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方法論記事

僧帽弁と大動脈弁を横断する輸送中の肺塞栓症

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DOI:

10.3791/67682

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2025年7月3日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, University of Florida, 2Department of Anesthesiology, Division of Cardiothoracic Anesthesia, University of Florida

この記事について

サマリー

卵円孔開存を横切る肺塞栓症は、生命を脅かす緊急事態を構成します。このプロトコルは、卵円孔を横断する肺塞栓症の患者の外科的管理の手順を詳しく説明しています。

要約

肺動脈の血行力学的に重大な肺塞栓症 (PE) または卵円孔開存 (PFO) を通過する人は、生命を脅かす緊急事態になる可能性があります 即時の除去が必要です。PEがPFOを交差させる外科的管理の症例は報告されていますが、PEが僧帽弁と大動脈弁の両方に広がったという文書化された症例はありません。肥満、うつ病、サラセミアのマイナーの病歴を持つ38歳の女性が、大きなPEによる血行動態の低下で外部の病院から転院しました。経食道心エコー検査 (TEE) により、PE が PFO を横切り、僧帽弁を横切って伸び、大動脈弁を横切って上行大動脈に入ることが明らかになりました。心肺バイパス術 (CPB) は、既知の血栓の遠位にある標準的な大動脈カニューレ挿入と、二回静脈カニューレ挿入を使用して開始されました。心臓が停止し、左右の心房が経中廊状に開かれました。PFOから僧帽弁および大動脈弁を通って広がった血栓は、一斉に同定され、除去されました。小さな大動脈切開術が行われ、大動脈が明確であることが確認されました。三尖弁を横切る右心房に追加の血栓が見つかり、その後除去されました。最後に、肺動脈が開かれ、血栓の負担の大部分が抽出され、塞栓摘出術が完了しました。患者は合併症なくCPBからの離脱に成功し、術後24時間以内に抜管されました。彼女は下大静脈フィルター留置を受け、術後 7 日目に退院しました。広範囲にわたる肺塞栓は、生命を脅かす緊急事態であり、即時の介入が必要です。この研究では、PFO、僧帽弁、および大動脈弁を横断する広範な血栓量が示されています。脳卒中、心筋梗塞、呼吸不全、死亡、および肺高血圧症や将来の脳卒中などの長期的な後遺症などの重篤な合併症を予防するには、迅速な外科的介入が重要です。

概要

肺塞栓症(PE)は、多くの場合、生命を脅かす医療緊急事態であり、即時の医療介入が必要です。臨床現場では、PEは患者の肺循環を阻害した血栓と定義されています1。PEは、静脈血栓塞栓症(VTE)の包括的な用語に分類され、体循環から放出された深部静脈血栓症(DVT)が心臓の右側に移動し、肺動脈に入る結果です2。2020年現在、PEは心筋梗塞と脳卒中に次いで、米国で3番目に多い心血管系の死因です3,4。最近、2つのレトロスペクティブ研究により、肺塞栓症の発生率が1999年から2018年にかけて、特に若年成人で増加したことが報告されています5,6。米国内のPEの現在の負担は不明ですが、PEは病院での死亡の5%〜10%の原因であることが知られています7。PEは診断されていないか、剖検8で診断されることが多いため、真の有病率は高くなると予想されることに注意することが重要です。これは、多くのPEが患者に無症候性として現れるためです9。症状がある場合、最も一般的な症状には、呼吸困難(81%)、胸痛(56%)、失神(26%)が含まれます3,10。特に、急性および/または大量のPEは、これらの症状を呈します。

急性肺塞栓症は、突然の心臓の緊張を引き起こすその迅速な閉塞を特徴とし、死亡の70%以上が発症の最初の1時間以内に発生しています11。Virchow's Triadは、急性PEの最も一般的な危険因子である内皮損傷、凝固亢進、血液のうっ滞を網羅しています。具体的には、PEの最も一般的な危険因子は、DVT12の既往歴です。DVTの既往歴があると、将来の血栓形成のリスクが高まります。これらの血栓は外れて、肺循環に向かって移動する可能性があります。急性PEのリスクを高める他の要因には、固定化、肥満、高齢、喫煙、うっ血性心不全、および呼吸不全が含まれます11,12,13。特に、女性にとって、もう一つの重要な危険因子は、ホルモン療法または経口避妊薬の使用である14。

