内側経鼻腔の標準化された手術技術

サマリー

内側カントホペキ症は内側カントハル腱の位置と固定の矯正を可能にします。この手順の技術的な困難さから、教育目的のための詳細なプロトコルが必要です。ここでは、両側内側経鼻腔に対する眼窩鼻咽法を用いた標準化された再現性技術を説明します。

要約

内側カントペキスは、内側眼窩の位置、すなわち触唇裂の内側角に対応する位置を修正する外科的技術です。内側眼角の異常な位置は、先天性頭蓋顔面奇形や頭蓋顔面外傷や眼窩に影響を及ぼす腫瘍切除後に見られるテレカンサス(過剰な眼差間距離)や内側角骨ディストピア(内側眼窩の変位)の場合に観察されます。

内側角の位置を矯正することは、技術の難しさから訓練外科医にとって難しい課題です。内側経鼻咽喉は、ワイヤーで内側カンタル腱を反対側に位置移し固定することを目的としています。この技術は、手術アクセスが限られた複数のワイヤーを連続して経鼻通しが必要であり、内側眼窩腱の小ささと脆さのため実現が困難です。したがって、学習曲線が必要です。

現在までに、内側経鼻咽喉法の記述に関する文献は乏しく、いくつかの変種が記載されています。私たちは、ポール・テシエの技術に基づく、両側内側経鼻腔の標準化され再現性のある技術を、ポール・テシエの技術に基づき、眼窩鼻法で再現性のある技術を記述することを目指しました。この技術は私たちのチームが数年間使用してきました。

概要

内側眼角の異常な位置は、過剰な内眼角間距離または内側眼角のディストピア(内側眼角の変位)によって観察されます。テレカンサスは片側または両側性で、唇裂が丸くなり、カランクルが平坦になります。これにより、エピフォラや偽の眼瞼の垂れ下がり感覚などの機能的な結果や、美的悪影響を引き起こすことがあります。テレカンサスおよび/または頭角内側のディストピアは、先天性頭蓋顔面奇形(頭蓋合早閉症候群、口指顔面ジソストーシス、ワールデンブルク症候群など)や、眼窩に影響を与える頭蓋顔面外傷や腫瘍切除後に見られます。これらの場合、内側頭角腱の再配置が形態的および機能的な影響を修正する必要があります。内側カントペキアは、内側カントハル腱の位置、すなわち触肢裂の内側角に対応する位置を安定かつ恒久的に矯正できる外科的技術です。

解剖学的には、内側頭蓋靭帯は2つの束から成ります。前束はより強く厚く、前方の喉娴の前方に付着し、後部の細く繊細な後束は後方の滴水娴に付着します。涙嚢は内側頭腱^の後方にある滴水溝に位置します。

経鼻カントペキは1972年にフランソワーズ・フィルマンによって初めて記述され、その後ポール・テシエ²によって体系化されました。現在までに、内側経鼻カントホペキシーの技術に関する文献は乏しく、いくつかの変種^{が記述されています。}

私たちは、ポール・テシエの技術に基づく、両側内側経鼻腔の標準化され再現性のある技術を、ポール・テシエの技術に基づき、眼窩鼻法で再現性のある技術を記述することを目指しました。この技術は私たちのチームが数年間使用してきました。⁵

実際、この技法の実行は必ずしも単純ではなく、特に両側内側カントペキシーの場合に顕著です。この困難は、手術アクセスが限られた複数のワイヤーを連続して経鼻通路にする必要があること、そして内側眼角腱の小さと脆さによるものです。これらの要因により、この技術の実行は困難です。したがって、良い結果を得るためには、各ステップを慎重に守ることが重要です。

この技術の難易度から、手順の各段階を段階的に説明し、学習と実行を促進する詳細なプロトコルが必要です。

プロトコル

このプロトコルは、クロシュヴィル・エ・トルソー研究所人間研究倫理委員会の指針に従っています。本研究の全参加者からインフォームド・コンセントが取得されました。

1. 術前評価

1. キャリパーで術前頭角間距離の測定を行い、その評価を行います。
2. 術前にCTスキャンを行い、眼窩骨構造を評価し、鋼線の通過や内側眼角腱の固定に十分な安定性を確保します。

