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方法論記事

静脈過剰超音波(VExUS)の謎解き:画像取得と解釈

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DOI：

10.3791/68107

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2025年5月16日

 ,  ,  ,  , 
1Division of Nephrology, Duke University School of Medicine, 2Division of Nephrology, Medical College of Wisconsin, 3Medicine Institute, Allegheny Health Network, 4Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

この記事について

サマリー

ポイントオブケア超音波(POCUS)は、血行動態回路を評価し、静脈うっ血の存在を検出するためによく使用されます。静脈過剰超音波(VExUS)スコアリングシステムは、臨床医が静脈うっ血が臓器機能障害に与える影響を予測するのを支援するために開発されました。この記事では、VExUS 画像の取得と解釈について説明します。

要約

多くの医療専門分野の医療従事者は、適切な患者ケアを提供するために、血行動態回路を正確に評価する必要があります。静脈うっ血は、さまざまな多臓器合併症にますます関与しています。しかし、血行動態の評価は、複雑な生理機能が関与し、従来のベッドサイドツールや身体検査操作の診断精度が一貫していないため、依然として困難です。右心カテーテル法は全身静脈圧測定のゴールドスタンダードと見なされていますが、侵襲的であり、簡単に再現できないため、非侵襲的な代替手段が依然として必要です。内頸静脈または下大静脈のポイントオブケア超音波検査でさえ、血管内容積評価の精度と中心静脈圧との相関性の点で大きな制限があります。ベッドサイドの臨床医が静脈うっ血を評価する際の精度を向上させるために、肝臓と腎臓の静脈のパルス波(PW)ドップラー信号を利用して、患者に存在する静脈うっ血の程度を評価するプロトコルが開発され、検証されました。静脈過剰超音波(VExUS)と呼ばれるこのスコアリングシステムは、腎臓病学や救命救急医療など、医学の特定のサブスペシャリティでますます採用されていますが、医学全体では十分に活用されていません。これは、少なくとも部分的には、知識のギャップと、この新しいモダリティに関するトレーニングの欠如によるものと思われます。この教育格差を解消するために、この記事ではVExUSの画像取得と解釈について説明します。

概要

ベッドサイドでの血行動態回路の評価は、急性疾患の患者の日常的なケアの基本です。体液過剰の有害な影響は、心不全などのより明白な臨床症候群の外でもますます認識されており、現在、体液バランスが正になると死亡率の増加と関連していることを示す複数の研究があります1。低レベルの静脈うっ血でさえ臓器機能障害と関連していることを示す証拠が増えています2。同様に、タイムリーな混雑解消は、結果の改善と関連しています3。この多臓器の動的回路には、左右の心臓、全身の血管抵抗、肺動脈圧、および連続的な右側静脈還流が関与し、大静脈で最高潮に達します。これは複雑であり、その正確な評価はベッドサイドの臨床医にとって依然として困難です。さまざまな専門分野の臨床医が、この評価に基づいて定期的に意思決定を行っています。頸静脈圧の評価を含む、従来のベッドサイドツールと身体検査操作は、ほとんど常に利用可能ですが、信頼性が低いままです 4,5,6,7,8,9。ポイントオブケア超音波(POCUS)は、ベッドサイドで行われる限定的な超音波検査であり、治療を行う医師が解釈して、焦点を絞った臨床上の質問に答えます。患者の病歴、身体検査、その他の利用可能なデータとリアルタイムで統合され、診断と管理を支援します。過去数年間で、超音波は身体検査10の延長として確固たる地位を築いており、静脈うっ血11,12を検出する臨床医の能力を向上させています。さらに、POCUSはうっ血除去療法を導くことができ、患者の転帰にプラスの影響を与える可能性があります2,3。

血行動態評価に役立つことが検証されている超音波を使用した特定のプロトコルの 1 つは、静脈過剰超音波スコア (VExUS) です。2020 年に Beaubien-Souligny ら 13 によって最初に記述されたこのスコアリング システムは、当初、急性腎障害 (AKI) の信頼できる予測因子として、心臓手術後の患者で検証されました。過去数年間で、VExUS は、他の複数の臨床状況 14,15,16,17 での血管内容積評価にも役立つことが示されています。VExUS は、複数の腹腔内静脈を評価して、うっ血に関連する超音波検査の兆候をスクリーニングします。これらの超音波検査によるうっ血の兆候は、静脈のうっ血が悪化するにつれて徐々に現れ、進行するため、VExUS はうっ血をスクリーニングし、治療に対する反応を経時的に追跡する可能性があります。

