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方法論記事

胃腸機能障害のスクリーニングのためのポイントオブケア超音波:画像取得と解釈

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DOI：

10.3791/68603

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2025年7月3日

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1Durham VA Medical Center, 2Department of Medicine, Duke University School of Medicine, 3Division of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 4Division of Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

この記事について

サマリー

ポイントオブケア超音波(POCUS)を使用した胃腸(GI)機能障害のスクリーニングが報告されていますが、まだ十分に活用されていません。この原稿では、関連する文献をレビューし、さまざまな消化器疾患の最終的な共通経路として発生する可能性のある小腸および/または胃の拡張/機能障害に対するPOCUSスクリーニングを可能にするプロトコルについて説明します。

要約

罹患率と医療資源の利用の主な原因は、胃腸(GI)機能障害です。消化管の症状はコンピュータ断層撮影法(CT)で評価されることが多いが、このモダリティでは、患者が電離放射線、高コスト、および高いリソース利用(時には病院以外の環境からの施設間移動を含む)にさらされる。したがって、患者を放射線や輸送リスクにさらさないGI機能障害のスクリーニングの代替方法が非常に望ましいです。ベッドサイドでの意思決定に役立つ可能性のあるそのような新しいオプションの1つは、消化器ポイントオブケア超音波(POCUS)です。しかし、GI POCUSの利用は、プロバイダーのトレーニングの欠如と画像取得と解釈の標準化によって制限されています。この満たされていないニーズに対処するために、ポイントオブケア超音波を使用して、腸筋機能障害の 2 つの重要なタイプであるイレウスまたは閉塞をスクリーニングするためのエビデンスに基づく画像取得プロトコルを提案します。このプロトコルには、プローブの選択、患者の位置決め、および画像取得シーケンスに関するガイダンスが含まれています。さらに、画像の解釈とこのプロトコルの限界についても検討します。

概要

胃腸機能障害は、重大な罹患率と死亡率の一般的な原因です1,2。腹痛だけでも年間 1,800 万人近くの救急外来の訪問に寄与しており、消化器病理に関連する総医療費は控えめに見積もっても年間 1,196 億ドルと見積もられています3。コンピュータ断層撮影は、胃腸の悩みに対して画像診断法として選択されることが多いが、電離放射線と関連しており、悪性腫瘍の生涯リスクを高める4。さらに、消化管機能障害の多くの原因は、外科的または生命を脅かす状態が適切に除外されれば、控えめに対処できます。これらすべての理由から、ベッドサイドで消化管機能障害を迅速に特定することは、ケアを改善し、目標に合致した意思決定を促進する可能性があります。

過去10年間で、ポイントオブケア超音波(POCUS)は、心臓、肺、腹腔など、複数の臓器をベッドサイドで迅速に評価するためのツールとしてますます人気が高まっています。しかし、多くの臓器のPOCUSがガイドライン、カリキュラム、および証明書の経路6に体系化されている一方で、腸のPOCUSはまだそのようなマイルストーンに達していません。それにもかかわらず、腸のPOCUSがGI機能障害の鑑別診断を狭めるのに役立つ可能性があることを示唆する文献が増えています。救急科では、POCUSは、腹部プレーンフィルムで達成できるよりも優れた精度と特異性で腸閉塞の診断を支援することが示されています。蠕動運動の減少または腸の拡張の超音波所見は、94%の感度と81%の特異度を示し、腹部プレーンフィルムは、小腸閉塞に対してそれぞれ46%の感度と67%の特異性を示しました7,8,9,10。さらに、文献によると、最小限の実践的なトレーニングを受けた研修生は、腸閉塞の診断において驚くべきレベルの精度に達することができます11。

POCUSによる腸閉塞の診断に関する文献のほとんどは、救急医療(EM)の専門分野に由来していますが、現在のEMガイドラインでは、標準的なトレーニング12の一部として、研修生が腸の超音波検査に習熟することを求めていません。さらに、腸機能障害のある患者は、救急科以外の複数の環境で非EMプロバイダーによってケアされます。このようなプロバイダーは、居住地に組み込まれたカリキュラム、または所属機関またはACP、ASA、SHM、CHEST13などの全国組織が後援するワークショップや証明書を通じてPOCUSトレーニングを取得します。これらのトレーニングのほとんどには、消化管機能障害に関する専用モジュールは含まれていません。さらに、臨床医がGI機能障害を画像化しようとするときに従うべき標準化された取得技術のセットはありません。

