チタンクリップおよびデンタルフロス牽引支援内視鏡的粘膜下剥離切除 早期胃がんの場合

サマリー

この研究では、早期胃がんの治療のために、チタン クリップとデンタルフロス トラクション支援内視鏡的粘膜下解剖を使用した成功した技術を紹介します。

要約

内視鏡的粘膜解離術(ESD)は、早期消化管腫瘍の診断と治療に用いられます。ESDは、表在性胃腸病変の根治的切除を可能にし、1回のセッションで複数の病変を治療し、必要に応じて繰り返し手順を行うことができるという利点があります。しかし、ESD手術では広い視野が必要であり、出血が発生した場合、限られたスペースにより出血部位をタイムリーに特定して制御することが困難になる場合があります。ESD処置中に形成される大きな傷は、さらに多くのスペースを必要とし、トンネリング技術が登場した一方で、剥離した粘膜窓を開くための追加の手を持つことに比べれば、まだ直接的ではないと考えられています。透明なキャップは術野を露出させるのに役立ちますが、より大きな傷に対処する場合、その効果は限られます。これらの課題に対処するために、さまざまな補助技術が研究されてきました。当内視鏡診断治療センターでは、長年にわたりESDを使用し、胃粘膜病変や粘膜下腫瘤に対して年間約200例の手術を行っています。縦断端と横断端は陰性で、切除は完全で、外科的治療は回避されました。これらのケースのうち、10件はESD中にデンタルフロスによる牽引の使用を含んでいました。デンタルフロスアシスタンスは、補助的なESD法の1つとして、利便性と使いやすさという利点があり、イメージングプロセスを容易にします。チタン製クリップのテールをデンタルフロスで固定することで、施術の効率と適応性が向上します。トラクションワイヤーは、操作中に必要に応じて引っ張ることができるため、視野を露出させて制御するのに役立ちます。これにより、透明なキャップの効果が大幅に補完されますが、より大きな創傷領域では効果が低下する可能性があります。デンタルフロス牽引は、手術スペースを拡大し、内視鏡手術を容易にし、手術時間を短縮し、治療中の副脇道傷のリスクを最小限に抑える第三の手として機能します。

概要

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)は、早期消化管がんや前がん病変^1を治療するための低侵襲法です。これには、早期腫瘍を含む胃腸病変を徐々に解剖し、内視鏡指導の下で高周波電気ナイフと特殊な器具を使用して、病変の完全切除を達成することが含まれます²。ESD中には広い視野が必要なため、より大きな傷口にはより多くの操作スペースが必要です³。このような場合に出血が起こると、手術スペースが小さいと、出血部位³のタイムリーな同定と制御が妨げられる可能性がある。透明なキャップは手術野を露出させるために使用されますが、大きな創傷領域での効果は依然として限られています⁴。一般的には、第3のアプローチを用いて粘膜の窓を開け、ピーリング⁵を行う方が効果的であると考えられている。その結果、手順を強化するために補助アクセサリを組み込むための多くのアイデアと試みがなされてきました。

当院の内視鏡診断治療センターでは、長年にわたりこのESD技術を活用しています。大きな胃粘膜病変の除去には、チタン製のクリップとデンタルフロスを使用してESDを補助し、利便性と使いやすさを提供します。デンタルフロス支援ESDの基本原理は、チタン製のクリップで窓の開口部に粘膜を固定し、それを口腔外の牽引ワイヤー(デンタルフロス)に接続する^{ことです5。}これにより、処置中にトラクションワイヤーをオンデマンドで引っ張ることが可能になり、視野を露出させて制御するのに役立ち、透明なキャップ⁶に大きなサポートを提供します。この方法は、透明キャップ⁷の限られたフィールドによって引き起こされる意図しない連続膨張から生じる可能性のある問題を防ぐのに役立ちます。強力なサードハンドとして、デンタルフロス牽引は手術スペースを拡大し、内視鏡手術を容易にし、手術時間を短縮し、治療中の副次的損傷のリスクを軽減します⁸。このデンタルフロス支援牽引法は、当センターで十分に検証されています。この方法の全体的な目標は、手術中の制御と視覚化を改善することにより、大きな胃粘膜病変の除去のための内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) の安全性と効率を向上させることです。

プロトコル

この研究は、上海民間航空病院委員会によって承認されました (倫理承認番号: 2023-06)。すべての患者からインフォームドコンセントが得られています。すべてのESD処置は、上部消化管ESDの実施について広範なトレーニングと実践を受けた経験豊富な消化器病専門医によって行われました。具体的には、外科医はESDの実施に10年以上の経験があり、年間150件以上の手術を完了していました。

