外科用ロボット支援による経肛門標本抽出 補助腹部切開を伴わない根治的 S状結腸切除術

サマリー

ロボット支援の天然オリフィス標本抽出手術は、ロボットの精度と天然オリフィス標本抽出を組み合わせた低侵襲技術です。67歳の患者さんは、出血が最小限に抑えられ、がんの残存もなく、290分で無事に手術を受けました。このアプローチにより、腹部の外傷が最小限に抑えられ、合併症が軽減され、迅速な回復が可能になりました。

要約

S状結腸がんに対するロボット支援の自然オリフィス標本抽出手術(NOSES)は、低侵襲手術の利点と自然オリフィス標本抽出を統合した革新的な低侵襲手術技術です。この研究では、S状結腸がんと診断された67歳の男性患者がKangduo手術ロボット支援NOSESを受け、総手術時間は290分、術中出血は50mLと推定されました。この手順には、ロボット支援によるS状結腸の根治的切除、所属リンパ節郭清、および天然の開口部による標本抽出が含まれていました。術後の病理組織学的解析により、切除したS状結腸に悪性腫瘍が残存していないことが確認され、12の結腸周囲リンパ節が反応性過形成を示しました。近位および遠位の手術断端はどちらも悪性腫瘍に対して陰性であった。患者は順調に回復し、術後7日目に退院しました。ロボットシステムの精度と柔軟性により、腹壁の外傷を最小限に抑え、術後合併症を減らし、回復時間を短縮することで、NOSESが促進されました。この知見は、ロボット支援NOSESがS状結腸がんの外科的治療に安全で実行可能なアプローチであることを示していますが、その有効性を包括的に評価するには、さらなる臨床経験と長期的な追跡調査が必要です。

概要

Natural Orifice Specimen Extraction Surgery(NOSES)は、低侵襲手術技術の革新的な進歩であり、検体抽出のための腹壁切開を避けるという利点があります。このアプローチは、腹腔鏡手術またはロボット手術の利点を自然な開口部による標本抽出と統合し、それによって外科的外傷を減らし、術後の痛みを最小限に抑え、より迅速な回復を促進します¹。

ロボット支援手術は、ロボットシステム²を通じて精度、器用さ、視覚化を向上させることにより、低侵襲手術の分野に革命をもたらしました。外科用ロボット工学の統合により、特に狭い骨盤³のような解剖学的に困難な領域において、より複雑な解剖と縫合が可能になり、手術結果がさらに最適化されます。特に、ロボット支援手術は、従来の腹腔^{鏡アプローチと比較して}、肥満および病的肥満の患者における開腹手術への転換のリスクの低下と関連しています4。

ロボット支援型NOSESは、結腸直腸癌治療のための従来の腹腔鏡下または開腹手術に代わる実現可能で安全な代替手段として浮上しています。NOSESは、検体採取のための補助切開の必要性を排除することで、腫瘍学的安全性を損なうことなく、術後合併症を減らし、入院期間を短縮し、美容転帰を向上させる可能性があります⁵。本明細書におけるこのプロトコルは、補助的腹部切開(NOSES-IV)を伴わないロボット支援経肛門標本抽出根治的S状結腸切除術を含む外科的アプローチを提示する。

ロボットの構造設計
手術用ロボットシステムは、外科医用コントロールコンソール、3アーム患者用カート、ビジョンカートで構成されています(図1)。外科医用コンソールは、システムを切り替えるためのフットクラッチを装備したオープンビジョンシステムです。患者用カートには、2本の手術用アームとカメラアームが付いています。安全のため、メインマニピュレーターのセンサーが手がデバイスから外れたことを検出すると、システムは患者カートのロボットアームを自動的にロックします。アシスタント用に追加のトロカールも配置されています。ビジュアルカートは、外科医助手が術野を観察するために使用します。手術中、外科医は開いた外科医のコンソールに座り、首を直立させた姿勢で、3本アームの患者カートは患者の左側に配置されます。

ケースプレゼンテーション:

患者は、入院の 1 か月前に認められていた結腸内視鏡検査中に S 状結腸のポリープ状病変が特定された後、内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) を受けました。術後の病理組織学的検査により、悪性形質転換を伴うS状結腸に横方向に広がる腫瘍が認められ、中分化型腺癌に分類されました。腫瘍の総直径は0.8cmで、がん成分は0.6cmを占めていました。組織学的検査では粘膜下浸潤が確認され、浸潤深度が1,000μmを超え、追加の外科的介入が必要となった。

患者の病歴には、高血圧、糖尿病、脳梗塞が含まれていました。67歳の患者は、ボディマス指数(BMI)が25.7で、貧血の兆候は見られませんでした。身体検査では表在性リンパ節の肥大は認められず、腹部評価では異常所見は認められなかった。また、直腸指診では腫瘤は認められませんでした。