急性性PEは、心機能に大幅かつ迅速に影響を与える可能性があるため、独自の課題があります。血栓が肺循環内に留まると、肺動脈圧(PAP)が上昇する可能性があります。その後、右心室(RV)の後負荷が増加します。RVアフターロードとPAPの両方の増加、神経反射血管収縮、および体液性血管作用性メディエーターの放出はすべて、肺血管抵抗(PVR)の急激な増加を引き起こします15。内皮細胞、血小板、および白血球はすべて、セロトニン、トロンボキサン-A2、トロンビン、ヒスタミン、エンドセリン、およびプロスタグランジンF2αなどの血管収縮物質を放出します。これらの要因は、PVR16,17の増加にさらに貢献しています。血管系内の抵抗の増加は、内皮の壁へのせん断応力を増大させ、損傷をさらに永続させる18。PEは、血栓の下流の灌流を大幅に減少させます。次に、これにより、灌流19なしで換気が行われているため、肺胞のデッドスペースが作成されます。この酸素利用可能性の急激な減少は低酸素血症を引き起こし、それが内皮7に損傷を与える活性酸素種の生成につながります。低酸素血症はまた、心臓組織への酸素供給の減少につながり、心臓虚血につながります。次に、これは右心室機能を低下させ、それによって左心室出力を減少させる18。したがって、急性PEは、心臓および肺の機能に直ちに有害な影響を与える可能性があります。

肺塞栓症は、さらに腫瘤性、亜腫瘤性、および非腫瘤性に分類できます。大規模な PE の一般的な定義は、「少なくとも 15 分間持続する低血圧 (<90 mmHg) を伴う、または PE 以外の原因によるものではない、変力サポートが必要な急性 PE」20 です。この定義は、低血圧または心臓ショック20,21の形で血行動態の不安定性を呈することが多いため、大規模なPEを区別します。血行動態の不安定性を引き起こす能力があるため、大規模なPEは、亜質量および非大規模なPEと比較して25%〜30%の死亡率が高く、合計死亡率は3%〜15%です22。

肺塞栓症の評価と診断に役立つ多数の検査があります。PEが疑われる患者では、Dダイマー試験は、その高い感度(96%-98%)のためにPEの診断を除外するために特に有用である23,24。しかし、Dダイマー検査は特異性が低いため、検査だけでは肺塞栓症を診断することはできません。PEについて患者をさらに評価するために、ウェルズスコアとそれに続くCT血管造影法(CTA)がよく使用されます23。ウェルズスコアは、臨床医がPE 21,23,25の患者を評価するために使用する最も広く使用され、検証されたシステムです。元のウェルズスコアが4より大きい場合、PEの可能性が高いため、PE26を除外するにはCTAを実施する必要があります。それ以外の場合は、PEが存在しないことをさらに検証するためにDダイマーテストが実施されます。これらの検出方法はそれぞれ、PEを早期かつ効果的に診断する能力を実証しています。これは、曲線下の要約受信者オペレーター特性(SROC)領域を調べることによって実証されました(値1は、100%の精度で予測するモデルに対応します:Dダイマー(AUC = 0.74)、ウェルズスコア(AUC = 0.79)、および肺イメージング(AUC = 0.97)27。これらの結果は、PEの患者を評価する上でこれら3つのテストすべての有用性、およびDダイマーが陽性でウェルズスコアが高い後にPEが強く疑われる場合の肺イメージングの重要性を示しています。

患者固有の生理機能は、肺塞栓症による死亡リスクを高める可能性があります。この例は、卵円孔開存症(PFO)の存在です。PFOと大量のPEを持つ患者は、逆説的な塞栓術を受ける可能性があり、死亡、末梢動脈塞栓症、および虚血性脳卒中のリスクを高めます22,28。PFOを有する患者に存在するPEは、右心房圧29の上昇により、右から左へのシャントを引き起こす可能性がある。これは、大規模なPE中にPFOに直面した患者のリスクが高まる理由であり、左心房、左心室、大動脈、そしてその後の体循環に移動する可能性が高くなるためです。PFO患者の死亡率が増加しているにもかかわらず、心エコー図または経頭蓋ドップラー研究によるPFOのスクリーニングは証拠レベルCであり、医師はこのオプションを検討すべきである22,30。

急性の大量PEの確定診断が下されると、管理オプションには、線維素溶解、経皮的介入、外科的塞栓切除術、体外膜型人工肺、またはこれら22の組み合わせが含まれます。急性PEのサイズに関係なく、PEが確認された場合、禁忌のない患者ではヘパリンは最初の抗凝固薬として投与されるべきです22,31,32。線溶は合理的であると考えられており、特に循環器系または呼吸不全または右心室損傷の証拠がある患者では、出血合併症のリスクが許容できると考えられています22,33,34,35。経皮的介入は、急性の大規模なPEを管理するための別の効果的な方法であることが示されています。文献では、経皮的介入の成功率は85%と高く、合併症率は低い36,37。逆説的な塞栓症、溶解に抵抗性のPE、または血行動態の不安定性を有する患者にとって、外科的塞栓摘出術は効果的な治療選択肢として機能します38,39,40。手術を受けることが禁忌の患者にとって、ECMOは侵襲性の低い治療法です。これは、ブリッジとして、またはヘパリン41を伴った場合の治療の主な形態として利用することができます。急性大量肺塞栓症にはさまざまな治療オプションがあり、最も個別化された臨床的決定を下すには、患者固有の生理機能と状況を理解する必要があります。

