開放膵十二指腸切除術における簡易ステント橋梁膵胃造瘻術の応用

サマリー

ここでは、開腹膵十二指腸摘出術中にステントを用いて残存膵臓を胃に橋渡しするステントブリッジング膵胃造瘻術(PG)技術を紹介します。ステントブリッジPGは吻合を簡素化し、膵液の完全な逆流を達成し、膵臓残存物の操作を最小限に抑えることを目的としています。

要約

膵十二指腸切除術(PD)における膵吻合の標準化技術は、技術的な複雑さや術後膵瘻(POPF)の発生率のため、一貫した受け入れを得ていません。本論文では、簡略ステントブリッジ型膵臓胃造り術(PG)を用いた事例を提示します。患者は仰向けの状態に置かれ、縦方向の腹部中央線切開が行われます。胃を保温する小群結末の後、再建が行われます。適切なサイズのポリエチレンカテーテルが挿入され、ウィルスング管と胃をつなぐことで膵液を胃腔内に排出できるようにします。膵臓切断部全体が継続的に縫合されます。ウィルスング管とポリエチレンカテーテルはループ状に結紮され結紮されています。結び目なしで2本の不連続な8字縫合線があらかじめ配置され、後胃壁に切開が行われます。ポリエチレンカテーテルの遠位端は胃腔内に挿入され、内部排液を提供します。膵臓の残存物を胃腔に近づけるために、2本の血清筋のパースストリング縫合糸が締められます。隣接する腹膜前脂肪を持つ胃網膜は吻合部の上に位置します。ステントブリッジPGの手順を詳細に説明し、技術的な実現可能性を示します。膵液を迂回させ、残存膵組織の操作を制限することで、吻合部の機械的ストレスを軽減することを目的としています。最適な適応症と長期的な転帰を明確にするにはさらなる経験が必要です。

概要

膵十二指腸切除術(PD)は進行性の転帰を示し^ており、それでもなお、その本質的な複雑さゆえにいくつかの課題を残し続け^{ています。}臨床的に関連する術後膵瘻(POPF)は腹部内感染症、出血、そして生命を脅かす可能性のある結果を引き起こす可能性があります³.外科医たちは、患者の転帰を改善し臨床基準を向上させるために、エビデンスに基づく再建アプローチの重要性をますます認識し、POPFのリスクを最小限に抑えるようになっています。膵空腸吻合術(PJ)または膵胃造瘻術(^{PG)における}様々な膵吻合のうち、研究では転帰に有意な差は示されませんでした⁵。PGでは、残存膵臓切断を外部ステントで胃腔内に挿入する単層または二重浸潤型のPG吻合が推奨されます。しかし、この方法はステントの外れや閉塞のリスクを伴^います。内部ステントの使用は最大17%^の患者で移動のリスクを伴い5、生分解性内部ステントはあまり成功していません⁶。

POPFの潜在的メカニズムは主に、縫合線の軽度の漏れ、吻合部位での血流不良、吻合的緊張、吻合による治癒遅延など^です。また、縫合材は急性膵炎と同様の膵臓の変化を引き起こすため、より薄く少ない縫合糸を使用する理由を支持^します。このビデオケースプレゼンテーションでは、適切なサイズのポリエチレンカテーテルを用いてWirsung管と胃を橋渡しし、再建を簡素化し膵液の制御を促すステントブリッジPGを紹介します。管径が小さい軟膵臓には、改良型硬膜カテーテルが使用^{されます。}しかし、ステントに関する臨床的証拠はまだ完全には明らかではありません。内ステントまたは外出ステントの吻合は外科医の裁量によります。内部ステントの長期追跡に関する問題は引き続き検討されており、ランダム化環境でのさらなる臨床検証が必要です。

プロトコル

この手技は、通常の臨床ケアの一環として倫理承認は必要ありません。研究の個々の参加者からインフォームド・コンセントが得られます。患者は膵臓性頭部悪性腫瘍と診断され、進行性黄疸を患っていますが、3か月間痛みはありませんでした。造影CTスキャンにより、隣接する十二指腸下部および門脈、すなわち上腸間膜静脈に膵頭悪性腫瘍が認められました。

1. 術前準備

1. 術前のCTまたはMRI(CT)画像を慎重に評価し、腫瘍の正確な位置と周囲組織との空間的関係を特定します。 図1 は造影CTスキャンでの病変の様子を示しています。
2. 術後回復促進(ERAS)プロトコルの標準化された原則に従い、カウンセリング、事前リハビリテーション、栄養サポートを含む周術期管理を実施します。
3. 手術前日にはソフトダイエットを処方し、手術前深夜から断食を心がけてください。
4. 標準的な全身麻酔誘導後、点滴用に中心静脈カテーテルを挿入し、継続的血圧モニタリング用の末梢動脈カテーテルを挿入します。

