関節鏡視下肩甲下筋修復のための針付きなげなわループステッチを使用した修正されたシングルワーキングポータル技術

サマリー

片側の前門脈を通る針貫通ラインなげなわループを使用して肩甲下骨を縫合する修正された関節鏡検査技術を提案します。

要約

従来の肩関節鏡検査では、通常、前門脈と後門脈の両方が必要です。しかし、従来の前門脈では、縫合装置とグリッパーの同時操作は不可能であり、アンカー挿入と縫合糸の送達のために追加の前外側門脈が必要であり、初心者の外科医にとっては技術的な課題となっています。さらに、従来の腱板縫合フックの尺骨側は大きく、腱板組織に医原性損傷を引き起こすことがよくあります。したがって、縫合糸の通過に 16 G の針を使用し、従来の縫合装置の必要性を排除し、回旋筋腱板への医原性損傷を軽減するのに容易に入手でき、効果的な改良された関節鏡視下技術を提案します。このアプローチは、単一ポータル関節鏡検査に固有の器具の衝突と視覚化の課題を解決するだけでなく、関節鏡視下縫合技術を体外なげなわループ構成に革新的に変換します。これにより、操作が大幅に簡素化されます。さらに、なげなわループ縫合糸はより安定しており、他の消耗品を使用せずにコストを削減し、手術の利点を高めることができます。

概要

腱板グループで最大の肩甲下筋は、肩甲骨の前面から始まり、小結節に付着する頑丈な腱に合流します¹。肩甲上腕関節の横方向の力の結合の重要な要素として、肩甲下筋は主に上腕骨の内旋を促進し、肩のダイナミクスにおいて極めて重要な役割を果たします²。肩甲下筋断裂は通常孤立しておらず、棘上筋腱断裂に関連していることがよくあります。これらの断裂は、腱^{3 の}上 3 分の 1 の部分的な関節側病変として現れることが多く、診断と関節鏡視下管理における微妙さと複雑さが特徴です。

関節鏡視下肩甲下筋修復の最初の説明は、2002 年に Burkhart と Tehrany⁴ によって提供され、その後、単列および複列修復などの進歩が急速に現れました。しかし、肩甲下筋腱断裂の独特の解剖学的特徴は、関節鏡視下修復に特別な技術的課題をもたらします。主な困難は、2 つの重要な側面に現れます⁵: まず、口牙下作業スペースが厳しく制限されているため、手術野への曝露が大幅に損なわれ、器具の操作性が著しく制限されます。第二に、腕神経叢および血管構造に解剖学的に近接しているため、ひどく癒着および収縮した裂傷パターンに対処する場合、神経血管損傷のリスクが大幅に増加します。

従来の肩関節鏡検査では、通常、前門脈と後門脈の両方が必要です。しかし、従来の前門脈では、縫合装置とグリッパーの同時操作は不可能であり、アンカーの挿入と縫合糸の送達のために追加の前外側門脈が必要でした。さらに、従来の腱板縫合フックの尺骨側が大きいため、腱板組織に医原性損傷を引き起こすことがよくあります。しかし、最近の開発により、よりシンプルで侵襲性の低い単一ポータル技術が導入されましたが、これらの方法は縫合糸管理に課題をもたらす可能性があり、外傷を増加させる可能性があります ^5,6。

なげなわループステッチは、セルフロック、セルフシンチ縫合技術です。生体力学的研究により、この構成は、同等^の構成の非シンチング縫合糸構造と比較して、著しく優れた組織保持強度を提供することが実証されています^7,8。なげなわループステッチは、その信頼できる機械的安定性と臨床効果により、肩の手術に広く採用されています。しかし、肩甲下筋腱修復におけるなげなわループ縫合糸は、これまで文献に文書化されておらず、この発見は肩甲下筋修復に関連する前述の技術的課題に起因する可能性があります。

肩甲下筋の縫合を簡素化する改良された関節鏡検査技術を提案します。この方法では、片側の前門脈を介した針貫通ラインなげなわループアプローチを採用しています。私たちのアプローチは、侵襲性を最小限に抑えるだけでなく、修復の実行の容易さ、安定性、有効性も向上させます。この技術は、従来の方法に関連する制限を克服するように設計されており、操作の複雑さと組織外傷の可能性を軽減する合理化された代替手段を提供します。肩甲下断裂は通常、孤立していません。上腕二頭筋長頭腱障害と組み合わせる場合は、患者の年齢に応じて、上腕二頭筋腱切開術または関節内腱固定術のいずれかが行われ、通常、60 歳以上の患者には腱切開術が選択されます。

プロトコル

人間の参加者が関与するすべての手順は、レトロスペクティブ研究の一部でした。したがって、珠海人民病院の倫理委員会は、この研究の倫理審査要件を免除しました。手術ビデオの使用について、患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました ( 補足ファイル 1 を参照)。

