良性側頭下窩腫瘍切除のための側臼歯アプローチ駆動経口内視鏡処置

サマリー

ここでは、低温血漿アブレーションと術中下顎神経モニタリングを伴う内視鏡支援経口外側臼歯アプローチを介して良性側頭窩腫瘍を切除するプロトコルを提示します。この低侵襲技術は、解剖学的保存、機能回復、外部瘢痕の回避を優先し、直径 4 cm ≤明確に境界が定められた病変の実現可能性を実証しています。

要約

良性側頭窩腫瘍は、神経血管の完全性を維持しながら完全な切除を必要とします。従来のオープンアプローチでは、骨治癒の遅延、咬合機能障害、重度の顔面瘢痕化、医原性神経血管損傷のリスクがあります。これらの制限に対処するために、外側大臼歯経口アプローチによる内視鏡支援血漿アブレーション技術を提案します。

2.5 × 2 cm の右側頭下窩腫瘍を有する 55 歳の女性が、この新しい手術を受けました。大臼歯の外側にある4〜5 cmの粘膜切開は、下顎枝に沿って骨切りのない廊下を確立しました。この技術は、拡大視覚化のための 4 mm 0° 硬質内視鏡と、切断/凝固を同時に行う被膜外解離用の低温プラズマ アブレーション装置を統合し、熱損傷を最小限に抑えました。術中の神経生理学的モニタリングにより、下顎神経が保護されました。術後の回復指標、MRI、および組織病理学が分析されました。

腫瘍の完全切除は 122 分で達成され、50 mL の失血がありました。術後のMRIでは残存病変は確認されなかったが、線維性瘢痕組織に置き換わった。下顎機能(生理学的口の開き≥35 mm)と顔の感覚は術後3日目までに回復しました。血腫、感染症、神経障害は発生しませんでした。病理組織学により、良性血管奇形 (SMA+、CD31/CD34+) が確認されました。審美的な結果は最適で、目に見える瘢痕はありませんでした (患者満足度: 10/10)。

経口側臼歯アプローチによる内視鏡支援血漿アブレーション技術により、骨切り術や外部切開を回避し、前内側側頭窩腫瘍 (≤4 cm) の正確で低侵襲な切除が可能になります。解剖学的ランドマークガイダンス、エネルギー選択的アブレーション、術中神経保護を相乗効果で組み合わせたこの方法は、顕微手術の原則を遵守しながら、機能保存と審美的な結果を最適化します。標準化には高度な内視鏡スキルが必要であり、より大規模なコホートでのさらなる検証が必要です。

概要

側頭下窩 (ITF) 腫瘍は、頭頸部領域の比較的まれな病変であり、その位置が深く位置し、周囲の構造によって覆い隠されているため、頭蓋底手術において重大な課題をもたらし、診断と治療の両方を複雑にします ^1,2,3。良性腫瘍がこの領域を支配し、症例の約74%を占めます(神経鞘腫や上咽頭血管線維腫など)、悪性腫瘍は隣接する構造浸潤または遠隔転移から発生することがよくあります(腺様嚢胞癌が最も一般的です)⁴。解剖学的には、ITFは、前方は上顎の後外側壁、後方は茎状突起の根元と側頭骨の一部、内側は外側翼状突起板、外側は下顎骨の上行枝、および上側は蝶形骨の大翼の側頭下表面によって境界付けられています。このコンパートメントは、卵円孔や棘髄などの自然な骨チャネルを介して翼口蓋窩および中頭蓋窩と連絡し、筋膜面に沿った腫瘍の広がりを促進し、外科的境界の描写を複雑にします⁵。特に、この領域が上顎内動脈、下顎神経、翼状静脈叢などの重要な神経血管構造に近いと、潜行性の初期症状が引き起こされることが多く、腫瘍がすでにかなりのサイズに達している場合に診断が遅れ、それによって手術リスクが増幅されます。

従来のオープン アプローチ (顎下または頬骨骨切りルートなど) では、適切な曝露を達成するために広範な軟部組織の解剖と下顎または頬骨の切除が必要であり、その結果、重大な側副外傷が生じます。文献では、耳下腺損傷、脳神経麻痺、脳脊髄液漏出⁸、顎関節機能障害、開口障害などの術後合併症のリスクとともに、平均 500-1000 mL ^6,7 の術中失血が報告されています⁹。さらに、術後の顔面瘢痕化と非対称性^10,11 により、これらのアプローチは現代の低侵襲および審美的な要求には最適ではなく、根治的切除を必要とする大きな腫瘍または悪性腫瘍への使用が制限されます。