2. 手術技術

1. 手術環境:患者を仰向けにします。腹部の正中線に沿って縦方向の切開を入れます。
2. 探索および解離段階:標準的な胃保温下位腹裂症の後、再建段階を行います。
3. 再建期
   1. 空腸の盲端から約3〜5cm遠位で後大腸軸で肝空腸吻合術を行います。
   2. 胃空空腸吻合術は、肝空空腸吻合から約65〜70cm遠位で、前頸椎アプローチで行います。
   3. その後、胆汁逆流性胃炎を防ぐため、胃空腸吻合部位から20cm遠位で求心性空腸ループと遠出性空腸ループを左右に吻合するブラウン空腸吻合術を実施します。
   4. 最後に、新しいPG吻合技術、いわゆ る「ステントブリッジPG」法 を行います。 (図2)
      1. 膵臓の動員および膵管ステント挿入:膵端を約2cm分離してPG吻合の形成を促進し、膵臓と脾静脈の間に小さな静脈を結紮・分割し、胃を持ち上げて後胃壁を露出させます。適切なサイズ(通常は6〜10フレンチ)のポリエチレンカテーテルを選択してください。0.1cmの小さなWirsung管の場合は、修正された硬膜周囲カテーテルを選択してください。膵臓の残り長さに応じて複数の排液側の穴を開け、遠位端を傾斜した形に整え、遠位端をヴィルスング管に挿入します (図2A)。
      2. 膵臓切断部全体を切断端から約1cm離れた位置で連続的に縫合し、止血を達成し、ポリエチレンカテーテルを固定します。さらに、ヴィルスング管とポリエチレンカテーテルを非吸収性縫合糸(4/0)でループ状に巻き付け、結紮します (図2B)。
      3. 膵臓残存物のすぐ上、後胃壁で結び目を作らずに、2本の不連続な8字縫合(3/0)を事前に配置 します(図2C)。 胃の後壁に、直径がほぼWirsung管と同じくらいの全層穴を開けて効果的なバイパスを実現します (図2D)。
      4. ポリエチレンカテーテルの遠位端のみを胃腔内に挿入し、内排膿として使用 します(図2E)。 その後、比較的短い副鼻腔で、胃を膵臓残存物に近づけて下側に優しく引き戻します。
      5. ステント閉塞の場合、2本の不連続な8字縫合糸を適切に締め、ステントブリッジPG手術を完了させます (図2F)。
      6. 胃十二指腸動脈の残り端と吻合部位をファルシフォーム靭帯で覆います。膵臓および胆道吻合の近くに2本のドレナージチューブを設置します (図2G)。
      7. 膵漏の可能性に備え、吻合部位を胃網膜と隣接する腹膜前脂肪を位置付けます (図2H)。

結果

手術後は予防的なオクトレオチドは投与されません。術後1日目から液体食のために鼻空中腸チューブを挿入します。手術時間は6時間で、出血量は100mLです。患者の術後の回復は特に問題なく、国際膵瘻研究グループ(ISGPF)の基準¹⁰ に基づくPOPFの証拠は観察されませんでした。術後のCTスキャンでは、ステントの最適な位置と安全な固定が確認され、吻合、膵管浸出、膵管拡張の周囲に液体の蓄積の証拠はありません (図3)。 術後5日目に鼻空腸管と腹腔ドレーンを除去し、術後8日目に退院します。病理検査では、膵臓に3cmの低分化から中等度分化腺癌、R0切除、22個の陰性リンパ節と1つの悪性腫瘍が認められました。

図1。術前造影CTスキャン。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2。ステントブリッジ型膵臓胃造り術。(A) 対応するポリエチレンカテーテルをウィスン管にステントとして挿入する。(B) 膵臓切断部全体に連続縫合を行う。(C) 膵臓残存部のすぐ上にある切開部で結び目を作らずに、2本の不連続な8字型縫合糸(3/0)を事前に配置すること。(D) 電気凝固を用いて、カテーテルを過度な緊張なく挿入できる小さな後部胃切開術を作成する。(E) 対応するポリエチレンカテーテルのみを胃腔に挿入する。(F) 切開部の周囲に不連続な2本の8字縫合糸を締めて固定し、胃腔を膵臓切断部に引き戻します。(G) 胃十二指腸動脈断りと膵断肢を軟骨靭帯と円靭帯で包みます。吻合部の近くに2本のイージーフロードレナージチューブを設置します。(H) 網膜組織を使って吻合部位を局所化する。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3。術後造影CTスキャン。 白い矢印はステントの最適な位置と安定した固定を示します。吻合部、膵管浸出、膵管拡張の周囲に液体の蓄積が見られません。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

