慢性膵炎に対するロボット支援外側膵空腸吻合術

サマリー

このプロトコルは、膵頭の重大な炎症を伴わない膵管閉塞を有する適切に選択された患者を対象とした、実質温存ロボット支援外側膵空腸吻合術を実行する方法を提示します。この記事では、再発性急性/慢性膵炎を治療するための低侵襲ロボット方式での手術の重要な側面を示します。

要約

慢性膵炎は、患者の生活の質を著しく変化させる衰弱性の良性炎症性疾患です。膵臓ドレナージ処置は、腹腔鏡および開腹手術アプローチを使用して安全かつ実行可能であることが長い間実証されてきましたが、大部分は膵頭十二指腸切除術に置き換えられてきました。過去数十年にわたり、肝胆道手術におけるロボット プラットフォームを使用した周術期の転帰は急速に改善されており、多くの場合、開腹アプローチや腹腔鏡アプローチの結果を上回っています。膵管閉塞があり、膵頭に炎症性腫瘤がない適切に選択された患者では、再発性膵炎を緩和するだけでなく、内分泌および外分泌機能不全を制限する実質温存手術の役割が残っています。膵管狭窄の設定で再発膵炎の患者に対して、ロボット支援外側膵空腸吻合術を紹介します。この原稿の目的は、フェローシップの訓練を受けた肝胆道外科医に、ロボット支援外側膵空腸吻合術を実行するための簡潔で採用可能な方法を提供することです。この記事では、再発性急性/慢性膵炎を治療するために低侵襲のロボット方式で行われる手術の重要な側面を示します。

概要

膵頭十二指腸外側切除術は、修正されたプエストウ手術と呼ばれることが多く、開腹膵臓手術の柱です。1958 年に初めて実施されたこの手術は、膵管の拡張と正常な膵頭を伴う複雑な慢性膵炎に対処し、膵実質の多くを温存します¹。この手術の主な適応症には、慢性疼痛を伴う慢性膵炎、麻薬依存症、生活の質の低下などがあります。ドレナージ処置には通常、膵頭実質を維持しながら膵管の閉塞を緩和することが含まれます。プエストウ手術は、慢性膵炎のドレナージ手術のカテゴリーに分類され、パーティントンとロシェルの修正とイズビッキ手術² も含まれるグループです。慢性膵炎患者の大多数は膵頭の関与を呈するため、ドレナージ処置の対象とならず、代わりに切除を受けます。膵頭十二指腸切除術は、膵頭、十二指腸、胃の一部を切除する広範な手術です。Beger および Frey 手術は、十二指腸と膵臓実質を温存しながら膵頭から病変を除去する実質切除手術でもあります³。

慢性膵炎の治療歴の多くにおいて、ドレナージ処置と膵頭十二指腸切除術が治療の主力でした。慢性膵炎に対する最適な外科的アプローチは未解決のままであり、臨床、画像、および内視鏡的評価に基づいて個別化する必要があります。議論で詳述されているように、外科的ドレナージ処置は最近、切除処置と比較して疼痛スコアに差がなく、90 日間の再入院率と再介入の必要性が大幅に低いことが示されています⁴。しかし、低侵襲手術の時代には、腹腔鏡下またはロボットによる膵頭十二指腸切除術や十二指腸温存膵頭切除術など、現在の他の選択肢と比較して、ドレナージ処置は人気がなくなりました ^5,6。これらの処置は、慢性膵炎患者の大多数に安全で達成可能な治療を提供しますが、すでに罹患している実質を切除する非常に病的な手術であり、内分泌および外分泌機能障害のリスクをさらに高めます。膵頭十二指腸郭清術は、ほとんどの場合、胃内容排出の遅延、出血、膵臓機能不全、および感染症に関連しています⁷。膵尾部切除術は、ほとんどの場合、膵瘻および膿瘍の形成/感染によって複雑になります ^3,8,9。慢性膵炎の外科的治療において膵実質を温存するために、ロボットによる外側膵空腸吻合術の有用性は過小評価されている可能性があります。

膵臓疾患の管理におけるロボット手術の使用は、数十年前の腹腔鏡手術の実施と同様に、過去 10 年間で急速に進歩しました。ロボットと腹腔鏡の両方のアプローチは、回復時間の短縮と術後の痛みのレベルの低下に関連しており、患者はより早く日常生活に戻ることができます 10,11,12。ロボットプラットフォームには、高倍率および関節器具による3次元視覚化という追加の利点があり、これはデリケートな膵臓組織の操作や複雑な吻合の縫合に特に有利です。ロボット膵臓手術の学習曲線の範囲については議論の余地があります。ただし、ポートの配置と腹腔鏡補助との調整を習得することが重要であることは一般的に合意されています¹³。このスキルセットを備えたトレーニング プログラムを卒業する外科医が増えるにつれ、ロボット プラットフォームの多用途性を利用して、開腹手術で可能なすべての膵臓手術に低侵襲アプローチを活用することが実現可能であり、膵炎の手術に関連する転帰を改善する可能性があります¹⁴。

