この研究は、生体模倣人工椎間板 (BioAID) を移植するための新しい外科技術を提示します。この方法は、ヤギのモデルを使用して頸椎の機能を回復することを目的として、正確な配置と安定性を保証します。この技術は、頸椎脊髄症に苦しむヒトとイヌの両方の患者における臨床応用の可能性を示しています。
この記事について
サマリー
要約
頸椎椎間板関節形成術 (CDA) は、変性圧迫性脊髄頸椎症患者に対する外科的解決策として浮上していますが、特に安定した統合を達成する上で限界に直面しています。現在の人工椎間板の主な課題の 1 つは、隣接する椎骨とのオッセオインテグレーションが不十分であるため、移動や脱臼のリスクです。CDA は人間医学で確立された治療法ですが、脊髄頸椎症の犬は日常的に減圧手術で治療されます。獣医学では、椎間板関節形成術などの革新的な治療法に特に関心が寄せられています。最近、新しい生体模倣人工椎間板 (BioAID) が開発されました。この人工椎間板は、粘弾性コアと髄核と線維輪をそれぞれ模倣した引張繊維ジャケットを組み込んで、天然椎間板の主要な特徴を再現しています。キール付きのチタン製エンドプレートは固定を確実にし、ファイバージャケットは隣接する椎骨とのオッセオインテグレーションを促進し、時間の経過に伴う移動のリスクを最小限に抑えます。ヤギは脊椎研究に一般的に使用され、容易に入手できる動物モデルであるため、この研究では、ヤギの頸椎への人工椎間板装置の移植に関する包括的で実践的なガイド(インプラントの設計と製造、実験動物の選択と登録、術前管理、麻酔プロトコル、および術後ケアを含む)を提示します。詳細な段階的な手術方法論が提供され、カスタム手術器具の設計と術中と術後の両方で必要な画像技術の使用が提供されます。このアプローチは、実験研究と臨床応用の間のギャップを埋めます。外科的処置は 4 頭のヤギで成功裏に行われ、着床後の 21 日間にわたるモニタリングにより、移動や合併症がないことが確認されました。これらの発見は、移植技術が一次安定性を確保し、さらなる評価の実現可能性を裏付けていることを示唆しています。このアプローチを人間と犬の両方の臨床応用に応用する前に、長期的なオッセオインテグレーションと生体力学的性能を評価するための将来の研究が必要です。
概要
世界中で、首の痛みは障害の 4 番目に多い原因にランクされており、毎年 30% 以上の人が罹患しています1。首の痛みは一般的に老化や変性変化に関連していますが、遺伝的要因、生活習慣、生体力学的緊張により、若い人や犬にも発生する可能性があります。首の痛みはさまざまな要因によって生じる可能性がありますが、椎間板 (IVD) 疾患は、特に神経構造を圧迫する役割があるため、最も重要な原因の 1 つです。
頸椎では、IVD疾患は、人間と犬の両方に影響を与えるよく知られている脊椎疾患である圧迫性頸髄症(CCM)を引き起こします2,3。ヒトでは、CCM は首の痛み、しびれ、運動機能障害として現れます2。同様に、グレートデーンやドーベルマンピンシャーなどの大型犬種は、一般にウォブラー症候群として知られる頸椎脊髄症(CSM)にかかりやすいです。CSM には、椎間板の突出、椎骨の変化、椎骨の不安定性、靭帯や椎間関節の変性変化による脊髄圧迫が含まれます。これらの要因が組み合わさって脊髄と神経根の圧迫を引き起こし、特に後肢の歩行の協調性の低下や、前肢に進行する可能性のある脱力感などの臨床症状を引き起こします。犬は首の痛み、こわばり、頭を下げるのを嫌がることがあり、触診時に不快感を示すことがよくあります 4,5。犬で最も一般的に診断されるウォブラー症候群は、主にC4-C5、C5-C6、およびC6-C7脊椎セグメントに影響を与える椎間板関連CSMです6。
一般に、椎間板関連のCCMとCSMに苦しむ人間と犬の患者は、それぞれ保存的治療、ライフスタイルの修正、および理学療法によく反応します。神経構造の大幅な圧迫が保存的戦略に反応しなくなった進行性の変性型 IVD 疾患を患うヒトおよび獣医患者は、外科的に治療されます 7,8。減圧および気晴らし安定化処置 (脊椎固定術) などの頸椎脊髄症の従来の外科技術は、神経圧迫を緩和し、脊椎の安定性を回復するために一般的に採用されています 9,10。これらの外科的治療は痛みを効果的に和らげることができますが、脊椎ユニットの機能を回復させることはできず、多くの場合、影響を受けた脊椎セグメントの変性が加速したり、完全に固定されたりします。さらに、脊椎固定術は、融合したセグメントの固定化が機械的ストレスの増加と隣接レベルでの変性の加速につながる可能性があるため、隣接セグメント疾患 (ASD) の発症と関連しています。それにもかかわらず、この関連性は、文献9,11で継続的な議論の対象であり続けています。
過去 20 年間にわたり、人工椎間板プロテーゼを使用した頸椎椎間板関節形成術 (CDA) として知られる椎間板 (IVD) 置換術は、セグメントの可動性を維持するために使用され、2000 年代初頭の FDA 承認を受けて、ヒトの臨床診療において確立された選択肢になりました12。前臨床段階では、椎間板関節形成術は、ヤギ、ヒツジ、イヌなどの実験動物モデルを使用して広く研究されています 13,14,15。今日まで、犬へのCDAの獣医的適用はまれであり、長期的な追跡研究は不足しています。いくつかの研究では、犬のセグメントの可動性を維持するための人工椎間板の開発が報告されていますが16,17、Falzone et al. (2022) による最近の証拠は、重要な制限を強調しています。彼らの発見は、気晴らし固定を受けている犬と比較して、人工椎間板(アダモ椎間板)で治療された犬の沈下の発生率と重症度が高いことを示しました。臨床的悪化と再手術の必要性も、アダモ人工椎間板で治療された動物でより一般的であり、その長期的な生体力学的性能について懸念が生じています18。
CDA はヒトでの使用が承認されており、現在ではさまざまな世代の人工椎間板が利用可能ですが、いくつかの制限により、特に長期的なインプラントの安定性を必要とする若い患者にとって、この技術は困難になっています19。最も重要な問題には、人工椎間板の移動、変位、沈下が含まれます20。その結果、IVD の自然な構造と生体力学を模倣することで、生理学的負荷パターンを維持し、隣接する脊椎セグメントの破壊のリスクを軽減するのに役立つ可能性があるという前提に基づいて、新しい人工椎間板 (BioAID) が開発されました。
この生体模倣人工 IVD (BioAID) では、天然 IVD の髄核 (NP) は粘弾性インナーコアによってシミュレートされ、線維輪 (AF) は耐張力超高分子量ポリエチレン (UHMWPE) ファイバー ジャケットによって表され、IVD と隣接する椎骨の間の接続は、安定性、固定性、および移動に対する耐性を確保するキールを備えたチタン エンドプレートによって再現されます。その機能を評価するために、インプラントは首の腹側へのアクセス、IVD の取り外し、人工椎間板移植用に特別に設計された特殊な手術器具の使用に依存しています。人工椎間板は従来の CDA システムとは異なる独自の構造的および機能的特性があるため、これらの特殊な手術器具とともに、カスタム設計の外科的アプローチが必要です。この技術を人間と獣医患者の両方の臨床使用に応用することを目的として、本研究は人工椎間板移植の詳細なマニュアルを提供し、ヤギモデルにおけるC4-C5 IVDレベルでの手術計画と方法を概説しています。