この特定の研究では、僧帽弁と大動脈弁を横切る広範な血栓の負担により、外科的塞栓切除術が行われました。同時に、彼女はPFOも患っていたため、逆説的な塞栓症を発症するリスクがありました。また、手術に対する禁忌はなかったため、ヘパリンを投与しながらECMOを装着するよりも外科的塞栓切除術の方が迅速な治療法でした。

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プロトコル

このプロトコルは、フロリダ大学のヒューマンケアガイドラインに準拠しています。書面によるインフォームド コンセントは、この研究に参加した患者から得られました。選択基準は、血栓の負担による血行動態の不安定性または卵円孔開存症でした。除外基準は、手術に対して厳格な禁忌を有する患者であった。使用した試薬や機器の詳細は、資料表に記載されています。

1. 術前準備

  1. 初期評価
    1. バイタル、心電図、胸部X線を取得することにより、患者の血行動態の状態を評価します。
    2. 患者の臨床症状に基づいて肺塞栓症(PE)が疑われる場合は、Well's Criteria42を使用して、患者の肺塞栓症の可能性を評価します。
  2. ウェルズ基準スコアが>4.0の場合、PEを除外するためにCTAを取得します。 例を図 1 に示します。
  3. PEが確認されたら、TTEを実行して、血栓の負担と右心室の容積と収縮性を評価します。
  4. 患者が卵円孔開存症 (PFO) または生命を脅かす循環器系の問題を抱えていると判断された場合は、緊急血栓塞栓切除術43 に進みます。

2. 手術の準備

  1. 患者様の準備
    1. 患者を手術台に仰臥位に置きます。
    2. 口腔気管挿管による全身麻酔を誘発します (施設で承認されたプロトコルに従います)。
    3. 不注意による外傷を避けるために、目、鼻、頭にパッドを貼ります。次に、患者をカテーテル挿入します。
  2. 消毒
    1. 胸部、腹部、両脚をヨウ素溶液でトップダウンとインアウトの方法に従って3回拭きます。
    2. 患者を滅菌方法でドレープします。
  3. 術中イメージング
    1. 外科的エントリー44の前に、血栓の負担の程度を確認するために経食道心エコー図(TEE)を実施する。

3. 心肺バイパスの開始

  1. 胸骨切開術正中
    1. 手順の前に、ヘパリンを投与して、480秒を超える活性化凝固時間(ACT)を達成します。
    2. 胸骨のノッチから剣状突起のすぐ下まで正中線の皮膚切開を行います。
    3. 胸骨を露出させるために、電気焼灼を使用して皮下組織と胸筋膜を解剖し、出血を制御します。
    4. 胸骨のこぎりを使用して、胸骨を縦に分割します。カットが手形から剣状突起まで伸びていることを確認します。
    5. 胸骨の各半分に胸骨リトラクターを配置し、胸を開いて縦隔にアクセスできるようにします。
    6. 心膜を縦方向に約8〜10 cm切開して、心臓と上行大動脈を露出させます。
    7. 大動脈カニューレ挿入術
    8. 2 つの同心円状の 4-0 非吸収性縫合糸を、既知の血栓位置の遠位上行大動脈に配置します。
    9. 縫合糸の間にメスで1〜2cmの小さな切開を行います。
  2. 大動脈カニューレ挿入術
    1. ステップ3.1.9で行った切開部に大動脈カニューレを挿入し、穏やかに進みます。カニューレの周りの縫合糸を締めて固定します。
    2. 大動脈カニューレをCPB回路の動脈線に接続して、接続に気泡がないことを確認します。
  3. バイカバル静脈カニューレ挿入術
    1. 2つの3-0非吸収性縫合糸を、上大静脈と下大静脈の接合部にある右心房に配置します。
    2. 静脈カニューレを右心房を通じて上大静脈(SVC)と下大静脈(IVC)に直接挿入します。
    3. 両方のカニューレをY字管に接続します。
    4. YチューブをCPB回路の静脈線に接続し、気泡がないことを確認します。

4. 一括削除

  1. 血栓の特定
    1. 施設が好む心臓麻痺に続いて心臓を停止します。
    2. 左右のアトリウムをトランセプトで開きます。血栓量とPFOを特定します。
  2. 血栓の除去
    1. 特定された血栓を一括で除去します。
    2. 横方向に2〜3cmの切開を行い、残りの血栓が体循環45に渡らないようにして、小さな大動脈切開術を行います。
    3. 血栓がある場合は、鉗子で抽出します。
    4. ランニング4-0ポリプロピレン縫合糸で大動脈切開を閉じます。
    5. 肺動脈に2〜3cmの小さな切開を行います。
    6. 鉗子とフォガティカテーテルを使用して、肺循環から血栓の負担を取り除きます。
    7. 患者がリスクが高い場合は、下大静脈フィルターの同時配置を検討してください。.