ディスカッション

腹部手術の中でも最も技術的に要求の高い手術の一つであるPDまたはLPDは、主に大量の三次医療センターで行われてきました^。吻合再建の基本原則を遵守し、安全で信頼性が高く再現性が高く、臨床的に重要なPOPFの発生率が低い吻合手術を実施できることは、優れた手術結果を達成するために非常に重要です⁵。消化管吻合とは異なり、膵臓吻合は多様であり、PD¹¹における今後の研究の焦点となっています。

重要な処置には、膵断形全体の縫合、ステントの固定、膵断形の固定、膵断形の固定、そして膵断端の局所化が含まれます。膵管の小さな枝が膵残存部に現れると、膵漏が引き起こされる^{ことがあります。}したがって、漏出を減らすために膵臓切断を継続的に縫合することが不可欠です。ステントの転位が内部ステントで最も多い合併症であることを踏ま^え、ステントをしっかり固定することが非常に重要です。ステントを固定するために3つのステップを用います:ウィルスング管とカテーテルを結紮し、膵断肢全体を縫合し、胃壁切開部に2回中断されたフィギュア・オブ・エイト縫合を行います。膵管を最初に解離し、膵管を隔離する際は、カテーテルとの結合を容易にするために十分な長さに保つことが推奨されます。外科医は慎重に結び目を結び、膵管を塞がないようにする必要があります。大網膜フラップと腹膜前脂肪の一部を用いて吻合部位の位置を定める必要があります。POPFは腹部癒着の形成が減少または遅れることで、より重篤な合併症を引き起こす可能性があると示唆されています¹²。肝動脈および胃十二指腸動脈の残存末端を包帯で包帯することで、膵切除後の侵襲性腹腔内出血を防ぎ、露出した動脈を膵瘻や感染症から隔離します¹³。

多施設RCTでは、PGがPJよりもPOPF¹⁴の発生率を低減する効果が高いことが証明されています。病態生理学的観点からは、空腸ループの内腔の圧力増加と、腸内エンテロキナーゼおよびPJ中の胆汁が存在する場合の活性化膵酵素の有害な影響が相まって、自己消化による致死的なPOPFを引き起こす可能性があります¹⁵。PGは膵液の完全な転用を効果的に達成し、膵漏の蓄積と空腸腔内での膵酵素の活性化を防ぎ、病理学的生理学的カスケー^ド反応を中断する可能性があります。また、術後膵瘻は急性膵炎のような偶発的な膵管損傷や、縫合や結び目の過程での脆弱な膵組織によるものであるという仮説^{もあります。}したがって、より薄く少ない縫合が推奨されます^。この推奨は、特に軟らかく脆弱で脂肪含有量が高く、管径の小さい膵臓組織を扱う場合に当てはまります。管から粘膜への挿入や端から側面への浸入^PG18と比較して、ステントブリッジPGは、カテーテルを胃腔内に設置し、縫合回数を減らすことで接線側の緊張とせん断力を軽減します。さらに、より小さな後部胃切開術が作られ、カテーテルを過度な緊張なく挿入できるようにします。膵臓残存物と胃の間の短い距離が、胃壁が膵臓残存物を覆う精液膜として機能します。厚い胃壁は望ましい縫合力、保持力、豊富な血流を持っています。また、膵断崖の単層または二層の全厚パースストリング縫合による縫合切れのリスクも低減する可能性があります。

外科医は、手術を円滑にし、管から粘膜への統合法への導入を促進するため、より簡単で安全な膵吻合法を求めています^11,18。既存のリスクモデルでは予測精度が限定的であり、吻合技術や手術期間の影響について信頼性の低い推定が生まれ^{る可能性があります。}ステントブリッジPGは、胃や膵臓^残存物を過度に操作せずに膵臓再建時間を短縮できます。これらの手術の複雑さゆえに、外科医の経験をめぐる議論が、急な学習曲線や初期結果の不理想により、これらの技術の広範な採用や臨床試験での普及を妨げてきました(^20,21)。学習曲線を克服するために必要な操作数についてはまだ決定的な結論に達し^{ていません。}この手術はまだ初期段階であるため、内部ステントの長期的な副作用など多くの問題が不明です。上記の治療効果および安全性のさらなる評価と検証は、ランダム化環境での依然として必要です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
4K光学3D蛍光腹腔鏡システム(Stellar)	オプトメディック	ステラー	ビデオ録画機器
コーティングされたVICRYL TM PLUS	エシコン	VCP772D	吸収性外科用縫合糸
コーティングされたVICRYL TM PLUS	エシコン	VCP752D	吸収性外科用縫合糸
オスモアクション5プロ	DJI	10120634062917	ビデオ録画機器
PDS*プラス抗菌剤をIrgacare MP 2360 UGLM VIOLET MONOFILAMENTで使用しています	エシコン	PDP304H	吸収性外科用縫合糸
シリコーンゴムカテーテル	陳生	20100048	膵管管
外科器具	シンヴァ		外科器具