使い捨ての超微細経管胆管鏡を使用した内視鏡的逆行性胆管膵臓造影中の肝内胆管結石症の抽出

サマリー

ここでは、内視鏡的逆行性胆管膵管造影法 (ERCP) 中の直接可視化下での肝内胆管結石抽出のための新しい使い捨て超微細眼管内胆管内視鏡検査を提示し、この疾患に苦しむ患者に対する低侵襲治療の満足のいく結果を示しています。

要約

肝結石症とは、左右の肝管の合流点の上にある枝分かれした胆管に結石が存在することを指し、多くの場合、肝外胆管結石を伴います。これらの結石は、局所感染や二次胆管狭窄を誘発し、排出を困難にし、重篤な合併症を引き起こす可能性があります。内視鏡的逆行性胆管膵管造影法 (ERCP) は、胆管結石症を治療するための効果的な低侵襲法ですが、この技術を使用して肝石症に対処することはしばしば困難です。

この記事では、新しい使い捨ての超微細な胆管内管鏡を使用したERCP手順の段階的な説明を示します。この場合、新しい使い捨ての超微細胆管周囲胆管鏡を使用して直接視覚化することにより、肝内胆管結石症の患者から結石を首尾よく除去しました。治療プロセスは、肝内胆管のナビゲートと結石の抽出における経口胆管鏡検査の即時性と効率性を強調しました。このアプローチは、将来的に同様のケースを管理するための貴重な洞察を提供し、同等の疾患を持つより多くの患者に利益をもたらす可能性があります。

概要

肝結石症とは、左右の肝管の合流点の上で分岐する胆管に位置する結石を指します。これらの結石は胆管閉塞を引き起こし、胆汁の排出障害や腹痛、発熱、黄疸(皮膚や強膜の黄変)などの症状を引き起こす可能性があります。慢性肝炎は、胆道性肝硬変、肝萎縮、その他の肝病変などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。現在、肝結石症の主な治療法には、胆汁切除術、肝切除術、腹腔鏡下胆汁切除術などの外科的介入が含まれます。しかし、これらの処置は重大な外傷と長期にわたる回復期間と関連しており、特に身体的に弱い患者にとって課題となっています^1,2。

低侵襲技術の進歩により、内視鏡的逆行性胆管膵管造影法 (ERCP) は、肝外胆管結石の管理に効果的であることが証明されています。また、肝管に伸びる一部の肝外結石や、門の近くにある肝内結石にも対処できます。ERCPでは、口から導入され、十二指腸乳頭を通って胆管に移動する内視鏡を使用して結石が除去されます。この低侵襲アプローチにより、従来の手術を回避し、患者の苦痛を軽減し、身体の混乱を最小限に抑えます。ただし、ERCP には課題がないわけではなく、特に標的の肝内胆管 ^3,4,5 の選択的カニューレ挿入を達成する上で課題があります。

本稿では、37歳 再発性肝石症の女性患者が、新規の使い捨て超微細経口胆管内視鏡によるERCPを受けた事例を紹介する。このプロトコルの目標は、肝結石症の管理における経口胆管鏡検査支援 ERCP の技術的アプローチ、臨床的安全性、および転帰を説明することです。

プロトコル

この研究は、上海通仁病院および上海交通大学医学部の倫理委員会によって承認されました。(倫理承認番号:A2023-085-01)。

1. 術前準備

1. 術前画像検査を実施して、肝内胆管結石の位置、サイズ、および数を評価します。
2. 内視鏡手術に対する患者の適格性を評価し、禁忌を特定します。
3. 現在のガイドライン⁶ に従って、ERCP 後の膵炎 (PEP) リスクを軽減するために、ERCP の 30 分前に予防的直腸インドメタシン (100 mg) を投与します。静脈内水分補給と抗生物質の予防を提供します。

2. 十二指腸内視鏡探査

1. 全身麻酔下で、患者を左腹臥位にして_CO2 気腹を使用して十二指腸内視鏡検査を行います。
   1. 十二指腸鏡を食道から胃にゆっくりと進めます。横方向の視覚化の下で、幽門に向かって大きな曲率に沿ってスコープをナビゲートします。
   2. 微妙な回転と角度を使用して、幽門を横切って十二指腸球に入ります。時計回りの回転と上向きの角度調整によってループを減らすことにより、下降する十二指腸(2番目の部分)へのさらなる進歩を達成します。
   3. 主要な十二指腸乳頭の位置の確認は重要です。空気の注入を最小限に抑えて、視覚化と患者の快適性を最適化します。
2. 残存胃液を吸引し、主十二指腸乳頭を特定します。
   注:下行十二指腸への安全なアクセスを確保し、十二指腸鏡の側面図とX線透視法を使用して乳頭の適切な視覚化を確認します。

3.主乳頭の選択的胆道挿管

1. 総胆管の経過を決定するために、主乳頭の形態と開口部を観察します。
2. 主要な十二指腸乳頭を特定したら、十二指腸鏡をカニューレ挿入軸を胆道開口部に合わせます。
3. 括約筋腫またはカテーテルを穏やかに前進させ、多くの場合、透視ガイドの下でガイドワイヤーと組み合わせます。スコープの位置(上向きの角度調整、わずかな回転など)とカテーテル操作を微妙に調整して、選択的な胆管の挿入を実現します。
   注:胆汁の収縮または造影剤注射は、適切なカニューレ挿入を確認します。困難が生じた場合は、ワイヤーガイドアクセス、プレカット括約筋切開術、または補助装置(例えば、膵臓ステント留置術)などの技術を採用することができる。乳頭への最小限の外傷と膵管カニューレ挿入の回避は、膵炎のリスクを減らすために優先されます。