生体模倣人工IVDは、天然椎間板の構造と機能を模倣するように設計されています(図1A、B)。このインプラントの元の設計( 材料表を参照)は、髄核をシミュレートするゼラチン状の膨潤ヒドロゲル、ハイドロゲルコアを包み込む超高分子量ポリエチレン(UHMWPE)膜、AFを表すハイドロキシアパタイトコーティングされた高張力UHMWPEファイバージャケット、およびキール付きの3Dプリントチタンエンドプレートで構成されていました(図1C)ディスクを隣接する椎骨に固定します。この新しい人工椎間板の元の設計の生体力学的評価は、交換された椎間板の運動学的挙動を模倣できることを示しました21。このインプラントの最新バージョンでは、ヒドロゲルのインナーコアが粘弾性材料(ポリカーボネートポリウレタン(PCU))に置き換えられています(図1D)。人工椎間板インプラントは、最初にプラズマエッチング処理を受け、次にエチレンオキシド(EO)ガス滅菌法( 材料表を参照)を使用して滅菌し、好気性/嫌気性細菌増殖(ABG)分析を使用して無菌性をテストしました。
図1:人工椎間板インプラントの設計。 (A) 人工椎間板インプラントの概略断面図。(B) 人工椎間板インプラントの実画像。(C)対応する測定値を備えたチタンエンドプレートの設計。(D)粘弾性内核の概略図。Jacobs et al. (2023)21 から修正を加えて適応。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
インプラント埋入の正確な計画、ガイダンス、評価を確実にするために、研究全体を通じてさまざまな画像診断法が使用されました。術前の画像検査は、解剖学的構造を評価し、インプラントの適合性と適合性を検証するために重要でした。正確な手術の実行を支援する術中画像処理と術後画像処理を使用して、インプラントの位置決めと位置合わせを確認しました。すべての画像処理手順は、施設のガイドラインと放射線安全規制に従って実行されました。
術前の X 線画像は、解剖学的構造を分析し、術前計画に必要な IVD スペースのサイズを決定するために、デジタル X 線装置 ( 材料表を参照) を使用して実行されました。標準的な腹背側および側方の X 線写真は、最高の画質を提供するために、適切な位置と露出設定で撮影されました。手術中は、C アーム透視装置 ( 材料表を参照) を使用して手順をガイドし、適切なインプラント埋入を確認しました。高解像度 CT スキャナー ( 材料表を参照) を使用して、術後のインプラント埋入と解剖学的アライメントを評価しました。詳細な検査のために、薄いスライスの軸方向画像を取得し、多平面再構成と3次元視覚化を可能にしました。術後転帰を正確に評価するために、専用のソフトウェアを使用して画像分析が実行されました ( 材料表を参照)。
人工椎間板移植のマニュアルを提供するために、プロトコルには術前管理、麻酔、外科的処置、および術後のケアが記載されています。
プロトコル
このプロジェクトは、動物に関する科学的手続きのための国家中央機関(CCD番号:AVD10800202114750-1)によって承認され、動物の手順は地方福祉機関(14750-1-02)によって承認された作業プロトコルに詳述されており、無関係な研究(CCD:AVD11500202216382)からのオランダの乳ヤギの2つの死体が移植技術のテストに使用されました。イン ビボで移植手順をテストするために、4匹の雌のオランダの乳ヤギ(82〜105 kg、3〜5歳)を地元のブリーダーから購入しました。動物たちは、温度、湿度、換気などの制御された環境条件下でグループ環境で飼育されました。彼らは自由に食料と 水にアクセスでき、 確立された動物福祉ガイドラインに従って治療を受けました。
1. 楽器の設計・製作
- 試験人工椎間板の設計・製作
- 人工椎間板インプラントのサイズに基づいて、キールの有無にかかわらず試験ディスク(図2A、B)を設計します。試験ディスクのサイズは 14 mm × 13 mm× 5 mm で、人工椎間板インプラントの寸法と一致しました。
- 専用のソフトウェア( 材料表を参照)を使用して、キールなしのバージョンとキール付きのバージョンのトライアルディスクを設計し、ホールディングバーで接続します。
注: この研究で使用されたカスタマイズされた人工椎間板インプラントは、14 mm × 13 mm× 5 mm の同様の寸法を持っていました。トライアルディスクの2つのバージョンは、異なる手術ニーズに対応するように設計されています:キールのないバージョンは椎間板切除後のIVDスペースのサイズを決定するために使用され、キール付きのバージョンはエンドプレートにチャネルを適切に作成し、キールクリーナーとして機能します。 - 医療グレードのチタン合金(Ti6AI4V ELIグレード23)から、ダイレクトメタルプリンターによる選択的レーザー溶解技術を使用してトライアルディスクを印刷します( 材料表を参照)。
- 手動研磨や超音波洗浄など、ディスクの試験を後処理します( 材料表を参照)。
- 人工ディスクソーガイドの設計と製造
- 市販の脊椎ケージのホルダー( 材料表を参照)をスキャンし、ケージをしっかりとつかんでホルダーに接続する2本のネジ付きバーに焦点を当てます(図2C)。
- のこぎりのガイドケージ(15 mm x 14 mm x 5 mm)を設計し、のこぎり用の中央スロット(13 mm x 1 mm)を設計し、腹側で開き、背側で閉じて、のこぎりストップとして機能します(図2C)。専用のソフトウェアを使用して、ホルダーと互換性のあるソーガイドの腹側に2つの互換性のあるネジ付きインサートを設計します。
- インプラントメーカーが提供するダイレクトメタルプリンターを使用して、認定医療用チタン合金であるTi6Al4V ELIグレード23を選択的にレーザー溶融して、ソーガイドを製造します。
注:すべての移植器具は、134°Cの温度で80分間蒸気オートクレーブ滅菌を使用して滅菌されました( 材料表を参照)。 - 人工ディスクインサーターの設計
- 人工椎間板の背側領域の曲率に基づいてインサーターを設計し(図2D)、インプラントメーカーが操作する直接金属印刷機で選択的レーザー溶融技術を使用して製造します。
注: 移植手順アプローチは、最初に死体のヤギ頸椎に対して実行され、その実現可能性と移植デバイスの適合性を判断しました。死体移植後、X 線写真による評価により、手順の実現可能性が確認されました (補足図 S1)。in vivoヤギモデルにおける外科的処置に関するセクションには、着床プロセスの完全な概要が含まれています。
- 人工椎間板の背側領域の曲率に基づいてインサーターを設計し(図2D)、インプラントメーカーが操作する直接金属印刷機で選択的レーザー溶融技術を使用して製造します。
図2:人工椎間板挿入用の3Dプリントチタン移植器具。 (A)キールなしの試験人工ディスク、(B)キール付き試験人工ディスク、(C)人工ディスクソーガイド+ホルダー、(D)人工ディスクインサーター。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