イレウスと機械的閉塞の著しい罹患率と死亡率、およびスクリーニングモダリティとしてのPOCUSの証明された利点を考えると、救急部門の内外のプロバイダーによるGI POCUSの使用の増加は、ケアを改善する可能性があります。したがって、このギャップを埋めることを期待して、この記事では主に、イレウスとSBOに焦点を当てて、消化管機能障害をスクリーニングするための画像取得プロトコルの概要を説明することを目的としています。

この論文の二次的な目的は、胃と腸のベッドサイド超音波の統合を提案することです。この目的は、胃POCUSが通常、麻酔科医が胃の内容物を評価するために胃の評価を行う術前の設定での使用に限定されているという点で独特です。これは、存在する場合、誤嚥リスクを高めます14,15。一部の著者は、胃のPOCUSを使用して術後の消化管機能障害のリスクを予測できるかどうかを調査していますが16、胃超音波の文献の多くは、周術期のアプリケーションにのみ焦点を当てています。したがって、小腸POCUSと胃POCUSは2つのサイロ化されたエンティティのままです。これら 2 つの胃腸超音波アプリケーションをリンクするプロトコルを提案します 消化管機能障害を特定および特徴付けるためのアプリケーション。

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プロトコル

人間の参加者を対象とした研究で行われたすべての手続きは、機関および/または国内研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言とその後の改正、または同等の倫理基準に従っていました。実例は、保護された健康情報がない匿名化された教育データベースから取得されました。包含基準: 消化管機能障害が疑われる患者、または正常な腸機能と推定される健康なボランティア。除外基準: 患者の拒否。

1. トランスデューサーの選択

  1. 低周波(1-5 MHz)、設置面積の大きい(つまり、曲線)トランスデューサーを選択して、体の深部の臓器を視覚化します。曲線プローブが利用できない場合は、低周波トランスデューサ(セクターアレイトランスデューサなど)17、18、19、20、21、22、23を選択します。
    注意: 曲線プローブの空間分解能が腸壁の厚さの測定を可能にするのに十分でない場合は、このプロトコルのその部分の線形高周波プローブに切り替えてください(ステップ8.2.1)。

2. 機械の設定と機械の配置

  1. モード
    腹部モードを選択します(画面左側のインジケーター、高空間解像度、低時間解像度)。
  2. マシンの配置
    1. 超音波装置を患者の両側に置き、超音波検査技師が超音波装置の画面と患者の間を前後に見るために頭を回す距離を最小限に抑えるために、装置を患者に十分に近づけて配置します。
  3. 画像取得プリセット
    1. 超音波装置の画像取得手法を、 取得 ボタンが押された後にクリップをアーカイブするように設定します (別名 、見込み収集)。一方、オペレーターが 遡及的な収集を好む場合は、探触子をファンニングして 集録 をクリックするペアのステップの順序を逆にします(ステップ5.1、5.2、5.3など)。
    2. 録音ループの長さを少なくとも 2 秒に設定します。

3. 患者のポジショニング

  1. 腹部を露出させて患者を仰臥位に置きます。患者が仰向けになることに耐えられない場合は、ベッドの頭を30°に上げます。.

4.スキャン技術

  1. 腹部の平行部分が体系的にスキャンされるため(ステップ5を参照)、超音波プローブにゲルを繰り返し塗布するのではなく、頭蓋尾側の平行な部分で患者に直接ゲルを塗布します(図1)。
  2. プローブのインジケーターを患者の頭に向け、冠状または矢状ビューの場合は患者の右側に向けます view横方向。

5. システマティック・アブドミナル・スキャン(「芝刈り機技術」)

