最小限に抑えながら、胆管で強力な蛍光シグナルを達成します14。

広範な調査を通じて、ICG 注射の最適なタイミングと投与量は、術前 45 分に 0.25 mg を投与することを特定しました。この研究は、さまざまな複雑な手術シナリオで、このタイミングと投与量のイメージング効果を実証することを目的としています。

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プロトコル

本研究は、中山大学第五附属病院のヒト研究倫理委員会のガイドラインに準拠して実施されました。この研究への参加については、患者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。複雑な腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)の基準には、肥厚を伴う胆嚢壁浮腫≥4 mm;穿孔の有無にかかわらず壊疽性胆嚢炎;上腹部手術の病歴;胆嚢頸部の衝撃石;Mirizzi症候群または肝外胆管の変動;経嚢胞性総胆管の探索が必要な症例。使用した試薬および機器の詳細は 、材料表に記載されています。

1. 蛍光イメージングの準備と患者のポジショニング

  1. 手術の45分前に末梢静脈注射 で 0.25mgのICGを投与します。
    注:1バイアルのICG(25 mg)を10 mLの生理食塩水に溶解します。1 mLの溶液を100 mLの生理食塩水に注入して希釈します。手術の45分前に、希釈した溶液10mLを静脈内注射 で 投与します。
  2. デュアルチャネル画像誘導デバイスであるDPM-I蛍光システムを、白色光(380-665 nm)および近赤外(810-1200 nm)スペクトルで動作するようにセットアップします。
  3. 患者を仰臥位に位置させます。全身麻酔を誘発し (施設で承認されたプロトコルに従う)、すべての安全手順 (フード、滅菌手袋、滅菌スクラブ) を完了した後、滅菌フィールドを作成します。4ポート方式15を使用してトロカール挿入を実行します。

2. 蛍光ガイド下による胆道構造の可視化と同定

  1. 蛍光モードに切り替えて、胆管を特定します。
    注:蛍光モードでは、被包された脂肪組織を単純に分離した後、染色された胆管構造を直接見たり、明らかにしたりすることがあります(図1A)。
  2. 蛍光ナビゲーションに従って、焼灼フックを使用して嚢胞管(CD)と嚢胞動脈(CA)を慎重に解剖および分離し、カロットの三角形としても知られる安全性の重要なビューを実現します。
    注意: 蛍光モードでは、CD は蛍光シグナルを示しますが、CA は蛍光シグナルを示しません。
  3. Hem-O-lockクリップをCDとCAの両方に適用し、胆管を特定して区別します。CDの近位に2つのクリップと遠位に1つのクリップを配置します。1つのクリップを近位に、もう1つのクリップをCAの遠位に配置します。
    注意: CBDが誤って損傷しないように、CDと総胆管(CBD)の接合部を慎重に識別してください。

3. 胆嚢の除去

  1. 胆嚢をその窩から解剖し、はさみを使用してクリップ間で嚢胞管(CD)と嚢胞性動脈(CA)を分割し、胆嚢を抽出バッグに入れます。
  2. 白色光モードを使用して出血を検出し、胆嚢摘出術の完了時に蛍光モードに切り替えて胆汁漏れがないことを確認します。
  3. 腹腔から胆嚢を取り出し、胆嚢窩にドレナージチューブを配置し、4-0ポリグラクチンを使用して腹部を閉じます。3-0の非吸収性縫合糸で皮膚を縫合します。
    注:特に右の付属肝管などの胆道解剖学的変化の場合、胆嚢に入る単一の管があることを確認した後にのみCDをカットします。

4. 術後のモニタリングとマネジメント

  1. 術後に炎症マーカーを確認します。
  2. ドレナージが透明で、1日あたり50mL未満の場合は、腹部ドレナージチューブを取り外します。
  3. 患者の臨床状態と外科医の推奨に基づいて、必要に応じて予防的抗生物質を投与します。
  4. 手術部位の発熱、発赤、腫れなどの感染の兆候がないか患者を監視します。
  5. 回復を評価するために、7〜10日以内にフォローアップ相談をスケジュールします。

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結果

プロトコル(図2)で概説されている外科的処置に続いて、蛍光ガイド下腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)は、困難な胆嚢を持つ3人の患者に成功裏に実施されました。開腹手術への転換はなく、手術中に胆管損傷(BDI)が発生することはありませんでした。蛍光モードでは、添付のビデオで示されているように、胆汁の漏出は観察されませんでした。術中および術後の転帰を 表 1 にまとめます。

2024 年 4 月から 8 月の間に、合計 70 例の蛍光ガイド下 LC が記録され、人口統計データを 表 2 に示します。これらのうち、91%(64/70)は、すべての胆管が明確に視覚化され、強力な胆道蛍光シグナルが見られ、肝臓のバックグラウンド干渉が最小限に抑えられた、満足のいく蛍光イメージングを示しました。3例は、肝外胆管の蛍光イメージングを示せませんでした。これは、一般的な肝管閉塞に起因していました。さらに、3例では蛍光イメージングが最適ではなかった:2例はインドシアニングリーン(ICG)...

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ディスカッション

腹腔鏡下胆嚢摘出術 (LC) は、胆石症と胆嚢炎のゴールド スタンダード治療として長い間考えられてきました。しかし、従来の外科的アプローチは、急性炎症、壊疽、穿孔、および解剖学的変異(総称して困難胆嚢と呼ばれる)を伴う場合に、しばしば重大な課題をもたらす。これらの困難な状況は、胆管損傷 (BDI) および嚢胞性動脈 (CA) 損傷のリスクを大幅に増加させます。

BDIは、LCに関連する最も重篤な合併症の1つであり、多くの場合、嚢胞管(CD)と総胆管(CBD)の誤認に起因します17。BDIを予防する鍵は、CD-CBD接合部の正確な同定にあり、胆道の可視化が不可欠です。胆管造影、超音波、胆管鏡検査などの従来の術中視覚化技術 (IVT) は、当初、この目的のために開発されました。しかし、その採用は、放射線被曝に対する懸念、顕著な誤差の範囲、および面倒な手続きによって妨げられました...

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開示事項

著者は、開示すべき利益相反がないことを宣言します。

謝辞

本研究は、中国国家自然科学基金会(82272105号)、広東省基礎応用基礎研究基金会(2022A1515011244、2023A1515011521、2023A1515010475)、中国広東省医学科学研究基金会(A2017421年、2016116212141586年)の支援を受けて行われました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
3-0 マーシルク・ジョンソン・メディカル(中国)有限公司 SA84G縫合材
4-0 コーティング VICRYLETHICONVCP310縫合材
内視鏡蛍光イメージングシステム珠海 DI PU メディカルテクノロジー株式会社 H380022041YF蛍光腹腔鏡装置
ヘム・O・ロック・クリップSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714ヘムOロッククリップ
インドシアニングリーン注射用DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD. H20055881蛍光染料

参考文献

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