副次検査を実施したところ、血液ルーチン分析、生化学的プロファイリング、血液凝固、またはCA19-9レベル(32.13 U / mL)に有意な異常は認められませんでした。ただし、CEA(7.07 ng/mL)は上昇しました。その結果、学際的なチームがロボット支援NOSESを進めることを決定しました。

NOSES IVの適応症と禁忌:
徴候
腫瘍は上部直腸、直腸S状結腸、および遠位S状結腸に位置しています。腫瘍の円周方向の直径は<3cmであるべきです。そして腫瘍は漿膜に浸潤するべきではありません。

禁忌
肛門から標本を抽出するのが難しい大きな腫瘍。直腸間膜は厚すぎて肛門から抽出できません。および体のハビトゥス(BMI > 35 kg / m²)。

プロトコル

この議定書は、ヘルシンキ宣言の原則に沿って実施されました。このプロトコルは、地元の機関のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従い、地元の治験審査委員会によって承認されました(2022-45、2022年9月29日)。患者は、研究に参加し、匿名化された症例の詳細と画像の公開について、インフォームド コンセントを提供しました。

1.患者のポジショニングとトロカールのレイアウト

1. 頭を足より15〜30°低く傾けて、患者を修正したリソトミーポジションに位置させ、トレンデレンブルグの位置を実現します。滅菌調製を行い、器具の入手可能性を確認してください。
2. ロボットプラットフォームを患者の左側に配置し、外科的処置中に3つの機械アームを使用します。意図しない接触を防ぐために、外科医のコンソールのクラッチをつなぎ合わせて、メカニカルアームのロックを解除します。
   注:ロボットアームを効果的に接続した後、患者の位置や手術ベッドを調整しないでください。
3. Veress針を通気器に接続し、圧力を12mmHgに設定して、Trocar Cを介して気腹を確立します。.Veress針を取り外し、気腹チューブを12 mmトロカール(Trocar A1)に移し、トロカールを一時的なカメラポートとして挿入します。
4. ロボット内視鏡をカメラポートに挿入し、診断用腹腔鏡検査を行います。助手の外科医にロボット内視鏡を握ってもらい、癒着状態を確認し、腹膜転移を排除し、手術の実現可能性を評価します。
5. 内視鏡の指導の下で、次のように残りのトロカールを挿入します(図2)。
   1. ロボットの30°カメラにTrocar Cを挿入して、メカニカルアーム(8 mm)を接続します:臍の2cm上と1cm右。
   2. 手術医がメカニカルアーム(8 mm)を接続するためにTrocar R1を挿入します:トロカールCレベルと左鎖骨中央線の交点。
   3. 手術医がメカニカルアーム(8 mm)を接続するためにTrocar R2を挿入します:臍から右上前腸骨棘までの距離の1/3の点で。
   4. 最初の外科医助手用のトロカールA1を挿入します(12 mm):トロカールCレベルと右鎖骨中央線の交差点。
   5. 2人目の外科医助手用のTrocar A2(5 mm)を挿入します:恥骨結合の4 cm上。
   6. カメラポートの位置を固定し、腫瘍の位置、患者の体型、外科医の好みに応じて他のトロカールの配置を調整します。手技の手術中枢が腫瘍部位に留まるようにします。隣接するトロカール間の距離を8〜10cmに保ち、機械的なアームの衝突や交差を防ぎます。
      注:トロカールのレイアウトを調整する際には、China Anti-Cancer Association Guidelines for Robotic Surgeryに従いました。
   7. カメラポートを臍の右上に配置します。
6. 手順中にバイポーラ凝固鉗子を主要な手術器具として使用する場合は、 バイポーラモード を 45W に設定します。