2. 術前管理と麻酔
- 麻酔前にヤギの一般的な検査を行います。
- 以下のプロトコルに従ってヤギを麻酔します( 材料表を参照)。
- 前投薬:麻酔前に、鎮静剤として0.01 mg / kgのデクスメデトミジンを静脈内投与します
注:利用可能な濃度が0.5 mg / mLの場合、得られた注射量は、動物の体重に応じて1.64 mLから2.1 mLの範囲でした。 - 麻酔を誘発するには、2〜4 mg / kgのプロポフォールを静脈内注射します。
注:プロポフォールは、20 mg / mLの利用可能な濃度で投与されました。 - 気道管理:動物に挿管し、吸入イソフルランと酸素で麻酔を維持します。
- プロポフォール (10 mg/kg/min、IV)、レミフェンタニル (0.03 mg/Kg/h、IV)、およびシスアトラクリウム (0.09 mg/kg/h、IV) の定速注入 (CRI) を使用して、麻酔を維持し、手術中に鎮痛と筋肉の弛緩を提供します。
注:この研究では、シス-アトラクリウム(2 mg / mL)およびプロポフォール(20 mg / mL)を持続注入として使用しました。最終的な注入量は、必要な用量と体重に基づいて計算されました。レミフェンタニル (2 mg/バイアル) を 2 mL の滅菌水で再溶解し、さらに 48 mL の生理食塩水で希釈して最終濃度 40 μg/mL を得て、必要な用量と体重に基づいて正確な注入を可能にしました。 - モニタリング: 安定性を保証するために、心拍数、呼吸数、呼気終末二酸化炭素レベル、動脈血酸素飽和度、非侵襲的血圧、心電図データなどの重要なパラメーターを継続的に監視します。
- 前投薬:麻酔前に、鎮静剤として0.01 mg / kgのデクスメデトミジンを静脈内投与します
- 無菌技術を使用して、留置フォーリー尿道カテーテルを膀胱に留置します( 材料表を参照)。
- 準備: カテーテル挿入のための無菌環境を作ります。ヤギの腹側膣円蓋から毛を切り取ります。
- クリーニング:ポビドンヨード溶液でその領域を消毒し、10〜12 mLの希釈したポビドンヨード溶液で膣ボールトをすすぎます。
- 汚染を避けるために、適切に手を洗ったり、滅菌手袋を使用したりするなどの無菌技術を使用してください。
- フォーリーカテーテルを挿入する前に、その遠位端に滅菌潤滑剤を塗布します。手順中は無菌法を維持してください。
- カテーテルの固定: カテーテルを膀胱内に適切に配置したら、製造元の指示に従って滅菌水でバルーンを膨らませて、カテーテルを固定し、外れを防ぎます。
- 尿の収集: フォーリー カテーテルのドレナージ ポートを尿収集バッグに取り付けると、尿量の監視と管理に役立ちます。
- 手術中の膨満感や逆流を防ぐために、ヤギに咽頭チューブを挿入します
- チューブの配置を容易にするために、ヤギを胸骨に横たわらせます。
- 頭と首が少し前に伸ばされていることを確認してください。
- ヤギのサイズに適した長さと直径のチューブを選択してください。
- 挿入時の外傷を最小限に抑えるために、チューブを水性ゲルで潤滑します。
- 口の猿轡を使用して口を開けたままにし、ヤギがチューブを噛むのを防ぎます。
- チューブを舌の上にそっと通し、中咽頭に向けます。
- チューブを慎重に進め、無理に押し込まずに咽頭に適切な位置を確保します。
- 皮膚切開の30分前に、注射用アモキシシリン-クラブラン酸を10 mg / kgの用量で静脈内投与します( 材料表を参照)。
- 首を伸ばして背側に横たわらせます。パッド入りのヘッドレストまたは土嚢を使用して、頭の適切な位置を維持し、サポートを提供します。頸椎のアライメントを維持するために、首の下にフォームパッドまたはビーンバッグを使用します(図3)。
注: 過度の伸展、頸椎への過度の圧力、脳幹の圧迫などの合併症を防ぐために、手順全体を通して首が中立で安定した位置に配置されていることを確認してください。 - 頭蓋骨から胸部入口までの首の腹側領域を剃り、ヨウ素溶液で洗浄します。
- 首に最後の滅菌外科的スクラブを行い、手術の準備をします。4%グルコン酸クロルヘキシジンで皮膚を2回洗浄し、続いてアルコール70%スプレー中の0.5%m / vクロルヘキシジンジグルコン酸を2回塗布します( 材料表を参照)。
- 手術部位の周囲に4つの滅菌防水外科用ドレープを置きます( 材料表を参照)。
- 露出した手術部位をヨウ素を含浸させたドレープで覆い、タオルクランプで固定します。
図3:ヤギへの人工椎間板移植のための術中セットアップ。 ヤギは手術台の上で背側に横たわって配置され、適切な位置と安定性を維持するために真空アシストの砂マットレスで支えられます。概略図 (中央と右) は、頸部のサポートと位置合わせを提供するために首の下に配置されたパッド (黄色) を含むポジショニング設定を示しています。赤いマークは人工椎間板移植の手術部位を示しています。このセットアップにより、処置中の圧力点を最小限に抑えながら、最適な脊椎のアライメントが保証されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
3.外科的処置
- 喉頭と胸腔入口の間の外科的アプローチの領域を特定し、頸椎 (C1 のアトラスと C6 の横突起) を触診して方向を確認します。
- 喉頭から胸骨の手部まで腹側正中線の皮膚切開を行います。
- 皮下筋と広頸筋を解剖し、下にある頸部の筋肉組織を露出させます。バイポーラ電気焼灼を使用して、出血を制御および最小限に抑えます( 材料表を参照)。
- 腹側頸部に沿って縦方向に走る左右の胸骨舌骨筋(内側)および胸骨乳突筋(端外側)を特定します。
- 正中線の胸骨舌骨筋と胸骨乳突筋の筋肉腹を分離して引っ込め、下にある気管を慎重に露出させます。気管の右側に鈍的解剖を行い、コリン(赤ちゃん)自己保持レトラクターを使用して食道を左側に静かに引っ込めます( 材料表を参照)。湿らせたガーゼを介在させて、自己保持レトラクターのブレードから気管と反回喉頭神経を保護します。
- 右頸動脈鞘(頸動脈、迷走神経、頸静脈を含む)をコリン(赤ちゃん)自己保持型レトラクターのもう一方のブレードで右側に横方向に引っ込め、挟んだガーゼで保護します。
- 大頸長筋の腹部と、頸椎の腹側脊椎突起への付着を特定します。
- C6を外側腹側に伸びる左右の大きな横突起で識別し、その後、C6の横突起の頭蓋側の正中線にあるC5の特異な腹側突起を触診します。
- 次に、頭蓋側で C4 の 1 レベルの特異な腹側突起を特定します。
- 正中線の両側にある鈍い先端のハサミで結腸長筋を鈍く分離して、C4およびC5椎体の腹側表面を露出させ、正中線の腹側椎稜を特定して、C4-C5脊椎ユニットの完全な背腹側アライメントを確認します。バイポーラ電気焼灼を使用して、筋肉腹からの出血を制御します。
- 2つの自己保持ゲルピレトラクターを使用して、大腸長筋腹を引っ込め、C4およびC5の椎体の露出を維持します( 材料 表を参照)(図4A)。
- 触診、解剖学的ランドマークを使用して、C4-C5 ディスク空間を C4 の腹側棘突起のすぐ尾側に局在させ、金属マーカー (皮下注射針 (22G) など) を使用した透視法で確認します。
