高齢患者におけるERCPの有効性と安全性評価に関する単一施設研究

サマリー

この単一施設研究は、ERCP が低侵襲の内視鏡手術であり、高齢患者にとって安全で効果的であることを示しています。

要約

内視鏡的逆行性胆管膵管造影法(ERCP)は、膵臓胆道疾患の貴重な低侵襲治療法として浮上し、現在では多くの病院で利用されています。人口の高齢化に伴い、些細な問題でも高齢患者にとって致命的となる可能性があるため、ERCP合併症のリスクにもっと注意を払う必要があります。この研究の主な目的は、高齢者患者と非高齢者患者におけるERCPの臨床転帰を比較すること、および手順の安全性と実現可能性を検証することでした。さらに、この記事では、臨床診療を支援するためのERCP手順の詳細なステップバイステップの説明を提供します。過去5年間にERCPを受けた患者1,240人のうち、65.5%以上が高齢者でした。両群の周術期臨床データと成功率を比較した。徹底的な術前評価の結果、分析では、高齢者と非高齢患者の間で全体的な成功率や合併症率に有意差は見られませんでした。これらの結果は、ERCPが高齢患者にとって安全で効果的な介入であることを示しています。

概要

内視鏡的逆行性胆管膵管造影法(ERCP)は、胆膵臓疾患の診断と治療のための基礎となる技術です。手術と比較して、外傷の軽減や直接的で効果的なドレナージなどの大きな利点があり、リスクが高く虚弱な高齢患者のこれらの状態を管理するために特に価値があります^1,2。平均寿命の延伸と医療の改善に伴い、中国では人口の高齢化という人口統計学的課題が顕著であり、ERCP ^3,4を受ける高齢患者の割合が増加しています。しかし、ERCPには、出血、穿孔、急性膵炎、胆管炎などの重篤な合併症のリスクが内在しています。これらのリスクは、併存疾患(心血管疾患、神経疾患、肺疾患など)の有病率が高く、生理的予備力が低下するため、高齢者集団で増幅される可能性があります。したがって、この増加する人口統計では、ERCP関連のリスクに対する認識を高めることが不可欠であり、軽微な合併症でさえ重篤または致命的な結果をもたらす可能性があります^4,5。

ERCPは、慎重に選択された高齢患者で安全性と有効性を実証していますが、特に若年コホートと高齢コホートの間の手続き上の結果を評価する堅牢な比較データは依然として限られています。既存の研究では、幅広い年齢層に焦点を当てていることが多いか、高齢者向けの技術修正に関する粒度が不足している。重要なことに、標準的なカニューレ挿入技術は、解剖学的な変化や併存疾患のために、虚弱な高齢患者に高い課題やリスクをもたらす可能性があります^6,7。

このギャップに対処し、この脆弱な集団の安全性を高めるために、チタン クリップ支援カニューレ挿入と膵管占有技術を統合した新しい段階的プロトコルを開発しました。この統合アプローチの理論的根拠は多面的です:(1)チタンクリップは、乳頭状の解剖学的構造を安定させ、標的を絞ったカニューレ挿入を促進し、外傷性の試みや膵炎などの関連リスクを減らす可能性があります。(2)膵管の占有率(ステント留置やガイドワイヤーのメンテナンスなど)は、特に高齢者の合併症であるERCP後膵炎(PEP)を予防するための戦略として認識されています。(3)これらの技術を組み合わせることで、合併症に最も関連するERCPの2つの重要なフェーズ(カニューレ挿入とPEP予防)を相乗的に標的とし、高齢患者の解剖学的および生理学的脆弱性に合わせた戦略を提供します。

したがって、この研究の全体的な目標は 2 つあります: (1) ERCP の有効性と安全性プロファイルを高齢のコホート (≥71 歳) と若年対照群 (≤71 歳) の間で厳密に比較し、ASA の身体状態 ≤III、心肺機能の保持、および未矯正の凝固障害の欠如に基づく患者選択を確保します。(2)高齢のERCP患者向けに特別に設計されたこの新しい統合された段階的プロトコルの臨床応用と結果を開拓し、検証すること。これは、私たちの知る限り、ERCP を受けている高齢患者におけるこの特定の複合技術的アプローチ (膵管占有を伴うチタン クリップ支援カニューレ挿入) の適用を体系的に評価および検証する最初の研究を表しています。