2. 操作手順とスキル

1. 切除可能性の探索と評価
   1. 腹腔内を徹底的に探索し、肝臓、胆嚢、小腸、または骨盤腔にインプラントや転移性結節が見つからないことを確認します。
   2. 術中に腫瘍の位置を決定し、S状結腸内の正確な同定を確保します(図3A)。術前の大腸内視鏡検査中にナノカーボンを使用して、以前に内視鏡的に切除された原発腫瘍の部位をマークします。S状結腸、直腸、腸間膜、および血管の解剖学的構造を分析して、遠位および近位の切除縁を確立します。標本の経肛門的抽出の実現可能性を評価します。
      注:通常、外科医は、腹腔鏡検査下での腫瘍の位置、腫瘍のサイズ、および腫瘍浸潤の深さを決定します。
2. 解剖と分離
   1. 患者を頭を下向きの位置に傾けて、小腸を手術部位から離します。小さなガーゼを使用して、小腸や腸間膜が滑って術野に干渉するのを防ぎます。
   2. 直腸と下腸間膜血管を腹側、腸間膜と一緒につかんで持ち上げ、2つの把持鉗子を使用して手術領域をはっきりと露出させます。
   3. バイポーラ凝固鉗子を使用して、仙骨の岬のレベルでトルトのスペースを開きます。Toldtのスペースに沿って上下に押し、次に右の腸骨血管分岐部まで下向きに解剖します。
      注:このプロセス中は、下腹部神経、性腺血管、および尿管を注意深く保護してください。
   4. 仙骨前腔を近位から遠位まで解剖します。腸間膜の把持力を高め、鋭く鈍い解剖を使用して、スペースを徐々に露出させ、広げます。
      注:適切な平面を後方に入力すると、出血は発生せず、この平面内の結合組織を簡単に分割できます。
   5. 握り鉗子を使用して腸間膜椎弓根を左腹側にそっと引き、バイポーラ凝固鉗子を使用して腹膜窓を広げます。下腸間膜動脈(IMA)の根元を露出させ、その方向に沿って遠位に分離します。次に、IMAの3つの枝、つまり左疝痛動脈(LCA)、S状結腸動脈(SA)、および上直腸動脈(SRA)を段階的に分離します(図3B)。
      注:IMAの根元を露出させる場合は、解剖時に出血が容易に発生する可能性があるため、注意が必要です。その後、外科医は血管の周りの組織を十分にスイープして、クリッピングと切断を行うことができます。
   6. IMAの根元にあるリンパ節を解剖します。SA、SRA、および下腸間膜静脈を順番に露出させ、結紮します。中S状結腸の後面にガーゼスポンジを置き、尿管と血管を保護します。
3. S状結腸と直腸左側の剥離と解剖
   1. S状結腸の腸間膜を右に引っ張って、S状結腸の腸間膜と腹膜との間の接合部を完全に露出させます。メカニカルアームをアシスタントの把持鉗子と調整して、適切な張力を実現します。
   2. S状結腸の外側の付着物を解剖します。鋭く鈍い解剖を使用してS状結腸を完全に動員します。中S状結腸を通して尿管の上のガーゼを特定します。
      注:性腺血管または尿管の損傷を特定して回避するために、細心の注意を払う必要があります。
4. S状結腸と腸間膜の近位分裂
   1. S状結腸中結腸を腸の端まで切開します。解剖に沿ってS状結腸血管を結紮します。腸の長さに沿って、シグモイド近傍脂肪とエピプロイカを約2〜3cmきれいにします。
5. 遠位直腸解剖
   1. 遠位切除断端が腫瘍から約5cm離れていることを確認してください。同じ水平線に沿って腸間膜を解離し、右側から開始し、次に左側に進みます。左右の切除線を後方につなぎます。
      注:その後の二次閉鎖を容易にするために、遠位直腸切断線の下に約2cmの直腸周囲脂肪を追加でクリアランスします。.
6. 滅菌プラスチックスリーブの配置
   1. 試料のサイズと種類に応じて適切なサイズの保護スリーブを選択し、取り出し時に破損しないようにします。滅菌プラスチックスリーブをトロカール穴A1に挿入し、後で使用するために腹腔の片側に置きます。
7. S状結腸の分裂
   1. 内視鏡用リニアカッターを使用して、下部腸切除ラインで直腸を切除します(図3C)。腸の端をポビドンガーゼで滅菌します。
8. 検体抽出
   1. 患者の会陰側にアシスタントを配置します。
   2. 肛門を穏やかに拡張し、ポビドン溶液を使用して直腸洗浄を行います。
   3. バイポーラ凝固鉗子を使用して直腸断端を慎重に露出させ、ヨードフォアガーゼで消毒します。アシスタントに、ヨードフォアガーゼを楕円形のクランプで直腸の切り株に当てて張力を発生させるように依頼します。
   4. 楕円形のクランプを保持し、透明な保護スリーブを肛門に慎重に引き込み、滅菌通路を作成します。次に、アンビルを保護シールドを通して腹腔に挿入します。
   5. 腫瘍の上のS状結腸の露出領域に縦方向の切開を行います(図3D)。ヨードフォアガーゼを近位S状結腸に導入して、腸内腔を消毒します。
   6. 近位S状結腸の腸内腔にアンビルを導入します(図3E)。リニアカッターを使用して切開部を閉じ、アンビルを近位のS状結腸に残します。S状結腸の切り株をポビドンガーゼで滅菌します(図3F)。S状結腸の縫合線の片側からアンビルヘッドの中央ロッドを突き出します(図3G)。
   7. 標本と使用済みのガーゼを滅菌プラスチックスリーブに入れてから、肛門から抽出します。次に、保護スリーブを慎重に締めて、内容物がしっかりと収まるようにします。
   8. 肛門から骨盤腔に楕円形のクランプを導入し、標本の一方の端をしっかりとつかみます。直腸と肛門からゆっくりと抽出します(図3H)。検体を取り出した後、保護スリーブが壊れていないことを確認するために、保護スリーブに損傷がないことを確認してください。
      注:使用済みのガーゼを標本と一緒に肛門から取り外す目的は、ガーゼをトロカールの穴から取り外すときにガーゼ液によって引き起こされる「逆行性感染」を回避することです。
   9. 開いた直腸の切り株をリニアカッターで閉じます。切り株を標本袋に入れ、トロカールA1から取り出します。
9. 消化管再建術
   1. 緩やかに拡張した肛門から円形のホッチキスを導入します。縫合線の片側からホッチキスのスパイクを突き出します。
   2. アンビルの中央のロッドを円形ホッチキスの遠位部分にカチッとはめ込みます。結腸と腸間膜のねじれがないか確認します。隣接する臓器がホチキス止めラインから離れていることを確認してから、ホッチキスを発射します(図3I)。ホッチキスをひねって開き、引き出します。
   3. 腹腔内の「リスクトライアングル」に補強縫合を行い、術後の吻合部瘻の発生率を減らします。
      注:「リスクトライアングル」とは、吻合後の直線ステープルライン(リニアカッターで形成)と円形ステープルライン(サークルステープラーで形成)の交点を指します。「リスクトライアングル」は、ステープルの重なりから生じる吻合の片側または両側に現れ、不完全な吻合や吻合部の漏出につながりやすくなります。
   4. 近位リングと遠位リングの両方の完全性を確認し、エアテストを実施することにより、吻合に漏れがないか吻合を確認します。骨盤腔の両側の吻合部に2本のドレナージチューブを定期的に配置します。