1. 術前準備

1. 手術前に少なくとも8時間は患者が絶食し、低血糖を予防し、電解質バランスを維持するために静脈内輸液を投与してください。
2. 手術前に、集中的な内視鏡検査を組み合わせて、病変の範囲、性質、浸潤深さを決定します。胃鏡の設定をブルーライトイメージング(BLI)モードに調整して、最適なイメージングを実現します。微小表面構造(MS)と微小血管構造(MV)の観察に重点を置いた集中的な内視鏡検査を行います。
3. 全身麻酔のために気管挿管を行います。出血を防ぐために、手術の1時間前にプロトンポンプ阻害剤を投与します。
   注:集中的な胃内視鏡検査を受ける前に、ストレプトマイシンプロテアーゼなどの胃粘液の除去に役立つ薬や、シメチコンなどの胃の泡を排除する薬剤を服用することをお勧めします。当ユニットで採用されているFuji 7000内視鏡システムは、ブルーライトイメージング(BLI)や光学倍率機能など、高度なインテリジェント染色技術を搭載しています。集中的な胃内視鏡診断は、早期胃がんの拡大内視鏡簡易診断アルゴリズム(MESDA-G)に準拠しています。

2.胃内視鏡探査

1. 全身気管挿管麻酔を行った後、インフレーションボタンを使用して胃腔ガス注入を達成した患者に胃内視鏡検査を行います。
2. 吸引ボタンを使用して、胃と喉から液体と粘液を取り除きます。
3. 綿密に粘膜を水で洗い流した後、胃内視鏡検査の白色光の下で腫瘍の位置を確認します。詳細な胃内視鏡検査結果に基づいて、病変の特定の位置を特定します。
4. 探索後、胃の中のCO₂ と体液、食道と喉の体液と粘液を完全に吸引します。

3. スコープマーキングと病変の十分な露出

1. 病変の境界を定義し、病変の端から5mmのマージンを維持しながら、電動ナイフでマークします。
2. 病変の端にあるマークされたポイントの外側で多点粘膜下注射を行います。
3. 生理食塩水、ヒアルロン酸ナトリウム、メチレンブルー、アドレナリンの混合物を病変の下に、毎回約1mLの容量で注入します。この混合物は、100 mLの生理食塩水と0.2 mLのメチレンブルー、40 mgのヒアルロン酸ナトリウム、および1 mgのアドレナリン塩酸塩との組み合わせで構成されています。

4. 病変部の内視鏡的粘膜下層剥離術

1. 電動ナイフを使用して、病変の縁の周りの粘膜を切開し、粘膜下層に切り込みを入れます。
2. 以下に説明するように、チタン製のクリップとデンタルフロスを使用して、手術中の牽引を補助します。
   1. チタンクリップを開き、適切な長さのデンタルフロスを取り、フロスをチタンクリップの片足に結んで固定し、チタンクリップの尾でデンタルフロスを結びます。
   2. チタンクリップを閉じて、生検チャンネルに挿入します。クリップを胃腔内に展開し、病変の端に取り付け、デンタルフロスをそっと引っ張って粘膜を持ち上げます。
   3. デンタルフロスをそっと引っ張って粘膜を引き上げ、腫瘍の境界を露出させます。
3. 解剖を行う前に、病変の持ち上げ状態を評価し、病変の十分な持ち上げを維持します。病変を完全に持ち上げ、粘膜下組織に沿って慎重に分離し、完全切除を達成します。粘膜病変を完全に解剖し、一度に病変を完全に除去するようにしてください。病変を完全に持ち上げるための設定は、モード:エンドカット(切断用)、40W、エフェクト3、切断幅3、切断間隔時間3です。
   注:病変を適切に持ち上げることは、内因性筋肉層を容易に損傷することなく病変を完全に除去し、穿孔や出血などの合併症の発生を減らすために有益です。
4. 手術中にホットバイオプシー鉗子を使用して局所電気凝固止血を行います。
5. 病変を体から完全に取り除きます。病変のサイズが大きい場合は、内視鏡バスケットを使用して標本を採取します。検体を取り外した後は、病理診断に支障をきたす可能性のある組織の虚血や乾燥を防ぐために、手順7で説明したように速やかに伸ばして固定してください。

5. 胃壁欠損の閉鎖

1. 創傷の局所電気凝固止血のためにホットバイオプシー鉗子を行います。
2. 金属製のチタンクリップで傷口を徐々に閉じて、完全に密閉します。次の設定を使用します:モード:強制凝固(止血用):40 W、エフェクト2。