この論文は、ロボット支援側方膵空腸吻合術のための明確で簡単に適応できる方法を提供します。より多くの外科技術がロボット手術に適応するにつれて、この増え続けるリストに主に歴史的なドレナージ アプローチを含め、フェローシップの訓練を受けた肝胆道外科医がこの技術を利用できるようにしています。

ケースプレゼンテーション:
重大な過去の病歴がなく、アルコールやタバコの使用歴もない 39 歳の男性を報告します。彼は胆石性膵炎の設定で膵炎の再発エピソードを5年間呈し、最初の発症時に腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われました。残念ながら、エピソードは再発し、時間の経過とともに悪化しました。当施設への受診後、内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)を受けたところ、膵管分裂と首の膵管狭窄が判明し、管ステント留置のために通過することができませんでした。

診断、評価、計画:
前述のように、患者は膵臓の頸部に重大な膵管狭窄を患っており、膵臓造影によって証明されました(図1)。磁気共鳴胆管膵管造影法(MRCP)により、膵臓の体と尾部の膵管の不規則な上流拡張がさらに解明されました(図2)。重要なことに、これらの研究では、膵頭の重大な疾患や主要な胆道の関与は明らかにされておらず、この患者が膵管遠位端を減圧し、それによって膵炎のさらなるエピソードを制限するためのロボット膵臓ドレナージ処置の候補であることを示しています。

プロトコル

ウェストバージニア大学人間研究保護局のプロトコルに従い、連邦政策と一致して、このプロトコルは非ヒト被験者研究として分類され、治験審査委員会の承認を必要としません。標準的な外科的同意プロセスの一環として、患者は術中ビデオ録画のインフォームドコンセントを提供しました。

1. 患者のポジショニングとポートの配置

1. 患者は腕を広げてスプリットレッグテーブルに仰臥位に置かれた。クロルヘキシジンアプリケーターを使用して滅菌製剤を適用し、患者を標準的な方法でドレープしました。左上象限に切開を行い、光学分離装置で腹部に侵入できるようにしました。腹腔に CO₂ を注入し、腹腔鏡で調査しました。
2. 上腹部に4つのロボットポートを挿入し、下腹部に2つのアシスタントポートを挿入しました(図3)。カメラは正中線の臍上ロボットポートに配置されました。左下象限では、12 mm のポートがホッチキス挿入の場所として機能しました。
3. ポートが挿入された後、患者は左側を上にして逆トレンデレンブルグ体位に配置されました。

2. 小嚢への侵入とロボットのドッキング

1. 柔軟な三角形の肝臓レトラクターを肋骨のすぐ尾側の右上象限に導入し、肝臓を頭蓋側に引っ込めました。小嚢は、胃の大きな湾曲に沿ってバイポーラ電気焼灼を使用して、胃の大湾曲に沿った胃の上層血管を焼灼しないように注意して入りました。胃の動員に続いて、肝臓とともに前方に引っ込められました。
2. ロボットはドッキングされ、外科医はコンソールに座っているロボットと、患者の脚の間に立っているベッドサイドの腹腔鏡助手を確実に制御しました。

3.膵管と膵臓の本体に沿った縦方向の切開を特定する

1. 術中超音波を使用して、拡張した膵管を特定し、狭窄を特定し、膵臓の本体に沿った膵管の経路を追跡しました。
2. 膵臓の本体は、主に管の前面に沿って尾部まで焼灼ハサミを使用して切開されました。4-フレンチホッブスステントを使用して、膵管が開いているときに膵管を追跡できます(図4)。

4. 空腸の分割ループと結腸後トンネルを通る通過

1. 膵管が開くと、トレイツの靭帯と近位空腸が特定されました。これから20 cm離れたところに、空腸のループが膵管との将来の吻合の部位として特定されました。
2. バイポーラ電気焼灼装置を使用して腸間膜ウィンドウを作成し、Endo GIA ステープラーの 60 mm の紫色の負荷で腸を分割しました。バイポーラ電気焼灼装置は、腸間膜血管系を避けるために注意して腸間膜を分割するために再び使用されました。
3. 鈍的解剖を使用して、横結腸の腸間膜に結腸後トンネルが作成されました。その後、ルーの手足はこの空間を通って小嚢に通されました。空腸が緊張することなく膵臓に到達することが保証されました。