- 次に、メスナイフNo.11またはビーバーナイフNo.64および65を使用して限定的な部分椎間板切除術を行います( 材料表を参照)。長辺(10〜15 mm)を椎骨終板に平行にし、短辺(5 mm)を横方向に終板に垂直にして長方形の切開を行います(図4A)。
- 切開された長方形の腹側AFを1ピースで除去し、1mmのボールチップ脳神経外科プローブで髄中央核を探索し、核材料を除去します。椎間板は、腹側から背側への椎間板切除術を進行するとき、尾側から頭蓋骨にわずかに向けられています。背側の椎間板切除術が椎管に浸透しないようにしてください。
- 脳神経外科用ボールチップ付きプローブで腹側のC4およびC5椎体の中央部分を特定し、終板表面を探索します。C4 エンドプレートの表面はわずかに凹面ですが、C5 エンドプレートの表面は凸面です。
- Caspar ディストラクターを適用するために、椎体 C4 と C5 の中間の正中線にマークを付けます。
- 低速ドリルに取り付けられた2.0 mmドリルビットを使用し、マークに下穴を開け、シス皮質を通って海綿骨に進みますが、経皮質の貫通を避けてください( 材料 表を参照)。
- 腹側椎体表面に対して90°の角度でドリルで穴を開け、C4椎体とC5椎体の両方に下穴を作成します。
- 深さ計で穴をプローブし、穴の深さがKワイヤーを固定するのに十分であることを評価し、経皮質が椎管に貫通していないことを確認します。
- 2.5 mm K ワイヤーを低速ドリルで下穴に挿入し、しっかりと固定されているが深すぎないようにします ( 材料表を参照)。
- 透視法を使用して、Kワイヤーの正しい配置、C4-C5椎間板腔との位置合わせ、および経皮質の関与がないことを確認します。
- Caspar椎体ディストラクターをC4およびC5椎体のKワイヤーに接続します( 材料表を参照)。
- 非対称の負荷を避けるために、ディストラクターアームが対称に配置されていることを確認してください。
- ディストラクターを徐々に締めて、C4-C5 の間の IVD スペース (通常のディスクの高さから約 2-3 mm 超える) を拡大し、視覚化を改善し、NP と背側 AF の完全な除去を容易にします。
注: 椎骨終板または隣接する構造の損傷や脊髄または神経根の張力の伸びを防ぐために、ゆっくりと気を散らし、過度の気晴らしを避けてください。 - 脊髄キュレットとシュヴァリエジャクソン把持鉗子を使用して、IVDの背腹側、中央正中線部分を完全に空にし、器具と人工椎間板の挿入を可能にします( 材料表を参照)。
- NPおよびAF組織を含む椎間板組織が除去され、目に見えるすべての椎間板材料が除去されたことを確認した後、空の椎間板スペースを洗い流して、残っているマイクロ椎間板の破片を取り除きます。手術用顕微鏡または拡大ルーペを使用して、ディスク材料を完全に除去します。
注:インプラントの埋入、治癒、または生体力学的安定性を妨げる残りの組織を避けるために、中央のNPおよびAF組織全体を除去することが重要です。ただし、外側靭帯に付着した外側心房細動組織は、生体移植後に脊椎レベルに安定性を提供するため、保存する必要があります ( 補足図 S1A を参照)。除去が不完全な場合、炎症反応、インプラントの統合不良、圧迫の延長などの結果が生じる可能性があります。 - 移植後の人工椎間板の安定性を確保し、椎骨脱臼を避けるために、外側AFと背側縦靭帯を損傷しないように注意してください。
- 次に、スコヴィルディスクキュレットを使用して軟骨終板を慎重にデブリードします( 材料表を参照)。
- 軟骨下骨を保存して安定性を維持し、椎骨終板の崩壊や将来の沈下を防ぎます。
- キールなしで試験ディスクを挿入して、適切な人工ディスクの配置を評価し、IVDスペースに対して適切な深さに達することを確認します(図4B)。透視法を使用して配置を確認します。
- キールのないトライアルディスクを取り外します。ソーガイドをホルダーに接続し、ソーガイドを準備されたスペースに挿入し、開いたスロットがC4およびC5の腹側椎稜と正確に揃うように適切に位置合わせします(補足図S1Aを参照)。透視でソーガイドが正しく挿入されていることを確認し、ホルダーを取り外して取り外します。
- 厚さ0.6 mmの鋸刃を、ソーガイドのオープンスロットを含むC4およびC5の腹側正中線椎骨稜に並べ、連続的な生理食塩水フラッシング下で、振動鋸盤を使用して腹側から背側まで鋸引きを開始します(図4C、補足図1A)。ブレードがスロットの閉じた背面チタン側に接触したら、鋸引きを停止します。外傷鋸刃を使用してください( 材料表を参照)。
- 鋸刃を挿入した状態で、透視法を実行し、C4およびC5椎体の鋸引きスリットを確認します(図4C、 図5B)。
- ホルダーをソーガイドに再接続し、ソーガイドを慎重に取り外します。Caspar リトラクターで気を散らす状態を維持します。
- キール付きのトライアルディスクをディスクスペースに挿入して、キールチャネルを清掃し、適切な配置を確保します。透視法を使用して、作成されたチャネルのアライメントと妥当性を確認します(図5C)。
- キール付きのトライアルディスクを取り外します。
- 人工椎間板装置を開梱し、インプラントのファイバージャケットの頭蓋側と尾側のチタンキールを確認します(図1B)。キールが無傷であることを確認してくださいが、これは確実に固定し、椎骨エンドプレートと適切に統合するために不可欠です。インプラントの背側と腹側を特定します。腹側はわずかに凸状または丸みを帯びた輪郭を持っていますが、背側は平らまたは幅が広く見えます(図1B)。
注:チタンエンドプレートの腹側キールは、背側キールよりも厚い(1.3 mm対1 mm)(図1C)。この違いは、背側キールが最初に挿入され、次に腹側キールが作成されたチャネルに挿入されるため、移植後の脱臼のリスクを軽減する上で重要な役割を果たします。 - 人工ディスクファイバージャケットの腹側をディスクインサートホルダーにしっかりと押し込み、人工ディスクを準備されたディスクスペースに押し込みます(図4D)(補足図S1B)。
- プロテーゼを椎骨の正中線に合わせて、適切な位置を確保します。透視法を使用して、正しい人工椎間板の配置、頭蓋側と尾側の背側と腹側のキールの正しい位置を確認します(図5D)。Caspar ディストラクターの気晴らしを解放します。
- 人工椎間板を正しく挿入すると、人工椎間板の腹側縁は、椎骨の腹側表面と同じ高さ、またはわずかに背側にある必要があります(図6A)。
- Casparディストラクタと2.5 mm Kワイヤーを取り外します。
- 高速1〜2 mmのバリを使用して、腹側のこぎりのスリット内に丸い穴(直径5 mm)をC4の尾側とC5の頭側に、腹側キールのすぐ腹側に作成します(図6B)(補足図S1C)。
- 製造元の指示に従って骨セメントを準備し、骨セメントをチャネル穴に塗布し、約10分間硬化させます( 材料表を参照)(図4E、 図6C)(補足図S1D)。