2. 設置

1. 全身麻酔下で患者を仰向けにし、中央を中心に口気管挿管します。
2. 地域の手順に従って患者を消毒し、無菌技術で患者を覆いましょう。
3. 鼻窩と鼻内吸血はナファゾリン(常温での保存・使用)で消毒してください。
4. 標準的な予防措置(手の消毒、適応された滅菌手袋の着用)に加え、眼鏡の保護を確実にし、鋼線を使用する際は皮膚損傷を防ぐための特別な注意が必要です。手袋を2組着用することが推奨されます。

3. 切開線の描画

1. 両側の切開線はテシエ眼窩切開に従い、内側眼窩で銃剣型の線に沿って描き、その後は足骨下アプローチで続きます(図1)。解剖を容易にし、残留する目に見える縮戻り瘢痕のリスクを抑えるために、連続した切断線を作りましょう。
2. 片側内側経鼻咽喉症の場合、影響側でテシエ眼窩鼻法に従って切開線を描き、反対側では内側カンタル腱(MCT)の前方に約1.5cmの弧状切開線を描きます(補足図1)。

4. 眼窩鼻腔アプローチの実現

1. 禁忌なしに、1%アドレナリンリドカイン(2°Cおよび8°Cで保存、常温で使用)を用いて切開部位および内側眼角浸潤を行います。
2. 11本のメス刃で皮膚切開を行い、定義された切開線に従い、外側に外側棘骨まで伸びる範囲まで進みます
3. ラグネルハサミで中隔前面を下り、眼窩下縁の骨膜まで解剖を続けます。
4. 眼窩下縁に沿った15本のメス刃で骨膜を切開します。
5. 眼窩下の骨盤面で眼窩下縁をエレベーターで剥離し、眼窩底と内側壁を約2cm粗くして良好な露出を得る。
6. 曝露後、下部涙道を涙液探査で探査し、解離を容易にします。
7. ラグネルハサミで内側から徐々に眼輪筋を切り離し、MCTが露出するまで続けます。
8. MCTを全長にわたって隔離し、ラグネルハサミとエレベーターで骨膜面から切り離します。
9. エレベーターを使って内側壁を骨膜下層で剥離し、涙嚢を下方に押し下げ、上眼窩縁と眼窩上蓋の内側を解剖します。解剖中に非常に薄いパピラテア層を骨折させないように注意してください。
10. エレベーターを使って、涙道と涙嚢を涙鼻管まで解放します。
11. エレベーターで上顎の上行突起を露出させます。

5. 対側眼窩鼻腔アプローチの実施

1. 前述の手順(第4節)に従って対側眼窩鼻法を行います。
2. 片側内側カントピック症の場合は、内側角を再挿入する必要がある影響側で眼窩鼻法を施し、反対側にはMCT前方に約15cmのメス刃を用いて約10mmの弧状切開線を行います(補足図1)。

6. 経骨ワイヤーの作成

1. 骨経路を行う:前方涙娴の後方または後方涙娴の高さに、やや後方に向かって上顎前頭突起に穴を開け、内眼角を眼窩頂端方向に牽引させます。この段階では、可塑性のリトラクターで目と涙嚢を保護してください。
2. 次に、直径1mmの細い四角いピンを使い、最初の穿孔よりも後方かつ深い軌道で鼻中隔を貫きます(ステップ6.1)。
3. 反対側では、内側眼棘腱の上縁のすぐ上、涙娴のレベルに穿孔をします。この段階では、眼球と涙嚢を保護することを必ず確認してください。

7. 金属糸を骨の欠損部に通すための非ロック式1#鋼線を用いた経鼻ワイヤー「シャトル」の作成

1. まず、ワイヤーを半分に折りたたんでループを作り、片側から反対側に向かって骨を通るようにします。
2. ステップ6.1で最初に挿入したループを使い、さらに2つのループを正面対頭部で挿入します(図2)。これらのループにより、MCT(セクション8)に挿入される鋼線が両側に通行します。
   注意:鼻錐体を通す際にワイヤーが絡まらないように注意が必要です。
3. 片側内側カントホペキシーの場合は、ステップ7.1を行い、影響を受けた側から反対側にループを挿入し、その後ステップ7.1で挿入した最初のループをガイドとして追加で1ループのみ挿入します。

