血糖検査と組織接着剤を用いたCTガイドによる肺結節の術前局在特定

サマリー

このCTガイド付きプロトコルは、組織接着剤とグルコース検査を用いて術前にグラウンドグラス結節を局所化し、針の位置を確認し、気道注射増強の安全性を防ぎ、従来の局在技術と区別します。

要約

グラウンドグラス結節(GGNs)の術中の局在化は困難です。本研究は、グルコース溶液検査と組織接着剤マーキングを革新的に組み合わせ、安全性と有効性を高めるCTガイド付きプロトコルを評価します。標準化された手技は、手術前に薄スライスCT(≤1 mm)を5 × 5 cmのグリッドで計画し、その後浅い(5 mm)の胸膜下深さへの経皮穿刺を行います。重要な安全性の革新として、5%グルコース溶液を0.3mL注射し、咳反射検査で気管支外針の位置を確認した後、0.3mLの2-オクチルシアノアクリレートを注入して触知可能なマーカーを作り出す方法があります。このプロトコルは肺結節の正確な位置特定を実現するだけでなく、必要な穿刺回数を最小限に抑えて気胸の発生を大幅に減少させます。この方法は容易に再現可能で、標準的な術前ワークフローにシームレスに統合されます。このアプローチは、グルコース確認ステップと浅い胸膜下注射という中核的な革新により、GGN局在化のためのより安全で非放射性の代替手段を確立します。

概要

過去20年間で、コンピュータ断層撮影(CT)画像技術の進歩により、特に直径1cm未満で従来の胸部X線撮影では境界が不明瞭なグラウンドガラス結節(GGN)などの小さな肺結節の検出率が劇的に^{向上しました。}同時に、これらの結節切除のための胸部手術件数は急増しており、これは疑わしいGGNに対して悪性腫瘍を除外するための外科的介入を推奨する臨床ガイドラインにより促進^{されました。}しかし、重大な課題が残っています。それは、術中のGGNの同定が非常に信頼性が低いことです。固形腫瘍とは異なり、GGNは周囲の肺実質からの十分な触覚フィードバックや視覚的コントラストを欠いており、最大40%^の症例で手動触診や直接視覚化が効果的でない3.この制約により、外科医はより広い範囲の探索のために切開を延長するか、残留病変を残すリスクを負い、患者の転後を損なうことが多いです。

これに対処するために、術前の局在技術が正確な切除を導く重要なツールとして登場しています。フックワイヤー設置などの伝統的な方法はかつてゴールドスタンダードと見なされていましたが、重大な欠点を抱えています。例えばフックワイヤーシステムは、CTガイドの下で鋭い先端のワイヤーを経皮的に挿入する必要があり、これにより気胸合併症のリスクが15〜30%あり、手術が遅れたり追加の介入が必要になることが多い^4。蛍光染料注入は侵襲性は低いものの、検出には専門的な装置が必要であり、標的結節を越えて拡散する可能性があるため、深部肺病変での有用性が低下する^5。電磁ナビゲーション気管支鏡(ENB)はリアルタイム追跡を提供しますが、気管支の解剖学的複雑さに制約され、手術時間が長くなるため、^緊急症例には適していません。これらの制限は、よりシンプルで安全かつ多用途なローカライゼーション方法の必要性を強調しています。

このような状況の中、CTガイド付き組織接着剤注入は有望な代替手段として注目を集めています。組織接着剤は通常2オクチルシアノアクリレートで構成され、組織に接触すると急速に硬化し、触知可能な結節を形成する生体適合性のポリマーです。肺内での重合により、組織接着剤はCT画像⁷で周囲の肺実質から明確に識別できるようになります。硬化接着剤からの触覚フィードバックと放射線誘導を組み合わせたこの二重モダリティアプローチは、既存技術の根本的な制約に対応しています。フックワイヤーシステムとは異なり、二次的なマーカー除去の必要がなく、手術時間や患者の不快感を軽減します。蛍光染料とは異なり、その機械的安定性により、深部肺の区間でも一貫した局在性を確保します。

この方法の根拠は技術的な実現可能性を超えています。研究によれば、GGNsは胸膜表面から3cm以内に位置することがよく示されており、この深さではCTガイド穿刺が非常に正確であることが示されています⁸。胸膜のすぐ下に接着剤を注入することで、呼吸や手術操作時の移動に抵抗する安定したマーカーを作成できます。さらに、非イオン性ヨウ素化オイルの使用は、他の造影剤でよく見られるアレルギー反応のリスクを最小限に抑^えます。これらの特徴は、高度なナビゲーションシステムや特殊機器を持たないセンターにとって、CT誘導接着剤注入を実用的な解決策として位置づけています。

しかし、この方法には限界もあります。その効果はCTガイド穿刺の経験に依存しており、ずれると接着剤がターゲット部位外に沈着することがあります。さらに、胸膜から3cmより深い結節では、針のたわみがターゲット外注射のリスクを高めるため、その有用性は低下^します。これらの制約にもかかわらず、初期の臨床報告では従来の方法と比較して有利であり、予備データではGGNの局在成功率が90%、気胸率が5%未満であることが示されています¹¹。

