水腎症を伴う馬蹄形腎臓のトレンデレンブルグ体位での経腸性腹腔鏡下腎盆形成術

サマリー

本報告では,水腎を呈した馬蹄形腎における経腸間膜性腎盂形成術に対するトレンデレンブルグ位(ILSTP)の腹腔内腹腔鏡手術の事例を紹介する。私たちは、このアプローチの採用に関心のある外科医のために、詳細なプロトコルと実践的なヒントを提供します。

要約

異常な解剖学的構造のため、馬蹄形腎臓(HSK)を伴う腎盂形成術は技術的な課題を提示します。以前に、HSK患者における腎盂切開術、腎盂形成術、および半腎摘出術に対するトレンデレンブルグ位(ILSTP)での腹腔内腹腔鏡手術の技術を報告しました。この手順を実証するために、経腸間膜ILSTPを使用して腎盂形成術を受けたHSKおよび左水腎症の29歳の女性の症例が紹介されます。磁気共鳴により、HSKは左側水腎症であることが確認されました。腸間膜の窓を開けて腎盂と左尿管を解剖した後、尿管骨折性接合部閉塞 (UPJO) を引き起こす交差静脈が特定され、結紮され、続いて非解体性腎盂形成術が実施されました。手術時間は147分で、失血は5mLでした。ステント抜去後8週間での追跡評価では、合併症を伴わずに水腎症の有意な解消が示されました。この研究では、経腸間膜 ILSTP 技術の実行可能な使用について説明し、選択した HSK 患者で腎盂形成術を実施するための重要な方法を提供します。この技術では、外科医は高度な腹腔鏡技術を持っている必要があり、腸間膜の厚さによっては制限に直面する可能性があります。

概要

馬蹄形腎臓(HSK)は、両方の腎臓の下極の正中線融合を特徴とする一般的な先天性腎異常です¹。発生率は一般集団で約1:500で、男性が優勢は2:1²です。その主な特徴の1つは、腎結石症、尿管骨盤接合閉塞、水腎症、膀胱尿管逆流症、および腎盂腎炎を促進する可能性のあるいくつかの解剖学的バリエーションです^3,4。水腎症^はHSK患者の30%に発生し5、通常、尿管の挿入が異常に多い、尿管が峡部を横断する、または血管^が異常に多い6。これらの複雑な解剖学的異常の多くは外科的介入を必要とします。

現在、腎盂形成術は、過去 10 年間で水腎症の治療に勢いを増しています⁷.ただし、腎臓の構造が異常なため、従来の腹腔鏡検査でHSK患者に適切で安全な外科的見解を作成および維持することは困難な場合があります。その上、峡部の解剖は、大量に出血する可能性があり、または反対側の腎臓が損傷する可能性があるため、困難です⁸。さまざまな低侵襲技術が提案されており、報告されている成功率は55%から80%の範囲です⁹。以前、著者らは、HSK患者の腎盂形成術にトレンデレンブルグ位の腹腔内腹腔鏡手術(ILSTP)を使用していました。

脇腹位置の従来の腹腔鏡検査と比較して、私たちのアプローチは適切で安全な外科的見解を提供します¹⁰。このレポートは、腎盂形成術のための経腸間膜ILSTPアプローチを紹介します、この方法の全体的な目標は、より少ない組織解剖と腸操作^11,12で腎盂への直接の経路を提供することです。経腸間膜ILSTPは、HSK患者におけるILSTPの興味深く有利な技術的改善を表している可能性があり、左側のUPJOの患者や腸間膜が薄い患者に適しています。このアプローチは、標準的な腹腔鏡アプローチと比較して、代替のHSK腎盂形成術アプローチになる可能性があります。ILSTPは、手術野に対する直感的な洞察を提供し、解剖と縫合の実現可能性を高めます

ケースプレゼンテーション:

29歳の女性が超音波検査で偶然に左水腎症と診断され、当院を受診されました。彼女はほとんど無症状でしたが、左腰に違和感を感じました。磁気共鳴によりHSKが認められ、尿管拡張を伴わずに重度の水腎症を呈した。また、左のUPJが閉塞している疑いがみられました(図1)。彼女は強い左腹部の痛みや尿路感染症の病歴がありませんでした。また、彼女には既知の先天性異常もありませんでした。血液化学検査では腎機能障害などの異常所見は認められませんでした。彼女の血清クレアチニンは97mmol / Lで、糸球体濾過率(GFR)は18 mL / min / 1.73 m²でした。