5.縦方向の腸切開術と走行吻合

1. 空腸の抗腸間膜面の縦方向の腸切開術は、膵臓に沿った切開の長さを一致させるために、電気焼灼と鋭い解剖の組み合わせを使用して作成されました。
2. 吻合は膵臓の尾部で始まり、2本の3-0のとげのある縫合糸がダクト切開術と腸切開術の遠位端に固定されました。1 つのとげのある縫合糸は吻合部の下側に沿って走行され、もう 1 つは吻合部の上部に沿って走行されました。ここでも、特に吻合作成の開始時と終了時に、ダクトが開存状態を保つようにするために、4-フレンチ ホッブス ステントが使用されました (図 4)。
3. 吻合は、とげのある縫合糸が膵臓の首で出会い、そこで結ばれたときに完了しました。

6. 空腸空腸吻合術による消化管の連続性の再確立

1. 新消化管の解剖学的構造は、ルーおよび胆膵肢の同定によって確認されました。小さな腸切開術は、以前にホチキスで留められた空腸の端の近くと、ルー肢のより遠位の空腸のセグメント(約50 cm)の作成されました。60 mm の紫色の荷重 endo GIA ステープル ファイアを使用して、左右の空腸空腸吻合術を作成しました。
2. 一般的な腸切開術は、3-0 のとげのある縫合糸で閉じられ、続いて中断された 3-0 のシルク レンバート縫合糸が続きました。3-0シルク縫合糸を再び使用して、ルー肢の周囲に作成された結腸腸間膜欠損を閉じました。

7.ドレーンと腹部閉鎖の配置

1. 以前に配置されたロボットポートサイトを使用して、2 つのドレーンが配置されました。一方のドレーンは膵空腸吻合部の後方を通過し、もう一方は吻合部の前方を通過しました。肝臓のレトラクターが取り外され、胃は解剖学的位置に戻されました。
2. 腹部は広範囲に洗浄されました。腹腔鏡下ポート部位閉鎖装置を使用して、#1 吸収性縫合糸で 12 mm の補助ポートを閉じました。皮膚と皮下組織を洗浄し、4-0 モノフィラメント吸収性縫合糸で閉じました。

結果

この患者は、術後 1 日目と 3 日目にドレーン アミラーゼが前方にそれぞれ 139 U/L から 15 U/L、後方に 48 U/L から 13 U/L に減少するという目立たない術後経過を示し、膵臓漏出がなかったことを示しています。彼のドレーンは術後 4 日目の退院時に除去され、手術後 2 年で軽度の断続的でまれな痛みのエピソードで生活の質が大幅に改善されました。彼は麻薬依存症ではありません。患者の血糖値は 2 年経っても十分に制御されており、ヘモグロビン A1c は <3.4% でした (表 1)。この処置の成功は、麻薬を必要とせずに痛みが緩和され、患者が通常の活動に戻ることによって定義されます¹⁵。

ディスカッション

ここでは、膵管狭窄を伴う慢性膵炎の管理のための外側膵空腸吻合術へのロボットアプローチを紹介します。手術を成功させるために実証された重要なステップには、正確なロボットポートの配置、膵体に沿った膵管を追跡するための術中超音波の使用、および4フレンチホッブスステントを使用した縦方向の膵管切開術の実施が含まれます。さらに、膵空腸吻合術の吻合のための私たちの技術は、吻合の下側と上側に沿って 2 本の 3-0 のとげのある縫合糸を使用して強調されています。吻合の開始時と終了時には、最適なドレナージのためにダクトの開存性を確保するために、4-フレンチ ホッブス ステントも使用されます。最後に、標準的な胃腸再建に対する私たちのアプローチは、この手術中に見られます。