胸部外科の広い文脈で見ると、この技術は低侵襲で患者中心のケアへの高まりの傾向と一致しています。侵襲的な処置への依存を減らし、繰り返しの画像検査による放射線被曝を最小限に抑えることで、価値に基づく医療目標¹²を支援します。技術の進歩、例えばリアルタイムの軌道計画のための人工知能の統合など、その適用範囲は拡大し、グローバルなGGNの管理方法を変革する可能性があります。

この方法を検討する臨床医にとって、評価すべき主な要素は結節の大きさ(できれば≥ mm)、胸膜への近接性(≤3 cm)、およびCTガイド下手技の適格性(例:活動性出血性障害の有無)です。万能の解決策ではありませんが、多くの患者にとって堅牢な選択肢を提供し、従来の局在技術と最先端の局在化技術の橋渡しとなっています。

プロトコル

注:人間参加者を含むすべての手技は、復旦大学中山病院の機関審査委員会(承認番号B2025-222R)によって承認され、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが取得されました。

1. 術前準備

1. 患者適格性評価
   1. ビデオ支援胸部鏡手術(VATS)の適格性を確認します。INR<1.5と血小板数>50,000/μLを確認しましょう。活動性肺感染症を除外してください。≥30分間の姿勢を維持する能力を評価してください。書面によるインフォームドコンセントを取得しましょう。
      注意:包括的な適格性評価は手続き上のリスクを最小限に抑えます。局所化後3日以内にVATSが実施できることを確認しましょう。手術中は長時間の不動状態を容易にするために、患者を快適な姿勢で保ちましょう。
2. 装備と材料の準備
   1. 1.0mmスライス取得可能なCTスキャナー、5 × 5 cm生検グリッド、22 Gの千葉針(長さ15 cm)、5%グルコース溶液、αシアノアクリレート医療用接着剤、2%リドカイン、使い捨て透明ドレッシングボウル、1 mL/2 mL/10 mL注射器、ヨウ素呼消消毒液、滅菌ハサミ、滅菌カーテン、血管クランプを用意してください。始める前にすべてのアイテムが揃っているか必ず確認してください。

2. 局在化手続き

1. 患者の位置調整とCTスキャン
   1. 患者を最適なオペレーターアクセスと許容範囲に位置付けます。前方または外側結節には仰向けまたは対側のデキュビトゥス姿勢を選択し、後部結節の場合は、反対側のデキュビトゥスまたは伏せ姿勢を選択してください。標準(5mm)および薄断面(1mm)再構成を含むベースラインCTスキャンを取得します。生検グリッドと手術マーカーを使って最適な皮膚入口を特定しマーキングし、スキャン結果に基づいて針の軌道と深さを計画します。
      注意:薄断面CTは、結節の正確なターゲット特定に不可欠です。
2. プレパンチャー準備
   1. 手術部位をヨードフォアで消毒し、滅菌のカーテンを貼り、皮膚から頭頂胸膜まで局所麻酔(リドカイン2%)を浸透させます。無菌の血管クランプを使って使い捨てドレッシングボウルに中央穿孔を開けます。ボウルを反転させて手術部位の上に置き、血管クランプでカーテンに固定します。パンチーピンをボウルの穴を通して、マークされた入口に軽く接触するように合わせます。
      注意:このセットアップは無菌フィールドと針の安定性を維持します。
3. CTガイド下の針の前進
   1. 22G千葉針を計画軌道に沿って前進させる。固定されたシステム全体(カーテンとボウル)を動かして、針の角度や方向を調整します。1〜2cm前進ごとに標的から±2cmの範囲で断続的にCTスキャンを行い、胸膜表面から5〜10mmの位置で前進を停止します。姿勢が最適でない場合は、胸膜を出さずに肺内で調整してください。胸膜再入が必要な場合は、気胸のリスクを減らすために迅速に完了してください。
      注:CT検証が限定的な段階的進歩により、精度は向上し、放射線被曝は減少します。胸膜再排出を避けることで気胸が軽減されます。
4. グルコース溶液を用いた針先検証
   1. 5%グルコース溶液を0.3mLを0.05 mL/sでゆっくり注射します。即時または激しい咳の有無を監視してください。咳が出た場合は限定的なCTスキャンを行いましょう。針を約2cm引き抜き、位置を変えて血糖検査を繰り返します。咳が続く場合は皮下組織に引き込み、ステップ2.2から再開します。
      注意:再配置は接着剤が気道に注入されるのを防ぎます。また、グルコース検査は針腔から血液を洗い流し、早期の接着凝固を防ぎます。
5. 組織接着マーカーの展開
   1. 0.3〜0.5mLのαシアノアクリレート医療用接着剤を注入します。初期重合に3秒を設けます。そして、針を抜きます。すぐに痛み、頭痛、咳の有無を評価してください。
      注意:合併症の有無は速やかに評価してください:頭痛は空気塞栓症の兆候があるかもしれません(トレンデレンブルグ体位と酸素で管理してください);胸膜炎の痛みが悪化していると胸膜漏れが示唆されます(デキサメタゾン10mg、モルヒネ10mgで治療してください)。
6. マーカー位置の確認と合併症評価
   1. 注射直後に確認CTスキャンを行いましょう。結節に隣接する球状または剥片状の超高密度マーカーを確認してください。気胸の有無を確認し、もし存在する場合は、5分後に再スキャンして進行状況を確認してください。気胸が重大または拡大している場合は、チューブ胸腔切開術を行いましょう。
      注:このスキャンは局所定位の成功を確認し、合併症の管理を指針します。