5. 術後のモニタリングとケア

  1. 血行動態モニタリング
    1. 心拍数、血圧、酸素飽和度などのバイタルサインをすぐに監視します。
    2. 呼吸器合併症がないか、患者が酸素補給や人工呼吸器を必要としているかどうかを監視します。
  2. 抗凝固療法
    1. ヘパリンの静脈内投与による抗凝固療法を開始します。ワルファリンなどの経口抗凝固薬を投与します。

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結果

介入後、患者は問題なく心肺バイパスから離脱することに成功しました。 図2A、B は、一括法を使用した血栓除去を示しています。術後、患者は挿管されたままで、静脈内(IV)ヘパリンに配置されましたが、血行動態は安定していました。患者は手術後24時間以内に抜管されました。術後のCT血管造影では、肺動脈の血流が回復し、肺動脈の血栓が完全に除去されたことが確認されました(図3)。患者の入院中、抗凝固療法はIVヘパリンから経口直接抗凝固薬に移行されました。患者は最終的に術後7日目に経口抗凝固療法で退院し、術後の合併症は経験しませんでした。

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ディスカッション

輸送中の広範な肺塞栓は、生命を脅かす緊急事態であり、即時の介入が必要です。PFO、僧帽弁、および大動脈弁を横断する広範な血栓負荷の症例を紹介します。 血栓の負担の除去とPFOの閉鎖は、血栓がこれほど大きい場合の治療の重要な部分です。即時手術は、脳卒中、心臓発作、呼吸不全、死亡などの生命を脅かす緊急の問題を防ぐだけでなく、肺高血圧症の凝固やPFOによる将来の脳卒中の長期的な影響も防ぎます。

急性肺塞栓症の初期治療は、3つのアプローチから成ります。治療の3つの主要な目標は、心肺サポート、肺動脈再灌流、および抗凝固療法です11。抗凝固療法は、PEのほとんどの患者に必要です。したがって、抗凝固療法は、通常はヘパリンの形で、患者固有の禁忌がない限り、PEが疑われるときに開始されます11,46,47。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
大動脈クランプWexler SurgicalAL2238.1
大動脈パンチScanlan international1001-600
動脈ラインフィルター (40 ミクロン)Lifeline Systems Pvt. Ltd.ALF-01
動脈チューブ回路メドトロニック4949
上行大動脈 動脈カニューレテルモ 心臓血管システム203879S
骨ワックスEthiconW810
気泡検出器クエスト メディカルMPS 3 ND システム
ブルドッグ クランプウェクスラー サージカルAL2102.1
心臓麻痺送達システムテルモ心臓血管システム165720
心臓麻痺フィルターテルモ心臓血管システムCPS-02
クーリー鉗子JJ インターナショナルインスツルメンツ356002
デベイキー鉗子ウェクスラーサージカルAL2412.1
ファインサクションチップウェクスラーサージカルAL1171.1F。
フォガティ塞栓切除術カテーテルエドワードライフサイエンス120404F
ジェラルド鉗子琥珀色外科用190660053741
肺装置LivaNovaS5 心肺装置
交換器LivaNovaD921
ヘビーニードルドライバーAmbler 外科用50-100
IVCフィルターボストン サイエンティフィックM001503010将来のPE/脳卒中を防ぐために配置されたフィルター
心室ベントカテーテルMedtronicE060
Mayo はさみKLS Martin Group11-171-17-07
膜型人工肺Terumo 心臓血管システムCapiox FX シリーズ
Metzenbaum はさみSecuros 外科用45070
PA閉鎖用プレゲット縫合糸EthiconD7143
PottsはさみNovo SurgicalG1567-88
肺動脈換気カテーテルEdwards Lifesciences 774F75 
単段静脈カニューレMedtronic69328
胸骨レトラクターIntegra LifeSciences300-165
胸骨鋸Stryker CorportationREF 8207-000-.000
骨ワイヤー Zimmer BiometASTM F138
TEE プローブフィリップス ヘルスケアX11-4t FUS9364 xMatrix
組織レトラクターIntegra LifeSciences200-155
血管鉗子Ambler 外科手術 34-135。
血管針ホルダーAmbler Surgical50-850
血管はさみAmbler Surgical78-742
血管縫合糸: Prolene 4-0、5-0、6-0EthiconD7143
静脈クランプJJ International InstrumentsCV6011 -10T 
静脈チューブ回路テルモ心臓血管システム66112
に統合心 熱 左 胸

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