  1. スキャンの開始
    1. プローブを右腸骨稜のすぐ頭蓋の前外側腹壁に置き、プローブを中腋窩線と前腋窩線の間に配置します。
    2. 超音波ビームを体の横断面に合わせ、インジケーターを患者の左側に向けます(図2)。
    3. 画面の奥行きを調整して、腸のループ(前壁と後壁、後壁のすぐ深いスペースを含む)を視覚化できるようにします。
      注意: ほとんどの成人では、これにより画面の奥行きが12cmから18cmになります。ただし、体のハビトゥスが極端な患者では、最適な深さはこれよりも浅かったり深くなったりする場合があります。
    4. 腸のループが見えるまで、プローブを腹部の左上腹部に向かって頭蓋方向にスライドさせます。
      注:患者が許容できる場合、超音波プローブによる腹部のわずかな圧迫(「段階的圧迫」とも呼ばれます)は、腸ガスを置換するのに役立つ場合があります。
    5. 表1で説明されているように、小腸を消化管の他のセグメントと区別します。
  2. 画像のアーカイブ
    1. 小腸の短軸ビュー
      1. 小腸のループが視覚化されたら、腸が短軸断面で視覚化されるまで、プローブの位置の調整(スライド、揺れ、回転、または扇状化)を試みます。
        注:プローブの調整により、プローブが体の他の平面(矢状、冠状、斜めなど)になる場合があります。
      2. 小腸の円形断面が視覚化されたら(図3A および 図4A)、ビデオアーカイブを許可する 取得 または同等のボタンをクリックします。
        注: 試験が完了した後、ビデオ クリップはレビューされ、蠕動運動のスクリーニング、腸管腔の直径の測定、およびその他の関連する所見の評価が行われます。一部の超音波装置では、ビデオや静止画が保存された後の遡及測定は許可されていません。このような状況では、画像取得の直後にプロトコルのセクション 6 を実行することをお勧めします。
    2. 小腸の長軸図
      1. プローブを本体の同じ位置に保持しながら、プローブを短軸から時計回りまたは反時計回りに90°回転させて、小腸の長軸図を取得します。
      2. 小腸の長軸断面が視覚化されたら(図3B および 図4B)、ビデオアーカイブを可能にする 取得 または同等のボタンをクリックします。
        注:同じ腸セグメントの短軸断面と長軸断面は、直径が異なる場合があります。これは、蠕動運動の位相により内腔の直径が動的であるため、予想されます。
  3. スキャンの継続 24,25,26
    1. 腹部の平行な部分のスキャンを続けます プローブを頭蓋方向にスライドさせて、腹部の臓器または肋骨が見えるまで、次に停止してプローブを患者の右側にスライドさせ、次に尾側にスライドし続けます。
    2. 腹部全体が、両側の腋窩中央線、頭蓋の肋骨/剣状突起、および膀胱尾側の境界で定義されたようにスキャンされるまで続けます。
    3. 前に見た腸とは異なる特徴を示す腸のループが視覚化された場合は、手順5.2を繰り返します(たとえば、最初に減圧された腸ループが腹部の一部で視覚化され、現在は腹部の別のセクションが拡張した腸のループを示している場合、またはその逆の場合)。
    4. オプションの胃洞超音波:前の手順で小腸が視覚化されなかった場合は、胃超音波検査を試して、肉眼的胃膨満をスクリーニングします。
      1. 曲線プローブを剣状突起下の位置に置き、インジケーターを頭蓋に向けて、プローブを体の矢状面に合わせます。
      2. 画像の深部に肝臓の頭蓋と大動脈を含むビューを取得します(図5)。
      3. このビュー内で、低エコー(暗い)外縁に囲まれた円形の中空の粘性体を見つけます。これがお腹です。
      4. ビデオアーカイブを許可する 取得 または同等のボタンをクリックします。
    5. 「試験の終了」または同等のステップをクリックすると、超音波検査が永久的なデジタルアーカイブに送信され、ビデオクリップを後で確認できるようになります。
      注意: 残りの手順は、画像取得が完了した後に実行されます。

6. 腸径測定

  1. 取得した超音波クリップをレビューして、小さな腸ループが表面境界と深部境界の両方を含めてはっきりと見える2つのクリップを特定します( 図3 および 図4を参照)。
  2. 最初のクリップでは、次の操作を行います。
    1. 腸の直径が最大になるまでクリップを再生します。
    2. 「 フリーズ 」を選択して、クリップを一時停止します。
    3. キャリパー機能を使用して、外壁から外壁9 までの腸の表層から深部までの直径を測定する( 図3 および 図4を参照)。
    4. 保存または同等の機能を選択して、この測定値をアーカイブします。
  3. 2 番目のクリップでは、手順 6.2 を繰り返します(サブステップを含む)。
  4. これら 2 つの測定値の平均を計算し、この値をこの検査の小腸径測定値として使用します。