注: 骨セメントの混合および塗布中は、換気の良い環境を維持してください。セメントの不適切な接着を防ぐために、塗布前に適切な吸引を使用して血液と体液を除去してください。製造元の指示に基づいて、粉末と36%の液体の質量比を使用し、すなわち、ポリマー粉末40gごとに20mLのモノマー液体を添加した。 - 2 枚の 4 穴 2.0 mm チタン プレートを使用し、プレート カッターで切断して、3 穴または 2 穴のプレートを作成します ( 材料表を参照)。これらのプレートを互いに横方向に配置してセメントチャネルを覆い、効果的にシールし、セメントの変位を防ぎます(図4F、 図6D)。
- 2.0 mmドリルビットでシス皮質に穴を開けた後、2.0本の2.0 mmロックネジでプレートを固定します( 材料 表を参照) (図4F、 図6D)。
- 手術部位を滅菌温かい生理食塩水で徹底的に洗浄し、破片や骨粉を取り除きます。
- 最終透視検査を使用して、移植された人工椎間板の位置を確認します(図5E、F)。
- 吸収性縫合糸(2-0ポリジオキサノン)を使用して、結腸長筋を再近似して縫合します( 材料表を参照)。
- 胸骨舌骨筋と胸骨乳突筋の位置を変更し、吸収性縫合糸(2-0ポリジオキサノン)で縫合します。
- 吸収性縫合糸(2-0ポリグレカプロン25、テーパーポイント針付き)を皮下層に単純な連続パターンで使用します( 材料表を参照)。
- 皮下連続吸収性縫合糸(切断針付き2-0ポリグレカプロン25)で皮膚を閉じます。
図4:ヤギC4-C5脊椎ユニットの腹側図。 ゲルピ リトラクターは、結腸長筋組織を引っ込めるために使用されます (右は頭蓋側、左は尾側)。人工椎間板の移植手順には、次の手順が含まれます: (A) 椎間板切除術 - ビーバーナイフで椎間板を除去し、移植用の椎間板スペースを準備します。(B) ソーガイドの配置 - 正確で制御された骨の準備を確実にするために、開いたスロットでソーガイドを正中線の腹側椎稜 (緑色の矢印) と一直線に配置します。(C) キール チャネルの作成 - 振動鋸を使用して、インプラントを適切に配置するために、正中線の腹側椎骨稜 (緑色の矢印頭) に沿って骨終板にチャネルを作成します。(D) 人工椎間板移植 - 人工椎間板 (黄色の矢印) を椎間板 (IVD) 腔に挿入します。(E)セメント塗布-キールの移動を防ぐために、準備された骨終板チャネルに骨セメント(青い矢印)を塗布します。(F) チャネルのカバレッジ - チャネルをチタンプレート(白い矢印)で覆い、サイトを確保します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:術中の透視法を使用した人工椎間板移植プロセスのモニタリング。 (A)手術室での透視鏡の位置。(B) ソーガイドの位置合わせを確認し、鋸刃によって作成されたチャネルの深さを評価します。(C) キールを備えた試験用人工椎間板を使用して、準備されたチャネルを評価し、キール クリーナーとして機能します。(D)人工椎間板の適切な配置を確認し、背側と腹側のキールが頭蓋側と尾側に正しく配置されていることを確認します。(E と F)人工椎間板インプラントを挿入し、腹側チャネルにセメントプラグを適用し、腹側チャネルの開口部にプレートを配置した後、移植された人工椎間板の最終評価のために透視検査が実施されます、 E (腹背側図)、 B、C、D 、 F (側面図)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6.人工椎間板移植の概略図とキールの移動を防ぐための追加対策。 (A) 椎間板腔の中央に人工椎間板インプラントを適切に装着すること。(B)両方のチャネルの腹側部分は、エンドプレートからの距離を注意深く保ちながら、電動バリを使用してわずかに広げられ、丸みを帯びています。(C) 腹側チャネルの開口部は骨セメントで満たされており、人工椎間板装置のチタンエンドプレートの腹側キールをブロックしてチャネルから後退します。(D) チタンプレートは、チャネルを効果的にブロックし、セメントプラグの外れを防ぐために利用されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
4. 術後の回復と管理
- 移植後の人工椎間板の位置を評価するために、頸部のCTスキャンを実行します(図7)。
- 首の周りにフォームマントルを適用し、外科的移植部位をサポートするために軽い包帯を適用します( 材料表を参照)。
- フォーリーカテーテル抜去後、および随意排尿が観察されたら、排尿と排便に必要な制御された術後歩行を許可します。
- フルニキシンメグルミンを鎮痛剤として2.2 mg / kgの用量で移植後最大5日間投与します( 材料表を参照)。
- 各ヤギに局所鎮痛用のブプレノルフィンパッチを塗布し、4日間所定の位置に留まるようにします( 材料 表を参照)。
- 予防的には、ネオマイシン - プロカインベンジルペニシリンを1日あたり5mg / kgの用量で移植後3日間投与します( 材料表を参照)。
注:この研究では、ネオマイシン(100 mg / mL)とプロカインベンジルペニシリン(200 mg / mL)を含む複合製剤を使用して、フルニキシンメグルミン(50 mg / mL)を2.2 mg / kgで投与し、ネオマイシン-プロカインベンジルペニシリンを5 mg / kgで投与しました。どちらの場合も、最終的な注入量は動物の体重に基づいて計算されました。明確さを高め、再現性をサポートするために、術前の準備から術後のフォローアップまでのプロセス全体をまとめたワークフロー図が 図8に追加されました。
図7.人工椎間板移植術後CTスキャン CT ビューは、インプラントが所定の位置にしっかりと固定されており、C4 のチャネル: (A) 横方向のビューと (D) 矢状面のビュー、および C5: (B) 横方向のビューと (E) 矢状方向のエンドプレートが骨セメントによってブロックされており、赤い矢印で示されています。チャネルは、横方向のビュー (A と B) で測定され、軸方向のビュー (C) で示されているように、C4 および C5 エンドプレートの正中線に作成されました。椎間板 (IVD) 空間も、術後に矢状面 (F) のさまざまな IVD レベルで測定されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図8:術前の準備から術後のフォローアップまでの手術ワークフローの概要。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
結果
死体ヤギモデルを採用して、in vivo 研究を開始する前に、外科チームに手順を慣れさせました。死体プロトコルはヤギの死体モデルを使用して、脊椎研究者や外科医が、現実的な手術室のような環境で、新しい人工椎間板を C4-C5 椎間腔に移植する外科的処置を実践できるようにします。移植後に人工椎間板インプラントおよび骨終板に重大な損傷がないことを確認するために、死体に対してX線イメージングを実施しました(補足図S1E)。手術トレーニングセットのリアリズムを高めるために、新鮮なヤギの死体全体が使用され、組織の自然な色、質感、硬さを維持しながら手術台に正確に配置できるようになりました。外科的処置の各ステップは、頸椎の関心領域を露出させ、標準的な脳神経外科の診療に従って実行されました22。