1. 病歴収集

1. 病歴
   1. 肩の前方の痛み、内旋の弱さ、夜間に症状が悪化して睡眠に影響を与えることに焦点を当てて、詳細な病歴を収集します。
2. 包含基準と除外基準
   1. 次の選択基準を設定します: 2022 年 1 月から 12 月までにラフォッセ分類 ⁹I および II SSC 損傷を負った患者 (表 1)。40歳から70歳まで。変性起源を示す外傷歴はありません。6 mm <の上腕間隔を示す再手術 MRI。利き手が影響を受けます。
   2. 次の除外基準を設定します: 先天性または二次性肩の変形。腕神経叢損傷または筋萎縮;術後の活動ニーズが高い。その他の腱板損傷;糖尿病や重度の骨粗鬆症などの状態。複数のホルモン注射。

2.臨床検査

1. 痛みの部位、圧痛、能動的および受動的な肩の動きを評価し、内旋を強調します。
2. ベアハグやベリープリプレステスト¹⁰ などの特別な身体テストを実施して、状態をさらに評価します。
3. VAS、コンスタント・マーリー肩スコア、ASES スコア、肩の可動範囲、MRI 結果の比較など、術前および術後の評価を実施します。

3. 手術手技

1. 患者の準備とポータルの確立
   1. 患者を横方向に配置し、全身麻酔後、外転 45°、前屈 20° で影響を受けた上肢を牽引で固定します (プロポフォール + フェンタニル + ロクロニウム + セボフルラン)。
   2. 肩峰の後外側角から2cm下、内側1cmの後門脈を確立します。関節評価のために30°関節鏡を導入します。肩甲下筋の外側の近くに前門脈を作成します(図1A)。
2. 裂傷検出とアンカー移植
   1. 後門脈を介して肩甲骨下断裂の上3分の1を特定します(図1B)。肩甲下腱を解放して、小結節を覆います。出血を誘発するために、より小さな結節を新鮮にします。
   2. 2負荷アンカーを筋肉のフットプリントに埋め込みます(図1C、D)。
3. 関節鏡検査におけるなげなわループによる針縫合糸の通過
   1. PDS縫合糸をロードした16 Gの留置針を準備し、半分を外側に残してループを形成します(図2A)。
   2. 前門脈からの裂傷に針を挿入し、ループサイズを調整し、ゆっくりと引き抜きます(図2B-D)。
   3. PDSスレッドループと白と青のアンカー縫合糸の1つを、把持器で前門脈から引き出します(図2E、F)。
4. in vitroでの投げ縄ループ縫合糸の通過
   1. 2本のアンカー縫合糸を in vitroで PDSスレッドループに完全に通します(図3A、B)。
   2. PDSループを引っ張ってアンカー縫合糸の中央部分を通し、SSCに縫合糸ループを作成します。
   3. 縫合糸の自由端をこの縫合糸ループに通し、しっかりと引っ張ってSSCのセルフシンチステッチを形成します(図3C-H)。
5. 結び目と固定
   注:セルフシンチングステッチを締めないと、肩甲下筋が結節のフットプリントが小さくなります(図4A)。
   1. アンカー縫合糸のもう一方の端を締めて、肩甲下筋を小結節に固定します(図4B)。
   2. 白と青のアンカー縫合糸の両端をつかみます。結び、連続して固定します(図4C)。

4.術後のケア

1. 積極的な持ち上げや過度の動きを避けるために、肩を4週間固定します。
2. 手術の翌日から握力練習と肘の屈曲を開始します。
3. 3日目に受動的な肩の回転でリハビリテーションを開始します。1か月後にはアクティブな運動に進みます。そして3か月目から筋力強化と機能的運動を開始します。

結果

18 人の患者全員が 6 か月から 12 か月の範囲で追跡調査され、平均 8.7 か月でした。評価される結果は次のとおりです。

痛みと機能のスコア
痛みのビジュアル アナログ スケール (VAS)、コンスタント マーリー ショルダー スコア、および American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) スコアが評価されました。 表 2 に詳述されているように、術後 12 か月で、術前値と比較してこれらのスコアが大幅に改善されました (P < 0.05)。

可動域(ROM)
肩の屈曲/リフト、体の側面での外旋、および 90° 外転での内旋の評価が実施されました。表 3 に示すように、術後 12 か月で、これらの測定値は、手術前に記録されたベースライン値 (P < 0.05) から有意な改善を示しました。

ディスカッション

肩甲下筋 (SSC) 損傷は、肩関節鏡手術の約 19% で確認されており、ラフォッセ I 型および II 型 SSC 損傷は、これらの症例の ~65% を占めています¹¹。これらの損傷は、肩の前部に痛みを引き起こすことが多く、その結果、内旋が弱まり、日常生活や仕事に大きな影響を与えます。Lafosse⁹ は、肩甲下筋損傷を I から V までの 5 つのタイプに分類しています。研究によると、Lafosse タイプ II から V の損傷の外科的治療は、多くの場合満足のいく結果をもたらします¹²。関節鏡視下肩甲下筋修復の標準的なアプローチには、単列と二列の両方の構成で利用できる縫合糸アンカーの使用が含まれます。

従来の肩関節鏡検査では、通常、前門脈と後門脈の両方が必要です。ただし、従来の前門脈セットアップでは、縫合装置とグリッパーの同時操作は実用的ではなく、アンカーの挿入と縫...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
16G留置針	ベクトン・ディキンソン
PDS = ポリジオキサノン縫合糸	エチコン
縫合糸アンカー(4.5mm)	医療技術に再加入		肩甲下筋の縫合と固定に使用されます