6.外科的創傷チェック

1. 創傷表面を注意深く検査して、活発な出血がないことを確認します。胃腔から残っているガスや液体を完全に吸引します。
2. 胃管を胃腔内に挿入し、胃鏡を引き出します。
3. 感染を防ぐために抗生物質を静脈内投与します。プロトンポンプ阻害剤(PPI)を投与して、創傷治癒を促進し、術後出血の発生を減らします。

7. 検体管理

1. 試験片を目視で検査し、その完全性と初期状態を確認します。
2. ピンセットとステンレス製の針を使用して試料を完全に平らにし、固定プレートに固定します。
3. 標本を撮影し、その寸法を記録します。
4. 標本を4%中性ホルマリン溶液に完全に浸して固定します。

8. 術後のケアとモニタリング

1. バイタルサイン(心拍数、血圧)、腹痛、胃管ドレナージ液の色、嘔吐する血液、便潜血の変化など、出血の兆候がないか注意深く監視します。
2. 腹痛と発熱を監視することにより、患者の健康状態を評価します。
3. 手術後の長期的な内視鏡的フォローアップを確保します。病理学的には、高悪性度の上皮内腫瘍の患者では、手術後3〜6か月で胃内視鏡検査のフォローアップを行い、続いて12か月後に別の検査を行います。軽度の上皮内腫瘍の患者さんは、術後12ヶ月で胃内視鏡検査を行います。

結果

2021年から2024年にかけて、胃粘膜病変のある10人の患者が、チタンクリップとデンタルフロス牽引によるESDを受けました(表1)。病理学的検査により全ての診断が確定し、開腹手術への転用が必要なものはなかった。平均年齢は69歳でした。腫瘍の位置:食道に4つ、胃体に2つ、胃前庭に2つ、胃角に2つ、胃前庭と胃角にまたがる1つ。10の病変のうち、8つは病理学的に高悪性度腫瘍または上皮内がんに分類され、2つは病理学的に低悪性度腫瘍として分類されました。食道病変の平均面積は周囲に近かった。胃の平均腫瘍サイズは3.5cmであった。

平均手術時間は82分で、術中平均失血量は8mLでした。すべての患者は手術後48〜72時間で経口液の消費を再開し、術後の平均入院期間は4.5日でした。すべての症例で腫瘍縁が陰性であり、周術期合併症はありませんでした。10人中8人の患者が胃内視鏡検査を含む定期的なフォローアップを受けました。胃病変(図1)の再発はありませんでした。残りの 2 人の患者はまだ内視鏡的フォローアッ...

ディスカッション

胃がんの予後と病期分類は、早期診断と関連している⁹。早期発見と早期治療により、死亡率が大幅に低下し、患者の転帰が改善されます¹⁰。このことは、胃粘膜¹⁰における前がん病変を特定し、効果的に管理することの重要性を強調している。上皮上皮内腫瘍は、異形成または非定型過形成とも呼ばれ、前癌病変に属し、細胞および構造の不均一性の程度に応じて分類されます:低悪性度上皮内腫瘍(LGIN)および高悪性度上皮内腫瘍(HGIN)¹¹。胃粘膜の上皮内腫瘍は、胃粘膜の前癌病変として、胃癌と密接に関連しており、発がんの可能性があります¹¹。特に、生検を通じて最初にLGINと診断された一部の患者は、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)¹²を受けた後に病状が改善したことが判明しています。内視鏡技術の進歩や人々の健康意識の...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
アドレナリン塩酸塩		Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg per vial
アルゴン電極	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
デンタル		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
消化器内視鏡用アルゴン血漿凝固(APC)ナイフシステム	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
ディスポーザブル高周波カッティングナイフ,	MK-T-2-195	Micro-Tech(南京)有限公司
内視鏡治療器	BL-7000	富士フイルム(中国)投資有限公司
胃鏡	EG-760CT	富士フイルム(中国)投資有限公司
ホット生検鉗子		Nanwei Medical Technology Co.、Ltd
チレンブルーJumpcan		Pharmaceutical Group Co.、Ltd	2 mL バイアル生理
食塩水		Chenxin Pharmaceutical Co.、Ltd	100 mL バイアルシ
メチコン		Berlin-Chemie AG。ドイツ	30 mL / バイアル
ヒアルロン酸		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg / バイアル
ストレプトマイシンプロテアーゼ		Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20,000 ユニット / バイアル
チタン クリップ		杭州アンゲシメディカルテクノロジー株式会社

フロス メナトリウム