4 頭のヤギにおける人工椎間板移植の in vivo 研究では、ヤギ動物モデルにおける C4-C5 レベルでのこのプロトコルの実行が成功し、手術の精度と即時インプラントの安定性の点で予測可能な結果が得られました。透視、X 線撮影、CT などの処置中および処置後の画像処理により、IVD スペース内でのプロテーゼの正確な配置が一貫して検証されました。
トライアルディスクの挿入、ソーガイドの位置決め、最終的な人工ディスクの配置などの重要なステップで術中透視法を使用することで、精度が確保され、手順上のエラーが防止されました。鋸引き手順が完了すると、準備されたキール チャネルを検査したところ、周囲の構造物に過度のバリや損傷の痕跡がなく、きれいで適切に位置合わせされたキール トラックが明らかになりました。骨セメントプラグは、チャネル内のキール移動の腹側閉塞として適切に機能し、人工椎間板プロテーゼの安定した基盤を作成しました。
CT は貴重な術後画像法であることが証明され、IVD 空間と椎骨終板に対するインプラントの 3 次元位置の正確な評価を可能にする多平面再構成を可能にしました (図 7)。人工椎間板の適切な位置合わせ、椎間板の高さの回復、および対称的なキールチャネルの準備が、最小限のばらつきで達成されました(図7)。さらに、チタン製ロッキングプレートの適用により、セメントプラグが効果的に密閉され、セメントの変位が防止されました。
フォローアップの透視画像 (移植後 24 時間および 21 日) により、人工椎間板の位置と周囲の椎骨の構造的完全性がさらに確認されました (図 9)。
図 9: 人工椎間板移植の術後のフォローアップ。 (A-B) 移植された動物の 1 匹は、手術後 24 時間、対応する透視画像とともに観察され、適切な疼痛管理と正常な姿勢などの全体的な健康状態の兆候を示しました。(C-D)同じ動物を移植後 21 日後に評価し、インプラントの安全な配置を確認する透視画像で評価されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
神経学的回復と可動性を含む機能的転帰は、4 頭のヤギすべてに移植後 21 日間にわたって評価されました。この期間を通じて、すべての動物は正常な行動を示し、食欲を維持し、痛みや神経障害、跛行の兆候は見られませんでした。さらに、正常な体温、手術部位の腫れ、発赤、分泌物の欠如、安定した食欲、正常な行動、跛行や全身疾患の欠如などの臨床徴候に基づいて、移植後21日間の4頭のヤギのいずれにも手術部位感染の兆候は観察されませんでした(補足ビデオS1 および 補足ビデオS2)。
補足図 S1: 移植技術の実現可能性を評価するために、C4-C5 椎間板腔に人工椎間板インプラントを使用した死体ヤギ頸椎椎間板関節形成術。 手順には次の手順が含まれていました: (A) 椎間板切除術と、正中線の腹側椎骨稜 (緑色の矢印頭) に一直線に並んだ骨終板のチャネルの作成。(B) 人工椎間板装置の移植。(C)電動バリ(黄色の矢印)を使用して作成されたチャネルの拡張。(D) 骨セメントをチャネルに挿入し (黒い矢印)、続いて骨セメント プラグの押し出しを防ぐためにチタン プレートで覆います。(E) 人工椎間板の移植後および骨セメントの適用後、骨セメント プラグの上にチタン プレートを配置する前に得られた腹背側 (左) および側面 (右) の X 線写真ビュー。人工椎間板装置のチタンエンドプレートのキール(赤い矢印)は、各椎骨エンドプレートのキールチャネルに配置されています。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
補足ビデオS1: ビデオ映像は、人工椎間板移植の3日後の動物を示しています。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
補足ビデオS2: 人工椎間板移植から21日後に撮影されたこのビデオには、正常な行動を示す4匹の実験動物が捉えられていた。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ディスカッション
この死体および in vivo ヤギ動物モデル研究の結果は、頸椎におけるC4-C5レベルでの人工椎間板移植のための記載されたプロトコルの精度と再現性を実証する。この研究は、主要な手術ステップ23 における画像処理、特定のカスタマイズされた器具、インプラント、椎骨構造、および外科的アプローチの適切な位置合わせの重要性を強調し、手順の技術的実現可能性を効果的に評価しました。
この研究の重要な成果は、適切に位置合わせされたキールチャネルの信頼性の高い作成と安定したプロテーゼの配置でした。外科手術中に透視法を体系的に使用することで、特に試験ディスクの配置と最終的なプロテーゼ挿入時の精度が確保されました。このイメージングベースのアプローチは、人工椎間板移植の以前の研究で潜在的な合併症として報告されているミスアライメントのリスクを最小限に抑えることを目的としています24。さらに、Caspar 椎骨ディストラクターの適用により、制御された安定した作業スペースが提供され、正確な椎間板材料の除去とキール チャネルの準備が可能になりました。人工椎間板移植に Caspar 椎骨ディストラクターを使用することは、前頸部の減圧および固定で使用されるアプローチを密接に反映しており、このプロトコルの翻訳の可能性をさらにサポートします25。
骨セメント、特にポリメタクリル酸メチル (PMMA) は、脊椎圧迫骨折を安定させるための椎体形成術や後弯形成術などの治療によく使用されてきました25。骨セメントは、損傷した骨26 での安定性を改善することが証明されているため、骨粗鬆症の脊椎における椎弓根スクリューの固定を改善するためにも使用されています。現在の手術技術では、骨セメントとチタン ロッキング プレートを使用して、プロテーゼを固定して変位を制限することで安定性を高め、人工椎間板ファイバー ジャケット マントルと椎骨終板との長期オッセオインテグレーションの評価を可能にしました。これらの予防措置は、インプラントの長期的な完全性を高め、脊椎の固定を長期にわたって保証するために実施されました。ただし、骨セメントとプレート固定を追加すると、隣接する構造へのストレスの増加、骨リモデリングの障害、異物反応、再手術の困難など、インプラント関連の合併症の可能性が高まる可能性が高くなります。長期的な機能的転帰に関する将来の人工椎間板研究では、キールの移動を防ぐためのこの追加ステップの必要性にも焦点を当てる必要があります。
ヤギを対象としたこの in vivo 研究は、主に人工椎間板移植の実現可能性と短期的な結果を評価するために設計されましたが、その結果、術後 21 日間に感染、インプラントの移動、またはインプラント材料の崩壊の X 線写真による兆候がなく、移植が成功したことが実証されました。神経学的回復、疼痛反応、可動性、全体的な健康状態など、動物の短期的な術後回復を評価するために機能評価が実施され、4匹の動物すべてが正常な行動、食欲、痛み、跛行、または手術部位感染の兆候を示しませんでした。これらの発見は、記載されたプロトコルが実験ヤギにおいて効果的であり、忍容性が高いことを示しています。