診断、評価、および計画:
最初の超音波検査は定期健康診断の一環として行われ、偶然にも水腎症が明らかになりました。この発見は、腎臓の解剖学的構造をより良く特徴付け、水腎症の原因を特定するために、磁気共鳴画像法(MRI)によるさらなる調査を必要としました。MRIは、この若い患者の放射線被ばくを回避しながら、優れた軟組織の詳細を提供するために、コンピューター断層撮影(CT)よりも選択されました。MRIでは、尿管拡張を伴わない重度の左側水腎症の馬蹄形腎臓の診断が確認され、主要な病理として尿管骨盤接合部(UPJ)閉塞が強く示唆されました。

左UPJ閉塞を伴う馬蹄形腎臓の診断は、両腎臓の下極の癒合や遠位尿管病変を伴わない左腎盂の拡張など、MRIによる特徴的な解剖学的所見に基づいていました。考慮された鑑別診断には、腎結石症、先天性尿管狭窄、交差血管、およびUPJ閉塞の他のあまり一般的でない原因が含まれていました。軽度ではあるが持続的な腰部不快感の存在は、画像所見と相関しており、症候性UPJ閉塞の診断を支持しています。

全血球計算、包括的代謝パネル、尿検査などの術前臨床検査を実施して、腎機能を評価し、尿路感染症を除外しました。これらの調査では、重度の水腎症にもかかわらず、腎機能は正常であることが示されましたが、これはおそらく右腎臓の代償機能によるものと思われます。MRIで診断が明確であり、症状のある状態の性質が分裂腎機能に関係なく外科的介入を正当化したため、核腎スキャンは実施されませんでした。

包括的な評価の後、トレンデレンブルグ体位での経腸的アプローチを使用した腹腔鏡下腎盂形成術が最も適切な治療法として計画されました。この外科的アプローチは、いくつかの理由で選択されました: (1) 馬蹄形の腎臓を持つ患者の解剖学的構造により、従来のアプローチが困難になった、(2) 経腸筋経路は、最小限の腸操作で左 UPJ への直接アクセスを提供し、(3) トレンデレンブルグ体位は、術野のより良い視覚化を提供します。手術の目的は、UPJの閉塞を緩和し、腎機能を維持し、患者の症状を緩和することでした。この処置の潜在的な合併症には、出血、感染、吻合部の漏出、再発性閉塞、隣接構造物の損傷などがあり、これらはすべてインフォームドコンセントを得る前に患者と話し合われました。

プロトコル

この手順は、深セン大学の華南病院の患者ケアの倫理基準に従って、患者のインフォームドコンセントに基づいて行われました。承認番号:2022-0117で倫理的承認を取得しました。

1.術前処置

1. 馬蹄形腎臓または互換性のある症状の患者の個人的または家族歴が収集されました。
2. 定期的な血液検査、心電図(ECG)、胸部CT、尿検査、およびその他の関連する検査は術前に行われました。
3. 患者は、手術の30分前にセフロキシムナトリウムの予防的静脈内注入を受けました。