プロトコル

この研究は、上海通仁病院および上海交通大学医学部の倫理委員会によって承認されました。(倫理承認番号:A2023-085-01)。書面によるインフォームド コンセントは、すべての参加者またはその法定後見人から得られました。

1. 術前準備

1. 患者の体調について術前評価を徹底的に実施します。これには、ERCPの適応症と禁忌の厳密な評価が含まれます。
   1. 次の選択基準を使用してください: 胆管結石症 (胆管結石症) の除去、悪性または良性の胆道閉塞の緩和を必要とする患者 (例: ステント留置または拡張による膵臓癌、胆管癌、狭窄による)、胆道漏出または瘻孔の管理、および慢性膵炎合併症の治療 (例: 管結石、狭窄)。
   2. 低侵襲の画像診断 (MRCP、EUS) が決定的でないか利用できない原因不明の胆道閉塞の評価、MRCP/EUS が決定的でない膵管異常の評価、胆道/膵狭窄または腫瘤の組織サンプリング (細胞学、生検)、オッディ マノメトリー (SOM) の括約筋の評価のための診断 (主に MRCP/EUS に取って代わられますが、特定のシナリオでは依然として適用可能) を実行します。
   3. 次の除外基準を使用してください: 患者がインフォームド コンセントを拒否または提供できない。-矯正されていない凝固障害(INR>1.5)または血小板減少症(血小板<50,000 /μL)を適切に管理できない;-穴のあいた粘液の疑いがあるまたは知られている(例:腸穿孔);不安定な心肺状態により、安全な鎮静/麻酔が妨げられます。
   4. 最近の急性膵炎(ERCPがその原因に対して特に示されている場合を除く、例えば、影響を受けた結石)、最近の心筋梗塞または不安定狭心症、重度の肺障害(例:高流量酸素が必要)、外科的解剖学的構造の変化(例:Billroth II、Roux-en-Y胃バイパス術)は、技術的な困難とリスクを増大させ、妊娠(特に妊娠初期;放射線リスク;ERCP は、必要不可欠な場合は最大限のシールドと産科の診察で行う必要があります)、造影剤アレルギー (前投薬が必要)、鎮静剤にもかかわらず手順に協力できない、適切な治療意図または専門知識の欠如 (ERCP は一般に、より安全な代替手段が存在する場合、純粋に診断目的で実施すべきではありません)。
      注: この厳格な評価により、ERCP は臨床的に正当化され (明確な適応が存在する)、潜在的な利益がリスクを上回る場合にのみ実施されます (緊急性に基づいて軽減または受け入れられる絶対的な禁忌および相対的な禁忌はありません)。
2. コンピューター断層撮影法(CT)や磁気共鳴胆管膵管造影法(MRCP)などの画像検査を実施して、胆道膵臓病変を評価し、手順の事前計画を容易にします。

2. 十二指腸鏡による探索

1. 基本的な鎮静下で患者を左横腹臥位に配置します。側方視力を使用して、十二指腸鏡を食道と胃を通って経口的に前進させ、幽門を十二指腸にトラバースし、下行十二指腸の主乳頭に面した位置に操作します。
2. 十二指腸鏡で残留した胃液をすべて取り除き、主な十二指腸乳頭を特定します。下行十二指腸への安全なアクセスを確保し、十二指腸鏡の側面図とX線透視法の両方を使用して乳頭の明確な視認性を確認します。

3.選択的主乳頭状胆管膵管カニューレ挿入

1. 総胆管と主膵管の経路を特定するには、主乳頭のパターンと開口部を調べます。
2. 直接的な内視鏡的視覚化の下で、括約筋切開カテーテルを主乳頭の縦軸に合わせます (通常は 11-12 時の位置を向いています)。親水性先端のガイドワイヤーをカテーテルの先端から2〜3mm前進させます。
3. 精密なエレベータ制御と微妙なトルクを使用して、括約筋に上向きの張力をかけながらオリフィスを静かにプローブします。胆道内腔の軌道に遭遇したら、透視ガイドの下でガイドワイヤーをスムーズに進めます。
4. 右へのワイヤーの動きと肝臓の門への頭側の動き、および括約筋チャネルを介した黄金色の胆汁の吸引を透視視視覚化を使用して、正しい胆道(膵臓ではなく)アクセスを確認します。
   注意: チタンクリップは、メイン乳頭の開口部が適切に視覚化されていない場合に露出するのに役立ちます。胆管のカニューレ挿入が難しい場合は、膵管占有法を採用し、主乳頭を事前に切断することで成功率を高めることができます。