一般的な術中の問題 (インプラントの位置ずれ、キール スロットの作成の困難、セメントの誤用など) に対する潜在的なトラブルシューティング戦略は、術前の画像処理、椎間板と椎骨の寸法の測定、および透視法に関する手順を正確に準備することによって解決または防止されました。この方法の効率、使いやすさ、再現性は、透視による術中チェックを繰り返し、背側臥位での正確な位置決めを確認し、ヤギのサイズに合わせてカスタマイズされた器具の使用をサポートし、首の位置決め、正しい位置の解剖学的識別、キールのこぎり、キールの配置、インプラントの配置、セメントの塗布、 プレート固定。
その長所にもかかわらず、この研究は追跡期間が比較的短いため制限されています。21 日間は術後早期の転帰に関する重要な洞察を提供しましたが、長期的な生体力学的安定性、骨統合、および機能的適応については、長期間にわたるさらなる評価が必要です。さらに、動物の個々の解剖学的構造、年齢、骨密度の変動は結果に影響を与える可能性があり、将来の研究で考慮する必要があります。この人工椎間板の元のバージョンの生体力学的分析は、天然椎間板の複雑な運動を模倣する能力をすでに実証していますが21、新しいインナーコアを備えた最終バージョンの機械的評価は完了しており、結果はこれら 4 頭のヤギを含む将来の長期コホート研究で発表されます。
結論として、この研究は、 in vivo ヤギ モデルにおける記載された人工椎間板移植プロトコルの精度、再現性、および安全性を実証しました。この発見は、この技術が動きを保つ頸椎介入に有望であり、さらなるトランスレーショナル研究の貴重な基盤として役立つ可能性があることを示唆しています。今後の研究には、犬、そして最終的には人間における安全性と臨床使用の可能性を判断するために、長期的なインプラントの安定性と終板オッセオインテグレーションを評価するために、より長い追跡期間と脊椎ユニットの組織病理学的検査とともに、運動を維持する頸椎介入の分析が含まれるべきです。
開示事項
著者には宣言すべき利益相反はありません。
謝辞
この出版物は、AES オープン テクノロジー プログラムによって支援され、オランダ研究評議会 (NWO) によって部分的に資金提供された BioAID プロジェクト (プロジェクト番号 10025453) の一部です。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント | |
|---|---|---|---|---|
| <ストロング>インプラント | ||||
| 3Dラボ | ユトレヒト大学医療センター3D、ユトレヒト、オランダ | インプラント装置の設計を担当する研究所です。[https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/] | ||
| Software | ||||
| Clideo.com | Clideo Ltd.、キプロス | オンラインビデオ編集者とツール。 | ||
| Materialise Mimicsソフトウェアバージョン25.1 | マテリアライズ、ルーヴェン、ベルギー | CT DICOMデータ処理 | ||
| 3-Maticソフトウェアバージョン17 | マテリアライズ、ルーヴェン、ベルギー | 埋め込み装置の設計用ソフトウェア | ||
| RadiAnt DICOM ビューア(バージョン 2024.2) | Medixant, Pozna <ストロング>インプラントメーカー<ストロング> | |||
| アムノヴィス | アムノヴィス、アールショット、ベルギー | トレイルケージを含む埋め込み器具の印刷および後処理+ソーガイド[https://www.amnovis.com/] | ||
| 3Dメタルプリント | 3Dメタルプリント制作&フランス、ウール、エンジェリング | BioAIDチタンエンドプレートのプリントおよび後処理。[https://www.3d-metalprint.com/] | ||
| OSYPKA AG | ドイツ、ラインフェルデン | BioAIDインプラントのエチレンオキシド(EO)滅菌 組み立て後、インプラントはEO(8%)滅菌装置に挿入されます。滅菌サイクルは低温(38度;-42度)で行われます。C) 3時間の間。[https://osypka.de/] | ||
| エンパ | エンプ、ザンクトガレン、スイス | バッチリアクター内で2回40分のAr/O2プラズマ、16/4 sccm、30 W、4 Paをプラズマエッチング [https://www.empa.ch/] | ||
| <ストロング>インプラントコンポーネント | ||||
| Bionate®80A PCU | DSMバイオメディカル、オランダ・ゲリーン | 7006035 | ハードベス平均:82.6、分子量Mw:385272 Da、PDI:2.5、引張強度:8402.1 psi、厚さ 1.8mm | |
| UHMWPE膜 | DSMバイオメディカル、オランダ・ゲリーン | 厚さ38 um、面積密度5g/m2、孔径0.9um | ||
| UHMWPE編み繊維ジャケット | セントエクスベル、グランアサーク;チェ・ホローニュ、ベルギー | 2/1の重ね合わせ、8目/cmあたり | ||
| ウルテエヴァ・ピュリティ&トレード; | DSMバイオメディカル、オランダ・ゲリーン | ウルテエヴァ +HA, SGX、dtex110、TS 100、旧Dyneema Purity® | ||
| <ストロング>インストゥルメント&マシーン | ||||
| ProX DMP320 | 3Dシステムズ、サウスカロライナ州、アメリカ合衆国 | 選択レーザー溶解技術を用いた直接金属印刷機およびnbsp; | ||
| ミェレプロフェッショナル G 7826 | ミーレ・ネーデルランドB.V.、ヴィアネン、オランダ | 衛生的な洗濯機とnbsp; | ||
| ブルーシール 100×360mm | インタースター、ヴォルマーフェール、オランダ | 3FKFB210819 | 透明滅菌ラミネートサイズ100×360mm | |
| MMM滅菌器OB10643 | MMMグループ、プラネッグ、ドイツ | 蒸気オートクレーブ | ||
| 透視モデルNZS 229 | フィリップス、アイントホーフェン、オランダ | 透視検査 | ||
| AGFA DR 600 | AGFAヴァロリー、ベルギー | X線装置 | ||
| 64スライス、シーメンスSOMATOM定義AS | シーメンス・メディカル・ソリューションズUSA, Inc.、アメリカ | CTスキャン機 | ||
| フォーリーカテーテル 10fr×40cm、10ccバルーン | テレフレックス、アメリカ | 170605-12 | フォーリー尿カテーテルサイズ12 | |
| イオバン2 | 3M、ミネソタ州、アメリカ合衆国 | 6640EU | ヨウ素含浸手術用ドレープ | |
| 2.0 LeiLOXロッキングスクリューチタン | リタ・ライビンガー、BW、ドイツ | 245-420-18 | チタン製のセルフタッピングロックスクリュー 2.4mm。 | |
| CP-1針付きPDS 2-0 | ジョンソン&ジョンソン・メディカルGmbH、ノルダーシュテット、ドイツ | PDP466H | ポリジオキサノンと抗菌2-0(吸収性縫合材)およびnbsp; | |