2.外科的処置

1. 気管挿管、静脈内、および吸入剤による全身麻酔が投与されました。患者は、頭を下にして30°のトレンデレンブルグ位置に配置されました( 図2を参照)。主治医と助手は患者の右側に立ち、スクラブ看護師は左側に立ちます。
   注:トレンデレンブルグ体位は、腸の頭側変位を促進し、それによって術中の曝露を改善し、手順¹³中の腸干渉を最小限に抑えます。
2. メスを使用して 2 cm の臍下切開を行い、10 mm の鈍いトロカールを直接視覚化してハッソン法を使用して腹腔内に挿入しました。
3. 肺腹膜は、腹腔内圧が12〜14mmHgに達するまで二酸化炭素(CO₂)の気泡によって達成されました。30°腹腔鏡を10mmの臍帯下に配置されたポートに挿入しました。
4. 直接可視化では、他の2台のトロカールを、カメラポートに対して右(12mm)と左(5mm)の腸骨堤レベルに配置しました。別の12 mmトロカールを臍に隣接して配置しました( 図2を参照)。
   1. 恥骨から臍までの距離が短い患者では、臍帯ポートを最初に配置して直視を提供し、膀胱下ポートを配置し、膀胱損傷のリスクを最小限に抑えることができます。
5. 腹腔鏡検査による全腹部検査を行い、後腹膜臓器の位置と腸間膜脂肪の厚さを観察し、経腸間膜手術の実現可能性を評価しました。
6. 下行結腸の腸間膜を通して3〜4cmの縦方向の切開を行い、血管や腸を傷つけないように開口部を作りました。切開は、超音波メスを使用して骨盤の真上に行われました( 図3Aを参照)。
7. 腸間膜筋膜を解剖し、腎盂と左尿管を露出させました。解剖面に沿った十二指腸の上行部分を視覚化しました( 図3Bを参照)。
8. 尿路骨盤術領域の動員後、UPJ閉塞の主な理由として生殖腺静脈の交差枝を特定しました。静脈であることを確認後、結紮します。異所性動脈の圧迫がUPJOの原因である場合は、交差動脈の転位と解体性腎盂形成術が必要です( 図3C、Dを参照)。
9. 非解体性腎盂形成術が行われ、以下に説明するように腎盂が細心の注意を払って再建されました( 図3E、Fを参照)。
   1. 近位尿管の外側から腎盂までの縦方向の切開が行われ、腹腔鏡はさみを使用して約3〜4cm測定されました。尿管と骨盤の後壁は、4-0吸収性ランニング縫合糸を使用して吻合されました。
   2. 次に、ガイドワイヤーを近位尿管を通って膀胱に通し、4.7 Fr Double-Jステントをガイドワイヤーを介して膀胱に通しました。次に、Double-Jステントの近位端を腎盂内に留置しました。
   3. 吻合の前面は、近位骨盤と尿管の縫合糸で完了します。尿管骨折術吻合は、半円の丸い体の針に 4-0 ポリグラクチン縫合糸を使用して行われました。
10. 腸間膜切開は、4-0ポリグラクチン吸収性縫合糸を走らせて閉じました。活動性の出血、尿漏れ、および胃腸の損傷について、手術野の慎重な検査が行われました。
11. ドレナージチューブを腸間膜窓に隣接して配置した。ドレーンが吻合部と直接接触しないことが確認されました。腹膜と筋膜は3-0吸収性材料を使用した連続縫合糸で閉じ、皮膚は4-0吸収性材料を使用した断続縫合糸で閉じました。

3. 術後ケア

1. 患者は、手術後24時間以内にガイドラインに従って第2世代のセファロスポリン治療を受けました。
2. オピオイドの静脈内投与、非オピオイド鎮痛薬、および患者制御の鎮痛薬が投与されました。流動食とベッドサイドでの活動は、術後 6 時間で開始されました。経口鎮痛薬は、患者が突然の激しい痛みの発症なしに完全に耐性を持つまで服用されました¹⁴ 。
3. ドレナージチューブは、ドレナージ量にもよりますが、手術後3〜4日で取り外しました。

結果

2021年からILSTPの革新的な技術を採用しています。この手術は順調に進行し、術中・術後の合併症はありませんでした。手術は147分続き、術中の失血は5mLでした。術後回復強化(ERAS)経路は、外科病棟での術後回復期間中に使用されました。術後放屁は手術後12時間で観察されました。術後の入院期間は4日間でした。Double-Jステントは手術の8週間後に抜去され、術後の回復を評価するために尿路超音波検査が使用されました。6カ月後の追跡調査では、腎水腎症の有意な改善が認められ、腰部不快感の再発は認められませんでした。フォローアップ時に測定された血清クレアチニンは90mmol / Lでした。

図1

ディスカッション

馬蹄形腎臓は、一般的な先天性腎奇形であり、通常、2つの腎臓が融合して血管の配置を乱すときに発生します¹⁵。HSKの全^{症例の約2} /3は血管異常を持っており、その結果、さまざまな程度のUPJOが発生する可能性があります¹⁶。臨床業務において、交差する船舶の管理は常に困難な課題でした。交差動脈は、腎臓への血液供給の一部を提供できるため、通常は可能な限り保持されたが、交差静脈は分割され、横断された¹⁷。本研究では、性腺静脈の交差枝がUPJOの主な原因であることから、腎盂形成術を伴う交差静脈切断術を行った。交差静脈の切断は腎実質の喪失を伴わないことが提案されています¹⁸。

経腸性腹腔鏡アプローチは、小児腎盂形成術の実践において Cisek らによって最初に説明されました¹⁹

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ダブルJ尿管ステント	USI-526-CE-B	クック・グループ社(アメリカ合衆国インディアナ州ブルーミントン)
内視鏡イメージングシステム	TUGE 4K 3D ICG 3-in-1 内視鏡イメージングシステム	Tuge Medical Technology Co., Ltd.(中国、南京)