7. 蠕動評価

  1. 手順 5.1 から 5.3 で取得したクリップを参照して、蠕動運動の存在について腸のループを評価します (ビデオ 1)。
  2. 蠕動運動を評価します。
    1. 次の基準を使用して、蠕動運動を多動性、正常、または減少/欠如に分類します: (1) 多動性は >10 収縮/分;(2)正常は3〜10回の収縮/分です。(3)減少/不在は<3収縮/分27,28,29です。
    2. 減少/欠損している場合は、腸内容物の「前後」の動きが異常であり、双方向の動きが異常であることを示しています(ビデオ2)。

8. 胃腸機能障害に関連するその他の所見

  1. 管腔外フリー液
    1. 手順5.1〜5.3で取得したビデオクリップに管腔外液がないか調べます。存在する場合、これは腸のループ間の無響物質として、多くの場合三角形で現れます。これは、口語的に「タンガサイン」と呼ばれることもあります(図6およびビデオ3)25,30。
  2. 腸壁浮腫
    1. 腸壁の厚さの測定: キャリパー機能を使用して 、頭頂外層から内皮と腸内腔の間の境界までの距離を測定します(図7 および ビデオ4)。
    2. 「Acquire」(または同等のボタン)をクリックして、測定値を保存します。
  3. 目立つ円形の折り目
    1. 取得したビデオクリップの腸壁浮腫を評価します。存在する場合、これは目立つ円形の折り目として現れ、plicae circularesまたはvalvulae conniventesとも呼ばれ、腸管腔に突き出ており、口語的には「キーボードサイン」として知られています(図8)26。
  4. 肉眼的胃膨満
    1. 腹壁の2つの場所での肉眼的胃膨満のスクリーニング:(1)胃前庭の胃膨満を探している中央矢状面のプローブを備えた剣状突起下領域(図5、 図9、 およびビデオ5)および(2)左中央腋窩線、胃体/眼底の全体的な膨張を探している約4〜7番目の 肋間腔(図10 および ビデオ6)14、31.

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結果

正常な胃腸機能と異常な胃腸機能の鑑別は、マルチパラメーターモデルを使用して行うのが最適です。最も堅牢にテストされたモデルには、「診断基準」と呼ばれることもある次の基準が含まれます: 1) 腸の直径 ≥ 2.5 cm と異常な蠕動運動。「病期分類基準」と呼ばれることもある追加の基準は文献によって異なりますが、ベッドサイドの超音波で一般的に使用され、簡単に識別できるものには、ループ間を含まない液体と腸壁浮腫8,9,25が含まれます。注目すべきは、腸の直径と異常な蠕動運動のみがこれまで前向きに検証されていることです。これらの各パラメータについて、正常所見と異常所見の例を以下に説明します。

小腸の拡張
外壁から外壁までの腸の直径が<2.5cmの場合、正常32と見なされます。直径は、直径が短縮される可能性を最小限に...

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ディスカッション

提案されているGI POCUS画像取得プロトコルには、いくつかの重要なステップがあります。まず、体内の腸の不規則な向きと動的な位置を考えると、体系的な画像取得アプローチを行うことが重要です。具体的には、「芝刈り機」技術により、腹腔を体系的に視覚化し、最適に局在する腸のループを特定できます。

第二に、超音波による腸機能障害を特定するための最適な基準は依然として活発な調査中ですが、プロトコルの主要な基準である小腸の直径≥25 mmと正常な蠕動運動の欠如について最も強力なデータが存在します41。したがって、これら 2 つの異常のスクリーニングは、プロトコルの主要な目標です。これらの主要な異常が見つかった場合、プロトコルの二次的な目標は、腹腔内遊離液および/または小腸浮腫のいずれかなどの二次異常をスクリーニングすることです。これらの二次的な基準が存在する場合、病気の重症度が高いことを示しています26。

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開示事項

著者は、宣言する利益相反を持っていません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
CX50Philipsn/aFigures&のサブセットを取得するために使用ビデオ
Edge 1Sonositen/a図のサブセットを取得するために使用されます &ビデオ
Epic 7CPhilipsn/aフィギュアのサブセットを取得するために使用されます &ビデオ
HS60Samsungn/a図のサブセットを取得するために使用されます &ビデオ
Logiq E10GEn/a図のサブセットを取得するために使用されます &ビデオ
LXSonositen/a図のサブセットを取得するために使用されます &ビデオ

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