4. 内視鏡的逆行性胆管造影法

1. カニューレ挿入が成功したら、透視ガイド下でカテーテルまたは括約筋切開を介して胆汁を穏やかに吸引し、管腔内位置を確認し、空気を排除します。その後、水溶性ヨウ素化造影剤をリアルタイムイメージング下で段階的に注入して、胆道の解剖学的構造を視覚化します。
2. 造影剤をゆっくりと注入して、胆管を視覚化し、充填欠陥を特定し、結石の位置、サイズ、および数を評価します。
   注:病状を不明瞭にしたり、膵炎のリスクを高めたりする可能性のある過充填を避けるように注意する必要があります。吸引注射サイクルは、圧力関連の合併症を最小限に抑えながら、管内濁液を最適化するのに役立ちます。膵管カニューレ挿入は、臨床的に適応がない限り避けられます。

5. 経口胆管鏡検査による選択的肝内胆管カニューレ挿入術

1. ガイドワイヤーを胆管内視鏡検査の内腔に配置して、内視鏡チャネルを介してガイドワイヤーに沿って総胆管に経口胆管内視鏡を挿入します。
2. X線透視法下でガイドワイヤーを使用して、胆管造影で特定された標的胆管枝まで経口胆管内視鏡検査を進めます。
   注: 主要な十二指腸乳頭に対する十二指腸鏡の安定した位置を維持しながら、リアルタイムのイメージング ガイダンスを使用して、経口胆管内視鏡検査の肝内胆管選択カニューレ挿入を確実に成功させました。

6.直接胆管周囲視鏡ガイド下結石抽出

1. 胆管内視鏡検査でメッシュバスケットを導入し、直接視覚化して結石をつかみ、胆管鏡検査を主乳頭に引き込み、結石を十二指腸に放出します。
2. すべての肝内胆管結石が除去されるまで、このプロセスを繰り返します。
   注意: この手順には、忍耐力、注意、および熟練したアシスタントの助けが必要であり、ガイドワイヤーが所定の位置に留まり、結石の抽出が効率的であることを確認します。

7. 鼻胆道管挿入

1. 胆管造影で結石のクリアランスを確認し、X線透視法の下でガイドワイヤーに沿って鼻胆道チューブをターゲットの肝内胆管に留置します。これにより、胆管の開存性が確保され、術後のモニタリングが容易になります。
2. 術後の期間では、定期的な血球数、肝機能、血中アミラーゼ、および鼻筋ドレナージを観察します。

結果

今年7月には、発熱を伴う上腹部痛を呈した37歳の女性患者が胆管炎と肝内胆管結石症と診断されました。1年前も同様の症状でしたが、抗感染症治療で改善しました。コンピューター断層撮影法(CT)と磁気共鳴胆管膵管造影法(MRCP)は、胆管炎と肝内胆管結石症を示しました(図1)。患者の術前の生化学的および凝固指数には明らかな異常はなく、基礎疾患がなく、麻酔評価に合格し、ERCP結石抽出を行うことが提案されました。代表的な結果を 表1に示します。ERCP 中、経口胆管鏡検査は選択的に肝内胆管に進められました。直接視覚化では、直径2〜3mmの複数の黒い石が識別され、メッシュバスケットを使用して正常に除去されました。胆管下視鏡の直接視線下で完全な結石クリアランスを確認した後(図2)、鼻胆道チューブを留置しました。手術は出血することなく30分で完了しました。

膵炎、消化管出血、感染症などのERCP後の合併症を予防するために、患者はオメプラゾール、オ...

ディスカッション

医学の継続的な発展と病因の研究の深化により、胆石症のERCPなど、さまざまな疾患を治療するためにますます低侵襲な方法を利用することができます。従来のERCPはX線イメージングの助けを借りて行われており、リアルタイムの胆管内視鏡診断と治療を行うことができないのが欠点です。対照的に、従来の胆汁切除術は、直視下での結石の除去を確実に行うことができますが、より侵襲的です⁷。経口胆管鏡検査の助けを借りて、胆管結石症を明確に明らかにしただけでなく、直接視覚化による肝内胆管の効率的な洗浄を達成し、最小限の損傷で病気を治療し、この患者で良好な結果を達成することができました。

経口胆管鏡検査は、従来のデバイスに比べて明確な技術的利点を示しています。その極薄の外径(SpyGlass DSの3.3mmに対して2.8mm)により、事前に管の拡張を必要とせずに、狭くまたは狭くなった胆管に直接アクセスできます。比較分析により、(1)プロファイルの縮小、(2)優れた画像解像度、(3)クランプチャネ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
胆汁抽出バスケット	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CEB00000	メッシュバスケット 結石除去用
クレバーカット 3V	オリンパスメディカル	KD-V411M-0725	選択的胆道カニューレ挿入術および乳頭状括約筋切開術
十二指腸内視鏡	オリンパスメディカル	TJF-260V	ERCP
EyeMAX	Micro-Tech (南京) Co.Ltd CDS22001		使い捨て超微細経口胆管内視鏡
フュージョン抽出バルーン マルチサイジ	クック メディカル	G31537	胆管結石除去用バルーン
フュージョンタイタン胆道拡張バルーン	クックメディカル	FS-BDB-6X4	一次乳頭の拡張
Jagwire 高性能ガイドワイヤー	ボストンサイエンティフィック	M00556580	ガイドワイヤー
鼻胆道ドレナージセット	クックメディカル	ENBD-7-LIGUORY	鼻胆道ドレナージ