8. 内側眼角腱に段階的なワイヤーを挿入し、ワイヤー「シャトル」を用いた反対側の経鼻通路

1. 3本の異なる3/0ロッキングスチールワイヤーを内眼角腱に慎重に通し、しっかりと握りを確保します。
2. 混乱を避けるために3本のワイヤーを異なる長さで切り、『蚊用』クランプで固定します。
3. 影響を受けた側の金属ループにワイヤーをペアで通し、それらを自身に折りたたみます(図3)。
4. 徐々にループを引き、ワイヤーが鼻を通るようにします。
5. ループを通したら外し、異なる鋼線をペアに並べます。
   注意:鋼鉄線を通過する際、患者の目の怪我を避けるよう注意が必要です。

9. 金属製クリートの鋼線を塞ぎ、内側眼角腱の反対側固定

1. 金属製のクリートを作るには、3本または4本の1番鋼線(それぞれ約1cm)をねじって締め付けます。
2. 鋼線を上顎突起に固定します。過剰補正を達成することが重要です。
3. 対側内側の内側角腱に段階的なワイヤーを挿入し、ワイヤーの「シャトル」を用いた反対側経鼻通路、そして前述の通り金属製クリートで鋼線を塞ぎ固定します(セクション8および9)。

10. 皮膚の閉鎖

1. 眼窩鼻腔のアプローチ閉鎖は2層で閉じます。上顎骨膜を眼窩周囲組織に近似し、ポリグラクチン4/0縫合糸で皮膚閉鎖を行います。
2. 一方側のカントペキシーの場合、片側の皮膚を断続的にポリプロピレン6/0縫合糸で一層閉じます。
   注:手続きは完了しました。外科および化学廃棄物(使用済みの鋼線、使用済み縫合糸など)を管理するための標準的な機関手順を参照してください。

11. 術後ケア

1. 人工涙液を投与し、ステルデックス(オキシテトラサイクリン、デキサメタゾン)などの眼軟膏を1日2回塗布し、冷たい生理血清に浸した冷たい眼圧布を48時間使用して浮腫を軽減します。
2. 視覚、特に光の知覚を1日に何度もモニターしてください。
   注意:眼科検査の頻度は、臨床的側面、術後の経過、施設の方針に基づき、外科医が決定すべきです。

結果

この技術は信頼性が高く長持ちします。習得が難しく、学習曲線が急で、満足のいく結果を得るには体系的なアプローチと一連の手術手順への慎重な遵守が必要です。両側カントペキスについては、特に経鼻で通す異なる鋼の縫合糸を混同しないよう特に注意することが重要です。外側頭角靭帯(LCM)を解剖学的な位置に固定するために、3種類の異なる鋼縫合糸を用いたカントペキシーを行うことが重要であり、機能的にも美的にも良好な結果を保証します。また、縫合糸が切れた場合の安全性も確保し、耐久性のある結果をもたらします。かなり厚い鋼縫合糸を使用することで、十分な強度を確保します。

手術を許可するために必要な年齢について合意や推奨はありませんが、重篤な機能的または形態学的な影響がない場合、当チームは8歳以降、眼窩成長が完了した後にこの手術を標準的に行います。眼窩骨構造は術前に頭蓋顔面CTスキャンを用いて評価し、連続する鼻鋼鉄線通路に十分な骨抵抗と内側眼棘腱の固定安定性を確保するべきです。実際、骨の固定が達成される前や、骨抵抗が不十分な幼児期(5歳未満...