ITF 腫瘍切除のための既存の非経口内視鏡技術は、依然として重大な制限によって制約されています。曲がりくねった解剖学的経路によって妨げられる経鼻アプローチは、横方向の視覚化を覆い隠し、外側象限¹² の腫瘍へのアクセスを妨げます。コールドウェル-リュック経路では、上顎前壁切除が必要であり、上歯槽神経を損傷する危険があります¹³。さらに、非自然空洞アプローチは空間圧迫によって死角を悪化させ、内頸動脈と脳神経への医原性損傷のリスクを高めます。対照的に、経口外側大臼歯アプローチと血漿アブレーションおよび0°硬性内視鏡を組み合わせると、自然な解剖学的空間を介して手術回廊が確立され、骨切り術や外部切開の必要性がなくなります。0°硬性内視鏡は、大臼歯領域を介してITFコアへの直接軸方向のアクセスを提供し、従来の角度付きスコープに固有の横方向の死角ゾーンを克服し、特に下顎枝の内側および外側翼突板の後方の深部腫瘍の露出を強化します。プラズマアブレーションシステムは、低温モードでの切断と正確な止血を同時に可能にし、大口径の吸引チャネルにより視覚的な明瞭さを最適化します。反重力一方向流体制御の統合により、生理食塩水の灌漑と吸引の間の動的なバランスが確保され、熱損傷と漏電のリスクが軽減されます¹⁴。小型化された器具により、狭い解剖学的空間内での操作が容易になり、内視鏡と血漿アブレーション ツールをシングルポートで統合してマルチポート干渉を回避できます。角度調整により包括的な象限管理が可能になり、最大直径 4 cm の限局性腫瘍に対して低侵襲で機能的に防腐剤で安全なソリューション≤を提供します。

事例発表
55歳の女性患者は、1か月前に別の病院で行われた評価で、右頭蓋底に空間占有病変と診断されました。造影磁気共鳴画像法 (MRI) により、右咀嚼筋腔に 2.5 × 2 cm の境界が明確で、中程度に増強した病変が明らかになりました。身体検査では、対称的な顔の輪郭、正常な口の開き、および右側の病変領域に触知可能な腫れや圧痛がないことが示されました。下顎神経機能検査では、病理学的変化は見られませんでした。診断は血管奇形を支持しました。外科的リスクと外部瘢痕化を回避する可能性について話し合った後、患者は、血漿アブレーションと下顎神経の標準的な術中神経モニタリングを伴う内視鏡支援経口外側大臼歯アプローチに同意しました。

プロトコル

ここで説明する手順は、中国成都の四川大学中国西部口腔病院のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従って承認され、実施されました。

1. 楽器の準備

1. 下顎神経の術中神経生理学的モニタリングシステム、内視鏡、血漿アブレーション装置、電気手術ユニット、および標準的な手術器具の重要なアイテムを含む、滅菌された手術器具および機器の入手可能性を確保します。

2. 術前の画像処理と患者の準備

1. 3次元再構成を伴う術前高解像度MRIを実行して、腫瘍と内上顎動脈、下顎神経、および外側翼突板との空間的関係を描写します。下顎神経、内上顎動脈、頭蓋底硬膜、翼突静脈叢などの重要な構造への腫瘍カプセルの接着を評価します(図1)。
2. 患者を仰臥位に置き、頭を影響を受けていない側に回転させ、肩を上げて首を軽度に伸ばします。
3. 鼻気管挿管による全身麻酔を行います。
4. 0.5%ポビドンヨード溶液を使用して口腔内および口腔外領域を消毒します。経口手術廊下を維持しながら、顔と首を覆うように手術野をドレープします。
5. 耳下腺管と神経血管束を細心の注意を払って避けながら、右外側大臼歯後領域の外科的アクセス切開を計画します。切開部位をメチレンブルーでマークします(図2A)。

3. 外科的アプローチの確立

注: この手術は、主治医、外科助手、スクラブ看護師で構成される外科チームによって行われました。主治医は左手に内視鏡、右手に手術器具を持ちながら手術を行いました。

1. 翼下顎靭帯の前方にある右頬粘膜の非機能ゾーンに5cmの縦方向の切開を行います。粘膜と粘膜下層を切開して、頬筋を露出させます。
2. 頬筋を分割して、頬側脂肪パッドを明らかにします。頬側脂肪パッドが視野を塞いでいる場合は、頬側脂肪パッドを部分的に切除します。頬筋を横方向に引っ込めます。
3. 翼下顎靭帯の前縁に沿って耳下腺管を静かに変位させ、骨膜エレベーターを使用して耳下腺管の完全性を維持します。
4. 頬側脂肪パッドの細心の注意を払った解剖と部分切除(図2B)を実行して、右咬筋と内側翼状突筋の前縁を露出させます( 図2C)。
5. 内視鏡と柔軟なチタンメッシュリトラクターを組み合わせて、ドーム型の手術スペースを作成します。
6. 内視鏡の焦点距離、倍率、照明を調整して、下顎枝の前縁から外側翼状片板の後境界まで広がる鮮明な視野を実現します。

4.腫瘍の曝露と切除(図3)