VExUS 試験の個々のコンポーネントは長い間使用されてきましたが 18,19,20 、それらの組み合わせ、および経時的な治療を監視するための使用は、試験の実施方法にプロバイダーが精通していないこともあって、十分に活用されていません。この知識のギャップが、静脈圧のゴールドスタンダードの侵襲的心臓モニタリングの主要な代替手段としてVExUSの広範な採用を妨げている主要な要因の1つであると考えています。

この知識のギャップに対処するために、この記事では、ベッドサイドの臨床医向けのステップバイステップのガイドとして役立つVExUS試験を実施するための教育プロトコルについて説明します。このプロトコルは、複数の学術医療センターの複数の医療専門分野(腎臓内科、救命救急、内科、麻酔科)を代表する医師グループの集合的な経験を利用して、VExUS画像の取得と解釈に対する標準化されたアプローチを説明しています。

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プロトコル

人間の参加者が参加する研究で実施されたすべての手続きは、その後の改正または同等の倫理基準を含む、機関研究委員会およびヘルシンキ宣言の倫理基準を遵守していました。書面によるインフォームドコンセントは、人間の参加者から得られました。スキャン技術には、トランスデューサーの選択、機械の設定、患者の位置決め、Bモードスキャン、および画像取得が含まれていました。容積状態が不明瞭な患者、静脈うっ血が疑われる患者、心不全、急性腎障害(AKI)、および/または慢性腎臓病(CKD)の患者が含まれ、透析を受けている末期腎疾患、既知の肝硬変または門脈血栓症、または腹部への安全なプローブ使用を妨げる状態の患者は除外されました。使用した試薬や機器の詳細は 、資料表に記載されています。

1. トランスデューサーの選択

  1. 低周波トランスデューサの選択:セクターアレイ(別名「フェーズドアレイ」;1-5 MHz)トランスデューサは、フットプリントが小さいため選択できます21。曲線トランスデューサ(2-5 MHz)は、代わりに使用できます。
    注意: 一部のマシンでは、曲線プローブはEKGゲーティングを無効にしますが、セクターアレイプローブはEKGゲーティングを許可します。しかし、カービリニアプローブまたはセクターアレイプローブのいずれかでEKGゲーティングを使用できる場合は、カラードップラー信号の可視化を最大化するためにカービリニアを使用することが望ましいです。

2. マシンの設定

  1. すべてのビューで、スキャンのターゲットが超音波画面の中央3分の1に表示されるように深さを設定します(一般的な設定は16〜20 cmです)。
  2. すべてのビューで、血管の内腔が無響 (黒) に、血管壁が高エコー (明るい) に見え、周囲の構造がこれらの両極端の中間に見えるようにゲインを設定します。

3. 患者および超音波検査技師の位置決め

  1. ほとんどの検査では、患者を仰臥位に位置させます。
    1. 下大静脈(IVC)を画像化するときは、患者に足をベッドに持ち上げる(つまり、腰を曲げる)ように依頼して、腹筋をリラックスさせ、画像の最適化を可能にします。
    2. 右腎臓をイメージングするときは、右腎臓の視覚化を改善するために、患者を左横臥位に再配置します。
  2. スキャンする前に、患者の胸部下部と腹部を露出させます。
  3. 超音波検査技師の利き手が超音波プローブを保持できるように、超音波装置を配置します。これにより、超音波プローブをより細かく操作でき、利き手でない手が超音波装置の操作に使えるようになります。たとえば、右利きの超音波検査技師は、患者を右側に置き、その逆も同様であるように配置する必要があります。

4. モード、プリセット、セットアップ

  1. 2 次元 (2-D) モード (明るさモード (B モード)) を選択します。
  2. 心臓プリセットを選択します。
  3. リード線を超音波装置に差し込み、リード線を患者の皮膚の標準的な向きに配置して、心電図ゲーティングを設定します。
    注:VExUS試験は、 心臓 または 腹部 プリセットのいずれかで実行できますが、多くのマシンでは、腹部プリセットはEKGゲーティングを無効にしますが、CardiumプリセットはEKGゲーティングを許可します。したがって、特定のマシンでEKGゲーティングが利用可能な場合は、EKGゲーティングを許可するプリセットを使用することをお勧めします。