ディスカッション

この技術にはいくつかの制限があります。特に、最適な結果を得るために必要な過剰補正の度合いを正確に判断することは難しい場合があります。鋼縫合にかかる張力の量は必ずしも制御が容易ではなく、張力による非対称性や再発が起こることがあります。この技術を用いると、軽度から大きな合併症までは一切起こりませんでした。しかし、内側眼角腱の矯正不足や再発が起こることがあります。特に、経鼻カントピックは、同側内側カントハル腱固定を伴う内側カントピック症よりも再発なしに安定した結果を得ているように見えます。ほとんどの患者で何らかの再発が見られました^12,13。我々は、経鼻側の反対側固定は同側腱よりも内側角腱の過剰矯正や後置により適していると仮説を立てています。

経鼻内側カントープキの計画を立てる際には、年齢、性別、民族的背景などの患者特有の要素を考慮する必要があります。実際、角間距離は一般的に男性の方が女性よりも大きい傾向...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
フックなしのAdson Discent ピンセット L 120 mm	ブラウン・アエスチュラップ	BD220R
ベイヤー・ダブル・アーティキュレーティング・ガウジ 曲面L、160 mm D 2 mm	ミクロフランス・インテグラ	CP380-2
バイポーラケーブルデュアル入力 参照番号40493IP またはHF0100034またはHF0100033	積分過程	4043IP
双極鉗子 L 160 mm	積分過程	080416A
ビストリーハンドルNo.3 L 130 mm	ブラウン・アエスチュラップ	BB073R
デバキー解離鉗子 L 150 mm 顎 2 mm	ブラウン・アエスチュラップ	FB400R
デスマレス引っ込み鉗子 L 140 mm L 14 mm - 18 mm	ブラウン・アエスチュラップ	OA312R
まぶたリトラクター(1組)	ブラウン・アエスチュラップ	BT177R
ファラビューフ・リトラクター(1対)L 110–150mm	ランダンゲル	B80130
ファラビューフ・リトラクター(1対)L 120 mm H 20–25 mm L 7–9mm	ランダンゲル	B80120
フレイジャー吸引カニューレD 3mm	ランダンゲル	196010203
ギリーズ解離鉗子(フック付きL)155mm	ブラウン・アエスチュラップ	BD660R
ギリーズフック(ワンペア)	ランダンゲル	B80350
Halstead止血鉗子L 120–カーブドフック付き140mm	ランダンゲル	B50420
ホールステッド止血鉗子(湾曲フックなし)L 120–125mm	ランダンゲル	BH111R
ハズリー針ホルダーL 130mm、タングステン製BM012R	ブラウン・アエスチュラップ	BM012R
虹彩切除術 曲線左105とndash;120mm	ランダンゲル	B89005
虹彩切除術 直線L型 105mm	メドレーン	3403
ケリソン・ボーンパンチL:180mm、顎、90&デグ;2 mm	ブラウン・アエスチュラップ	FK949R
コーッハー止血鉗子(フック付き ストレートL、160 mm	ランダンゲル	B50210
可変性ブレード L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm	ミクロフランス・インテグラ	CP818-10
マヨーカーブドシザーズL、タングステンなし 150mm	ランダンゲル	B25485
マイクロアドソン解離鉗子(フック付きL)120mm	ブラウン・アエスチュラップ	BD510R
Obwegeser Osteotome L 230 mm 曲幅 11 mm	ブラウン・アエスチュラップ	DO720R
Obwegeser Osteotome L 230 mm 曲幅 8 mm	スタイカー	01-17852
オブヴェゲザー・ラスプ A B C D L 180 mm	ミクロフランス・インテグラ	CP344A B C D
オブヴェゲザー・ラスプ・シャープ AT BT L 180 mm	ミクロフランス・インテグラ	CP344AT CP344BT
ラグネル・カーブド・シザーズ L 150 mm	ミクロフランス・インテグラ	CP616-15
定規L 200mm	KLSマーティン	17-412-20-07
ライダーニードルホルダー L 135 mm ジョーズ 2 mm タングステン付き	ブラウン・アエスチュラップ	BM054R
スクエア ピン	KLSマーティン	48.316.21.07
テシエシザーズ L 140mm ストレートシャープ(タングステンなし)	ランダンゲル	B89030