結果

患者は、Kangduo ロボット支援による経肛門標本抽出根治的 S状結腸切除術 (補助的腹部切開 (NOSES-IV) を伴わずに無事に受けました。手術は約290分続き、術中出血は50mLでした。手術上の合併症や輸血は必要なかった。手術用標本を 図4に示します。術後最初の日に、患者は肛門放偵を通過し、経口液剤摂取に耐え、独立して歩きました。術後2日目までに、患者は排便し、不快感なく流動食に耐え続けました。ウェクスナー失禁スコアは4と記録されました。術後の全体的な回復は順調で、患者は術後 7 日目に退院しました。

現在までに、患者は最初のフォローアップを受けており、腫瘍マーカー、胸部および腹部のCTスキャンでは局所再発または転移は示されていません。手術後6か月と12か月でのこの症例のウェクスナー失禁スコアは、それぞれ2と0でした。.

術後病理 (図5):
S状結腸に残存が...

ディスカッション

現在、外科的介入は、結腸直腸癌を管理するための主要な治療アプローチとして広く認識されています。結腸直腸外科、胃腸外科、心臓胸部外科、婦人科外科など、さまざまな外科専門分野でのロボットシステムの採用が進んでいるのは、低侵襲技術への注目の高まりとロボットプラットフォーム技術の継続的な進歩によるものです。従来の腹腔鏡手術と比較して、手術用ロボットシステムには、高解像度の3次元イメージングや柔軟なロボットアームなど、いくつかの利点があります。特に、ロボット機器は、最大540°の回転能力を持つエンドエフェクターを備えており、手先の器用さの限界を超えています。さらに、ロボットアームは人工振戦を自動的に補正できるため、優れた精度と安定性を確保できます。さらに、従来の腹腔鏡手術と比較して、ロボット手術は比較的短い学習曲線も提供します^6,7。ロボット手術システムの強化された精度と視覚化機能により、周囲の組織や神経への損傷が大幅に最小限に抑えられ、術中の出血、神経損傷、組織...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
バイポーラ凝固鉗子	Sagebot(ハルビン、 中国)	0701	操作
使い捨て 3 列ホッチキス円形ホッチキス	ワストンメディカル(中国・常州)	IIIROWS-29-D	腹腔鏡下手術用ステープラー
有窓式グラッパー	Sagebot(ハルビン、 中国)	301	操作
Kangduo-SR-01手術ロボット	Sagebot(ハルビン、 中国)	KD-SR-01	内視鏡 手術ロボット
腹腔鏡使い捨てリニアカッター	Ethicon (ニュージャージー州サマービル)	PSEE60A	腹腔鏡下手術用ステープラー
滅菌保護カバー	Sagebot(ハルビン、 中国)	M003-005;H001	無菌バリア
STRATAFIXスパイラルPGA-PCL	Ethicon (ニュージャージー州サマービル)	SXMD1B405	強化縫合糸
トロカール	Sagebot(ハルビン、 中国)	NA	手術用ポート