4. 内視鏡的逆行性胆管膵管造影

1. 乳管の視覚化を最適化し、処置上のリスクを軽減するには、造影剤注入の前に、透視ガイドの下で括約筋腫チャネルを通じて胆汁または膵液を吸引します。
2. 継続的な透視モニタリング下で、ヨウ素化造影剤(滅菌生理食塩水で25〜50%の濃度に希釈)を、制御された圧力シリンジを使用して徐々に注入します。
3. アクセスを確認するために0.5〜1 mLのテスト注射から始め、次に胆道混濁のために2〜3 mLのアリコートに5〜15 mLを投与するか(流れを評価するために一時停止)、または膵管充填のために総容量を2〜5 mLに制限します(<1 mL / s)腺房化を防ぐために。注射中は、狭窄特性(位置/長さ/輪郭)を文書化し、充填欠損(可動性凸結石と固定不規則腫瘍)を区別し、管変異をマッピングし、複雑な病理学のためのビデオ録画を使用して複数の投影(前後/斜め/外側)で動的画像を取得します。

5. 特定の胆道膵ドレナージ戦略

1. 従来のガイドワイヤー、切開ナイフ、バルーン、および胆管鏡検査による直接視覚化を使用して、胆管膵細管狭窄の選択的カニューレ挿入を達成します。
2. 悪性非手術的肝外胆管狭窄、およびビスマス・コルレットI、II、およびIIIの肺門狭窄の場合、胆汁ドレナージを最大化し、ERCP治療を繰り返す必要性を減らすために、金属製のステントドレナージを好みます。
   1. ビスマス・コルレットIV肺門狭窄の場合、または金属ステントとの補完的なアプローチとして、プラスチック製のステントと鼻胆道ドレナージを選択します。急性胆管炎の場合、肝内および肝外の胆管結石を1回の試行で除去できない場合は、プラスチック製のステントドレナージを選択します。
3. 結石が完全に除去されたら、鼻胆道ドレナージに移行します。

6.特定の結石抽出戦略

1. 最初に、直接横方向の視線の下で、括約筋切開による純カット電流を使用して上軸(11-1時方向)に沿って制御された切開を行い、切断長さを乳頭マウンドの高さの≤ 1/3に制限し、横方向の折り目を超えて伸びることはありません。自由な胆汁の流れと、6-8mmの拡張バルーンを抵抗なく通過する能力を視覚化することにより、適切なサイズを確認します。結石を抽出する前に、胆管鏡検査の視覚化により胆管結石を確認します。
2. 胆道アクセスを確保した後、静水圧拡張バルーンカテーテル(直径6〜12 mm)を透視下でガイドワイヤーの上に進みます。X線不透過性マーカーを使用して、バルーンを狭窄の中央に配置します。
3. 圧力制御シリンジを使用して、希釈した造影剤で定格圧力(通常は8〜12気圧)まで徐々に膨らませ、透視検査でバルーンウエストが完全に消失したことが確認されるまで1〜3分間膨らませ続けます。バルーンを収縮させて引き抜き、ガイドワイヤーを所定の位置に残して、その後の治療に備えます。
4. 括約筋切開術またはバルーン拡張が成功したことを確認した後、透視下で結石抽出バルーン(小さい/複数の結石の場合)またはバスケット(大きな結石の場合)をガイドワイヤーの上に進みます。デバイスを石の近位に配置し、希釈したコントラストでバルーンを膨らませ、一定の張力を維持しながらゆっくりと引き出して、乳頭から結石を抽出します。
   1. あるいは、直接透視視下でバスケット内の石をかみ合わせ、制御された牽引力で抽出します。衝撃を受けた石の場合は、石の周りのバスケットを閉じ、クランクハンドルを介して断片化まで段階的な力を加えることにより、機械的な砕石術を使用します。
5. 胆管造影で完全なクリアランスを確認し、胆汁の流れを視覚化します。虚弱な個人の不完全な結石除去に続いて、7-10 Frのプラスチック製胆道ステントを乳頭全体に展開してドレナージを確保し、決定的なクリアランスのための段階的なERCPセッションを可能にします。
   注:乳頭状円柱状バルーン拡張の場合、結石が総胆管の下端の直径よりも大きい場合、円柱状バルーンは総胆管に従って直接選択されます。結石が総胆管の下端の直径よりも小さい場合、結石のサイズに応じて円柱状バルーンが選択されます。ガイドワイヤーの安定性を維持し、効果的な結石の除去とステント留置を確保するためには、忍耐力と集中力が重要です。