1. 低温プラズマアブレーション装置を切断用のバイポーラ出力モードに設定し、250 Ω負荷で330W±20%に電力を調整します。下顎枝の前縁にある咬筋と内側翼突筋の付着部を切開し、枝を露出させるために使用します。
2. 舌神経を細心の注意を払って保存しながら、下顎前枝に沿って翼下顎腔に内側に解剖します。下顎枝の内側に沿って舌神経をさらに解剖します(図3A)。
3. 枝の内側表面に沿って内側翼状突筋を上側に解剖し、切開し、ITFにアクセスして腫瘍を露出させます(図3B)。
4. 下顎枝の内側に位置し、前顆縁に隣接する直径約 2 cm の完全にカプセル化された腫瘍の内視鏡的視覚化を確認します。コロノイドプロセスに閉塞が観察されない場合は、コロノイド切除術を省略します。
5. 下顎神経の術中電気生理学的モニタリングを開始します。
6. 腫瘍カプセルから1mm先のプラズマアブレーション装置を使用して腫瘍を一括で切除します(図3C)。
7. 解剖中に翼状神経叢または上顎動脈からの出血が発生した場合は、プラズマ アブレーション デバイスをバイポーラ出力モードに維持しますが、正確な止血のために 250 Ω 負荷の下で電力を 60 W ± 20% に減らします。熱を放散し、周囲の組織への熱損傷を防ぐために、処置全体を通して導電性液体 (生理食塩水など) を継続的に洗浄してください。
8. 最終的に完全な腫瘍分離が達成されるまで、これらの手順を続けます(図3F)。
9. ITF腫瘍の良性または悪性の性質を確認するために、切除された標本を術中凍結切片分析のために直ちに送ります(図3G)。
10. 分析で良性の病状が確認された場合は、手術計画を進めます。ダイヤモンドコーティングされたドリルを使用して、下顎骨の隆起を滑らかにします。
11. 内視鏡で手術腔を洗浄し、腫瘍カプセルが残らないようにします。
12. 吸収性止血ガーゼとドレナージストリップを所定の位置に梱包して固定します。筋肉、筋膜層、および粘膜弁を再近似し、中断された3-0吸収性縫合糸で切開部を閉じます(図3D、E)。デッドスペースの形成を防ぎ、神経損傷を避けるために、深層から表層までの正確な位置合わせを確保します。

5. 術後の管理

1. 術後早期に積極的な輸液蘇生法と支持療法を実施します。ドレナージ量が24時間以内に<10 mLで、活動性出血が観察されない場合は、ドレナージチューブを取り外します。
2. 術後 24 時間以内に冷たい流動食を開始し、徐々に柔らかい食べ物に移行します。生理学的範囲 (≥35 mm) が回復するまで、口の開きを毎日評価します。
3. 栄養摂取を最適化して免疫回復力を高め、口腔および手術部位の厳格な衛生状態を維持します。術後1週間で縫合糸を取り外します。
4. 術後 1、3、6、および 12 か月で臨床レビューをスケジュールします。不快感があれば速やかに評価を受けるよう患者にアドバイスします。

結果

画像証拠
術前の造影MRIは、中程度の均質な増強を伴う右ITFの明確に境界された丸い腫瘤を明らかにしました。腫瘍は下顎枝の内側骨膜に付着し、翼状静脈叢によって後方に部分的に囲まれていました。内上顎動脈は浸潤の証拠なしに腫瘍の上極に隣接していました。術後 3 か月の MRI では、残存病変または再発病変のない腫瘍の完全切除が確認されました。元の腫瘍床は均一に分布した線維性瘢痕組織に置き換わり、内頸動脈または下顎神経経路に沿って異常な信号は観察されませんでした(図4A、B)。

手術および周術期のデータ
総手術時間は 2 時間 2 分で、術中失血量は 50 mL でした。静脈内輸液補充は合計 900 mL、尿量は 100...

ディスカッション

ITF 腫瘍は、頭頸部領域のまれな存在として、決定的な治癒アプローチとして主に外科的切除によって管理されます。臨床上の課題は、解剖学的に深く根付いた位置と、内頸動脈および脳神経複合体への近接から生じます。初期段階の腫瘍は、副鼻腔炎や顎関節症を模倣した片側鼻閉塞、顔面鈍痛、口の開き制限などの非特異的な症状を示すことが多く、腫瘍が有意な拡大を示すまで診断が遅れます⁴。従来のオープン アプローチは十分な曝露を提供しますが、広範な骨切り術と軟部組織の解剖には、術後の構造的変形と神経学的欠損のリスクが伴います^{6、7、8、9、10、11}、患者の...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0°硬性内視鏡	カール・ストルツ SE &KG中隊	1216AA	術中の視力を提供します
3-0吸収性外科用縫合糸	ジョンソン(蘇州)医療機器有限公司	VCP177D	組織縫合
高周波電気外科ユニット	広東百生医療機器有限公司	OBS-350A	正確な組織切断と凝固
プラズマアブレーションシステム	ボンス・メディカル	ADS413	低温での同期切断は、出血を防ぎ、熱の損失や漏れを防ぎ、視野のバランスを保つために行われます。
SURGICEL SNoW 吸収型止血剤	エシコンLLC	3013SP	内視鏡手術による出血抑制に使用されます。