| モノクリル2-0、テーパーポイントプラス針付き | ジョンソン&ジョンソン・メディカルGmbH、ノルダーシュテット、ドイツ | MCP3170H | ポリグルカプロネ25と抗菌2-0(吸収性縫合材)テーパーポイント付き、さらに針も使います | |
| モノクリル2-0 リバースカッティング針付き | ジョンソン&ジョンソン・メディカルGmbH、ノルダーシュテット、ドイツ | MCP4443H | ポリグルカプローン25と抗菌2-0(吸収性縫合材)を逆切断針付き | |
| シンセージC ショートホルダー | シンセ GMBH、スイス | 3,96,989 | 試験用インプラントサイズ4.5用の特別ホルダー。 | |
| キュリオン&レグ;CuriBag尿袋(2リットル)、25個入り | オランダのメデコBV | 55902 | 110cmチューブとクロスバルブ | |
| Shiley™テーパーガード&トレードを用いた気管内チューブ;カフ | メドトロニック社アメリカ合衆国ミネソタ州 | 18790年代 | マーフィーアイ、プリロードスティックレット付き、内径9.0mm、外径12.1mm。 | |
| コリン ベビーセルフリテーニングリトラクター | ブルン有限会社(ドイツ、トゥットリンゲン) | BV329R | COLLIN(ベビー)腹部引き締め、自己保持式、完全リトラクター、155mm(6 1/8インチ)、ボールスナップクロージャー付き、BV328R、BV327R、BV326Rのコンセント | |
| メッツェンバウム鈍頭ハサミ | Aesculap GmbH、ドイツ・トゥットリンゲン | BC601R | メッツェンバウムハサミ - ストレート - ブラント/ブラント - 14.5 cm | |
| ゲルピ・リトラクター | インド、バンガロール、ウィプロ | 051-9970 | HGIIIセット L=185mm | |
| ゲルピ・リトラクター | Aesculap GmbH、ドイツ・トゥットリンゲン | BV996R | HGIIIセット L=135mm | |
| ビーバーブレードの柄 | 獣医スペクトラム、リヨン、フランス | SAH.002544 | サイズ4インチ、バルド番号:64および65 | |
| シンセス2.0mmドリルビット | シンセ GMBH、スイス | 310.19 | ||
| キルシュナー ウィアーズ | シンセ GMBH、スイス | 292.20 | シンセス 2.0mm KWIREとトロカーポイント150mm | |
| CASPAR、椎体気をそらす | KLS、タットリンゲン、ドイツ | SBH 110-740-02 | 左、短歯バー:110 mm | |
| C-ロックス 脊椎キュレット | リタ・ライビンガー、BW、ドイツ | 134-0700-22 | ステンレススチール 22cm | |
| MTI キュレット | アメリカ合衆国オハイオ州MTI | L= 8.8mm、Total L = 19mm、 | ||
| シュヴァリエ・ジャクソン 喉頭掹鉗子 | アメリカ合衆国ミシガン州ストライカー | S35.43000 | 11.75&プライム;299mm | |
| スコヴィル・キュレット | GerMedUSA、ニューヨーク、アメリカ合衆国 | G46-1502 | 10インチダウン | |
| ノコギリの刃 | デピュイ・シンセス、インディアナ州、アメリカ合衆国 | 519.104S | 使用可能な長さ:50mm、切断厚さ:0.6mm、幅:10mm | |
| 整形外科COLIBRI II | デピュイ・シンセス、インディアナ州、アメリカ合衆国 | 5,32,101 | ドリル/オシレーティングソー | |
| PALACOS®R(骨セメント) | ヘレウス(クルツァー)、ドイツ | K202475 | 高粘度骨セメント 放射性不透過性、緑色のコールド | |
| LeiLOX Ti合金再構築板 | リタ・ライビンガー、BW、ドイツ | 142-0220-04 | 4ホール。2つのホール間の距離はおよそです。9mm、長さ=32.95mm、幅最大=5.95mm、幅最小=3.6mm、高さ=1.55mm | |
| アクティムーブ・サーヴィロール | ドイツ、ドゥーダーシュタット州オットボック | 72859-44 | 首周りのフォームマントル(サイズ:ラージ) | |
| <ストロング>薬<ストロング> | ||||
| デキドミトール 0.5 mg/ml | オリオン社、エスポー、フィンランド | EU/2/02/033/001-002 | デクスメデトミジン塩酸塩 0.5 mg/ml(注射用10ml)およびnbsp; | |
| ブプレノルフィン 20μm/時間の石膏 | サンドスBV、アルメレ、オランダ | RVG 114802 | 経皮パッチ | |
| プロポフォール 20 mg/ml | フレゼニウス・カビ・ネーデルランドb.v.、ハウス・テル・ハイデ、オランダ | RVG 110811 | プロポフォール20 mg/ml乳化液(注射または点滴用)(50ml) | |
| フルニキシン・メグルミン 50mg/ml | ラボラトリーズ・カリエ S.A.、レ・フランクス・デル・ヴァル&エグラーヴ;s, Spian | ES/V/0127/001 | ボトル100ml、QM01AG90 - フルニキシン | |
| Neopen® | MSD intervet、ボックスメール、オランダ | レグNL 1556 | ネオマイシン(100mg/ml)-プロカイン・ベンジルペニシリン(200mg/ml) | |
| レミフェンタニル 2mg | マイランB.V.、アムステルフェーン、オランダ | RVG 104757 | 塩酸レミフェンタニル 2.19 mg/バイアルの組成 レミフェンタニル 2 mg/バイアルに対応します | |
| ベタジンシャンプー | マイランB.V.、アムステルフェーン、オランダ | RVG 08943 | ポビドンヨウ素 75 mg/ml(120ml) | |
| ベタジン・オロッシング | マイランB.V.、アムステルフェーン、オランダ | RVG 01331 | ポビドンヨウ素溶液 100mg/ml(500ml) | |
| アモキシシリン/クラブラン酸 | サンドスBV、アルメレ、オランダ | RVG 29725 | アモキシシリン500mgとクラブラン酸(粉末)50mgを含んでいます | |
| ハイビスクラブ | M&Moonl;インリッケ・ヘルスケアAB.、ユトレヒト、オランダ | RVG 10156 | クロルヘキシジン ジグルコン酸塩 40 mg/ml(500ml) | |
| クロルヘキシジン 0.5%アルコール 70% スプレー(マグネタ) | オランダ、オス、ADD PHARMA | ロール。1642783 | クロルヘキシジン 0.5%アルコール 70% スプレー(250ml) | |
| シサトラクリウム 2mg/ml | ハーメルン・ファーマ GmbH、ドイツ・ハーメルン | 9266716 | 1ml 含有量:シサトラクリウム・ベシルレート2.68 mg(シサトラクリウム2mg相当) |
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