5. 下大静脈(IVC)イメージング

  1. ゲル
    1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
  2. サブキシフイドビュー
    1. インジケーターが頭を向くようにして、プローブを剣状突起の下に置きます(図1)。
    2. IVCが最大前後直径に見えるまで、プローブの位置を調整します(図2)。
    3. IVCを画面の中央に保ちながら、プローブを反時計回りに90度回転させて、IVCの短軸ビューを取得します(図3)。
    4. シネクリップ取得:レトロスペクティブ画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.2.3の後に [取得 ]をクリックします。見込み画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.2.3の前に [取得 ]をクリックします。
  3. 右側面図
    1. 剣状突起イメージングが禁忌の患者では、プローブインジケーターが頭蓋を向くように、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
    2. IVCが最大前後の直径で見えるまで、プローブの位置を調整します。
    3. IVCを画面の中央に保ちながら、プローブを反時計回りに90度回転させて、IVCの短軸ビューを取得します。
    4. シネクリップ取得:レトロスペクティブ画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.3.3の後に [取得 ]をクリックします。見込み画像取得用に構成されたマシンの場合は、手順5.3.3の前に [取得 ]をクリックします。
  4. IVC評価
    1. IVCの前後最大直径が>2 cmの場合(図5)、ステップ6に進みます。
    2. IVCが<= 2cmの場合(図3)、VExUSは示されません。臨床的判断またはその他のツールを使用して、ボリュームの状態を評価します。

6.肝静脈ドップラー

  1. ゲル
    1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
  2. 右側面図
    1. プローブインジケーターが頭を向いた状態で、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
    2. 肝静脈が大静脈心房接合部付近のIVCに排出されることが視覚化されるまで、プローブの位置を調整します(図6)。
    3. 超音波装置で カラードップラー モードを選択します。
    4. カラーボックスを移動して、船舶の大部分が境界線内にくるようにします。
    5. 超音波装置で PWドップラー モードを選択します。
    6. ドップラーゲートを動かして、肝静脈の内腔内に位置するようにします。
    7. PWドップラーをアクティブにします。
    8. 呼気終了時に患者に息を止めるように依頼します。.
    9. PWドップラートレースが全画面表示されるのを待ってから、[ Freeze ](または同等のもの)をクリックします(図7)。
    10. [Acquire](または同等のもの)をクリックして、フロートレースの静止画像を保存します。

7.門脈ドップラー

  1. ゲル
    1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
  2. 右側面図
    1. プローブインジケーターが頭を向いた状態で、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
    2. 門脈が視覚化されるまで、プローブの位置を調整します(図8)。
    3. 超音波装置で カラードップラー モードを選択します。
    4. カラーボックスを移動して、船舶の大部分が境界内にくるようにします。
    5. 超音波装置で PWドップラー モードを選択します。
    6. ドップラーゲートを移動して、ポータル静脈の内腔内に配置します。
    7. PWドップラーをアクティブにします。
    8. 呼気終了時に患者に息を止めるように依頼します。.
    9. PWドップラートレースの全画面が表示されるのを待ってから、[ Freeze ](または同等のもの)をクリックします(図9)。
    10. [Acquire](または同等のもの)をクリックして、フロートレースの静止画像を保存します。

8. 腎実質静脈のイメージング

  1. ゲル
    1. 超音波プローブに直接ゲルを塗布して、各画像を取得する前にスキャン効率を最大化します。
  2. 右側面図
    1. プローブインジケーターが頭を向いた状態で、体の冠状面の右前腋窩線に沿ってプローブを配置します(図4)。
    2. 右腎臓が長軸ビューに表示されるまで、プローブの位置を調整します。
    3. 超音波装置でカラードップラーモードを選択します。
    4. カラードップラーボックスを拡大して、腎皮質の大部分を含めます(図10)。
    5. 超音波装置で PWドップラー モードを選択します。
    6. ドップラーゲートを、カラードップラー読み取り値を持つ腎皮質内の場所に移動します。
    7. PWドップラーをアクティブにします。
    8. 呼気終了時に患者に息を止めるように依頼します。.
    9. PW ドップラー トレースの全画面が表示されるのを待ってから、[ Freeze ](または同等のもの)をクリックします(図 11)。
    10. [Acquire](または同等のもの)をクリックして、フロートレースの静止画像を保存します。