慢性膵炎は、さまざまな家族歴や社会歴を持つ患者に現れる可能性のある衰弱性の重度の炎症状態です。慢性サブタイプは通常、膵臓の消化機能の低下と、内視鏡的評価中に見られる異常な膵臓病変または膵管狭窄を伴います。これらの患者は通常、吐き気、嘔吐、食欲不振、体重減少を伴う衰弱性心...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ニューモクリア煙排出チューブセット	ストライカー	620050350	排煙チューブ
スモークMGMT EXTDノズル、4インチ電極用	メドトロニック	VSMEN4	排煙機能付き電気焼灼鉛筆
エッジ電極付きスモークペンシル 10Ft	メドトロニック	VSMP10	電気焼灼用電極
BLAKE シリコンドレン、サイズ 19 Fr、ラウンド	エチコン	2232	腹部ドレーン
ジャクソン・プラット電球リザーバー 100cc	マッケソン	SU1301305	排水吸引球リザーバー
衣類湿布ミディアム、ふくらはぎ	ジマーバイオメット	VG501M型	深部静脈血栓症予防のために子牛に適用された逐次圧迫装置
吸引チューブハンドル、バルブチップヤンカウアー	マッケソン	K86	ヤンカウアー サクションハンドル
吸引チューブ 20 フィート、9/32 インチ	マッケソン	N720A型	吸引チューブ
BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL アプリケーター、滅菌液付き	BD(ベクトン・ディキンソン・アンド・カンパニー)	930815	滅菌クロルヘキシジン製剤
80mmアングルトライアングルベース、5mm	メディフレックス	91683-A	フレキシブル肝臓レトラクタ
光学式オブチュレーター、8mm、ブレードレス	直感的な手術	470359	ロボットトロカール留置用オブチュレーター
モノポーラ湾曲シザーチップカバーアクセサリー	直感的な手術	400180
ダヴィンチXIユニバーサルシール5-12mm	直感的な手術	470500	ロボットトロカールシール
Endo GIA ウルトラユニバーサル ステープラー	コビディエン	エギオースル	腹腔鏡下ステープラー
ホッチキスリロード、60mm、強化	コビディエン	SIGTRSB60AXT
スキンステープラー	コビディエン	8886803712	スキンステープラー
SURGICEL 吸収性止血剤	エチコン	1952年代	止血セルロース
腹腔鏡クリップアプライヤー 5mm	コビディエン	176630	腹腔鏡下クリップアプリ
腹腔鏡クリップアプライヤー 10mm	コビディエン	176657	腹腔鏡下クリップアプリ
腹腔鏡シーラー/ディバイダー、メリーランド州、湾曲顎	コビディエン	LF1944
ステップ送気/アクセスニードル、100mm	コビディエン	S100000	腹腔鏡下鈍い先端アクセス針
吸引灌漑システム、バッテリー駆動	マッケソン	250070520
ブレードレストロカール、15mmサイズ、長さ100mm	コビディエン	NB15STF
ブレードレストロカール、12mmサイズ、長さ100mm	コビディエン	NONB12STF
ブレードレストロカール、5mmサイズ、長さ100mm	コビディエン	NONB5STF
ブレードレス光学トロカール、5mmサイズ、長さ100mm	コビディエン	ONB5STF
ファーストエントリーアクセスシステム、5x100mm	応用医療	CTF03
同軸アンビリカルケーブル	メドトロニック	203CXCの
エキソフィンスキン接着剤	マッケソン	EX71010	スキン接着剤
開腹用スポンジ、4インチ×18インチ、X線、RF検出可能	メドトロニック	L041804P01C1
腹腔鏡ブレード電極、6.5インチ	コビデン	E14506	腹腔鏡下電気焼灼ブレード
腹腔鏡電極 Flat L-hook	コビディエン	E3774-36C	腹腔鏡下電気焼灼フック
バンドバッグ 28インチx36インチ	マッケソン	13628	スタールフィールドの非滅菌機器をカバー
テープ付き外科用ユーティリティドレープ	メドライン	DYNJP2405	無菌野用ドレープ
滅菌テーブル ドレープ, 4フィート	グレイラインメディカル	418HDSの
または流体加温ドレープ	メドライン	SDREC44
滅菌外科用レギンス 31 インチ幅 X 48 インチ L	マッケソン	89408
ダヴィンチXIコラムドレープ	直感的な手術	470341	ベッドサイドロボット用滅菌ドレープ
ダヴィンチXIアームドレープ	直感的な手術	470015	ロボットアーム用滅菌ドレープ
手術用ガウン	マッケソン	41734
内視鏡手術用綿棒	コビディエン	173019	液体を拭き取り、鈍的解剖を補助します。
腹腔鏡レンズの洗浄と保護	マッケソン	21345
容器シーラーエクステンド	直感的な手術	480422
カディエール	直感的な手術	471049
有窓双極性障害	直感的な手術	471205
メリーランド双極性障害	直感的な手術	471172
チップアップグラスパー	直感的な手術	471344
把握する	直感的な手術	471093
フック電気焼灼	直感的な手術	470183
モノポーラ湾曲ハサミ	直感的な手術	470179
大型縫合糸カットニードルドライバー	直感的な手術	471296
大型ニードルドライバー	直感的な手術	471006
小型把持鉗子	直感的な手術	471400
ロボット超音波トランスデューサープローブ	BKメディカル	8826	ロボットドロップイン超音波トランスデューサー
2-0 シルク縫合糸 - 8インチにカット	エチコン	K833-H
5-0 ポリジオキサノン RB-2 5 インチにカット	エチコン	Z148-H
4-0 V-Loc CV-23 6インチx2	コビディエン	VLOCM0024
4-0 プロレン RB 1	エチコン	8557H
3-0 V-LOC V-20 6インチ x 3	コビディエン	VLOCM0604
0 Vicryl のネクタイ	エチコン	J646H
#1 ビクリル縫合糸	メドトロニック	CL-64-M
4-0モノクリル	エチコン	Y496G
臍帯テープ	エチコン	W276