3. 手続き後プロトコル

1. 合併症の監視と安全対策
   1. 気胸や出血の有無を評価するために、術後即時CTスキャンを実施してください。接着剤は皮膚に触れたり蒸気を吸い込んだりしないよう、慎重に扱ってください。手袋と適切な個人用防護具を着用してください。鋭利品や生物災害物質は、機関のプロトコルに従って処分してください。
      注意:厳重な監視と安全プロトコルの遵守が非常に重要です。
2. 手術のための患者移送
   1. 患者を術前待機エリアに移してください。局所化が成功してから3日以内にVATS切除を予約してください。
      注意:適時の手術により、マーカーは術中も触知可能に保たれます。

結果

前述の手技は、末梢に位置する病変を内側の側面を標的に定位するものでした(図1 および 図2)。目標位置にアクセスするために段階的なパンク技法が用いられました。医療用接着剤の注射後、患者は軽い咳のみを示し、他の主観的な訴えはありませんでした。術後のCT画像では、有意な気胸や胸水は認められませんでした。

この手技は、段階的な穿刺技術を用いて外側側を狙い、末梢に位置する肺病変を定位し、目標位置に到達させるものでした(図3 および 図4)。組織接着剤の注射後、患者は軽い咳を経験しましたが、10分以内に自然に治まりました。術後のCT画像では、胸水の証拠なし、最小限の気胸が認められました。

ディスカッション

このCT誘導肺結節局在技術の開発は、グルコース確認と組織接着剤注射を組み合わせており、低侵襲胸部手術の進展に大きな期待を秘めています。血糖検査は、気道への誤注射を防ぎ、患者の安全性を向上させる重要な手順です。肺結節切除の量が増加する中、この方法は小さな触覚できない病変を特定する信頼性の高い解決策を提供します。直接的な視覚化や手動触診のみに頼る従来の方法は、グラウンドグラス結節の特定に失敗することが多いです。標的部位に耐久性があり触覚的なマーカーを確立することで、副次組織損傷を最小限に抑えつつ正確な切除を行うことで、正確さが向上し、術後の合併症を減らす可能性があります。

この方法の利点は、安全性の高さと実用的なアクセス性にあります。気胸のリスクが高いフックワイヤー定位とは異なり、この方法はワイヤー関連の合併症を回避します。広く利用可能なCT画像と標準機器を活用しており、蛍光画像や電磁ナビゲーション気管支鏡検査など専門機器を必要とする技術よりも容易に適用可能です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
<ストロング>試薬&消耗品<強力>
<ストロング>アイテム			仕様/注記
リドカイン2%			局所麻酔、無菌
5%グルコース溶液			気管支位置検査のために
&α;-シアノアクリレート医療用接着剤			例:ダーマボンド;無菌で速硬化性の接着剤
バイオハザード廃棄物コンテナ			鋭利品や汚染物質用
ガーゼ、無菌			注射後のケアのために
手袋、滅菌			個人用保護具
ヨードホル消毒液			例:皮膚消毒用のベタジン
注射器			無菌1mL、2mL、10mL
<ストロング>装備&楽器<強力>
<ストロング>アイテム			仕様/注記
22G千葉針			経皮的アクセス用に長さ15cmです
5 & times;5 cm 生検局在グリッド			CTガイド付き皮膚マーキングのために
CTスキャナー			薄切りや;1mmの容量
ドレッシングボウル、使い捨て			透明、滅菌針誘導用
ハサミ、無菌			穿孔ドレッシングボウル用
外科用マーカーペン			皮膚の入り口をマーキングするために
血管クランプ			ドレッシングボウルをカーテンに固定するために
<強力>患者サポート&モニタリング<強力>
<ストロング>アイテム			仕様/注記
胸部ドレーブキット			例:気胸管理のための14F
酸素供給			症状性気胸の管理のために
スパイロメトリー装置(オプション)			ガイド呼吸停止の場合に使用されます
ソフトウェア/イメージングツール
<ストロング>アイテム			仕様/注記
CTワークステーションソフトウェア			スキャン計画と指導のために