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結果

VExUS 検査の最初のステップは、下大静脈 (IVC) を画像化して、患者が残りの検査を受ける資格となる右心房圧の上昇の兆候があるかどうかを判断することです。IVCをイメージングするときは、血管を最大寸法で見るために、縦方向と横方向の両方の視点から見ることが重要です。IVCの最大前後径が2cmを超える場合は、残りの検査を実施できます。

次のステップは、肝静脈を通るドップラーの流れを追跡することです。これは、IVCに最も近い肝静脈の部分で最適に画像化されます。静脈うっ血のない患者では、肝静脈のドップラーフローパターンは標準的な中心静脈トレーシングに最もよく似ており、収縮期および拡張期波(sおよびd、x波とy波に相当)が正中線より下を流れます(つまり、プローブから離れてIVCに流れ込みます)。この流れには「a」波と「v」波が伴い、それぞれ心房キックと右心房がいっぱいであることを表します。

静脈うっ血のない患者では、肝静脈収縮期血流は一般に拡張期血流よりも速いです。静脈のうっ血が増加すると、収縮期に肝静脈からIVCへの血液の流れが...

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ディスカッション

重要なステップ
VExUS は、心臓手術後の患者を対象に、静脈うっ血を非侵襲的に定量化するために開発されましたが、その有用性は、静脈うっ血の評価や複数の臨床状況での体液状態の評価を支援するために使用するために拡大しています。試験を適切に実施するには、いくつかの重要な手順を考慮する必要があります。まず、検査の診断歩留まりを最大化するには、トランスデューサとプリセット23を選択する際にVExUS試験の要件を考慮する必要があります。具体的には、EKGゲーティングを可能にする曲線プローブを使用することで、検査の歩留まりが最大化されます。特定のデバイスの曲線プローブがEKGゲーティングを許可していないが、互換性のあるEKGワイヤーが利用可能な場合、次善の選択肢はEKGゲーティングを備えたフェーズドアレイプローブです。ただし、デバイス互換の心電図ワイヤーが利用できない場合は、心臓または腹部のプリセットの曲線プローブを使用できます。

次に、IVCを長軸ビュー...

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開示事項

YSBは、ポイントオブケア超音波に関する編集委員会の仕事に対して、またPOCUSに関連する教育コンテンツの作成に対して OpenAnesthesia.org、米国麻酔科学会から謝礼を受け取ったと報告しています。残りの著者は開示していません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
5500P超音波システムフィリップスHC795143図とビデオのサブセットを取得するために使用されます
Affiniti 70超音波システムフィリップスHC795210図とビデオのサブセットを取得するために使用されます
曲線トランスデューサ(C1-5-D)GEの5409287-R1-5 MHz、腹部プローブとも呼ばれます
曲線トランスデューサ(C5-1)フィリップスHC9896054120412〜5 MHz、腹部プローブとも呼ばれます
曲線トランスデューサ(C5-1)ソノサイトhttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-11-5 MHz、腹部プローブとも呼ばれます
曲線トランスデューサ(C5-2s)ミンドレイhttps://lysis.cc/products/mindray-c5-2s1-5 MHz、腹部プローブとも呼ばれます
エッジ1超音波装置ソノサイト図とビデオのサブセットを取得するために使用されます
ハンドヘルドプローブ(Butterfly iQ3)蝶https://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW
gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-Kb0wRlsCLR		図とビデオのサブセットを取得するために使用されます
LOGIQ P9超音波システムGEのH42752LS図とビデオのサブセットを取得するために使用されます
Lumify ハンドヘルド超音波フィリップス図とビデオのサブセットを取得するために使用されます
フェーズドアレイトランスデューサ(3Sc-D)GEのhttps://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/58632861-5 MHz、心臓プローブとも呼ばれます
フェーズドアレイトランスデューサ(P4-2s)ミンドレイhttps://lysis.cc/products/mindray-p4-2s1-5 MHz、心臓プローブとも呼ばれます
フェーズドアレイトランスデューサ(P5-1)ソノサイトhttps://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-11-5 MHz、心臓プローブとも呼ばれます
フェーズドアレイトランスデューサ(S4-1)フィリップスHC9896053892711-5 MHz、心臓プローブとも呼ばれます
TE7 Max超音波システムミンドレイhttps://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/図とビデオのサブセットを取得するために使用されます

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