7. 術後治療措置とサーベイランス内容

1. 術後治療では、膵臓酵素遮断薬、胃酸抑制剤、抗感染症治療、水分補給療法などを行います。
2. 術後期間中は、定期的な血球数、肝機能、血中アミラーゼ、および鼻筋ドレナージを監視します。さらに、必要に応じて、CTやMRCPなどの必要なフォローアップ腹部画像検査を実施します。

結果

過去5年間のERCPケースを遡及的に組み立て、過去の情報とフォローアップ情報を調べて精度を確保しました。2020年1月から2024年11月までに、16歳から102歳までの患者1,133人(年齢中央値は71歳)に対して合計1,240回のERCPが実施されました。手続きの成功は、完全な結石のクリアランス、適切なステント留置、または透視法/胆管鏡検査によって確認された胆道閉塞の解消として定義されました。このうち、65歳以下が405例(438例)、65歳以上が728例(802例)、80歳以上が357例(314例)で、主に胆管結石症と診断され、肝内および肝外悪性胆管狭窄症が少数例であった。治療の選択肢には、内視鏡的逆行性胆道ドレナージ(ERBD)、内視鏡的逆行性膵臓ドレナージ(ERPD)、胆道結石抽出、内視鏡的鼻胆道ドレナージ(ENBD)、および内視鏡的金属胆道内人工内視鏡(EMBE)が含まれ、全体の成功率は92.7%(1,240回の手術のうち1,150回)を達成しました。一般的な合併症には、血中アミラーゼの一時的な上昇と軽度の膵炎が含まれていました。重篤な膵炎は内科的治療により改...

ディスカッション

ERCPは、手術よりも侵襲性が低く、直接ドレナージによる胆膵臓疾患の診断と治療に非常に効果的であり、高齢者や虚弱な患者にとって最適な選択肢となっています⁸。低侵襲治療が普及するにつれ、ERCPを必要とする高齢患者が顕著に増加しています。この傾向は、併存疾患の増加、抗凝固薬などの薬物の使用の増加、および内視鏡手術の複雑さを伴い、これらが相まって、開業医の間でERCPおよびその他の内視鏡技術に対する需要が高まっています^9,10。

過去5年間で、当センターでERCPで治療を受けた高齢患者の割合は、近隣の^{センター11}からの以前のデータよりも大幅に高く、ERCPを受けている高齢患者の割合が年々増加していることを示しており、人口の大幅な高齢化傾向を浮き彫りにしています。重要なことに、これらの高齢患者におけるERCP手...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
CleverCut 3V	オリンパス メディカル	KD-V411M-0725	選択的胆道カニューレ挿入および乳頭括約筋切開術
腸鏡検査	オリンパス メディカル	TJF-260V	ERCP 用内視鏡
EyeMAX	Micro-Tech (南京) Co.Ltd	CDS22001	使い捨て超微細口腔胆管鏡
Flexima 胆道ステント	ボストン サイエンティフィ	M00539260	胆道ステントドレナージ
バルーン、複数のサイジング	Cook Medical	G31537	胆管結石を除去するためのバルーン
フュージョンタイタン胆道拡張バルーン	クックメディカル	FS-BDB-6X4	乳頭の拡張
Jagwire高性能ガイドワイヤー	ボストン サイエンティフィック	M00556580	ガイドワイヤー
LithoCrushV 機械式砕石機	オリンパス メディカル	BML-V442QR-30	砕石術用メッシュ バスケット
鼻胆道ドレナージセット	クックメディカル	ENBD-7-LIGUORY	鼻胆道ドレナージ
軟部組織クリップのオプションの繰り返し開閉	Micro-Tech (南京) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	チタンクリップ
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	結石除去用メッシュバスケット
ジモン膵臓ステント	クック医療用	SPSOF-5-5	膵管ステントドレナージ